范晓强医生的科普号

在日常生活中，我们常常听到“血小板减少”可能带来的健康隐患，但当面对“血小板增多”时，有些人可能会感到困惑甚至庆幸，认为血小板增多似乎是件好事。然而，事实并非如此。血小板增多可能是多种疾病的信号，也可能造成多种后果，需要引起重视。今天，我们就来揭开血小板增多的神秘面纱，看看它背后隐藏的健康风险。一、什么是血小板增多？血小板增多是指血液中血小板计数超过正常范围（通常为100-300×10⁹/L）。血小板增多可以分为原发性血小板增多症（EssentialThrombocythemia,ET）和其他原因引起的血小板增多。原发性血小板增多症是一种克隆性骨髓增殖性肿瘤，以血小板过度生成为特征。其他原因引起的血小板增多则多为继发性，可能与多种疾病或状态有关。二、血小板增多的不同原因和临床特点（一）原发性血小板增多症原发性血小板增多症是一种克隆性骨髓增殖性肿瘤，以血小板过度生成为特征。这是一种相对罕见的疾病，年发病率约为1~2.5/10万，发病高峰年龄在50~70岁。患者体内骨髓造血干细胞发生基因突变，导致巨核细胞过度增殖，从而使得血小板计数显著升高。正常情况下，血小板计数在100~300×10⁹/L之间，而原发性血小板增多症患者的血小板计数通常持续≥450×10⁹/L，有些患者甚至达到1000×10⁹/L以上。不同年龄的患者均可能罹患该病，笔者见过几位年龄在20岁以下的年轻人，也见过超过80岁的老人家。理论上讲，这些患者特别是中老年患者血栓形成的风险显著增加，有直接是因为心梗或者脑梗收入医院被发现的，但同时由于假性血管性血友病的风险导致出血的风险也相对增加，所以此前该病还有一个名字，叫出血性血小板增多症。年轻女性不孕不育，有些也与此有关。（二）继发性血小板增多继发性血小板增多是指由其他疾病或状态引起的血小板增多，其实临床上这种患者更多更为多见，常见的原因包括：1.各类炎症性疾病、感染、肿瘤等：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等，这些疾病会导致炎症因子释放，刺激骨髓产生更多的血小板；如肺炎、脓毒症等，感染引起的炎症反应会导致血小板增多；这些患者的血小板增多一般都不会特别高，查下炎症指标可能帮助提示诊断，随着原发病的控制一般会得到改善。实体恶性肿瘤如肺癌、胃肠道肿瘤有些可能分泌促血小板生成因子，表现为血小板增多的副肿瘤综合征，或者由于本身合并炎症等多种因素引起血小板增多。。2.缺铁(性贫血)：缺铁性贫血的患者也可能出现血小板的增多，特别是由于月经增多或者痔疮等原因导致的缺铁性贫血患者。可能这也是最容易处理的血小板增多了。如果注意到患者有小细胞低色素的贫血，结合患者特征病史等，想到去查一些铁代谢的指标，往往能够很快得到诊断和有效治疗，这类患者的血小板增多一般也都在600×10⁹/L以下。处理起来比较容易，关键是要想到。3.脾切除术后：脾脏是血小板的主要清除器官，脾切除后，血小板的清除减少，导致血小板增多。4.其他血液病、骨髓增殖性疾病：如真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、慢粒等，这些疾病也会导致血小板增多，甚至巨核系受到影响的急性白血病也都遇到过。 三、如何诊断血小板增多？很明显，首先还是要仔细问病史查体，想一想其他可能导致继发性血小板增多的原因，如感染、炎症性疾病、缺铁性贫血、脾切除术后、实体肿瘤等；必要时开具一些针对性的化验检查，譬如查铁等。但对于不那么明确或者一时难以明确的、或者血小板进行性升高的、特别高的、合并有明显贫血、白细胞变化的患者，必要时还是需要做骨髓穿刺。1.血液检查：检测血小板计数、血常规、血小板功能测试等。2.基因检测：检测JAK2、CALR、MPL等基因突变，必要时NGS也要做的。3.骨髓检查：如果做骨髓穿刺，骨髓活检也一定要做，要考虑到其他血液病的可能，也要考虑到原发性血小板增多症继发骨髓纤维化的可能，这本来就属于评估的一部分内容。4.影像学检查：如超声检查脾脏大小等，如果考虑血液系统的问题，这是必须要做的。四、血小板增多的治疗当然要看血小板增多引起的原因，不同的原因处理方法肯定不同，譬如对于前面说的缺铁导致的血小板增多，补铁就够了；对于本身就是血液系统恶性肿瘤的患者，还要要针对性的化疗或者靶向治疗等。对于原发性的血小板增多症患者，则要综合评估患者年龄、血压血糖血脂吸烟、心脑血管靶器官损害等多个因素，还要结合基因检测的情况，决定下一步治疗了。治疗内容主要是要考虑是否需要抗血栓、抗凝、降细胞处理。提醒一下，不是所有人都需要接受上述治疗（抗血栓、抗凝、降细胞）的，对于血小板＞1000×10⁹/L的患者，也先别急着抗血栓抗凝，警惕出血风险。 五、预后如何？原发性血小板增多症患者的预后因个体差异而异。大多数患者的中位生存期可达20年左右，甚至更长。然而，部分患者可能会进展为骨髓纤维化或急性髓系白血病，导致预后不良。通过合理的治疗和管理，许多患者可以有效控制病情，维持较好的生活质量。继发性血小板增多的预后取决于原发病的治疗效果。如果原发病得到有效控制，血小板计数通常会恢复正常。总之，血小板增多虽然可能是一种疾病的信号，但通过科学的诊断和治疗，患者可以有效管理病情，降低风险，提高生活质量。如果你或你的家人被诊断为血小板增多，不要过于担心，积极配合医生的治疗，保持乐观的心态，相信未来会越来越好。

多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）是一种起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，常伴随多种并发症，其中肾脏功能不全尤为常见。约20%-50%的患者在确诊时即存在一定程度的肾损伤。这种肾损伤不仅影响患者的生活质量，还可能显著缩短其生存期。那么，经过治疗后，多发性骨髓瘤患者的肾功能是否能够恢复呢？一、肾损伤的原因和机制（一）单克隆游离轻链（FLCs）的毒性作用多发性骨髓瘤引起的肾脏损伤主要归因于单克隆游离轻链（FreeLightChains,FLCs）对肾小管的毒性作用。这些轻链在肾小管中积累，形成管型，阻塞肾小管，导致急性肾损伤。（二）淀粉样变性淀粉样变性是多发性骨髓瘤相关肾损伤的另一种重要病理类型。淀粉样变性是由单克隆轻链错误折叠形成的淀粉样纤维沉积在肾脏组织中，导致肾小球和肾小管间质的损伤。这种沉积物可以引起肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化，最终导致肾功能不全。淀粉样变性通常表现为大量蛋白尿，甚至肾病综合征，严重时可进展为终末期肾病。（三）其他多发性骨髓瘤还通过其他机制导致肾脏功能损害；此外，高钙血症、脱水、感染和某些药物的肾毒性也可能导致或加剧肾损伤。二、肾功能恢复的可能性（一）新诊断患者的肾功能恢复对于新诊断的多发性骨髓瘤患者，肾功能恢复的几率较高。根据《LancetOncology》上发表的国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，新诊断的多发性骨髓瘤患者中，约40%-60%的患者在治疗后肾功能有显著改善。例如，在一些研究中，使用硼替佐米为基础的治疗方案后，患者的肾功能得到了显著改善。硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，能够快速降低血清轻链水平，从而减轻对肾脏的毒性作用。（二）复发或难治性患者的肾功能恢复复发或难治性多发性骨髓瘤患者的肾功能恢复更具挑战性。然而，新的治疗方法，如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和单克隆抗体，已被证明可以改善患者的总生存期和肾功能。例如，达雷妥尤单抗（Dara）是一种抗CD38单克隆抗体，联合其他药物（如硼替佐米、地塞米松）在复发或难治性患者中显示出良好的疗效。在一些研究中，使用达雷妥尤单抗联合方案后，患者的肾功能得到了显著改善，部分患者甚至摆脱了透析。（三）自体造血干细胞移植（ASCT）的作用自体造血干细胞移植（ASCT）是适合移植的多发性骨髓瘤患者的一线治疗选择。研究表明，ASCT可以显著改善患者的肾功能，部分患者在移植后能够完全恢复肾功能或显著改善肾功能。即使在肾功能严重受损或透析依赖的患者中，ASCT后也有部分患者成功摆脱透析。例如，一项研究显示，接受ASCT的患者中，约1/3的患者肾功能完全恢复，超过1/4的患者摆脱透析。（四）支持性治疗的重要性除了针对多发性骨髓瘤的治疗外，支持性治疗也是肾功能恢复的重要组成部分。支持性治疗包括高液体输注（每天至少3L或2L/m²），以促进游离轻链的排泄，防止肾小管堵塞；避免使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等；控制高钙血症，可使用地舒单抗等药物。这些措施有助于减轻肾脏的负担，促进肾功能的恢复。（五）透析和血液净化治疗对于肾功能严重受损的患者，透析和血液净化治疗是重要的支持手段。透析可以帮助清除体内的毒素和多余的液体，维持电解质平衡。高截留量透析（HCO-HD）和高通量透析（HFHD）等先进的透析技术可以更有效地清除血清游离轻链，从而减轻对肾脏的毒性作用。一些研究显示，这些技术可以提高患者的肾功能恢复率，减少透析依赖。 三、影响肾功能恢复的因素（一）治疗前eGFR水平治疗前的肾小球滤过率（eGFR）水平是影响肾功能恢复的重要因素。研究表明，治疗前eGFR较高的患者，肾功能恢复的可能性更大。例如，在一些研究中，治疗前eGFR≥30ml/min的患者，肾功能恢复的几率显著高于eGFR<30ml/min的患者。（二）血液学反应的深度治疗中血液学反应的深度也是影响肾功能恢复的重要因素。研究表明，达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，肾功能改善的可能性更大。例如，在一些研究中，使用硼替佐米联合方案后，达到完全缓解的患者中，约70%的患者肾功能得到显著改善，而仅达到部分缓解的患者中，约40%的患者肾功能得到改善。（三）高钙血症高钙血症是多发性骨髓瘤的常见并发症，可进一步加重肾损伤。研究表明，高钙血症的存在是肾功能改善的独立预后因素。控制高钙血症，使用地舒单抗等药物，可以显著减轻肾损伤，提高肾功能恢复的可能性。（四）其他因素还有一些患者本身合并高血压、糖尿病、多发肾脏囊肿等疾病，其中有些患者即使骨髓瘤得到很好的控制，由于其他原因所引起的肾脏功能损害难以短时间内完全恢复。四、未来展望随着治疗方法的不断进步，特别是新药的应用，多发性骨髓瘤患者的预后正在逐步改善。未来的研究将进一步探索如何优化治疗方案，以最大化地恢复患者的肾功能，并提高其生活质量。例如，CAR-T细胞疗法和双特异性T细胞衔接抗体等新兴疗法在复发或难治性患者中显示出良好的疗效，有望为肾功能恢复带来新的希望。总之，多发性骨髓瘤患者的肾功能不全在经过有效治疗后有可能恢复。然而，这种恢复需要综合考虑多种因素，包括及时的诊断、恰当的治疗选择以及患者的个体差异。通过积极的治疗和细致的管理，许多患者的肾功能可以得到显著改善，甚至完全恢复。

话说两年前的某一天，骨科门诊接待了一位五十多岁的男性患者：腰背疼痛两三年，近期疼得越发严重了；特别奇怪的是，近来患者还出现双侧乳房胀痛，而且一天到晚小便不停。如此种种，患者寝食难安，烦躁不已。细心的骨科教授查体发现患者四肢和背部还有很多皮疹，心里面马上有了一个初步印象，开具化验查血和拍片检查后，给患者讲，他很可能患上了一种叫做朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）的罕见病。经过查激素水平、磁共振和病理活检，果然被教授言中。那么什么是LCH呢？这种疾病的治疗效果如何？今天，我们就来聊聊成人LCH的相关知识，帮助大家更好地了解这一疾病。一、LCH是什么LCH是一种叫做朗格汉斯细胞的组织细胞所参与的罕见疾病，开始人们还以为这是一种炎症，不过后来发现其发病原因与基因突变有关，本质上是一种肿瘤性疾病。大多数患者体内存在BRAFV600E基因突变，这种突变激活了细胞内的MAP激酶信号通路，导致细胞过度增殖。除了BRAF基因，其他基因如MAP2K1、NRAS、KRAS等也可能发生突变，从而引发LCH。 二、LCH的症状表现LCH的症状多种多样，取决于受累器官。以下是一些常见的症状：（一）骨骼受累骨骼是LCH最常受累的部位之一。患者可能会出现骨痛、骨折，甚至在X光片上看到骨骼被侵蚀的迹象。例如，有些患者可能会出现椎体压缩性骨折，导致身高变矮或背部疼痛。（二）皮肤受累皮肤病变也很常见，表现为红色或棕色的丘疹、结节，有时会伴有瘙痒或疼痛。这些皮肤病变可能出现在身体的任何部位，但在头部、颈部和躯干更为常见。（三）内分泌系统受累尿崩症是LCH常见的内分泌症状之一，这是由于下丘脑-垂体受累导致的。患者会表现为多饮、多尿，严重影响生活质量。此外，一些患者还可能出现乳房发育异常等内分泌紊乱症状。像前面我们介绍的这位患者，就是合并了激素分泌紊乱导致尿崩症和乳房发育的情况。（四）呼吸系统受累呼吸系统受累是LCH的另一个重要表现，尤其是在肺部。患者可能会出现呼吸困难、干咳，甚至反复发生气胸。胸部CT扫描可能会显示肺部有小结节或囊肿。这些病变可能导致肺功能下降，严重影响患者的日常生活。当然更多的患者可能开始并没有明显的临床表现，只是胸部CT上开始表现出异常。很多这类患者可能是吸烟诱发，戒烟后部分患者可能自愈。（五）肝脏受累肝脏也是LCH可能受累的器官之一。患者可能会出现肝功能异常、黄疸，甚至肝脏多发病灶。例如，我们也曾遇到一位患者，肝脏多处出现病灶，开始被其他单位诊断为肝癌，后来经过病理活检，发现是LCH。三、LCH的诊断方法诊断LCH需要综合考虑临床表现、影像学检查和组织病理学检查。医生可能会建议进行以下检查：（一）影像学检查1、X光和CT扫描：用于检查骨骼和肺部的病变。2、MRI：对于中枢神经系统的检查尤为重要，可以帮助发现脑部的微小病变。3、PET-CT扫描：有助于评估全身的病变范围，尤其是对于多系统受累的患者。（二）组织病理学检查通过活检获取病变组织，然后在显微镜下观察细胞形态。LCH的特征性细胞是朗格汉斯细胞，这些细胞会表达特定的标记物，如CD1a和CD207。此外，病理学家还会寻找基因突变的证据，如BRAFV600E。四、LCH的鉴别诊断LCH的诊断需要与其他类似的组织细胞病进行鉴别。以下是一些常见的需要鉴别的疾病：（一）Erdheim-Chester病（ECD）ECD也是一种罕见的组织细胞病，其病理特征是CD1a阴性、CD68阳性的组织细胞浸润，常伴有CSF1R基因突变。ECD患者常表现为骨骼疼痛、皮肤黄瘤、中枢神经系统受累等。与LCH相比，ECD的骨骼受累更常见，且常累及长骨和脊柱。影像学检查中，ECD患者常表现为双侧长骨的对称性骨膜反应和骨质增厚。（二）Rosai-Dorfman病（RDD）RDD是一种以淋巴结肿大为主要特征的组织细胞病，病理特征是CD1a阴性、S100阳性的组织细胞浸润，常伴有大量吞噬红细胞的组织细胞。RDD患者常表现为颈部淋巴结肿大，但也可累及皮肤、呼吸道、中枢神经系统等。与LCH相比，RDD的淋巴结受累更为显著，且常伴有发热、体重减轻等全身症状。（三）幼年型黄色肉芽肿（JXG）JXG是一种主要影响儿童和青少年的组织细胞病，但也可能发生在成人中。其病理特征是CD1a阴性、CD68阳性的组织细胞浸润，常伴有脂质沉积。JXG患者常表现为皮肤上的黄色丘疹或结节，这些病变通常出现在头部、颈部和躯干。JXG的病变通常为单发，但也可多发。与LCH相比，JXG的病变通常较小，且多为良性，很少累及内脏器官。在病理检查中，JXG的组织细胞常含有脂质，表现为泡沫细胞。（四）其他组织细胞病除了上述三种疾病，还有其他一些组织细胞病，如恶性组织细胞病等。这些疾病在病理特征和临床表现上各有不同，需要通过详细的病理检查和基因检测进行鉴别。五、LCH的治疗方法LCH的治疗方法因患者的具体情况而异，包括病变的范围、受累器官以及患者的年龄等因素。（一）局部治疗对于局限性病变，如单个骨骼或皮肤病变，可能只需要局部治疗。手术切除、放射治疗或局部注射药物（如糖皮质激素）可能是有效的选择。（二）全身治疗对于多系统受累或病变范围较广的患者，可能需要全身治疗。传统的化疗药物如长春碱、克拉屈滨和阿糖胞苷等被广泛使用。近年来，针对BRAF或MEK的靶向治疗药物（如维莫非尼、考比替尼）在治疗LCH方面取得了显著的疗效，尤其是对于携带BRAFV600E突变的患者。像前面那位患者，诊断明确转到血液病科后，给予阿糖胞苷治疗，很快患者症状获得显著缓解，随访2年多，目前病情仍处于缓解中，生活质量有了很大提升。（三）支持治疗对于一些症状严重的患者，如呼吸困难、尿崩症等，还需要进行相应的支持治疗，以缓解症状，提高生活质量。（四）骨保护药物的应用对于骨骼受累的患者，骨保护药物如双膦酸盐（例如唑来膦酸）、地舒单抗等具有重要的应用价值。这些药物可以减少骨质溶解，缓解骨痛，降低骨折的风险。例如，一位40岁的男性患者，因多处骨骼受累导致严重的骨痛和活动受限。在使用唑来膦酸治疗后，患者的骨痛显著减轻，生活质量得到了明显改善。因此，对于骨骼受累的LCH患者，骨保护药物是治疗方案中不可或缺的一部分。六、LCH的预后与长期随访LCH的预后因患者的具体情况而异。一些患者可能在治疗后完全康复，而另一些患者可能会出现长期的并发症，如器官功能障碍或神经系统后遗症。早期诊断和治疗对于改善预后至关重要。此外，定期的随访和监测也非常重要，以便及时发现和处理可能出现的复发或并发症。特别是部分LCH患者可能会合并出现骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓系白血病（AML）等血液系统或实体器官的恶性肿瘤。。因此，长期随访对于早期发现和处理这些潜在的恶性肿瘤至关重要。总之，LCH是一种复杂的疾病，但随着医学技术的进步，越来越多的治疗方法正在不断涌现。患者和家属应该了解疾病的本质，积极配合医生的治疗，同时关注患者的心理健康，共同面对挑战。

临床上常常遇到血小板减少的病人，有些人非常紧张，惶恐得感觉大祸临头有灭顶之灾；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不当回事，还要去干这干那，倒是把医生急得不轻。如果发现血小板减少，我们到底应该怎么办呢？发现血小板减少时，首先不要惊慌，因为血常规显示血小板减少并不意味着一定就是那些可怕的血液病；甚至有时候您手里的化验结果可能并不准确——临床上还存在假性血小板减少的可能；假性血小板减少症是指血液样本中血小板计数错误地显示低于实际水平，但实际上患者体内的血小板数量是正常的，包括采血技术不当、EDTA导致的假性血小板减少等，可以通过改善采血技术、改用其他抗凝剂如枸橼酸钠或肝素进行重新化验。在咱们长征医院检验科或者血液科检查室遇到血小板明显减少的患者，都会常规做一个血涂片验证核实；但偶而也遇到少数单位直接报了血小板减少的结果甚至请血液专科医生急会诊、最后发现是个假性血小板减少的情况。很多患者的血小板减少是药物引起的。最容易理解的是抗肿瘤药物：化疗药物是导致血小板减少的最常见原因之一，这些药物可能通过直接抑制骨髓中的巨核细胞，影响血小板的生成；其他除了传统的化疗药物（细胞毒药物），抗肿瘤靶向药、免疫药如PD-1单抗也可能出现诱发血小板减少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也与血小板减少有较强的相关性。这些药物可能通过抑制造血干细胞向血小板分化的过程，或者通过免疫介导的机制导致血小板减少。肝素是一种常见的抗凝药物，它可以通过与血小板因子4结合形成新的抗原，引发免疫反应，导致血小板减少，肝素诱发的血小板减少有时还会合并血栓形成。抗癫痫药物如卡马西平、抗血小板药物如替罗非班、抗甲亢药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解热镇痛药对乙酰氨基酚、一些磺胺类药剂等，它们也可能与血小板减少有关。还有一些病毒甚至疫苗引起的；这个时候要想一想自己近期是否打过疫苗，或者近期有没有感冒发热等因素。这个咱们在武汉抗疫期间就遇到不少，后面也遇到过与打疫苗相关的血小板减少的患者。也有一些患者原来是存在风湿免疫病的，风湿免疫病活动也会继发血细胞包括血小板减少。很多年前刚刚到临床的时候，接诊过一位30多岁的女性，血小板只有1万多(10×109/L)，被科主任提问考虑都有哪些可能因素引起，当时居然对患者全部脱落的牙齿视而不见，还是经过主任的提醒才想起来，原来是一个干燥综合征（都出现“猖獗性龋齿”了还没有注意到）继发了EVANS综合征（免疫性溶血性贫血+血小板减少），用了激素丙球果然恢复了正常的指标。另外，以前咱们还是一个肝炎大国，很多人存在肝硬化脾大脾脏功能亢进，这部分患者往往也存在血小板减少的情况。好在经过这些年从小婴儿就开始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者显著减少了。也遇到过血小板减少合并大细胞贫血的，这些患者不但血小板减少，往往合并血红蛋白和白细胞减少，红细胞的平均体积（MCV）一般＞110fl，让患者伸出舌头看看，很多患者舌头光滑无苔（“镜面舌”）、肥厚绛红（“酱牛肉舌”）；问问病史和饮食习惯，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁细胞分泌的内因子缺乏、影响B12吸收），要么就是长期不吃肉（B12摄入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鲜蔬菜（（叶酸摄入少））；有的人还皮肤巩膜发黄，查血有胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高；有的人还存在神经麻木的情况。多数人看上去都是一副得了大病的样子，甚至遇到好几个患者曾经给我说：已经做好命运最后宣判的准备啦，其实这些患者很快明确了诊断，并且经过有效治疗都恢复得很好！对了，还有生理性的血小板减少症。最典型的莫过于妊娠期由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板破坏加速等原因造成的妊娠相关血小板减少症，这个时候血小板计数会轻度下降（降低约10%），如果经过医生检查没有其他病理因素、临床没有特殊不适表现的话，也完全不需要太过紧张。所以，虽然确实很多血小板减少可能由各类血液病、甚至是恶性血液病引起，譬如原发性免疫性血小板减少症（ITP）、再生障碍性贫血（AA）、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不总是如此。对于医生来说，仔细询问病史查体有助于做出正确的诊断；而对于咱们患者而言，一方面要及时就医，另一方面也不要过度焦虑紧张。保持镇静、及时就医、对症处理（譬如合并鼻腔出血，予以压迫止血）、避免风险（在明确病因开始治疗之前，应尽量避免可能导致出血的行为，如剧烈运动、使用可能导致出血的药物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退热等）是在这一时刻的四个基本原则。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，个人建议有五点：1、发现血小板减少要保持镇静，但也一定要找医生看；要遵照医嘱执行。2、如果是首次发现血小板减少，数值低于70-60×109/L以下；建议当天就要看医生，最好是血液专科医生，注意是要面诊，不是电话咨询；不要因为任何因素（包括：懒人凡事喜欢拖、讳疾忌医心理、怕花时间怕花钱、怕拖累家人）拖到第二天；（当天和面诊是关键词！）3、如果是血小板低于30-20×109/L；必须当天看医生，完全遵照医生建议执行，除外上述建议外，特别提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建议立即和家人电话联系，特别注意安全，到就近医院住院或留观。5、不论何种程度的血小板减少，如果合并有皮肤瘀斑、紫癜或者齿龈反复出血等情况，还是建议赶紧去医院看下比较放心。

得了白血病确实存在活着的可能性，但存活时间和生活质量取决于多种因素，包括白血病的类型、患者的年龄和健康状况、治疗方法以及治疗和监测的及时性等。白血病主要分为四种主要类型，这些类型基于细胞的成熟程度和它们起源的细胞类型：1）急性髓系白血病（AML）：AML是成人中最常见的急性白血病类型，它由骨髓中的髓系细胞（包括粒细胞、单核细胞和红细胞）的未成熟前体细胞异常增殖引起。2）急性淋巴细胞白血病（ALL）：这是一种快速进展的白血病，通常影响儿童和青少年，但也可以影响成年人。在ALL中，未成熟的淋巴细胞在骨髓中迅速增殖并积累，导致正常血细胞的产生受到抑制。3）慢性粒细胞性白血病（CML）：CML是一种慢性白血病，其特征是骨髓中异常的髓系细胞不断增殖。CML通常是由染色体异常（费城染色体）引起的，这种染色体形成的BCR/ABL融合基因产生的蛋白为组成性激活，也就是不需要外部刺激，源源不断的向细胞传递增殖信号，导致细胞无休止的生长分裂。4）慢性淋巴细胞白血病（CLL）：CLL是一种进展缓慢的白血病，通常影响老年人。在这种类型中，成熟的淋巴细胞异常增多并在血液中积聚。不同类型的白血病在临床表现、治疗方法和预后方面有所不同。急性白血病通常需要紧急治疗，而慢性白血病可能不需要立即治疗，或者可能采用不同的治疗策略。每种类型的白血病结合患者年龄、疾病特点都有其特定的治疗方案，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗或造血干细胞移植等。急性髓系白血病（AML）是一种严重的血液系统恶性疾病，但随着现代医学的进步，治疗手段的不断发展，患者的生存率有所提高。对于某些特定类型的AML，例如急性早幼粒细胞性白血病（M3型），由于我国发现维甲酸和亚砷酸可以特异性治疗这种类型的白血病，M3型患者的长期存活率超过了90%以上，是目前治疗效果最好的急性白血病类型。此外，对于其他类型的AML，如果年龄较轻、能够接受强化治疗的患者，通过化疗、靶向治疗、或造血干细胞移植等治疗手段，也有机会获得较好的治疗效果和生存期，具体还会受到患者的疾病风险分层、基因突变情况等多种因素的影响。例如，年龄＜60岁的患者长期生存率为35%－45%，而年龄≥60岁的患者长期生存率则较低。根据不同年龄段和治疗情况，急性淋巴细胞白血病（ALL）患者的生存率会有所不同。对于儿童患者，ALL是最常见的癌症类型，但通过积极治疗，治愈机会很大。儿童ALL患者的治愈率可以达到80%以上。特别是对于2-7岁的儿童，如果病情属于低危型，仅仅通过化疗不做移植就有可能治愈。对于成年患者，ALL的治愈率相对低一些。成年ALL患者中，特别是对于45岁以上的成年患者，预后相对差一些，但即便如此，仍有部分患者能够通过造血干细胞移植等方式获得较好的治疗效果。双抗、抗体耦联药物和CAR-T细胞治疗的合理应用进一步改善了患者预后。慢性粒细胞白血病（CML）是一种慢性骨髓增殖性疾病，其特点是白细胞数量异常增多。虽然CML是一种严重的疾病，但随着现代医学的发展，特别是靶向BCR/ABL融合基因的治疗药物的出现，患者的生存率和生活质量都有了显著提高。CML的治疗主要依赖于酪氨酸激酶抑制剂（TKIs，主要包括伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼、氟马替尼、奥雷巴替尼等），这类药物能够有效抑制CML病理过程中的关键分子BCR/ABL融合蛋白，从而控制疾病进展。使用TKIs治疗的患者可以获得长期的稳定和生存，相当多的患者可以实现长期的深度分子缓解，这是一种非常接近于治愈的状态。目前愈来愈多的临床研究数据表明，TKI治疗获得持续的深度分子学反应（DMR）超过2年的患者，部分能够获得长期的无治疗缓解（treatmentfreeremission,TFR），即功能性治愈，越来愈多的患者可以做到停药无复发生存。慢性淋巴细胞白血病（CLL）常见于中老年患者，其自然病史是高度可变的，一些患者在不接受治疗的情况下也可能存活较长时间。另外需要治疗的一些患者，在接受适当的治疗后，5年生存率可以达到90%，中位生存期可达10年。特别是近些年来，随着靶向治疗的应用，患者的生存期和生活质量得到了进一步显著改善。例如，使用Bruton酪氨酸激酶（Btk）抑制剂和Bcl-2抑制剂等一线治疗方案，可以显著提高患者的生存率。通过合理的治疗和监测，患者有很大的机会长期生存并维持较好的生活质量。综上所述，虽然白血病是一组严重的疾病，但随着医疗技术的进步，许多患者都有可能通过适当的治疗获得长期生存甚至临床治愈。重要的是，患者应该与医疗专业人员紧密合作，遵循治疗计划，并定期进行监测，以便及时调整治疗方案。

蛋白酶体抑制剂（proteasomeinhibitor,PI）是多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）治疗的基础性用药，作为第一个PI类药物，硼替佐米（Bortezomib）更是目前新诊断的绝大多数骨髓瘤患者的首选用药。但患者在接受硼替佐米治疗时，可能会出现周围神经病变（PeripheralNeuropathy,PN），表现为手脚麻木、感觉异常或疼痛。这种情况需要及时识别和妥善处理，以减轻患者的不适并优化治疗效果。以下是一些建议和措施：1、及时向医生反馈症状：患者和护理人员应该了解硼替佐米可能引起的神经病变，并在治疗过程中密切注意任何相关症状的变化。一旦出现麻木或其他神经病变症状，特别是如果出现麻痹性肠梗阻或尿潴留等严重情况，应立即停用相关药物，及时向医生反馈，以便医生根据患者的具体情况提供个性化的建议和治疗方案。2、使用辅助药物：有研究表明，给予B族维生素（特别是维生素B12）治疗可以改善由硼替佐米引起的周围神经病变。此外，使用神经营养药物如α-硫辛酸（AlphaLipoicAcid）也可能有助于减轻神经病变的症状。目前我们更多的是给予甲钴胺1片口服每日3粒预防硼替佐米引起的神经毒性。3、症状管理：患者可以采取一些措施来缓解神经麻木的症状，如进行物理治疗、穿戴压力袜或手套以减少神经压迫，以及采用适当的疼痛管理策略。药物方面可以给予普瑞巴林或加巴喷丁，普瑞巴林推荐剂量为每次75mg每日2次；或每次50mg，每日3次。如果效果仍不满意，考虑加用曲马多缓释片0.1整粒按时口服，1次/12小时。 4、调整治疗方案：如果患者在使用硼替佐米后出现周围神经病变，医生可能会调整治疗方案，包括调整给药途径、剂量、频度间隔、或者更换其他蛋白酶体抑制剂（譬如伊莎佐米、卡非佐米）或者其他联合方案。例如，可以考虑减少硼替佐米的剂量或延长给药间隔或者采用皮下注射给药的方式，以减轻神经病变的症状。在某些情况下，如果患者在标准剂量下出现严重的神经病变，医生可能会选择使用低剂量硼替佐米，因为研究发现低剂量硼替佐米在治疗老年多发性骨髓瘤患者时，其临床效果与标准剂量相当，但周围神经病、胃肠道反应等不良反应发生率明显降低。医生也会注意提醒合并用药和饮食的问题，譬如葡萄柚汁或葡萄柚/葡萄柚相关柑橘类水果[例如酸橙、柚子]）、克拉霉素、伏立康唑这类强效CYP3A4抑制剂可能增加硼替佐米的血药浓度，从而增加其副作用。5、生活方式调整和心理支持：患者可以尝试改变日常活动中可能加剧麻木的行为，如避免长时间保持同一姿势，定期进行轻度运动以促进血液循环。注意日常护理：患者应穿着宽松衣物和鞋袜，避免穿暴露脚趾或后跟的鞋子；使用剪刀等尖锐工具时要格外小心，必要时戴上手套；温水洗浴，避免接触过冷或过热的物品。调整生活习惯：多喝水，保证蔬菜、水果、粗粮的摄入；在家中尽量配备扶手以保持平衡，特别是在浴室等容易摔倒的地方。神经病变可能会导致焦虑和抑郁，心理支持和咨询可以帮助患者应对这些情绪问题。总之，对于出现神经麻木的多发性骨髓瘤患者，应及时与医生沟通，调整治疗方案，并采取适当的症状管理措施。同时，患者应积极参与自我管理，了解治疗过程中可能出现的副作用，并在必要时寻求专业帮助。

弥漫大B细胞淋巴瘤（DiffuseLargeB-CellLymphoma,DLBCL）是临床最常见的非霍奇金淋巴瘤，60%左右的患者一线免疫化疗（如R-CHOP方案）后都可获得完全缓解和长期无病生存。多年来，R-CHOP一直是DLBCL的标准一线治疗，药物组成包括利妥昔单抗（Rituximab）、环磷酰胺（Cyclophosphamide）、多柔比星（Doxorubicin）、长春新碱（Vincristine）和强的松；科普文章讲得更多的也是R-CHOP方案。以至于有些患者感觉弥漫大B细胞淋巴瘤就是打一个R-CHOP方案，甚至偶尔有少数非专科医生也认为淋巴瘤很简单，CHOP可以砍掉（CHOP：英文释义：砍）一切。其实还真不是这么简单。所谓弥漫大B细胞淋巴瘤，其实包括很多亚型，如原发中枢神经系统（PCNSL）淋巴瘤、原发乳房DLBCL、原发睾丸DLBCL、原发纵隔DLBCL等等，平时不特别指出亚型的，也就是非特指型（nototherwisespecified,NOS）。原发中枢神经系统淋巴瘤是指肿瘤细胞直接侵犯大脑、脊髓或眼等中枢神经系统部位的淋巴瘤。PCNSL通常表现为神经症状，如头痛、恶心、呕吐、视力问题或运动功能障碍。治疗PCNSL通常包括高剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）为基础的化疗方案，有时结合使用其他化疗药物和/或全脑放疗（WBRT）。原发乳房DLBCL其肿瘤细胞直接在乳房组织中发展，而不是从其他部位转移而来。这种类型的淋巴瘤可能表现为乳房肿块或疼痛，容易与乳腺癌混淆。治疗原发乳房DLBCL通常包括化疗、放疗和中枢预防。原发睾丸DLBCL原发睾丸DLBCL是另一种罕见的淋巴瘤亚型，其肿瘤细胞起始于睾丸。这种类型的淋巴瘤可能表现为睾丸肿大或疼痛。治疗原发睾丸DLBCL通常包括手术切除、化疗、放疗和中枢预防。除了这些特定亚型的弥漫大B细胞淋巴瘤需要特殊的干预措施之外，即使对于所谓非特指型，目前也根据免疫组化及基因等进行了更细致的分型，其预后药物敏感性各不相同，也需要给与个体化的干预措施，譬如对于MCD亚型的患者，越来越多的证据提示加入BTK抑制剂可以显著改善预后，并且有必要做中枢预防。也有些患者年老体弱，可能需要采用smartstart（聪明的开始）策略开始给予无化疗方案，待一般状况改善后再予以标准化疗；甚至全程需要无化疗方案。还有些患者需要自体造血干细胞移植巩固；有些需要中枢预防；另外，副作用的防治包括乙肝复燃、卡肺预防、警惕消化道受侵时化疗所致的穿孔出血、肿瘤负荷过大治疗敏感患者出现肿瘤细胞溶解综合征等等，都有一些细节必须充分注意。综上，只知道DLBCL一线R-CHOP方案是不够的，治疗选择应基于患者的年龄、健康状况、疾病分期、分子生物学特征以及患者的个人偏好进行个体化决策。医生会根据这些因素综合考虑，选择最适合患者的治疗方案。因此，R-CHOP并不是治疗DLBCL的唯一方法，而是多种治疗选项中的一种。

自体造血干细胞移植（ASCT）是多发性骨髓瘤（MM）治疗中的一项重要策略。近年来，随着对MM疾病机制的深入理解以及新药物的开发，ASCT在MM治疗中的地位和应用不断演变。本文旨在综述ASCT在MM治疗中的应用、患者选择、治疗时机以及与其他治疗方法的结合使用。首先，ASCT通过高剂量化疗或放疗摧毁患者体内的肿瘤细胞，随后将事先采集的造血干细胞回输至患者体内，以重建骨髓功能。这种方法能够有效地提高MM患者的缓解率和生存期。多项临床研究均证实了ASCT对于适合进行移植的MM患者的显著生存获益，特别是显著延长前期疾病控制时间，使得更多患者的生活质量得以改善，并获得更多进入后线治疗的机会。美国NCCN指南、国际骨髓瘤工作组IMWG指南和中国多发性骨髓瘤诊疗指南均推荐多发性骨髓瘤患者一线接受ASCT治疗。在患者选择方面，年龄和整体健康状况是决定是否进行ASCT的重要因素。传统上认为，年龄在65岁以下、没有严重合并症的患者更适合接受ASCT。然而，随着治疗手段的不断改进和对老年患者进行更为细致的评估，移植人群的年龄上限有所提高。国外接受ASCT的MM患者最高年龄超过80岁。我国指南建议在有经验的中心，65-70岁年龄的患者，只要身体状况允许，ASCT仍然是一种可行的治疗选择。目前长征医院血液病科以70岁为移植年龄上限，每年近百例多发性骨髓瘤患者接受自体造血干细胞移植，成功率100%。治疗时机也是影响ASCT效果的关键因素。一般而言，早期进行ASCT可以获得更好的治疗效果。研究表明，与延迟ASCT相比，早期ASCT能够显著改善患者的无进展生存期（PFS）。此外，对于高危患者，早期序贯ASCT的意义更为重要，特别是对于具有高风险细胞遗传学特征的患者，双次ASCT（tandemASCT）被推荐作为一种有效的治疗策略；也就是半年内进行两次ASCT，期间不做其他特殊治疗。因此，在患者对初步治疗有良好反应后，应尽早安排ASCT。在移植后的巩固和维持治疗方面，目前的观点认为，ASCT后进行适当的巩固治疗和长期的维持治疗，可以进一步延长患者的PFS和OS。例如，使用来那度胺进行维持治疗已被证实能够显著延长患者的生存期。可见，ASCT在MM治疗中占据重要地位，尤其对于适合进行移植的患者。但这并不意味着所有患者必须接受ASCT治疗。目前研究证明，对于诱导治疗后MRD转阴的标危MM患者，晚期auto-HSCT也是可行的，但应告知计划行晚期auto-HSCT的患者，可能有25％的患者在未来疾病复发时因各种原因无法实施auto-HSCT。特别需要提醒的是，即使暂时不做ASCT，也建议提前采集干细胞，因为目前常规使用的来那度胺等药物长期应用对于后续采干产生明显不利影响。另外，对于老年患者或有严重合并症的患者，ASCT的风险可能超过其潜在益处。对于这些患者，可能需要考虑其他治疗选项，如低剂量化疗、靶向治疗或免疫治疗。我们中心开展的不适合移植的老年患者一线接受CAR-T细胞治疗研究多次在国际顶级学术会议受邀做口头报告，近期被国际顶级学术期刊JAMAOncology接收发表，期望后续造福更多患者。总之，即使在新药时代，ASCT仍然是MM治疗中的一个重要组成部分，尤其是在新诊断的患者中。然而，治疗方案的选择应基于患者的具体情况和医疗团队的建议。随着新药物的不断发展，未来的治疗策略可能会进一步整合ASCT和其他治疗方法，以实现个体化治疗并最大化患者的临床获益。

弥漫大B细胞淋巴瘤（DiffuseLargeB-CellLymphoma,DLBCL，NOS）是一种最常见的非霍奇金淋巴瘤，60%左右的患者一线免疫化疗（如R-CHOP方案）后都可获得长期无病生存。但治疗结束并不意味着万事大吉高枕无忧了，还需要进行规律的随访以监测疾病的缓解情况、及时发现复发或进展，并评估潜在的长期治疗相关并发症。以下是随访的一般指导原则：一、随访频率-治疗结束后的前2年：复发风险较高，建议每3-4个月进行一次随访。-治疗结束后的3-5年：如果病情稳定，随访频率可以逐渐减少至每年2次。-治疗结束后的5年后：如果病情稳定，随访频率可以逐渐减少至每年1次。二、随访项目-临床检查：全面的体格检查，包括淋巴结触诊和心肺腹部检查。-血液检查：血常规、肝肾功能电解质、乳酸脱氢酶（LDH）和β2微球蛋白等。-影像学检查：超声、CT或者MRI扫描，确实必要时做PET-CT，根据医生建议和病情需要进行。-内镜检查：对于有消化道受累的患者，可能需要定期进行胃镜或结肠镜检查。-心脏功能评估：对于接受蒽环类药物治疗的患者，建议定期进行心脏功能评估，包括心脏体检、心脏血液指标、心电图、心脏超声等。三、注意事项-个体化随访计划：根据患者的年龄、健康状况、疾病分期和治疗反应等因素制定个性化的随访计划，譬如有乙肝背景的患者还特别需要注意肝脏功能、肝癌的发生风险等。-症状监测：患者应学会识别复发的早期迹象，如无痛性淋巴结肿大、发热、体重下降等，并在出现这些症状时及时就医。-生活方式调整：保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的心理状态等。-疫苗接种：由于化疗可能影响免疫系统，患者应在医生指导下进行必要的疫苗接种，以预防感染。-长期并发症监测：注意监测与治疗相关的长期并发症，如心血管疾病、第二肿瘤等。总之，DLBCL患者在接受一线免疫化疗后的随访是必要的，需要患者与医疗团队紧密合作，以确保及时发现和处理可能出现的问题，确保咱们的胜利果实得到巩固。

在各类恶性疾病中，淋巴瘤总体治疗效果相对较好，很多患者可长期存活，甚至不少患者得到治愈，寿命与同性别同年龄总体人群无明显差别。应该说，这很大程度上得益于医学技术的进步、新药的普及，但用药效果和安全也与患者的配合密不可分。下面以BTK抑制剂泽布替尼、伊布替尼为例，简单说下对患者而言应该注意哪些事项。1.要学会对烟酒说不。酒精会诱导机体VEGF的生成，而这种细胞因子与各类恶性肿瘤的转移侵袭密切相关。烟除外含有致癌物，使得原本就不是很稳定的基因组更加不稳定、增加后续罹患第二恶性肿瘤的风险之外，还对肺功能造成损伤。虽然平时自我感觉良好，但在肺炎、贫血等并发症的情况下就会储备不足、捉襟见肘。2.要对部分美食说不。如果治疗初期肿瘤负荷比较大，肿瘤细胞溶解产生尿酸比较多，这个时候对于香菇、鱼虾等高尿酸食物应暂时控制；整个化疗过程中，减少可能引起“上火”的食物，譬如一些煎炸食品；如果是服用泽布替尼、伊布替尼这类通过CYP3A4肝药酶代谢的药物，则警惕不要吃葡萄柚、西柚等食物，这类水果中含有的呋喃香豆素能强烈抑制CYP3A4,增加泽布、伊布等药物的血药浓度，导致毒副作用增加。3.要对某些合并用药说不。淋巴瘤患者多为老年患者，可能同时合并多种疾病，需要服用多种药物，在药物选择时要特别注意它们之间的相互作用。如上所述，泽布、伊布都通过肝药酶CYP3A4代谢，有些药物会抑制或诱导这类肝药酶的活性，从而导致毒副反应增加，或药效不足。具体见下表。另外，BTK抑制剂还有增加出血的风险，所以在合并使用抗血小板药、抗凝药的时候也要谨慎，对于某些不容易控制和监测的抗凝药物，如华法令，则要说不。