上海长征医院血液内科科普号

“您先去查个血清游离轻链吧   您在血液科就诊时有时会听到医生的这条建议那么血清游离轻链检测到底是在检查什么呢？为什么这个检查往往伴随着诊疗的始终呢？今天我们就来谈一谈这一位“大侦探”“血清游离轻链”什么是血清游离轻链？      说到游离轻链检测这位“大侦探”，就不得不提到他的“老对手”骨髓瘤了。在骨髓瘤发病初期病人常常无明显的临床表现，而血清游离轻链检测结果正是检测骨髓瘤的重要指标。      免疫球蛋白（Ig）单体由两条轻链和两条重链经二硫键连接而成，其中轻链分为kappa和lambda两个型别，两者正常比例为2:1，正常情况下人体每日产生约为500mg，其分子量显著小于重链，故合成速率大于重链，除了与重链结合组成Ig以外，会有40%的轻链未能与之结合，处于游离状态，即游离轻链(FLC)。      对于多发性骨髓瘤患者来说，合成免疫球蛋白的速度会明显加快，合成1条重链只需2.5min，合成1条轻链仅需1min，每当合成1分子Ig时，即有3条轻链剩余。由此看出骨髓瘤不仅在细胞周期上进入无限增殖的状态，而且还在合成速度上明显加快，导致血清或尿中的单克隆免疫球蛋白或轻链或重链明显增多，其中又以轻链增多最明显，游离轻链主要存在于血浆中也见于尿液、唾液、脑脊液等体液中。游离轻链检查的临床意义？      血清游离轻链κ/λ比值异常，可作为判断良恶性浆细胞病的重要标准。血清游离轻链的检测具有高敏感性和高特异性，相比M蛋白鉴定、尿轻链等指标，它能更早地对治疗效果和疾病复发做出反应。      在疗效判断标准上，游离轻链测定作为骨髓瘤严格完全缓解的标准之一，在IgD型、轻链型、不分泌型骨髓瘤和淀粉样变性的诊治中有独特的、无可替代的价值。国内外骨髓瘤指南已正式推荐血清游离轻链检测用于骨髓瘤的诊断、疗效监测以及预后评估。总结      血清游离轻链测定比M蛋白、血轻链结果灵敏度更高，比尿轻链检测更加及时，比骨髓病理更加易得。在骨髓瘤的诊断中为患者提供了便捷、有效、动态的监测手段，发挥着非常重要的作用。自2010年来，长征医院血液病科搭建了新型的检测技术平台，正式开展血清游离轻链检测项目，为患者开启精准诊断治疗奠定了基础，长征血液在战胜多发性骨髓瘤的路上与患者一路同行！血清游离轻链检测流程是什么？如何领取报告？1血液科门诊挂号就诊，医生开具项目“免疫球蛋白游离轻链测定”2完成缴费3门诊3楼检验科采血每周三、周五出报告，可在门诊一楼大厅自助报告打印或关注长征医院官方服务号查询报告。长征血液微信号 : CZXY41517

报告如下  •摘要标题：BCMA/CD19双靶点FasTCAR-T细胞（GC012F）作为适合移植新诊断多发性骨髓瘤高危患者的一线治疗方案的I期开放标签单臂研究PhaseIOpen-LabelSingle-ArmStudyofBCMA/CD19Dual-TargetingFasTCAR-TCells(GC012F)AsFirst-LineTherapyforTransplant-EligibleNewlyDiagnosedHigh-RiskMultipleMyeloma •摘要编号：366Abstractnumber:366 •环节名称：细胞免疫治疗-早期和研究性治疗-多发性骨髓瘤中的CAR-T疗法和异基因造血干细胞移植后的T细胞治疗Sessiontitle: CellularImmunotherapies:EarlyPhaseandInvestigationalTherapies:CARTinMultipleMyelomaandT-cellTherapiesAfterAllo-HCT •环节类别：口头报告环节Sessiontype:OralAbstractSession •报告时间：2022年12月10日（星期六），美国中部时间下午4:00-5:30Presentationtime:Saturday,December10,2022:4:00PM-5:30PM 摘要内容 高危（HR）初诊多发性骨髓瘤(NDMM)患者在标准一线治疗中预后较差，治疗较为棘手，即便对于接受干细胞移植治疗的患者，疗效及预后尚不满意。杜鹃教授团队在前期使用BCMA/CD19双靶点、快速制备CAR-T的FasT平台的CAR-T细胞疗法（GC012F）在复发/难治性骨髓瘤患者中取得了较深缓解、较好预后及良好的安全性。因此能否将这种具有前景的细胞治疗新方法前移，在起病阶段达到深度缓解，势必明显改善预后。自2019年起，上海长征医院血液科开启了一项“开放标签单臂I期临床研究，旨在评估BCMA/CD19双靶点CAR-T细胞治疗对于适合移植高危初诊骨髓瘤患者的安全性及疗效。先后对16例初诊HR的骨髓瘤患者接受GC012F治疗（所有患者均具有一个或多个高危特征）。截至2022年10月14日（中位随访7.9个月），总体有效率到达100%，94%患者≥VGPR，sCR率82%，100%均达到微小残留疾病（MRD）阴性；且仅5例患者（29%）出现细胞因子释放综合征（CRS），均为1-2级，无3级以上CRS/ICANS事件发生。在这项适合移植的初诊高危MM患者的I期临床探索中，CAR-T疗法展示了极高的疗效和安全性，在国际上率先开启逆转高危骨髓瘤患者不良预后的新举措和新思路。后续将在更长时间的随访中，进一步论证CAR-T细胞疗法对高危初诊骨髓瘤患者的临床获益性。本研究结果入院2022年全球最高血液领域国际盛会（ASH）口头发言。

血清游离轻链（FLC）此新型检测技术，国际以广泛提倡，我科从2013年10月在国内首先开展此项检查，为临床提供极大的帮助！sFLC 具有以下优点：北京朝阳医院京西院区血液与肿瘤科黄仲夏1 血清游离轻链κ/λ比值异常可作为判断良恶性浆细胞病的重要标准。其测定比普通M蛋白鉴定、血清蛋白电泳、尿轻链更敏感能更早的发现治疗效果及疾病的复发；2 在疾病复发早期，骨髓活检可能只有5%的浆细胞，X线和MRI扫描无变化，而游离轻链浓度升高是肿瘤复发的明确证据，提示该行化疗了；3骨髓瘤化疗过程中，游离轻链阴性的骨髓瘤患者较免疫固定电泳转阴性（但游离轻链阳性）有更长的生存期，可以达到很深的缓解程度sfLC(严格意义的完全缓解）；4. 尤其对于IgD型、轻链型、不分泌型骨髓瘤和淀粉样变性的诊治中有独特的、无可替代的价值；且可作为判断这些患者肾功能的一项指标；5. 目前也可用于淋巴瘤、CLL等疾病的检测!

冒烟型骨髓瘤（SMM）是一种临床异质性疾病，一部分患者临床进展缓慢，类似于意义未明的单克隆丙种球蛋白血症（MGUS），另一部分则有更为侵袭的过程，被描述成“早期骨髓瘤”。SMM 诊断需符合血清 M 蛋白≥3 g/L 或骨髓中浆细胞≥10%，现无分子学标志可检测疾病进展相关的危险因素，目前推荐的治疗仍是随访观察或患者自愿加入临床试验。然而，国际骨髓瘤工作组 (IMWG) 达成新的活动性多发性骨髓瘤定义，可能会改变 SMM 治疗的时机。基于现有患者治疗的数据，对于 SMM 患者推荐治疗将成为越来越热的话题。美国波士顿哈佛医学院达纳法伯癌症研究所 Ghobrial 等回顾了这一疾病现有的认知和疾病进展的相关危险因素，同时检测克隆性肿瘤细胞和骨髓基质微环境分子生物学见解及改变。最后，回顾了 SMM 患者临床试验相关结果并提出了对这一独特疾病患者的随访建议。并于 2014 年 11 月 27 日发表于 BLOOD 上。尽管过去十年已可有效的靶向治疗多发性骨髓瘤（MM），但因耐药、克隆性演变、疾病进展阻碍了靶向治疗的临床实用性，要求我们进一步探索这一难以捉摸疾病。 然而，有争议的观点认为当 MM 有症状时开始治疗相当于实体瘤发生转移时才治疗。因此即使临床上应用当前最佳药物联合方案，大部分患者仍不能治愈。所以大多数人开始探讨 MM 前驱无症状期是否需要治疗的问题，最终的目标是阻止疾病进展和达到痊愈。MM 可由前驱状态 MGUS 和 SMM 持续发展而来，这表示在无症状或无终末器官损害迹象时肿瘤负荷仍是一个持续进展的过程。作者回顾了现今对 SMM 的了解，包括临床可促使疾病进展的危险因素。大部分患者现在推荐的治疗仍是长期随访观察或临床注册试验。然而，活动性 MM 定义和治疗适应症由 IMWG 最新达成一致。基于现有治疗 SMM 数据显示，长期和持续缓解明显改善无病进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。基于以上合理的介绍，让我们有理由相信不久的将来治疗 SMM 将成为热点话题。病案描述一名 42 岁儿科医生就诊时验血，发现血清中单克隆蛋白存在，平素身体健康，近一年内频发鼻窦感染，自认由于工作中接触感染患儿引起。常规化验发现蛋白水平升高至 9.5 g/dL（参考范围：6.0-8.0 g/dL）。血清蛋白电泳显示免疫球蛋白（Ig）A κ轻链为 3.5 g/dL。无骨痛、发热、体重减轻。血象无异常，血清肌酐水平和钙离子浓度均在正常范围内。κ轻链升高，κ/λ比值为 30。血清 IgG、IgM 水平降低。进一 步的检查未发现溶骨性病变，MRI 未见局灶性损害。骨髓活检见 30% 浆细胞，呈单一、成簇、片状分布。通过免疫表型可分离出 95% 异常浆细胞，这些异常浆细胞流式细胞学表达 CD38、CD138、CD56，细胞质分泌过量κ轻链，染色异常。细胞遗传学和荧光原位杂交显示一条 1 号染色体长臂增加。如何诊断 SMM 患者及初步评估SMM 是一种临床异质性疾病，疾病进展风险较 MGUS 更高，因缺乏符合 MM 诊断标准的终末器官损害，故治疗时机并不明确。在 2003 年，IMWG 形成对 MGUS 和 SMM 统一定义，MGUS 定义为血清 M 蛋白<3 g/dL，同时骨髓中单克隆浆细胞 <10%，而 SMM 定义是血清 M 蛋白≥3g/dL 或骨髓中单克隆细胞≥10%（表一），这两种疾病都无终末器官的损害。终末器官损害 CRAB 定义标准：高钙血症（血清钙≥11.5mg/dL），肾衰竭（肌酐≥1.95，排除其它原因），贫血（血红蛋白≤10g/dL 或者低于正常值低限 2g/dL 以上），骨损害（溶骨性改变、病理学骨折、脊髓压迫）。SMM 患者分级所需检查类同于 MM 诊断所需（表二），SMM 诊断需骨髓中足够量的肿瘤细胞负荷和单克隆蛋白，但缺乏终末器官损害的症状或迹象。最新建议包括脊柱和骨盆 MRI 或低剂量 CT，可更及时的对疾病进行预测（详见 SMM 影像学研究部分）。最近扩充明显进展的 MM 临床诊断和早期治疗标准，包括骨髓浆细胞≥60%，受累游离轻链（FLC）与非受累轻链比值≥100，和 / 或通过功能性成像如 PET-CT 和 / 或 MRI 见局灶性骨髓病变≥2 。SMM 影像学研究CARB 标准其中一项定义有症状 MM 需出现溶骨性损害，既往使用骨骼平片评估，虽然安全廉价，但需当骨质减少 30%-50% 才可检测到。MRI 能够提供实际肿瘤负荷。当 SMM 患者出现局灶性骨髓病变≥2 个时，在极短暂的时间内即可进展为活动性 MM，这也使得它成为 MM 开始治疗的一个新标准。另外，CT 可较早检测到骨损害，部分研究中用低剂量 CT 作为检测终末器官损害的手段。除此之外，功能性技术还包含如 PET（PET-CT 或 PET-MRI）、动态增强 MRI、弥散加权成像 MRI，可提供功能性疾病活动信息。SMM 随访、评估危险因素及进展机率SMM 发病率和流行趋势尚不明确，估测占 MM 的 8% 到 20%。最近回顾了瑞典自 2008 年至 2011 年间骨髓瘤注册中心的 2494 名骨髓瘤患者中，有 360 名（14.4%）符合 SMM。在这些 SMM 患者中 104 名（28.8%）属高危型（定义 M 蛋白≥3 g/dL 和浆细胞浸润≥10%），占所有骨髓瘤患者 4.2%。以世界人口作为参考，SMM 年龄标准化发生率为 0.44 例 /100000 人，高危型发病率为 0.14 例 /100000 人。基于梅奥诊所回顾性研究显示，SMM 进展为 MM 总体风险第一个 5 年为 10%/ 每年，下一个 5 年为 3%/ 每年，最后 10 年为 1%/ 每年，以上显示出目前定义的 SMM 具有生物学和临床上高度异质性。采用何种频率去随访这些 SMM 患者取决于以上提及的疾病进展危险因素。2010 年 IMWG 指南表明 SMM 患者第一年应每 2 到 3 个月检测，随后每年 4 到 6 个月，若临床稳定之后，最终可 6 到 12 月进行评估。本文作者推荐高危 SMM 患者应更密集的随访（若没有接受治疗至少每 3 个月随访一次）。事实上，SMM 是一个异质性临床疾病，指一部分患者处于非常惰性过程，类似于 MGUS 样阶段，然而其它患者有一个更侵袭性临床过程，即被描述成早期骨髓瘤或 CRAB 阴性的骨髓瘤患者。当前无分子学因素可区分这两种从临床到生物学均不同的亚群，需进一步研究确定这些进展患者的标志。目前疾病进展相关的危险因素主要基于 SMM 患者肿瘤负荷水平，通过分析骨髓中肿瘤细胞累及程度和定量外周血单克隆蛋白。梅奥诊所把这两种因素广泛用于危险分层，西班牙 Programa para et Tratamiento de Hemopatias Malignas (PETHEMA) 研究组也对这一疾病进行了分层（表三）。表三 SMM 的危险分层梅奥诊所主要基于血清蛋白标志物水平（血清蛋白电泳和 FLC 分析）和骨髓中浆细胞百分比。PETHEMA 研究组危险分层重点应用骨髓多参数流式细胞学定量骨髓中异常浆细胞比值，和未累及球蛋白的减少。但两个组织的评估结果存在明显差异，即很多患者一种标准提示高危，另一种标准却提示低危。其它可检测的危险因素包括 IgA（vs IgG 型）型、蛋白尿、外周血浆细胞数、骨髓中浆细胞高度增生率及异常 MRI 表现。最新研究显示浆细胞染色体异常也是 SMM 进展的关键因素。两项研究表明 17q 缺失或 t（4；14）与最短的进展时间（TTP）有关，同时三倍体也是进展的危险因素。1q21 染色体增加突变也可提高 SMM 患者进展风险。因此，患者诊断 SMM 首先应进行危险分层（同时应用梅奥标准和 PETHEMA 标准）。另外，其它高风险进展因素如细胞遗传学、外周血浆细胞数量、血清蛋白电泳 M 峰值变化及 MRI 影像学改变均要考虑到。显然，旧的分类方法中“超高危”应重新分类为具有明显进展风险的 MM，需要临床干预治疗。这些患者包括：骨髓浆细胞≥60%，异常 FLC 比值≥100（κ链累及）或<0.01（λ链累及），和 / 或 PET-CT 和 / 或 MRI 成像见局灶性骨病变≥2 个。上文提及的患者根据梅奥诊所和 PETHEMA 评估标准诊断为高危。因此，该患者可能有更快速的临床进展，5 年进展发生率为 70% 到 80%。选择 SMM 治疗方案：观察或早期治疗对于诊断 SMM 患者现今标准疗法是观察等待策略。然而，对于临床试验显示出 SMM 患者不同的 PFS 和 OS，使得这一治疗标准可能要发生改变。上文提及的这例 SMM 患者随访一年后显示快速的进展，骨髓活检提示浆细胞达 70%。基于 CRAB 标准，该患者未出现其它有症状 MM 的证据，但根据现今重新定义高危 SMM 患者，即伴有“骨髓瘤定义事件（MDE）”的具有明显进展风险骨髓瘤，故需开始接受治疗。因此，最新的分类改变将符合 MDE 的患者，按照有症状 MM 的标准进行治疗。未来进行 SMM 临床试验研究应排除这类患者。早期干预治疗可明显改善疗效的设想已检验了许多年。对于干预治疗有两个主要的想法，第一阻止疾病进展；第二病因治疗，即尝试在疾病早期阶段根除亚克隆细胞达完全缓解，甚至治愈目的。早期干预的主要障碍是如何定义真正能从早期治疗获益的患者人群。事实上，如果 SMM 是早期骨髓瘤和 MGUS 样骨髓瘤混合的疾病，早期 MM 才是真正需干预治疗的患者。不幸的是，除了危险分层中肿瘤负荷指标，并无生物学标志提示 SMM 疾病进展。上世纪 90 年代，第一个应用马法兰和强的松验证早期干预治疗假说，但并未在生存率上显示出优势。随后 SMM 研究中，应用双膦酸盐类药物（包括 2 个随机对照研究）在 OS 或进展时间上没有改善，但骨相关事件有所减少。下一个试验药物是沙利度胺。沙利度胺 / 唑来膦酸组较仅应用唑来膦酸组可明显改善 PFS，分别为 29 个月和 14 个月，但根据 CRAB 事件定义两组 PFS(分别 49 、40 个月) 或 OS（6 年 OS, 70%）没有差异。关于 SMM 最重要的研究—PETHEMA 研究组将来那度胺和地塞米松定为干预治疗组，并与观察组进行比较，它的试验结果燃起了极大兴趣。Mateos 等进行一项开放性临床随机试验，119 名高危 SMM 患者，随机分配至观察组或治疗组（来那度胺联合地塞米松），治疗组有更高的 3 年无进展生存（分别为 77%、30%）及 OS（分别为 94% 、80%）。然而，入选需满足 2 套高危疾病定义（梅奥诊所或 PETHEMA 危险分层标准）标准 1 个或 1 个以上。但对这项试验概括性结论存在一些担忧，需注意比较不同临床试验及试验结果。因此，应尽力收集所有疾病进展危险因素的信息。另外，这项研究不足之处在于未明确两组无症状生物学进展情况、放弃组短暂 OS 及放弃组挽救性治疗情况。基于以上原因，在贯彻高危 SMM 干预治疗标准前，还需进一步的研究。然而，这项研究具有足够的挑战性，激发了许多研究高危 SMM 治疗临床试验发展。很多药物已进行了试验，包括卡非佐米 / 来那度胺联合地塞米松，最新的免疫疗法如靶向信号淋巴细胞激活分子家族成员 7—elotuzumab、CD38 靶向抗体、程序性细胞死亡 -1 靶向抗体等。建议基于现在 SMM 定义，SMM 不是一种独特生物学疾病，而是骨髓微环境中肿瘤细胞持续克隆演化、进展，最终导致有症状 MM 中的一步。然而，通过对 SMM 的认识，给予我们了解疾病进展的生物学步骤，故在显著的克隆异质性发生、免疫紊乱及骨髓微环境调节异常前，通过对肿瘤细胞靶向攻击从而干预性治疗，阻止 / 延迟疾病进展甚至治愈。之前，科学家尝试验证早期干预治疗阻止进展或治愈骨髓瘤的假说都以失败告终。直到来那度胺联合地塞米松显示出可喜的研究结果，即早期干预有生存优势。然而，在临床上采纳这一研究结果之前，需要更多试验研究。SMM 目前最大的实践变化是一部分高危 SMM 患者重新分类为具有 MDE 的明显进展风险 MM，这些患者的治疗应等同有症状的患者。对于所有其他 SMM 患者，本文作者建议还应仔细监测或参加临床试验以便更好的评估这类疾病早期干预的作用。我们相信更有意义的分子学特征可用于识别需要治疗的具有高危进展至有症状 MM 的早期骨髓瘤患者，以及不能从治疗中获益的 MGUS 样阶段。尽管还需要正式检测和证实，我们猜测早期骨髓瘤在基因方面不利因素较少，一些患者应用现有的有效药物能够达到治愈。正在进行的和未来的研究有望提供这些问题答案。文章链接：http://hematol.dxy.cn/article/96137

http://news.medlive.cn/hema/info-progress/show-71634_112.html研究表明，在治疗多发性骨髓瘤的标准疗法中加入一种新药——抗CD38单克隆抗体——可能是一种可行有效的方法。这种药物绑定CD38抗原（表达于骨髓瘤细胞），然后使免疫细胞攻击骨髓瘤细胞。加利福尼亚大学的Thomas Martin博士说，这种抗体绑定细胞表面而且阻碍标志，说“免疫系统，来攻击我”。他展示了试验单克隆抗体SAR650984联合来那度胺和地塞米松治疗复发/难治多发性骨髓瘤的早期数据。这一联合疗法在1b期剂量逐渐增加试验中的总缓解率为58%。Martin博士将其称为“相当激动人心的反应”，鉴于31名患者曾接受过4次之前的疗法。无进展生存期为6.2个月。共15名患者发生无进展生存事件（1名与治疗无关的死亡，14名疾病进展），中位随访6个月。非常明显的是，这种联合疗法治疗复发或最后一次经来那度胺疗法难治的患者总缓解率为62.5%。Martin博士认为抗CD38单克隆抗体是治疗这种癌症很好的添加药物。他说：“我认为CD38药物是一种高效药物。”另外一名临床博士对此并不是太确定。威斯康辛大学的Brad Kahl博士说，现在说它成功还太早。Martin博士说骨髓瘤中仍有未达到的医学需要，他是指这种疗法对复发/难治患者具有显著疗效。据Martin博士报道，这种疗法对免疫介导的炎性疾病（沙利度胺，来那度胺，泊马度胺）和蛋白酶体抑制剂（硼替佐米和卡非佐米）非常有效，可以讲生存期从3年延长至7年甚至10年。但是对于进行过大量前处理的复发/难治患者，平均生存期大约9个月。在这项研究中，复发/难治骨髓瘤患者每两周接受SAR650984的3个剂量水平（3, 5和10mg/kg）中的一个，联合来那度胺和地塞米松。患者第1,15天静脉注射SAR650984，剂量递增，28天为一疗程。第1-21天接受来那度胺25mg，如果基线肌酸酐清除≤60 mL/分，就将剂量调整为10mg，第1,8,15和22天接受地塞米松40mg。18名患者接受最大耐受剂量的SAR650984（10mg/kg）。经Martin博士报道，第一疗程大约三分之一（38%）的患者有输液反应，但是结果只有3%的患者中止治疗。最常见的治疗相关不良反应（任一等级）是疲劳（41.9%），恶心（38.7%），上呼吸道感染（38.7%）和腹泻（35.5%）。

临床上常常遇到血小板减少的病人，有些人非常紧张，惶恐得感觉大祸临头有灭顶之灾；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不当回事，还要去干这干那，倒是把医生急得不轻。如果发现血小板减少，我们到底应该怎么办呢？发现血小板减少时，首先不要惊慌，因为血常规显示血小板减少并不意味着一定就是那些可怕的血液病；甚至有时候您手里的化验结果可能并不准确——临床上还存在假性血小板减少的可能；假性血小板减少症是指血液样本中血小板计数错误地显示低于实际水平，但实际上患者体内的血小板数量是正常的，包括采血技术不当、EDTA导致的假性血小板减少等，可以通过改善采血技术、改用其他抗凝剂如枸橼酸钠或肝素进行重新化验。在咱们长征医院检验科或者血液科检查室遇到血小板明显减少的患者，都会常规做一个血涂片验证核实；但偶而也遇到少数单位直接报了血小板减少的结果甚至请血液专科医生急会诊、最后发现是个假性血小板减少的情况。很多患者的血小板减少是药物引起的。最容易理解的是抗肿瘤药物：化疗药物是导致血小板减少的最常见原因之一，这些药物可能通过直接抑制骨髓中的巨核细胞，影响血小板的生成；其他除了传统的化疗药物（细胞毒药物），抗肿瘤靶向药、免疫药如PD-1单抗也可能出现诱发血小板减少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也与血小板减少有较强的相关性。这些药物可能通过抑制造血干细胞向血小板分化的过程，或者通过免疫介导的机制导致血小板减少。肝素是一种常见的抗凝药物，它可以通过与血小板因子4结合形成新的抗原，引发免疫反应，导致血小板减少，肝素诱发的血小板减少有时还会合并血栓形成。抗癫痫药物如卡马西平、抗血小板药物如替罗非班、抗甲亢药物（甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解热镇痛药对乙酰氨基酚、一些磺胺类药剂等，它们也可能与血小板减少有关。还有一些病毒甚至疫苗引起的；这个时候要想一想自己近期是否打过疫苗，或者近期有没有感冒发热等因素。这个咱们在武汉抗疫期间就遇到不少，后面也遇到过与打疫苗相关的血小板减少的患者。也有一些患者原来是存在风湿免疫病的，风湿免疫病活动也会继发血细胞包括血小板减少。很多年前刚刚到临床的时候，接诊过一位30多岁的女性，血小板只有1万多(10×109/L)，被科主任提问考虑都有哪些可能因素引起，当时居然对患者全部脱落的牙齿视而不见，还是经过主任的提醒才想起来，原来是一个干燥综合征（都出现“猖獗性龋齿”了还没有注意到）继发了EVANS综合征（免疫性溶血性贫血+血小板减少），用了激素丙球果然恢复了正常的指标。另外，以前咱们还是一个肝炎大国，很多人存在肝硬化脾大脾脏功能亢进，这部分患者往往也存在血小板减少的情况。好在经过这些年从小婴儿就开始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者显著减少了。也遇到过血小板减少合并大细胞贫血的，这些患者不但血小板减少，往往合并血红蛋白和白细胞减少，红细胞的平均体积（MCV）一般＞110fl，让患者伸出舌头看看，很多患者舌头光滑无苔（“镜面舌”）、肥厚绛红（“酱牛肉舌”）；问问病史和饮食习惯，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁细胞分泌的内因子缺乏、影响B12吸收），要么就是长期不吃肉（B12摄入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鲜蔬菜（（叶酸摄入少））；有的人还皮肤巩膜发黄，查血有胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高；有的人还存在神经麻木的情况。多数人看上去都是一副得了大病的样子，甚至遇到好几个患者曾经给我说：已经做好命运最后宣判的准备啦，其实这些患者很快明确了诊断，并且经过有效治疗都恢复得很好！对了，还有生理性的血小板减少症。最典型的莫过于妊娠期由于血容量增加所致的相对性血液稀释、血小板破坏加速等原因造成的妊娠相关血小板减少症，这个时候血小板计数会轻度下降（降低约10%），如果经过医生检查没有其他病理因素、临床没有特殊不适表现的话，也完全不需要太过紧张。所以，虽然确实很多血小板减少可能由各类血液病、甚至是恶性血液病引起，譬如原发性免疫性血小板减少症（ITP）、再生障碍性贫血（AA）、白血病、骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不总是如此。对于医生来说，仔细询问病史查体有助于做出正确的诊断；而对于咱们患者而言，一方面要及时就医，另一方面也不要过度焦虑紧张。保持镇静、及时就医、对症处理（譬如合并鼻腔出血，予以压迫止血）、避免风险（在明确病因开始治疗之前，应尽量避免可能导致出血的行为，如剧烈运动、使用可能导致出血的药物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退热等）是在这一时刻的四个基本原则。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，个人建议有五点：1、发现血小板减少要保持镇静，但也一定要找医生看；要遵照医嘱执行。2、如果是首次发现血小板减少，数值低于70-60×109/L以下；建议当天就要看医生，最好是血液专科医生，注意是要面诊，不是电话咨询；不要因为任何因素（包括：懒人凡事喜欢拖、讳疾忌医心理、怕花时间怕花钱、怕拖累家人）拖到第二天；（当天和面诊是关键词！）3、如果是血小板低于30-20×109/L；必须当天看医生，完全遵照医生建议执行，除外上述建议外，特别提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建议立即和家人电话联系，特别注意安全，到就近医院住院或留观。5、不论何种程度的血小板减少，如果合并有皮肤瘀斑、紫癜或者齿龈反复出血等情况，还是建议赶紧去医院看下比较放心。

得了白血病确实存在活着的可能性，但存活时间和生活质量取决于多种因素，包括白血病的类型、患者的年龄和健康状况、治疗方法以及治疗和监测的及时性等。白血病主要分为四种主要类型，这些类型基于细胞的成熟程度和它们起源的细胞类型：1）急性髓系白血病（AML）：AML是成人中最常见的急性白血病类型，它由骨髓中的髓系细胞（包括粒细胞、单核细胞和红细胞）的未成熟前体细胞异常增殖引起。2）急性淋巴细胞白血病（ALL）：这是一种快速进展的白血病，通常影响儿童和青少年，但也可以影响成年人。在ALL中，未成熟的淋巴细胞在骨髓中迅速增殖并积累，导致正常血细胞的产生受到抑制。3）慢性粒细胞性白血病（CML）：CML是一种慢性白血病，其特征是骨髓中异常的髓系细胞不断增殖。CML通常是由染色体异常（费城染色体）引起的，这种染色体形成的BCR/ABL融合基因产生的蛋白为组成性激活，也就是不需要外部刺激，源源不断的向细胞传递增殖信号，导致细胞无休止的生长分裂。4）慢性淋巴细胞白血病（CLL）：CLL是一种进展缓慢的白血病，通常影响老年人。在这种类型中，成熟的淋巴细胞异常增多并在血液中积聚。不同类型的白血病在临床表现、治疗方法和预后方面有所不同。急性白血病通常需要紧急治疗，而慢性白血病可能不需要立即治疗，或者可能采用不同的治疗策略。每种类型的白血病结合患者年龄、疾病特点都有其特定的治疗方案，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗或造血干细胞移植等。急性髓系白血病（AML）是一种严重的血液系统恶性疾病，但随着现代医学的进步，治疗手段的不断发展，患者的生存率有所提高。对于某些特定类型的AML，例如急性早幼粒细胞性白血病（M3型），由于我国发现维甲酸和亚砷酸可以特异性治疗这种类型的白血病，M3型患者的长期存活率超过了90%以上，是目前治疗效果最好的急性白血病类型。此外，对于其他类型的AML，如果年龄较轻、能够接受强化治疗的患者，通过化疗、靶向治疗、或造血干细胞移植等治疗手段，也有机会获得较好的治疗效果和生存期，具体还会受到患者的疾病风险分层、基因突变情况等多种因素的影响。例如，年龄＜60岁的患者长期生存率为35%－45%，而年龄≥60岁的患者长期生存率则较低。根据不同年龄段和治疗情况，急性淋巴细胞白血病（ALL）患者的生存率会有所不同。对于儿童患者，ALL是最常见的癌症类型，但通过积极治疗，治愈机会很大。儿童ALL患者的治愈率可以达到80%以上。特别是对于2-7岁的儿童，如果病情属于低危型，仅仅通过化疗不做移植就有可能治愈。对于成年患者，ALL的治愈率相对低一些。成年ALL患者中，特别是对于45岁以上的成年患者，预后相对差一些，但即便如此，仍有部分患者能够通过造血干细胞移植等方式获得较好的治疗效果。双抗、抗体耦联药物和CAR-T细胞治疗的合理应用进一步改善了患者预后。慢性粒细胞白血病（CML）是一种慢性骨髓增殖性疾病，其特点是白细胞数量异常增多。虽然CML是一种严重的疾病，但随着现代医学的发展，特别是靶向BCR/ABL融合基因的治疗药物的出现，患者的生存率和生活质量都有了显著提高。CML的治疗主要依赖于酪氨酸激酶抑制剂（TKIs，主要包括伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼、氟马替尼、奥雷巴替尼等），这类药物能够有效抑制CML病理过程中的关键分子BCR/ABL融合蛋白，从而控制疾病进展。使用TKIs治疗的患者可以获得长期的稳定和生存，相当多的患者可以实现长期的深度分子缓解，这是一种非常接近于治愈的状态。目前愈来愈多的临床研究数据表明，TKI治疗获得持续的深度分子学反应（DMR）超过2年的患者，部分能够获得长期的无治疗缓解（treatmentfreeremission,TFR），即功能性治愈，越来愈多的患者可以做到停药无复发生存。慢性淋巴细胞白血病（CLL）常见于中老年患者，其自然病史是高度可变的，一些患者在不接受治疗的情况下也可能存活较长时间。另外需要治疗的一些患者，在接受适当的治疗后，5年生存率可以达到90%，中位生存期可达10年。特别是近些年来，随着靶向治疗的应用，患者的生存期和生活质量得到了进一步显著改善。例如，使用Bruton酪氨酸激酶（Btk）抑制剂和Bcl-2抑制剂等一线治疗方案，可以显著提高患者的生存率。通过合理的治疗和监测，患者有很大的机会长期生存并维持较好的生活质量。综上所述，虽然白血病是一组严重的疾病，但随着医疗技术的进步，许多患者都有可能通过适当的治疗获得长期生存甚至临床治愈。重要的是，患者应该与医疗专业人员紧密合作，遵循治疗计划，并定期进行监测，以便及时调整治疗方案。

弥漫大B细胞淋巴瘤（DiffuseLargeB-CellLymphoma,DLBCL，NOS）是一种最常见的非霍奇金淋巴瘤，60%左右的患者一线免疫化疗（如R-CHOP方案）后都可获得长期无病生存。但治疗结束并不意味着万事大吉高枕无忧了，还需要进行规律的随访以监测疾病的缓解情况、及时发现复发或进展，并评估潜在的长期治疗相关并发症。以下是随访的一般指导原则：一、随访频率-治疗结束后的前2年：复发风险较高，建议每3-4个月进行一次随访。-治疗结束后的3-5年：如果病情稳定，随访频率可以逐渐减少至每年2次。-治疗结束后的5年后：如果病情稳定，随访频率可以逐渐减少至每年1次。二、随访项目-临床检查：全面的体格检查，包括淋巴结触诊和心肺腹部检查。-血液检查：血常规、肝肾功能电解质、乳酸脱氢酶（LDH）和β2微球蛋白等。-影像学检查：超声、CT或者MRI扫描，确实必要时做PET-CT，根据医生建议和病情需要进行。-内镜检查：对于有消化道受累的患者，可能需要定期进行胃镜或结肠镜检查。-心脏功能评估：对于接受蒽环类药物治疗的患者，建议定期进行心脏功能评估，包括心脏体检、心脏血液指标、心电图、心脏超声等。三、注意事项-个体化随访计划：根据患者的年龄、健康状况、疾病分期和治疗反应等因素制定个性化的随访计划，譬如有乙肝背景的患者还特别需要注意肝脏功能、肝癌的发生风险等。-症状监测：患者应学会识别复发的早期迹象，如无痛性淋巴结肿大、发热、体重下降等，并在出现这些症状时及时就医。-生活方式调整：保持健康的生活方式，包括均衡饮食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的心理状态等。-疫苗接种：由于化疗可能影响免疫系统，患者应在医生指导下进行必要的疫苗接种，以预防感染。-长期并发症监测：注意监测与治疗相关的长期并发症，如心血管疾病、第二肿瘤等。总之，DLBCL患者在接受一线免疫化疗后的随访是必要的，需要患者与医疗团队紧密合作，以确保及时发现和处理可能出现的问题，确保咱们的胜利果实得到巩固。