邹沛辉医生的科普号

前些天上级大夫带我碰到一个主诉上下前牙松动的患者，检查发现牙周并没有明显炎症，牙齿也比较整齐，咬合没有明显异常。那么为什么松动呢，回顾病史，患者说之前做过正畸正颌联合治疗，拆完弓丝后就发现了上下前牙区明显的松动，不敢咀嚼硬物。CT检查发现，上下前牙区的牙根基本上已经吸收一半了，还有几颗牙已经吸收接近2/3的牙根长度了。打个比方，就相当于撑起房子的是十根柱子，已经少了五六根了，房子自然是岌岌可危（如图1）。什么是牙根吸收？正常的牙根在炎症、外伤等刺激下，牙根的组织变少，表现出结构破坏，体积变小、牙根变短等。在正畸治疗中发生的牙根吸收通常属于牙根外吸收。牙根外吸收分为3种类型：表面性吸收、炎症性吸收和替代性吸收。有学者认为正畸导致的牙根吸收具有炎症反应的所有特征，并且是不可逆转的牙骨质丢失的牙根表面吸收，即正畸诱导致的炎性牙根吸收OIIRR，通常会影响根尖三分之一，造成根尖部组织的永久性损失。说到牙根吸收，其实没有那么可怕。首先，牙根吸收，并不代表牙齿就不能继续行使功能了，抛开程度谈危害，是不行的。其次，牙根吸收在正畸中的发生率是非常高的。正畸治疗后，全口的20多颗牙齿，或多或少会存在不同程度的牙根吸收，有数据表明，正畸治疗中高达90%牙齿发生根尖外吸收，其中多达15%的病例显示超过4mm的严重根尖吸收。需要注意的是，如果牙根吸收较为严重，还是会影响到牙齿的稳定和功能，甚至导致正畸无法继续。总结一下，轻度的患者可能一生都不会出现临床症状；但是在一些重度（牙根缩短＞４ｍｍ）患者中，这种根尖的组织损失会影响牙齿的寿命，甚至导致牙齿的移位和脱落。说到这，又想起自己正畸六年后的牙齿，依从性不好，没有每个月去复查，中间各种原因拖延，结果正畸结束后前牙出现了重度的牙根吸收，怪自己，想想还是有点难过，现如今只能好好的维护了（如图2）。面对这种常见的牙根吸收情况，也有相关的预防性治疗方法，比如药物治疗、低水平激光或超声治疗等，但是疗效以及临床上的证据还有所欠缺。患者年龄较大、遗传易感性、切牙、尖锐窄根、大矫治力、长矫治周期、根尖水平位移量较大、牙齿压低移动、拔牙矫治等因素都增加了OIIRR的发生可能性。目前临床上主要采用轻力、间歇性加力等方式来降低牙根吸收的程度。此外正畸大夫可能还是需要定期的拍摄曲面体层或CT，来监测牙根的情况。希望各位都能够接受正规、规范、安全的正畸治疗~正畸过程中也别忘了定期检查牙齿情况。

患者情况：安氏III类错牙合畸形，下颌前牙区唇舌侧去代偿后，发现唇舌侧骨量严重不足，尤其是舌侧。更棘手的是，软组织薄，中切牙和侧切牙唇舌侧中央部分都有接近2-3mm的牙龈退缩，并且伴有邻面的黑三角。正畸大夫和正颌大夫转诊过来，要求在正颌手术前植骨。考虑到患者依从性还可以，能接受两次手术，为了避免更多的牙龈退缩，我们选择了更加微创的、血供更丰富的切口设计，先做唇侧的PAOO，再做舌侧的PAOO，分两次，在2个月内完成了双侧的植骨手术。最终效果如图所示。总结：患者在植骨手术能感受到的主观变化无外乎这几点，唇侧和舌侧变鼓了，局部的肌肉会感觉到僵硬，舌头发音偶尔会有所影响，这是因为我们植入的骨材料占位，做了减张，部分肌肉的附着位置有些许改变，在1-2个月的肌力平衡下，患者一般都能适应。还有就是这个牙龈的退缩问题，如果唇舌侧一次性同期都开展的话，牙龈乳头被离断，血供被破坏，缝合没有做到绝对完美的情况下，一定会出现邻面的退缩，黑三角会更严重，增加不可控的风险。对于一些美观要求高的患者，这可能会难以接受，这个时候，分次做PAOO植骨，是一个相对来说更加可控，美学风险更低的选择。唇侧和舌侧哪一侧优先级更高呢？个人觉得，看医生个人，唇侧难度更低，舌侧术后反应更小。两次手术的间隔没有绝对的文献支持，个人推荐至少1.5个月，让软组织有充分的愈合和恢复，再开展另外一侧。

要了解这个问题，必须要知道牙齿为什么会松动，原因太多太多，这里简单列举一下：最常见的是牙周炎症（附着丧失和牙槽骨吸收）、咬合创伤（早接触）、根尖病变、牙齿外伤、牙根折裂、牙根吸收、夜磨牙和牙周手术后初期，以及正畸治疗的整个过程等。篇幅有限，我们先来重点说一下下前牙为什么容易松动。下前牙靠近舌头的那一侧容易堆积菌斑、牙结石，出现牙周炎症。这和下前牙靠近舌侧的唾液腺导管开口是离不开的。唾液在舌侧牙面上聚集，唾液中的钙、磷等矿物盐呈过饱和状态，可以析出沉淀于牙齿表面的脏东西“菌斑”中，会加速菌斑矿化，形成偏硬的，不能被牙刷刷掉的牙结石。相比与唇侧的牙结石，舌侧的牙石，很容易被人忽略，就像狗皮膏药一样，粘附在牙齿表面，吸引着细菌和色素等不好的脏东西堆积，刺激我们的牙龈，引起牙龈的炎症，当进展到一定的程度，便会累及下方的牙槽骨，导致吸收，骨头一旦少了，像树木一样的牙齿，赖以稳定的土壤便会出现“水土流失”，可能就会出现松动。相比与有着粗壮和多个牙根的后牙，因为承担的功能不同，下前牙在先天上就存在“不足”，全口最小的牙：下中切牙就在这个区域。牙根总体偏细、偏短，甚至还存在一些变异，一些患侵袭性牙周炎的患者群体下前牙还存在形态异常，牙根表面牙骨质要更少，牙根更加细、短、尖（锥形根）。类比树木，别的牙都有粗壮、比比皆是的树根扎根于土壤，而我们的下前牙，只有孤零零的一根，矗立在牙槽骨的土壤里，其出现松动的可能性大幅度增加。更薄的牙周支持骨。本就容易出现牙周炎的下前牙，相比于口腔中的其他牙齿，更是有苦难言，正常人在下前牙区牙槽骨缺损的发生率较高，相比于青少年，成年人牙槽骨不仅附着更低，厚度更薄且骨开窗及骨开裂发生率更高。更少的稳定下前牙的“土壤”，一旦被牙周炎这持续不断的“洪水”冲刷，将面临着不可逆的损伤。相比于上前牙，下前牙要承受来自来自舌头的力量与唇部肌肉的对抗，在两种力量下发挥切割食物、引导的功能。在下前牙出现松动后，拥有“八块肌肉”的舌头，作为人体最柔软灵活的器官，往往最先能感受到，并且在晨起时感受到的松动程度比较明显，这是晚上睡眠时，下前牙与上牙不发生接触，会略微从牙槽窝内轻度的伸长，而一醒来便能够觉察到。在临床中看到了太多因牙周炎，抑或是骨量不足、正畸移出皮质骨导致的下前牙松动，这种松动大部分是不可逆的，一旦丢掉那本就不多的骨头，下前牙将很难继续稳定的发挥切割食物的功能，希望大家能够好好清理自己的牙齿，每天刷牙用完牙线后，可以像唇侧一样，借助镜子，低着头看看自己下前牙的舌侧有没有牙结石之类的脏东西，如果有了，记得定期去清理哈~

5年前患者计划做正畸，唇侧骨量不足，给这个患者做了唇侧的PAOO，这是五次CT前后对比（CT只有术前和术后4年的对比）通过CT刻意发现唇侧骨量明显增加，骨开裂和开窗更少；在术后半年的影像学增量效果是非常好的，和以往文献一致，随着正畸的牙齿移动，骨材料的吸收、替代和牙槽骨的改建，唇侧的骨材料量减少到一定程度，就倾向于稳定，而且不同牙位，不同的垂直向水平，唇侧/舌侧骨材料的留存率是有差别的，一般靠近根尖方向的骨材料留存率更多。在临床检查，术后半年就观察到了唇侧黏膜的增厚，软组织轮廓更加丰满，后续几年也维持在一个相对稳定的状态。个人理解，PAOO一种涉及到天然牙根面和牙槽骨面的植骨手术，本质是一种水平向的和部分垂直向的骨增量手术，要想取得更稳定的成骨，固位工具的使用往往是更为推荐了。然而大部分人是因为正畸移动的需要而不得不植骨，为了不影响正畸中牙齿的移动，常规是不会用膜钉等金属固位工具来稳定骨粉的（尤其不能打靠近牙冠方向的固位钉在骨内），这也极大程度限制了其增量效果，另外，需要注意的是，骨粉的植入量也不是越多越好，骨粉植入量越多，对大夫减张的技巧、能力和软组织的要求更高，创伤和风险也会相应增大，还会一定程度改变面型或者影响舌头的运动和舌部空间。什么样的PAOO植骨效果是合格的呢？结合一些文献，PAOO的植骨，一般只要能在正畸中保证基本的牙齿移动需求，以及正畸后牙根唇舌侧0.5-1.5mm的牙槽骨厚度，我们都可以视为达到了极佳的效果。单从这个病例来看，个别牙位我不是那么满意，放在5年后的今天，我或许能做的更好一些。但好在基本达到了要求，患者也还算满意，就没有再次干预了。目前这个患者还在随访观察中，期待更长期的影像学和临床资料~愿大家都能拥有一口好牙，牙好胃口好，享受吃好喝好的美满生活~

前些日子师姐接到一位转诊的患者，全口固定矫治正畸后发现下前牙唇舌侧骨量不足，难以唇舌侧移动牙齿，建议先行下前牙唇舌侧PAOO，植骨来增加唇舌侧骨量以方便后续的移动。分析一下下前牙的情况（左图图1），拿右下前牙（#41）举例，这颗牙就像一座“孤岛”，立在下颌骨基骨的“湖泊”上，赖以维持稳定的唇舌侧骨量严重不足，只有左右侧邻面的骨头高度还可以，在苦苦维持着其在口腔内的功能。如果不正畸，这颗牙无疑会出现一定程度的松动，并且不能用来咀嚼硬物的，一旦受力过大或者出现牙周炎症，剩余一半的牙槽骨将很快吸收，如果本身牙龈薄，牙龈更容易出现退缩，牙齿会加速松动，甚至脱落。如果正畸，过薄甚至缺失的唇舌侧骨板，是无法给予牙齿安全移动的保障的，一旦牙齿从松质骨移动至牙槽骨的边界（最外层皮质骨）外，伴随的会是难以处理的牙龈退缩和松动加剧。如果因外力过大或出现牙周炎，牙齿不幸脱落，后续的种植也会因为骨宽度不足，面临更为复杂的种植修复问题。可以看到患者骨条件不佳，手术难度也高，还是建议分次进行，减少手术时间，增加手术可控性。我和师姐一起顺利完成了这台手术，术后2周拆线，可以看到软组织轮廓过丰满，六颗前牙唇侧不同程度的实现了骨增量（如右图图2），接下来就是等待骨材料的改建吸收，自体的逐渐成骨。再等1.5-2个月，计划再行下前牙舌侧的PAOO。“没有人不是一座孤岛，与其诅咒海水，不如建造船舶。”牙齿其实也是，讳疾忌医，时间就是敌人；积极治疗，时间才能成为朋友。已尽人事，剩下的交给时间。希望大家都能有厚厚的牙槽骨和健康的牙齿，正畸前都能好好地做好术前检查，骨量不足的做正畸一定要充分认识到正畸本身存在的风险，不要让我们的牙齿成为类似的孤岛，每天担惊受怕，三思慎行~

牙齿移动方向上出现牙槽骨吸收是正畸治疗的并发症，它致使牙槽骨的总体积减少，变得菲薄甚至缺如。唇侧或舌侧皮质骨板缺如，会导致牙根颈部暴露并波及边缘牙槽骨，这种牙槽骨缺损称之为骨开裂（如图2红线所示）。当牙根颈部尚存部分牙槽骨，则称之为骨开窗（如图2粉线所示）。有学者表明，牙槽骨的颊侧骨板板或许是不可侵犯的区域，任何超出颊侧骨板线的牙齿移动都可能导致骨开裂并最终引发牙龈退缩(Engelking和Zachrisson，1982)。目前的共识是，唇侧牙龈退缩或许是正畸治疗和（或)保持阶段的并发症，而下前牙（中切牙和侧切牙）似乎是最容易发生牙龈退缩的部位之一。这个患者的唇舌侧一翻开，就发现大量的骨缺损，舌侧甚至直接开裂到根尖孔最根方，一部分根尖甚至已经暴露在骨外（如图2）。上个月底完成了这个基骨极窄的安氏III类患者的舌侧PAOO，前几天师姐复查拆线，软组织愈合的很不错，唇侧和舌侧分了两次进行，间隔1.5月，目前来看，因为没有翻开龈乳头，采用的改良保留龈乳头的切口，邻面软组织没有出现进一步的牙龈退缩。唇侧和舌侧两次术后即刻的ct显示，基底骨宽度得到一个非常大的扩展，原来像一只“火柴棍样”的骨轮廓，变得像“柠檬”一样饱满（如图1）。往大了说，这就是PAOO的应用适应证，通过组织工程学技术来扩宽基骨，降低正畸治疗进一步损害已不足/受损牙周组织的风险。往小了说，这就是一个相对简单的植骨手术，骨增量进而扩增骨轮廓。在舌侧PAOO术后2周，拆线后就可以即刻加力了，接下来会进一步随访正畸过程中的软硬组织改变情况，期待一下。

患者情况：安氏III类错牙合畸形，下颌前牙区唇舌侧去代偿后，发现唇舌侧骨量严重不足，尤其是舌侧。更棘手的是，软组织薄，中切牙和侧切牙唇舌侧中央部分都有接近2-3mm的牙龈退缩，并且伴有邻面的黑三角。正畸大夫和正颌大夫转诊过来，要求在正颌手术前植骨。考虑到患者依从性还可以，能接受两次手术，为了避免更多的牙龈退缩，我们选择了更加微创的、血供更丰富的切口设计，先做唇侧的PAOO，再做舌侧的PAOO，分两次，在2个月内完成了双侧的植骨手术。最终效果如图所示。总结：患者在植骨手术能感受到的主观变化无外乎这几点，唇侧和舌侧变鼓了，局部的肌肉会感觉到僵硬，舌头发音偶尔会有所影响，这是因为我们植入的骨材料占位，做了减张，部分肌肉的附着位置有些许改变，在1-2个月的肌力平衡下，患者一般都能适应。还有就是这个牙龈的退缩问题，如果唇舌侧一次性同期都开展的话，牙龈乳头被离断，血供被破坏，缝合没有做到绝对完美的情况下，一定会出现邻面的退缩，黑三角会更严重，增加不可控的风险。对于一些美观要求高的患者，这可能会难以接受，这个时候，分次做PAOO植骨，是一个相对来说更加可控，美学风险更低的选择。唇侧和舌侧哪一侧优先级更高呢？个人觉得，看医生个人，唇侧难度更低，舌侧术后反应更小。两次手术的间隔没有绝对的文献支持，个人推荐至少1.5个月，让软组织有充分的愈合和恢复，再开展另外一侧。

经常可以听到牙周科的大夫指着一颗牙，对着患者说：为了这颗牙能够保留更长时间，我们需要对其进行引导性组织再生术联合植骨术，将骨粉植入，让其成骨恢复一定的牙槽骨高度。这时候大家可能就会有疑问了，什么是引导性组织再生术联合植骨术，今天我们就来说道说道，让大家对这两种术式有一个初步的了解。植骨术是通过使用骨或骨的替代用品等移植材料以促进新骨形成，恢复牙齿周围牙槽骨的形态。严格意义上说，植骨术并不是再生性的手术，很难形成真正意义上的牙周膜，牙周膜是牙周组织的一部分，在前几节的科普中，我们应该对牙周组织和牙周膜有了一定的了解。而在牙周再生性手术中，植骨术通常要配合引导性组织再生术(guidedtissueregeneration,后简称为GTR)来使用，以达到效果更佳的再生效果。那么GTR是什么？GTR是利用膜性材料作为屏障,阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长,阻挡牙龈结缔组织与根面的接触,并提供一定的空间,引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面,从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质,并有牙周膜纤维埋入,形成新附着性愈合。通俗地说，就是用膜（相当于过滤器）来阻挡不需要的组织细胞进入骨缺损区域，引导需要的组织细胞进入，从而来达到再生。我们的膜和骨缺损区域之间的空间（土壤），就可以通过植骨放入骨材料（相当于支架），进而引导我们的牙周前体细胞（相当于种子）进入，分化出成牙周组织所需的细胞，来形成真正意义上的牙周组织（开花结果，见示意图1）。创造一个牙周再生环境，使已破坏的牙周组织得以重获新生，恢复结构和功能，提高牙齿远期存留率。通常使用在垂直型骨吸收/角形吸收（牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收,靠近牙根一侧的牙槽骨吸收的更多，与牙根面之间形成一定角度的骨缺损），或者是有II度根分叉病变（后续会进行专门的科普）的情况。如果是水平骨吸收（牙槽骨最冠方部分呈水平吸收,使牙槽骨嵴顶的高度降低），植骨是没有空间的，我们的植骨材料没法稳定的放置，因此也就不能采用这种再生性手术。可见示意图2。首先是对牙齿周围和口腔这个房间的大扫除，我们需要先进行牙周基础治疗（龈上洁治、龈下刮治），将牙齿周围所有的脏东西和垃圾，比如牙结石，彻底地清除，消除或减轻炎症。在炎症控制的前提下，我们需要拍摄术前的根尖片或者CT明确骨缺损的形态，为我们的手术的设计提供进一步的指导。其次，还需要进行术前查血，在确定血凝，白细胞数等关键性的指标没有问题后，就可以开始进行手术了。一般来说，单颗牙的GTR联合植骨手术时间在1-1.5h以内，是门诊就可以做的局麻性手术，在麻药起效后不会有疼痛感，我们在局麻后就会进行翻瓣，直视下对骨缺损区域进行彻底的清理，比如去除长入的肉芽组织，残留的牙石等，这些都是为了提供牙周再生所需的最佳的成长环境。然后我们要对骨缺损区域测量，进行膜的修剪，量体裁衣，再植入骨材料，填充骨缺损区域，盖上我们提前修剪好的膜，实现全面的骨缺损和植骨的覆盖，用缝线缝合好手术区域，这个手术就完成了（见示意图3）。术后一般不会有特别明显的疼痛感，如果有，口服常用的止疼药布洛芬即可。手术当天不刷牙不漱口，避免进食过烫的食物，术后24小时内间断性冷敷手术区域对应的面部皮肤，口服抗生素6天（阿莫西林/阿莫西林克拉维酸钾等广谱抗生素），手术区域使用漱口水2周以上，非手术区域次日正常清洁。待手术区域拆线后，根据愈合情况，决定后续正常清洁的时间点。术后即刻要拍根尖片检查骨材料的填充情况，术后3天最好复查看看愈合的如何，术后2周要进行拆线。术后半年我们建议可以重新牙周探诊和拍摄根尖片/CT，检查牙周组织再生的效果。需要强调的是，即使是GTR联合植骨术，也不能达到100%的成功率。再生的效果和患者的全身情况，口腔卫生状况，咬合，患牙松动情况，局部骨缺损的形态等等息息相关，不是做完就一劳永逸的，术后我们还需要持之以恒地维护好我们的口腔卫生，做到定期的牙周检查和治疗。把分内之事完成好，医患之间密切的配合，才能达到最佳的再生效果，更好地保留我们的天然牙。

牙结石又称牙石，通俗地说就是牙齿表面上的类似石头一样的物质。牙石的形成包括三个基本步骤：菌斑的形成、成熟和矿化。牙结石刚开始生成的时候是乳白色的菌斑，矿物质逐渐沉积、菌斑开始矿化，也称之为钙化，形成牙石。这种钙化物先呈小灶状，逐渐增大，互相融合成大块牙石，通常为黄白色、棕色或者棕黑色（见示意图1）。以牙龈边缘为界，根据牙石沉积的部位可以将牙石分为龈上牙石和龈下牙石（见示意图2）。那么牙结石有什么危害呢？首先，牙石是牙周疾病的一个重要致病因素。牙石对口腔而言是一种异物，它会不断地激惹牙周组织，并会压迫牙龈，影响血液循环，造成牙周组织的感染，引起牙龈发炎、萎缩，形成之前科普所说的牙周袋。一旦牙周袋形成后，就像一个可以容纳脏东西的口袋，可以容纳更多的食物残渣、牙菌斑和牙结石，使得其更容易堆积，新牙石的堆积又进一步破坏更深处的牙周组织（见示意图3）。另一方面，牙石的存在会使日常口腔卫生维护措施的效果不佳，促使更多的菌斑形成。如此不断的恶性循环，使得牙周组织被破坏殆尽，最终牙齿松动脱落。由此可见，牙石是引起牙周病发生和发展的重要因素，在牙周病的预防和治疗中应首先彻底清除牙石。正常人每半年到一年应该进行一次牙齿检查，同时要进行洗牙，也就是牙周洁治，去除牙齿表面的牙结石。通过上述措施，才能及时去除牙结石，避免牙结石对牙龈的刺激，导致牙周病的发生。

在口腔里，居住着众多的微生物，这里是仅次于肠道的人体第二大微生物栖息地。细菌是口腔中的主要居民，种类有近800种。比起干燥的皮肤，口腔简直就是细菌们的梦想家园，这里不仅物产丰富（口腔可是食物摄入的关键“枢纽站”)，而且温暖潮湿（唾液给这里的微生物带来丰富的营养和充足的水分），特别适合细菌生存。不像“平原”似的皮肤，口腔的环境可谓有山有水（唾液、龈沟液）、高低起伏——口腔中的牙齿、牙龈、龈沟等这些高低不平的表面为各类微生物提供了栖身之所，仅1毫升唾液中细菌的数量就达1.5亿，黏附于牙面及牙龈上的细菌则更多。彻底清洁的牙面在暴露于唾液2小时后，唾液中的糖蛋白等成分就可在牙面上形成蛋白薄膜，1分钟后细菌就可以附着于这种蛋白薄膜上，快速聚集、增长形成菌斑，早期的菌斑在12h就可以被特殊的针对菌斑的染色剂染色（见示意图2），9天就可以形成比较复杂的群体。在这个群体中的细菌并不是孤立存在的，它们之间互相联系，互相作用，形成了一个微生态环境（用荧光标记的手段对不同的微生物进行标记，在特殊荧光照射后就会将其真实面目显现出来，见示意图3中牙菌斑中的花菜样结构）。牙菌斑的形成速度也是因人而异的，唾液黏稠者，喜食细软多糖食物者，牙齿排列不齐者，菌斑形成较快。摄取高蛋白、高纤维素、低脂肪、低糖饮食者，菌斑形成较少。如果菌斑长期滞留于牙面，唾液中的钙离子将其钙化形成牙石。牙石表面粗糙，新的菌斑又会形成，长此以往牙石会逐渐增多，有时牙石可将整个牙面覆盖。日常的刷牙不能将之去除（见示意图4）。牙菌斑较薄，如果不仔细观察很难看到。日常我们可以通过刷牙、使用牙线/牙缝刷等方法清除牙菌斑。由于菌斑与牙齿表面有一定的结合力，靠单纯的漱口是无济于事的（见示意图5）。最后要提醒大家一点，菌斑和牙石会在牙面和牙齿周围持续地、源源不断地形成，仅凭日常的清洁是不够的，还需要去口腔科医生那里，借助专业的器械，对牙齿周围的“脏东西“进行彻底地清理，咱们大众所熟悉的”洗牙“就是其中一种治疗手段（强调一下：正常人一般半年到1年定期洗一次牙哈）。