邹沛辉医生的科普号

以前对牙关住的太少 我的牙龈萎缩得很严重

经常可以听到牙周科的大夫指着一颗牙，对着患者说：为了这颗牙能够保留更长时间，我们需要对其进行引导性组织再生术联合植骨术，将骨粉植入，让其成骨恢复一定的牙槽骨高度。这时候大家可能就会有疑问了，什么是引导性组织再生术联合植骨术，今天我们就来说道说道，让大家对这两种术式有一个初步的了解。植骨术是通过使用骨或骨的替代用品等移植材料以促进新骨形成，恢复牙齿周围牙槽骨的形态。严格意义上说，植骨术并不是再生性的手术，很难形成真正意义上的牙周膜，牙周膜是牙周组织的一部分，在前几节的科普中，我们应该对牙周组织和牙周膜有了一定的了解。而在牙周再生性手术中，植骨术通常要配合引导性组织再生术(guidedtissueregeneration,后简称为GTR)来使用，以达到效果更佳的再生效果。那么GTR是什么？GTR是利用膜性材料作为屏障,阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长,阻挡牙龈结缔组织与根面的接触,并提供一定的空间,引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面,从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质,并有牙周膜纤维埋入,形成新附着性愈合。通俗地说，就是用膜（相当于过滤器）来阻挡不需要的组织细胞进入骨缺损区域，引导需要的组织细胞进入，从而来达到再生。我们的膜和骨缺损区域之间的空间（土壤），就可以通过植骨放入骨材料（相当于支架），进而引导我们的牙周前体细胞（相当于种子）进入，分化出成牙周组织所需的细胞，来形成真正意义上的牙周组织（开花结果，见示意图1）。创造一个牙周再生环境，使已破坏的牙周组织得以重获新生，恢复结构和功能，提高牙齿远期存留率。通常使用在垂直型骨吸收/角形吸收（牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收,靠近牙根一侧的牙槽骨吸收的更多，与牙根面之间形成一定角度的骨缺损），或者是有II度根分叉病变（后续会进行专门的科普）的情况。如果是水平骨吸收（牙槽骨最冠方部分呈水平吸收,使牙槽骨嵴顶的高度降低），植骨是没有空间的，我们的植骨材料没法稳定的放置，因此也就不能采用这种再生性手术。可见示意图2。首先是对牙齿周围和口腔这个房间的大扫除，我们需要先进行牙周基础治疗（龈上洁治、龈下刮治），将牙齿周围所有的脏东西和垃圾，比如牙结石，彻底地清除，消除或减轻炎症。在炎症控制的前提下，我们需要拍摄术前的根尖片或者CT明确骨缺损的形态，为我们的手术的设计提供进一步的指导。其次，还需要进行术前查血，在确定血凝，白细胞数等关键性的指标没有问题后，就可以开始进行手术了。一般来说，单颗牙的GTR联合植骨手术时间在1-1.5h以内，是门诊就可以做的局麻性手术，在麻药起效后不会有疼痛感，我们在局麻后就会进行翻瓣，直视下对骨缺损区域进行彻底的清理，比如去除长入的肉芽组织，残留的牙石等，这些都是为了提供牙周再生所需的最佳的成长环境。然后我们要对骨缺损区域测量，进行膜的修剪，量体裁衣，再植入骨材料，填充骨缺损区域，盖上我们提前修剪好的膜，实现全面的骨缺损和植骨的覆盖，用缝线缝合好手术区域，这个手术就完成了（见示意图3）。术后一般不会有特别明显的疼痛感，如果有，口服常用的止疼药布洛芬即可。手术当天不刷牙不漱口，避免进食过烫的食物，术后24小时内间断性冷敷手术区域对应的面部皮肤，口服抗生素6天（阿莫西林/阿莫西林克拉维酸钾等广谱抗生素），手术区域使用漱口水2周以上，非手术区域次日正常清洁。待手术区域拆线后，根据愈合情况，决定后续正常清洁的时间点。术后即刻要拍根尖片检查骨材料的填充情况，术后3天最好复查看看愈合的如何，术后2周要进行拆线。术后半年我们建议可以重新牙周探诊和拍摄根尖片/CT，检查牙周组织再生的效果。需要强调的是，即使是GTR联合植骨术，也不能达到100%的成功率。再生的效果和患者的全身情况，口腔卫生状况，咬合，患牙松动情况，局部骨缺损的形态等等息息相关，不是做完就一劳永逸的，术后我们还需要持之以恒地维护好我们的口腔卫生，做到定期的牙周检查和治疗。把分内之事完成好，医患之间密切的配合，才能达到最佳的再生效果，更好地保留我们的天然牙。

牙结石又称牙石，通俗地说就是牙齿表面上的类似石头一样的物质。牙石的形成包括三个基本步骤：菌斑的形成、成熟和矿化。牙结石刚开始生成的时候是乳白色的菌斑，矿物质逐渐沉积、菌斑开始矿化，也称之为钙化，形成牙石。这种钙化物先呈小灶状，逐渐增大，互相融合成大块牙石，通常为黄白色、棕色或者棕黑色（见示意图1）。以牙龈边缘为界，根据牙石沉积的部位可以将牙石分为龈上牙石和龈下牙石（见示意图2）。那么牙结石有什么危害呢？首先，牙石是牙周疾病的一个重要致病因素。牙石对口腔而言是一种异物，它会不断地激惹牙周组织，并会压迫牙龈，影响血液循环，造成牙周组织的感染，引起牙龈发炎、萎缩，形成之前科普所说的牙周袋。一旦牙周袋形成后，就像一个可以容纳脏东西的口袋，可以容纳更多的食物残渣、牙菌斑和牙结石，使得其更容易堆积，新牙石的堆积又进一步破坏更深处的牙周组织（见示意图3）。另一方面，牙石的存在会使日常口腔卫生维护措施的效果不佳，促使更多的菌斑形成。如此不断的恶性循环，使得牙周组织被破坏殆尽，最终牙齿松动脱落。由此可见，牙石是引起牙周病发生和发展的重要因素，在牙周病的预防和治疗中应首先彻底清除牙石。正常人每半年到一年应该进行一次牙齿检查，同时要进行洗牙，也就是牙周洁治，去除牙齿表面的牙结石。通过上述措施，才能及时去除牙结石，避免牙结石对牙龈的刺激，导致牙周病的发生。

在口腔里，居住着众多的微生物，这里是仅次于肠道的人体第二大微生物栖息地。细菌是口腔中的主要居民，种类有近800种。比起干燥的皮肤，口腔简直就是细菌们的梦想家园，这里不仅物产丰富（口腔可是食物摄入的关键“枢纽站”)，而且温暖潮湿（唾液给这里的微生物带来丰富的营养和充足的水分），特别适合细菌生存。不像“平原”似的皮肤，口腔的环境可谓有山有水（唾液、龈沟液）、高低起伏——口腔中的牙齿、牙龈、龈沟等这些高低不平的表面为各类微生物提供了栖身之所，仅1毫升唾液中细菌的数量就达1.5亿，黏附于牙面及牙龈上的细菌则更多。彻底清洁的牙面在暴露于唾液2小时后，唾液中的糖蛋白等成分就可在牙面上形成蛋白薄膜，1分钟后细菌就可以附着于这种蛋白薄膜上，快速聚集、增长形成菌斑，早期的菌斑在12h就可以被特殊的针对菌斑的染色剂染色（见示意图2），9天就可以形成比较复杂的群体。在这个群体中的细菌并不是孤立存在的，它们之间互相联系，互相作用，形成了一个微生态环境（用荧光标记的手段对不同的微生物进行标记，在特殊荧光照射后就会将其真实面目显现出来，见示意图3中牙菌斑中的花菜样结构）。牙菌斑的形成速度也是因人而异的，唾液黏稠者，喜食细软多糖食物者，牙齿排列不齐者，菌斑形成较快。摄取高蛋白、高纤维素、低脂肪、低糖饮食者，菌斑形成较少。如果菌斑长期滞留于牙面，唾液中的钙离子将其钙化形成牙石。牙石表面粗糙，新的菌斑又会形成，长此以往牙石会逐渐增多，有时牙石可将整个牙面覆盖。日常的刷牙不能将之去除（见示意图4）。牙菌斑较薄，如果不仔细观察很难看到。日常我们可以通过刷牙、使用牙线/牙缝刷等方法清除牙菌斑。由于菌斑与牙齿表面有一定的结合力，靠单纯的漱口是无济于事的（见示意图5）。最后要提醒大家一点，菌斑和牙石会在牙面和牙齿周围持续地、源源不断地形成，仅凭日常的清洁是不够的，还需要去口腔科医生那里，借助专业的器械，对牙齿周围的“脏东西“进行彻底地清理，咱们大众所熟悉的”洗牙“就是其中一种治疗手段（强调一下：正常人一般半年到1年定期洗一次牙哈）。

有些牙周疾病可以通过自我检查早期发现，以便于及时就医，及时治疗，以下六大症状是判断牙周是否健康的常用的自我检查方法。症状1：照镜子发现有牙龈红肿，表面光亮，并伴有出血现象。症状2：刷牙时刷毛上有血迹，咀嚼食物时食物上有血迹。症状3：口腔出现异味，不仅自己觉得难闻，周围人也会觉得不舒服和远离你。症状4：照镜子发现牙齿变长和移位，出现间隙。症状5：照镜子发现牙龈反复出现脓包、疼痛，用手挤压牙龈，会有脓液溢出。症状6：平时咀嚼时发现嚼不动食物，摇晃牙齿发现明显有松动，最后牙齿甚至自行脱落。上述症状不一定同时存在，疾病程度越重，出现的症状就越多。任何一种症状都足以提醒您应该去专科医院的牙周科进行检查了。

牙龈，俗称“牙床”，有的地区也叫“牙花儿”，紧紧地包裹住牙齿，它和下方的牙槽骨一起，是牙齿生存的土壤。牙龈指紧贴于牙颈周围及邻近的牙槽骨上淡红色的软组织结构。世界卫生组织提出健康人的十项标准中，第8条为“牙齿无洞，无疼痛，牙龈不流血”，其中就提及了牙龈，可见牙龈对于牙齿健康的重要性。一般来说，正常的牙龈是粉红色，形态呈刃状，菲薄而紧密地贴伏在牙面上，质地坚韧而有弹性，而且在刷牙或咬硬物时不会有出血或疼痛的状况。即使牙龈紧贴于牙面，也存在一个生理性的间隙，我们称这个间隙为龈沟（见示意图1左侧），在正常情况下，龈沟的底部位于牙颈部，也就是牙冠和牙根的交界处，深度不会超过3mm。如果受到牙石等脏东西的慢性刺激，牙龈会出现红肿，龈沟底部会往牙根的方向移动，逐渐加深（＞3mm），因形似口袋，被称为牙周袋（见示意图1右侧和示意图2）。大家可以仔细对比一下示意图2的左右两侧，左边这个裤子口袋比较浅，装不了什么东西，可以类比龈沟。而右边这个红色的裤子口袋比较深，比较大，所以装的东西也比较多，可以类比牙周袋。牙周袋，顾名思义其实就是牙周的口袋，而装的东西，也就是细菌和矿化形成的牙结石。如果口袋浅，那么能容纳的脏东西就少，而且比较容易掏出来；如果口袋深，那么能容纳的脏东西就多，越靠近牙根方向的脏东西往往越难掏出来。这些龈沟和牙周袋内的脏东西如果持续堆积，得不到清理的话，会引起一系列的症状，会刺激牙龈和下方深层的牙周组织，引起牙周炎，那么什么是牙周炎呢，我们将在下一节科普中详细讲解。

什么是牙周呢?顾名思义，“牙周”可以拆分为两个词，即“牙”和“周”。“牙”当然指牙齿，包括暴露在口腔内的牙冠和根植在骨内的呈锥形/扁平形的牙根；“周”则指的是牙齿周围的软硬组织。软的组织有牙龈和牙周膜。牙龈是包绕着牙颈部的粉红色的比较坚韧的组织，而牙周膜是牙齿与周围骨头（即牙槽骨）之间的一层膜状结构，对牙齿起缓冲作用，抵抗咀嚼压力。硬的组织有牙骨质和牙槽骨。牙骨质是被覆牙根表面的一薄层的钙化的骨样组织，而牙槽骨是颌骨包绕牙根的部分，借助牙周膜与牙根外表面的牙骨质相连，进而稳固牙齿。牙齿周围的软组织（牙龈、牙周膜）和硬组织（牙骨质、牙槽骨）共同构成一个功能系统,把牙齿稳固的保持在牙槽中，承受咬合压力，发挥咀嚼功能。牙好胃口好，不得不说我们的牙周组织功不可没。大家可以结合示意图来初步学习一下我们宝贝牙齿周围的组成部分，为后续的深入了解做好准备。