北大口腔医院牙周科科普号

5年前患者计划做正畸，唇侧骨量不足，给这个患者做了唇侧的PAOO，这是五次CT前后对比（CT只有术前和术后4年的对比）通过CT刻意发现唇侧骨量明显增加，骨开裂和开窗更少；在术后半年的影像学增量效果是非常好的，和以往文献一致，随着正畸的牙齿移动，骨材料的吸收、替代和牙槽骨的改建，唇侧的骨材料量减少到一定程度，就倾向于稳定，而且不同牙位，不同的垂直向水平，唇侧/舌侧骨材料的留存率是有差别的，一般靠近根尖方向的骨材料留存率更多。在临床检查，术后半年就观察到了唇侧黏膜的增厚，软组织轮廓更加丰满，后续几年也维持在一个相对稳定的状态。个人理解，PAOO一种涉及到天然牙根面和牙槽骨面的植骨手术，本质是一种水平向的和部分垂直向的骨增量手术，要想取得更稳定的成骨，固位工具的使用往往是更为推荐了。然而大部分人是因为正畸移动的需要而不得不植骨，为了不影响正畸中牙齿的移动，常规是不会用膜钉等金属固位工具来稳定骨粉的（尤其不能打靠近牙冠方向的固位钉在骨内），这也极大程度限制了其增量效果，另外，需要注意的是，骨粉的植入量也不是越多越好，骨粉植入量越多，对大夫减张的技巧、能力和软组织的要求更高，创伤和风险也会相应增大，还会一定程度改变面型或者影响舌头的运动和舌部空间。什么样的PAOO植骨效果是合格的呢？结合一些文献，PAOO的植骨，一般只要能在正畸中保证基本的牙齿移动需求，以及正畸后牙根唇舌侧0.5-1.5mm的牙槽骨厚度，我们都可以视为达到了极佳的效果。单从这个病例来看，个别牙位我不是那么满意，放在5年后的今天，我或许能做的更好一些。但好在基本达到了要求，患者也还算满意，就没有再次干预了。目前这个患者还在随访观察中，期待更长期的影像学和临床资料~愿大家都能拥有一口好牙，牙好胃口好，享受吃好喝好的美满生活~

经常可以听到牙周科的大夫指着一颗牙，对着患者说：为了这颗牙能够保留更长时间，我们需要对其进行引导性组织再生术联合植骨术，将骨粉植入，让其成骨恢复一定的牙槽骨高度。这时候大家可能就会有疑问了，什么是引导性组织再生术联合植骨术，今天我们就来说道说道，让大家对这两种术式有一个初步的了解。植骨术是通过使用骨或骨的替代用品等移植材料以促进新骨形成，恢复牙齿周围牙槽骨的形态。严格意义上说，植骨术并不是再生性的手术，很难形成真正意义上的牙周膜，牙周膜是牙周组织的一部分，在前几节的科普中，我们应该对牙周组织和牙周膜有了一定的了解。而在牙周再生性手术中，植骨术通常要配合引导性组织再生术(guidedtissueregeneration,后简称为GTR)来使用，以达到效果更佳的再生效果。那么GTR是什么？GTR是利用膜性材料作为屏障,阻挡牙龈上皮在愈合过程中沿根面生长,阻挡牙龈结缔组织与根面的接触,并提供一定的空间,引导具有形成新附着能力的牙周膜细胞优先占领根面,从而在原已暴露于牙周袋内的根面上形成新的牙骨质,并有牙周膜纤维埋入,形成新附着性愈合。通俗地说，就是用膜（相当于过滤器）来阻挡不需要的组织细胞进入骨缺损区域，引导需要的组织细胞进入，从而来达到再生。我们的膜和骨缺损区域之间的空间（土壤），就可以通过植骨放入骨材料（相当于支架），进而引导我们的牙周前体细胞（相当于种子）进入，分化出成牙周组织所需的细胞，来形成真正意义上的牙周组织（开花结果，见示意图1）。创造一个牙周再生环境，使已破坏的牙周组织得以重获新生，恢复结构和功能，提高牙齿远期存留率。通常使用在垂直型骨吸收/角形吸收（牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收,靠近牙根一侧的牙槽骨吸收的更多，与牙根面之间形成一定角度的骨缺损），或者是有II度根分叉病变（后续会进行专门的科普）的情况。如果是水平骨吸收（牙槽骨最冠方部分呈水平吸收,使牙槽骨嵴顶的高度降低），植骨是没有空间的，我们的植骨材料没法稳定的放置，因此也就不能采用这种再生性手术。可见示意图2。首先是对牙齿周围和口腔这个房间的大扫除，我们需要先进行牙周基础治疗（龈上洁治、龈下刮治），将牙齿周围所有的脏东西和垃圾，比如牙结石，彻底地清除，消除或减轻炎症。在炎症控制的前提下，我们需要拍摄术前的根尖片或者CT明确骨缺损的形态，为我们的手术的设计提供进一步的指导。其次，还需要进行术前查血，在确定血凝，白细胞数等关键性的指标没有问题后，就可以开始进行手术了。一般来说，单颗牙的GTR联合植骨手术时间在1-1.5h以内，是门诊就可以做的局麻性手术，在麻药起效后不会有疼痛感，我们在局麻后就会进行翻瓣，直视下对骨缺损区域进行彻底的清理，比如去除长入的肉芽组织，残留的牙石等，这些都是为了提供牙周再生所需的最佳的成长环境。然后我们要对骨缺损区域测量，进行膜的修剪，量体裁衣，再植入骨材料，填充骨缺损区域，盖上我们提前修剪好的膜，实现全面的骨缺损和植骨的覆盖，用缝线缝合好手术区域，这个手术就完成了（见示意图3）。术后一般不会有特别明显的疼痛感，如果有，口服常用的止疼药布洛芬即可。手术当天不刷牙不漱口，避免进食过烫的食物，术后24小时内间断性冷敷手术区域对应的面部皮肤，口服抗生素6天（阿莫西林/阿莫西林克拉维酸钾等广谱抗生素），手术区域使用漱口水2周以上，非手术区域次日正常清洁。待手术区域拆线后，根据愈合情况，决定后续正常清洁的时间点。术后即刻要拍根尖片检查骨材料的填充情况，术后3天最好复查看看愈合的如何，术后2周要进行拆线。术后半年我们建议可以重新牙周探诊和拍摄根尖片/CT，检查牙周组织再生的效果。需要强调的是，即使是GTR联合植骨术，也不能达到100%的成功率。再生的效果和患者的全身情况，口腔卫生状况，咬合，患牙松动情况，局部骨缺损的形态等等息息相关，不是做完就一劳永逸的，术后我们还需要持之以恒地维护好我们的口腔卫生，做到定期的牙周检查和治疗。把分内之事完成好，医患之间密切的配合，才能达到最佳的再生效果，更好地保留我们的天然牙。

在门诊上有时会有患者问我，“李医生，听说洗牙不好，会让牙缝变大，是不是不能洗牙？”其实这是部分老百姓口口相传的一个误区，是对牙缝变大的真实原因缺乏了解。有些人可能在第一次洗牙前，牙齿上比较脏，有很多牙石，牙周炎也已经进展了一段时间。牙周炎会导致牙槽骨吸收和牙龈退缩等破坏，牙龈退缩会让牙缝变大。但在洗牙前，炎症使得牙龈红肿，加之有牙石存在，可能会暂时掩盖炎症造成的牙缝变大。洗牙后，牙龈红肿消退，牙缝里的牙石也被清理，牙缝被暴露出来，因此觉得牙缝变大了。实际上，部分患者洗牙后牙缝变大是原有的问题被暴露出来，其真正原因在于牙周炎所造成的破坏，而不是洗牙导致的。重要的是，及时接受包括洗牙在内的牙周治疗，可有效预防牙周炎造成进一步破坏。因此不必担心，一定要定期洗牙，防治牙周炎。

牙结石又称牙石，通俗地说就是牙齿表面上的类似石头一样的物质。牙石的形成包括三个基本步骤：菌斑的形成、成熟和矿化。牙结石刚开始生成的时候是乳白色的菌斑，矿物质逐渐沉积、菌斑开始矿化，也称之为钙化，形成牙石。这种钙化物先呈小灶状，逐渐增大，互相融合成大块牙石，通常为黄白色、棕色或者棕黑色（见示意图1）。以牙龈边缘为界，根据牙石沉积的部位可以将牙石分为龈上牙石和龈下牙石（见示意图2）。那么牙结石有什么危害呢？首先，牙石是牙周疾病的一个重要致病因素。牙石对口腔而言是一种异物，它会不断地激惹牙周组织，并会压迫牙龈，影响血液循环，造成牙周组织的感染，引起牙龈发炎、萎缩，形成之前科普所说的牙周袋。一旦牙周袋形成后，就像一个可以容纳脏东西的口袋，可以容纳更多的食物残渣、牙菌斑和牙结石，使得其更容易堆积，新牙石的堆积又进一步破坏更深处的牙周组织（见示意图3）。另一方面，牙石的存在会使日常口腔卫生维护措施的效果不佳，促使更多的菌斑形成。如此不断的恶性循环，使得牙周组织被破坏殆尽，最终牙齿松动脱落。由此可见，牙石是引起牙周病发生和发展的重要因素，在牙周病的预防和治疗中应首先彻底清除牙石。正常人每半年到一年应该进行一次牙齿检查，同时要进行洗牙，也就是牙周洁治，去除牙齿表面的牙结石。通过上述措施，才能及时去除牙结石，避免牙结石对牙龈的刺激，导致牙周病的发生。

在口腔里，居住着众多的微生物，这里是仅次于肠道的人体第二大微生物栖息地。细菌是口腔中的主要居民，种类有近800种。比起干燥的皮肤，口腔简直就是细菌们的梦想家园，这里不仅物产丰富（口腔可是食物摄入的关键“枢纽站”)，而且温暖潮湿（唾液给这里的微生物带来丰富的营养和充足的水分），特别适合细菌生存。不像“平原”似的皮肤，口腔的环境可谓有山有水（唾液、龈沟液）、高低起伏——口腔中的牙齿、牙龈、龈沟等这些高低不平的表面为各类微生物提供了栖身之所，仅1毫升唾液中细菌的数量就达1.5亿，黏附于牙面及牙龈上的细菌则更多。彻底清洁的牙面在暴露于唾液2小时后，唾液中的糖蛋白等成分就可在牙面上形成蛋白薄膜，1分钟后细菌就可以附着于这种蛋白薄膜上，快速聚集、增长形成菌斑，早期的菌斑在12h就可以被特殊的针对菌斑的染色剂染色（见示意图2），9天就可以形成比较复杂的群体。在这个群体中的细菌并不是孤立存在的，它们之间互相联系，互相作用，形成了一个微生态环境（用荧光标记的手段对不同的微生物进行标记，在特殊荧光照射后就会将其真实面目显现出来，见示意图3中牙菌斑中的花菜样结构）。牙菌斑的形成速度也是因人而异的，唾液黏稠者，喜食细软多糖食物者，牙齿排列不齐者，菌斑形成较快。摄取高蛋白、高纤维素、低脂肪、低糖饮食者，菌斑形成较少。如果菌斑长期滞留于牙面，唾液中的钙离子将其钙化形成牙石。牙石表面粗糙，新的菌斑又会形成，长此以往牙石会逐渐增多，有时牙石可将整个牙面覆盖。日常的刷牙不能将之去除（见示意图4）。牙菌斑较薄，如果不仔细观察很难看到。日常我们可以通过刷牙、使用牙线/牙缝刷等方法清除牙菌斑。由于菌斑与牙齿表面有一定的结合力，靠单纯的漱口是无济于事的（见示意图5）。最后要提醒大家一点，菌斑和牙石会在牙面和牙齿周围持续地、源源不断地形成，仅凭日常的清洁是不够的，还需要去口腔科医生那里，借助专业的器械，对牙齿周围的“脏东西“进行彻底地清理，咱们大众所熟悉的”洗牙“就是其中一种治疗手段（强调一下：正常人一般半年到1年定期洗一次牙哈）。

什么是牙周呢?顾名思义，“牙周”可以拆分为两个词，即“牙”和“周”。“牙”当然指牙齿，包括暴露在口腔内的牙冠和根植在骨内的呈锥形/扁平形的牙根；“周”则指的是牙齿周围的软硬组织。软的组织有牙龈和牙周膜。牙龈是包绕着牙颈部的粉红色的比较坚韧的组织，而牙周膜是牙齿与周围骨头（即牙槽骨）之间的一层膜状结构，对牙齿起缓冲作用，抵抗咀嚼压力。硬的组织有牙骨质和牙槽骨。牙骨质是被覆牙根表面的一薄层的钙化的骨样组织，而牙槽骨是颌骨包绕牙根的部分，借助牙周膜与牙根外表面的牙骨质相连，进而稳固牙齿。牙齿周围的软组织（牙龈、牙周膜）和硬组织（牙骨质、牙槽骨）共同构成一个功能系统,把牙齿稳固的保持在牙槽中，承受咬合压力，发挥咀嚼功能。牙好胃口好，不得不说我们的牙周组织功不可没。大家可以结合示意图来初步学习一下我们宝贝牙齿周围的组成部分，为后续的深入了解做好准备。

很多人照镜子时，会突然被自己牙齿吓到，“天哪，我的牙齿怎么变长了？我的牙缝怎么这么大了？”“我的牙是不是要掉了!”有时吃点酸甜的水果或者冷的冰淇淋，牙齿就酸的不行，仿佛牙被风吹倒一般。如果有以上这些情况，说明你很可能有牙龈萎缩了。那什么是牙龈萎缩呢？牙龈萎缩，或者专业上叫“牙龈退缩”。是指牙龈从牙冠（牙釉质）的位置向牙根方向退缩，暴露了牙根的位置。牙龈萎缩一般有两种情况：牙齿正面（唇颊面）的萎缩和牙缝之间（牙龈乳头）的萎缩。正常的情况下，牙齿包括我们看得见的牙冠和埋在骨头里看不见的牙根。牙龈（俗称牙床，牙肉）包裹着牙槽骨和牙冠的周围，形成齿白龈粉的外观。并且相邻的几颗牙齿牙龈都比较协调。牙齿正面的萎缩：如果单颗牙牙龈萎缩，那这颗牙会明显比周围的牙齿长，牙龈会不协调。如果很多颗牙都萎缩了，这些牙齿都会变长（相比于以前），虽然牙龈可能还会比较协调，但是牙根的颜色通常比牙冠要黄一点，所以牙齿会看起来下面伸长的部分有个分界。而且牙根特别容易磨损，时间长了会出现一个个凹陷，医生叫做“楔状缺损”。如果牙根龋坏了，那就会变成黑色。还有一种退缩，是牙齿之间的牙龈退缩。从上面的健康的牙龈图中我们可以看到，正常情况下，牙缝之间也被牙龈充满，牙龈的形态像扇贝一样呈弧形包绕着每颗牙齿。如果牙缝中间的牙龈萎缩了，那这个缝隙就暴露出来，牙齿相间的外面和口里面就相通了。由于口里的光线较暗，所以这个缝看起来是黑色，形状是一个小三角形，所以我们俗称为“黑三角”。黑三角如果在门牙区域就会看着特别扎眼，就像粉白的图画上出现几个补丁一样，严重影响美观。所以我们知道了两种牙龈萎缩的情况，不禁要问，为什么会牙龈萎缩呢？牙龈萎缩的原因有很多，主要的是：1.刷牙方式：不正确的刷牙习惯，特别是用力横刷，长期对牙龈造成创伤，导致牙龈退缩。像大多数电视剧里演的那样，来回左右拉锯式，再加上使用刷毛特别硬的牙刷，会造成全口多颗牙齿正面的牙龈退缩，伴随着牙根的磨损，还会有“楔状缺损”！2. 牙周炎：牙周炎是牙菌斑引起的牙龈和牙槽骨的慢性炎症，会引起牙龈红肿出血，牙槽骨吸收。前面说过，牙龈是覆盖在牙骨头上的。所以牙槽骨是地基。牙槽骨一旦吸收，牙龈也会跟着往下退。我们牙缝之间的清洁通常做的不够，所以牙缝之间的炎症会更明显，炎症引起的牙缝之间的牙龈萎缩更明显。但是我们刚开始可能察觉不到。原因就是牙缝之间会被牙结石塞满，而且炎症造成的牙龈红肿会掩盖已经萎缩的事实。所以通常在洗牙后会突然觉得牙缝变大了。这是由于洗牙把牙缝之间的结石都清理掉了，而且牙龈消炎消肿了，所以牙缝就“龈退缝出”。很多人会误以为是洗牙操作造成的牙龈损伤并因此抗拒洗牙，殊不知洗牙只是清理牙菌斑和牙石，对牙龈本身并无伤害。等到后来牙齿都松了，再来看时已悔之晚矣。3.不良的正畸和修复体：正常的正畸和修复一般不会引起牙龈退缩。但是很多人正畸前和正畸过程中不控制牙周炎，那在矫正移动牙齿的过程中，牙周炎会加速骨头的破坏吸收，导致牙龈萎缩。还有一种是正畸过程中牙齿不正确的移动方向，也会造成牙龈退缩。因此，无论是青少年和成人，在矫正之前和之中都要看牙周，控制炎症，随时关注牙龈的变化。还有一些做牙冠的牙齿，牙冠套的位置过深，长期刺激牙龈，引起牙龈红肿或者萎缩，导致长期的出血，或者牙冠边缘露出黑线。4.不良的习惯：长期咬指甲或者现在一些人追求时尚打唇钉或者舌钉都会造成牙龈创伤引起退缩。牙龈萎缩有什么危害呢？开头我们已经提到两个：牙龈萎缩会引起牙齿变长或者牙缝变大，出现黑三角，出现美观问题。牙龈萎缩会导致牙根暴露，出现牙齿敏感，牙齿遇冷热酸甜时会出现酸痛不适。牙龈萎缩会导致口腔清洁不到位，可能加重牙周炎。牙齿和牙龈交界的地方是牙菌斑最易堆积形成的部位，牙龈退缩导致这个交界点往下移动，而我们还按照以前的刷 牙方法的话，牙刷其实没有刷到这个地方。牙菌斑清洁不够反过来会继续加重牙龈炎症，造成进一步的退缩，就像恶性循环。所以，牙龈萎缩是一个非常普遍的症状，而且牙龈一旦萎缩，自己无法再恢复，就像回不去的曾经，所以一定要注意预防。有一些牙龈萎缩是可以通过牙龈移植手术治疗，我们将在下一篇文章中进行科普。

牙科界最权威的杂志《JournalofClinicalPeriodontology》（临床牙周病学杂志）2022年1月刊发表了一篇文章《日本中年打工人睡眠时长和严重牙周炎》。学者研究调查了日本1130名中年打工人（平均年龄43岁），对他们进行全口牙周检查、全身检查和睡眠问卷调查，发现睡眠时长小于5小时的打工人罹患重度牙周炎的风险更高（是睡眠时长7-8小时的2.64倍！）。最后得出结论是在调查的日本中年工人中，睡眠时间短与严重的牙周炎相关。睡眠时间短的成年人可能有牙周破坏的风险，应该对他们的牙周护理给予额外的关注。有人会怀疑睡眠时间也跟牙周炎有关系吗？是的，睡眠时间可能会影响牙周炎，其原因可能有以下三点：1.睡眠时间短与全身炎症状况相关，研究发现短睡眠者全身C反应蛋白和白介素6（两种炎性因子）升高，而全身炎症反应与牙周炎相关。2.短睡眠者全身免疫反应存在缺陷，T淋巴细胞（一种免疫细胞）活性减少，会降低免疫功能，增加炎症易感性，而免疫功能失调在牙周炎发病过程中起关键作用。3.短睡眠对骨代谢和骨健康不利。研究发现65岁以上人群中，短睡眠者的骨组织更不健康。而骨代谢与牙周炎相关，牙周炎患者的牙槽骨吸收更快。当然，这篇文章虽然样本量大，调查的人很多，但只是一篇横断面调查，只能说明两者存在相关性，而睡眠时间以及睡眠质量（文章未提到）和牙周病的因果关系还需要纵向研究来证实。杨医生临床上发现，经常加班的IT从业者（码农）和快到期末考试的临时抱佛脚的大学生经常会出现急性的牙周病，所以熬夜缺觉真的会影响牙周健康，对全身健康更可能有严重影响。希望大家都能有好的睡眠，少熬夜！最后附上制作的一张爱牙小贴士：

对牙周炎和种植牙有疑问的病友，可以看看我们最近的这篇科普文章，发表在健康报上，大家可以关注微信公众号“健康报”阅读，或者直接复制打开链接：https://mp.weixin.qq.com/s/R8nHjrMLnpGKLm8sjHf8wQ