向明亮医生的科普号

老张8年前偶然发现左侧耳垂前下方长一肿块，不痛不痒，未予在意，近半年来自觉肿块有明显生长，到医院检查后考虑为腮腺肿瘤，恶性不能排除。4月7日老张在新华医院耳鼻咽喉-头颈外科接受了面神经监护下的腮腺全切术，术后病理证实为腮腺混合瘤恶变。 腮腺肿瘤为一常见疾患，其中良性肿瘤约占70%，恶性肿瘤占30%左右。良性肿瘤中80%为腮腺混合瘤，其中部分会发生癌变。腮腺肿瘤患者多因偶然发现耳垂周围出现肿块而就诊，一般无疼痛麻木等不适。良性肿瘤生长缓慢，恶性肿瘤生长较快；当原本生长缓慢或无明显生长的肿瘤突然生长加快时，要考虑良性肿瘤恶变可能，正如老张所遇到的情况一般。恶性肿瘤累及面神经时可出现面瘫，表现为眼睑闭合不能，张口下颌歪向健侧、不能吹口哨等。采用细针行肿块穿刺多数可于术前明确病理性质。腮腺肿瘤一般均需行手术切除。 腮腺是人体最大的唾液腺，位于面部两侧耳垂周围，分深浅两叶，所分泌的液体中含有消化酶，对保持口腔湿润和进食有帮助。面神经是人体的第VIII对颅神经，自颅内经颞骨出颅后，进入腮腺，再经腮腺前缘进入面部表情肌支配其运动。因各种原因发生面神经周围支损伤时，会出现患侧闭眼不能、张口下颌歪斜、鼓腮不能、鼻唇沟消失等表现。 行腮腺肿瘤手术时有三个方面需要特别注意：①肿瘤的彻底切除，②面神经完整性（包括解剖与功能）的保存，③术后外观。借助于神经监护仪的使用，手术医生可在术中顺利找到面神经予以解剖保护，从而使面神经的损伤机率降至最低。最近有文献报道，不行面神经监护的腮腺良性肿瘤切除术，其面神经重要分支的损伤率为40%（腮腺浅叶切除术）至67%（腮腺全切术），若为腮腺复发性肿瘤切除术或腮腺恶性肿瘤切除术，则面神经的损伤机率接近80%。而采用面神经监护的腮腺手术，有经验的医院其面神经的术中损伤率已不到1%。老张在新华医院接受的手术，即为面神经监护下的腮腺切除术，所患肿瘤虽为恶性，腮腺亦全部予以切除，但面神经得到了完整保留，术后面神经功能良好。腮腺手术中行面神经监护，除可明显减少面神经损伤外，还可使手术切口尽可能缩短和隐蔽。根据肿瘤的大小、性质和所在的位置，医生可采用不同长短和部位的切口，达到既干净切除肿瘤，又尽可能保留部分腮腺、改善术后外观的目的。手术切口虽小，但借助于面神经监护仪，却不难找到面神经予以保护从而避免其损伤。

1、婴幼儿头颈部鼓个包，是什么？答：婴幼儿头颈部肿块主要有三种类型：第一种是先天性畸形，如甲状舌管囊肿及瘘管、皮样囊肿、鳃裂瘘管及囊肿、血管瘤，淋巴管瘤等。就肿块部位来讲，甲状舌管囊肿及瘘管、皮样囊肿等一般位于颈部中线区域，鳃裂瘘管及囊肿、淋巴管瘤等一般位于颈侧区域，血管瘤可以发生在颈部任何部位。如果是先天性畸形的话，肿块一般发展慢，生长也比较慢，有时会变小；发病时间比较长，病程时间一般都在数月以上，除非感染，否则不会发红或疼痛，触摸肿块时小孩一般不会哭闹。第二种是炎症性疾病，如颈部急、慢性淋巴结炎、淋巴结核等。急性淋巴结炎多数会有红肿疼痛等表现，发病时间短，病程常常只有几天，化验血常规白细胞会有升高，使用抗生素如头孢霉素等治疗效果明显。第三种是肿瘤性疾病，它又可以分为良性和恶性。良性肿瘤主要有：颌下腺瘤、腮腺瘤、甲状腺瘤、神经鞘瘤、纤维瘤等。恶性肿瘤主要有：甲状腺癌、腮腺横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。总地说来，不管是良性肿瘤还是恶性肿瘤，一般不会有疼痛，良性肿瘤生长慢，表面光滑；恶性肿瘤生长快，表面粗糙。2、我们家没有肿瘤家族史，孩子生长过程中也是精心呵护，怎么脖子就会长瘤呢？答：肿瘤的发生原因多种多样，没有肿瘤家族史的小孩也可能得肿瘤，有肿瘤家族史的未必一定会得。当然，有恶性肿瘤家族史的小孩，患恶性肿瘤的几率确实要高一些。小儿肿瘤的致病原因目前主要有：遗传、EB病毒感染、过多暴露于放射线、核辐射、缺乏一些微量元素等。是否长肿瘤与小孩生长过程中是否得到精心呵护一般没有直接关系。下面列举几种常见肿瘤的发病原因：头颈部血管瘤，它是一种良性肿瘤，主要与胚胎发育异常有关，起源于残余的胚胎成血管细胞，血管过度发育或分化异常导致的血管畸形。小孩甲状腺癌可能与放射线及碘的摄取有关，婴儿及儿童对放射性外照射较成年人敏感，一方面引起甲状腺细胞的异常分裂导致癌变，另一方面导致甲状腺腺体破坏，甲状腺功能障碍，甲状腺素分泌减少，由此引起促甲状腺激素大量分泌从而促发甲状腺细胞癌变；同时无论是缺碘还是过分摄取碘均可使甲状腺功能发生改变，从而可引发癌变。儿童横纹肌肉瘤的发病原因可能与遗传因素、染色体异常、基因融合等有关。神经纤维瘤为显性遗传病，40%-50%的患者有家族史。3、大人的肿瘤有良恶性，小孩的肿瘤有良恶性吗？答：和大人的肿瘤一样，小孩的肿瘤也是有良恶性的。如头颈部血管瘤、纤维瘤、神经鞘膜瘤等，是良性肿瘤。而横纹肌肉瘤、淋巴瘤、甲状腺癌等，为恶性肿瘤。4、手能摸出来的硬疙瘩，就是肿瘤吗？答：不一定，肿瘤可以表现为硬疙瘩。但是一些炎症性疾病如慢性增生性炎症、疤痕疙瘩等、先天性畸形如瘘管等也可以表现为硬疙瘩。触摸检查肿块时要注意它的活动度，质地是硬还是软，生长速度是快是慢，大小与数目有没有变化等。一般，肿块的活动度差、生长较快、触摸时不痛、质地较硬的疙瘩属于肿瘤的可能性较大。为避免误诊和延误治疗，如果家长发现小孩头颈部有硬疙瘩，建议尽快到正规医院，特别是诊疗儿童疾病实力较强的正规医院进行检查、确诊为好。

要做到早发现、早治疗，首先要了解儿童甲状腺癌。总体说来，甲状腺癌生长较快，质地较硬，表面不平，很多患者可发生颈侧淋巴结转移；甲状腺B超检查显示肿块边界不清，纵横比失常，弹性度差，可有沙粒样钙化灶表现。儿童甲状腺癌约占儿童恶性肿瘤的0.5%—3%。一般而言，90%以上儿童甲状腺癌为分化型甲状腺癌。这种疾病的发展速度较不迅速，早期可无任何临床表现。与成人相比，儿童甲状腺癌死亡率较低，远期生存率明显好于成人。但儿童处于生长发育期，甲状腺为内分泌器官，且儿童甲状腺癌不少为多灶性，即有多个肿块，累及甲状腺双侧腺叶较为多见，且肿瘤原发灶多数较大，与成人相比，颈部、纵膈淋巴结转移和肺转移发生率更高，容易导致呼吸困难、声音嘶哑、以及吞咽困难等不适，对患儿的生长发育、学习生活、以及生存影响危害甚大。甲状腺癌对患儿的危害还与肿瘤分化程度有关，分化良好的甲状腺癌生长缓慢，如甲状腺乳头状癌，可生存多年而不危及生命，而恶性程度高的甲状腺癌肿，如未分化癌等，则短期内即可导致患儿死亡。儿童甲状腺肿块总的患病率，明显低于成年人，但恶性比例明显高。引起儿童甲状腺癌的确切病因目前不明，可能与异常暴露于放射线、碘摄取过多或缺乏、遗传因素等有关。其中，我们能看到，有证据显示，有甲状腺癌家族史者，其后代患甲状腺癌的比例明显要高。另，在原苏联切尔诺贝利核泄漏污染区域，甲状腺癌患儿的比例就较核泄漏之前明显增高，许多患儿可以追问到有频繁或过多接触放射线的历史。所以在临床医疗中，许多有经验的医生会尽量避免或减少患儿接受放射线检查。碘摄取过多或过少，与甲状腺癌发病的关系尚未定论。

打鼾并非成年人的专利，婴幼儿也能打出震天响的呼噜，呼着呼着还会憋气。4岁的小宝，有3年的“鼾史”，声音之响，竟与60多岁的外公不相上下！到医院一检查，我发现小宝吐气时习惯性张嘴，扁桃体和腺样体都肥大，需要手术治疗。像他这样打鼾比较严重的婴幼儿，在门诊上很多见。打鼾是婴幼儿疾病中，发病率最高的一种，约3％左右。不少家长在就诊时说，原以为小孩打鼾，是睡得香，一直没放在心上。其实不然。从医学上讲，频繁打鼾又叫“睡眠呼吸暂停综合征”，是睡眠过程中发生的一种呼吸障碍。儿童鼾症的病因明确，绝大部分是扁桃体及腺样体肥大所致。2岁左右，因免疫机制改变、受外界刺激多了，孩子上呼吸道的淋巴组织会增生。有的人由于过度增生，会出现呼吸道感染，反复感染又刺激了淋巴组织进一步增生；也有的孩子是因为过敏，或营养过剩，不断刺激淋巴组织。久而久之，就形成了病灶。儿童打鼾，除了导致睡眠呼吸暂停，还会严重影响生长发育，尤其是婴幼儿时期的打鼾，害处更大。一方面，婴幼儿的神经系统处于发育阶段，对缺氧非常敏感，极易影响小孩的智力发育。而促进小儿生长发育的生长激素，主要在夜间深度睡眠的状态下分泌。这类孩子普遍会出现身材矮小、智力发育障碍、注意力不集中、烦躁多动，醒来后脾气暴躁等。有数据显示，正常孩子一年能长5—7厘米，但打鼾孩子一年可能就只长一两厘米，甚至不长个。另一方面，孩子的头型也会发生改变。经常打鼾，下颌会变小。由于张口呼吸，鼻子发育受限，会出现典型的“腺样体面容”：鼻子向上翘、鼻孔冲天、上面牙齿分开、下颌小，看起来有些呆傻。家长应该观察孩子在睡眠时，是否常有超过半小时的明显鼾声、呼吸是否困难，或是不是常趴着睡，膝部屈曲至胸部，颈部过度伸展，头转向一侧，鼻翼翕动、肋间和胸骨上凹陷、张口呼吸等。若有，就需尽快就诊。由于病因明确，扁桃体和腺样体切除术是一个治疗效果显著的治疗方法。一旦确诊，宜尽早手术。术前，可以先做一个多导睡眠监测（PSG），看看孩子有没有睡眠呼吸暂停综合征。如果没有，可以暂缓手术，在医生指导下采用其他方法。极少数因肥胖引起的打鼾，需要控制进食、加强锻炼，来减轻体重。

最常见的婴幼儿头颈部肿瘤主要有血管瘤、甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、淋巴管瘤、横纹肌肉瘤、淋巴瘤、甲状腺肿瘤、组织细胞病X、纤维瘤病等。1、血管瘤：出生1个月即出现，两岁左右发展快，80%在7—8岁会消失这是婴幼儿头颈部肿瘤中常见的一种良性肿瘤，起源于残余的胚胎成血管细胞，血管过度发育或分化异常导致的血管畸形。可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状动脉瘤等。大多数血管瘤在婴儿出生后一个月左右会出现。到2岁左右，发展较快，主要表现为病变局部的体积增大。部分血管瘤出生时即可见，最初像一块蚊叮样的红斑，后来增大增厚，瘤体变为鲜红色。血管瘤的形状多种多样，比如像斑片状、杨梅状、串珠状、或者蓝紫色柔软的包块，用手压它，表面颜色可退去，解除压力时，血液立即充满瘤体，恢复原有的大小和色泽。80%左右的的血管瘤会在孩子7-8岁之前，自然消退，所以遇到血管瘤时不应过于紧张，过早地匆忙处理。对于长在面部、面积不断增大的血管瘤，早治疗应比晚治疗的效果好，对颜面的影响小。而生长于重要部位，影响呼吸、进食、和言语的血管瘤，必须及早处理。2、甲状舌管囊肿：先天畸形，需手术治疗这属于先天性畸形。一般表现为颈部中线区域的圆形肿块，绝大多数位于舌骨上下方，触摸时表面光滑，一般不痛，伸舌时肿物可向上移动。生长较缓慢，有时会有变小感。发炎时会明显增大，触摸时疼痛明显。甲状舌管囊肿一般都主张手术治疗，但手术前必须先排除异位甲状腺，以免误将异位甲状腺切除。3、横纹肌肉瘤：治疗放化疗为主，是儿童最常见实体瘤这是儿童中最为常见的实体瘤之一，多数为胚胎型横纹肌肉瘤。主要发病原因与遗传因素、染色体异常等有关。根据生长部位不同，其临床表现有所不同。如果生长于鼻腔或鼻咽部，主要表现为鼻腔堵塞、睡眠时打鼾憋气、鼻涕多等不适，检查可见鼻腔或鼻咽部有肿块，表面血管较丰富，容易误诊为腺样体肥大、淋巴瘤或血管纤维瘤等，CT可见颅底骨质有破坏。若肿瘤生长于外耳道或中耳，则有耳流血水、听力下降等表现。生长于腮腺的话，主要表现为耳前下区肿胀隆起，部分患儿有面瘫表现。确诊需依赖于活检。横纹肌肉瘤一般以放化疗为主，残留灶可手术切除。4、甲状腺恶性肿瘤：多表现为单个甲状腺肿块儿童甲状腺癌多为乳头状癌，发病原因主要与放射线接触等因素有关，主要表现为甲状腺肿块，多为单个，早期即可出现颈部淋巴结转移。只需规范化治疗，甲状腺癌预后良好。5、淋巴瘤：表现为颈部肿块、扁桃体肥大、鼻咽部肿块是一种造血系统的恶性肿瘤，儿童比较多见。常常表现为颈部肿块、扁桃体肥大、鼻咽部肿块等。若表现为颈部肿块，穿刺细胞学检查一般价值不大，绝大多数需将肿块完整切除后送病理检验。治疗以化疗为主。化疗后的残留灶可手术切除。6、鳃裂囊肿：颈侧的先天畸形实质上是一种先天性畸形。生长于颈侧，常位于胸锁乳头肌深面，肿块质地中等，有时有囊性感，有时肿块偏硬，肿块表面一般较光滑，边界清楚，无明显触压痛。治疗方法主要为手术。7、淋巴管瘤：手术切除或注射药物一种先天性畸形。多数生长于颌下区域，触诊质软，边界不清楚，透光试验阳性。与血管瘤不同，一般不会自行消退。需手术切除或注射硬化剂、平阳霉素等药物。

疾病介绍淋巴管瘤是以淋巴管系统发育畸形为特征的疾病，即由异常增生的淋巴管组成、瘤内充满淋巴液的肿块。增生的淋巴管生长有一定的限制性，不具备类似肿瘤细胞增殖及转移的特征。淋巴管瘤比较常见，无明显种族和性别差异，多发人群是10岁以下的儿童，且80%以上患儿发病在2岁以前，50%-60%出生时即发病。淋巴管瘤病因淋巴管瘤发生原因目前并不明确。多数学者认为是由于淋巴管先天发育畸形或者某些原因，如外伤、炎症、寄生虫等引起发病部位淋巴液排出障碍，造成淋巴液潴留，导致淋巴管扩张、增生而形成的。小儿淋巴管瘤多因为先天发育畸形，外伤等多见于成人。有学者在颈部囊性淋巴管瘤的病因研究中发现，62 %的患病胎儿伴有染色体异常，说明淋巴管瘤的发生有可能与病人染色体数目或其亚型异常有关。淋巴管瘤种类淋巴管瘤可以发生在体内含有淋巴组织的任何部位， 约95 %发生在颈部和腋窝 (颈部约占 75 %，腋窝占 20 %)，其它部位少见。传统上习惯把淋巴管瘤分为以下3类：1）海绵状淋巴管瘤：是最常见的一种淋巴管瘤，主要由较大的淋巴窦腔构成，常伴有纤维包膜，多见于唇、舌、颊、颈等部位，主要表现为局部组织肿胀变形。该类淋巴管瘤不能被压缩，一般不侵及皮肤，但可侵及黏膜，在黏膜表面形成许多绒毛样突起。2）囊状淋巴管瘤：又称囊性水瘤。主要由肉眼可见的巨大淋巴腔隙构成，也是淋巴管瘤最常见的类型，多见于颈部及腋部，表现为大小不一的囊性包快，该病变一般界限清楚，有波动感，不能被压缩，穿刺可抽出淡黄色的液体。3）单纯性淋巴管瘤：又称毛细淋巴管瘤，非常少见，是由细小的薄壁淋巴管组成，常见于肢体近端，其外观像米粒大小的囊肿，突出于皮肤表面，破溃后可流出淋巴液，很少孤立存在，常为多个淋巴管瘤无规则的排列在一起。淋巴管瘤的主要症状多数淋巴管瘤临床表现为无痛性包块，质地软，有波动感，破溃后可流出淡黄色液体。当肿瘤增大对周围组织产生压迫，或者发生出血、 感染、扭转、破裂等情况时，可出现相应的伴随症状，如疼痛、发烧、呼吸困难、吞咽困难等。淋巴管瘤的检查淋巴管瘤的术前确诊率较低，尤其位于体腔内者。影象学检查和穿刺活检能够提高其诊断率。彩色多普勒超声检查简单快捷，可以确定肿瘤发生的部位、数量、与周围的关系等，但易受某些因素的影响。典型淋巴管瘤表现为低张力无定型囊性肿物，肿块大小0 . 5cm 至几十厘米不等，囊内可见条带状回声分隔，形成典型的蜂房样结构，不同囊液成分其回声可有强弱不同，囊壁有钙化时可表现为强回声。CT 更容易清晰显示肿瘤与周围脏器之间的关系，淋巴管瘤典型CT表现为：薄壁、光滑的囊状物，囊内密度均匀，可见分隔，囊壁和分隔可强化。MRI能够清晰显示肿瘤部位、大小、形态和范围， 是目前最好的检查诊断方法，通过电脑三维重建, 能够显示肿瘤的立体图像。在超声或 CT 引导下，进行介入穿刺可抽吸出瘤体内囊液。如果为浆液性或乳糜性，含有多量淋巴细胞，可高度提示淋巴管瘤的诊断。淋巴管瘤的病理淋巴管瘤的组织学特征是有一层扁平上皮的内皮细胞层，囊壁含有交错的淋巴组织、小的淋巴间隙、平滑肌和泡沫细胞。一般认为，淋巴管瘤是属于一种良性疾病，但是也有学者认为它有恶性之分，如淋巴管（内皮）肉瘤，淋巴管平滑肌肉瘤等就被认为是恶性淋巴管瘤，非常少见。淋巴管瘤的治疗淋巴管瘤不同于血管瘤，不会自动消失，因此若确诊为淋巴管瘤，应尽早治疗。淋巴管瘤的治疗方法较多，除手术外，还有肿瘤囊液抽吸、抽吸后注射硬化剂、热疗、放疗等。一般认为，治疗方法应根据肿瘤的大小、部位、切除的复杂性和操作的危险性决定。1）手术治疗：在各种治疗方法中，手术切除为淋巴管瘤的首选治疗。淋巴管瘤有浸润性生长和复发率高的特点，所以根据发生的部位和受累及的范围，应尽量一次完整切除瘤体，必要时可部分或全部切除受累脏器，同时结扎周围的淋巴管道，防止淋巴管瘘而导致复发。2）囊液抽吸：瘤体内液单纯穿刺抽吸只能暂时解除瘤体对周围组织或器官的压迫 ，由于瘤腔与淋巴管相通，所以会很快复发，此方法近年已经较少应用 。3）硬化疗法：瘤体内液穿刺抽吸后注射 OK-432、博来霉素、平阳霉素、纤维封闭剂等，能促使瘤壁发生炎症粘连，使淋巴管道闭塞防止复发，其中以应用纤维封闭剂剂果较好，甚至可避免手术。另外还有放射、激光、热疗等方法 ,但效果不甚理想。淋巴管瘤的预防由于淋巴管瘤的确切病因不明确，尚无有效的预防手段。但一般认为，妊娠期间，避免感冒和病毒感染，防止服用对胎儿可能有不利影响的药物，不接触射线，可能会降低先天性淋巴管瘤的发生率。注意个人及环境卫生，避免药物滥用，在有害环境中作业时注意个人防护，适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力则可降低成人淋巴管瘤的产生。

最近两年，来上海新华医院就诊的儿童甲状腺癌患者较前有明显增多现象。有一个8岁小男孩，让我印象深刻，他来自于安徽农村，一天其母偶然发现孩子颈部有几个包块，摸上去比较硬，就带他到医院检查。经过一些相关检查，结果诊断为甲状腺癌伴淋巴结转移。由于他是家中独苗，父母40多岁才有了他，加之父亲是上门女婿，患儿随母姓，得知孩子患了甲状腺癌时，对他们家庭来说如同晴天霹雳，很难接受这个事实。像这样的案例还有很多，且现在大多是独生子女。一旦诊断为“癌症”，对家人确实是非常大的打击。作为一名从医30年、专长儿童肿瘤的医生，我想告诉家长的是：儿童肿瘤不是“魔鬼”，早期发现、合理规范地治疗，孩子可以摆脱癌症困扰，和正常孩子一样长大、学习、成人。遗传 放射线 碘摄入过多 可能诱发儿童甲状腺癌要做到早发现、早治疗，首先要了解儿童甲状腺癌。总体说来，甲状腺癌生长较快，质地较硬，表面不平，很多患者可发生颈侧淋巴结转移；甲状腺B超检查显示肿块边界不清，纵横比失常，弹性度差，可有沙粒样钙化灶表现。儿童甲状腺癌约占儿童恶性肿瘤的0.5%—3%。一般而言，90%以上儿童甲状腺癌为分化型甲状腺癌。这种疾病的发展速度较不迅速，早期可无任何临床表现。与成人相比，儿童甲状腺癌死亡率较低，远期生存率明显好于成人。但儿童处于生长发育期，甲状腺为内分泌器官，且儿童甲状腺癌不少为多灶性，即有多个肿块，累及甲状腺双侧腺叶较为多见，且肿瘤原发灶多数较大，又极易发生颈部、纵膈淋巴结转移和肺转移，容易导致呼吸困难、声音嘶哑、以及吞咽困难等不适，对患儿的生长发育、学习生活、以及生存影响危害甚大。甲状腺癌对患儿的危害还与肿瘤分化程度有关，分化良好的甲状腺癌生长缓慢，如甲状腺乳头状癌，可生存多年而不危及生命，而恶性程度高的甲状腺癌肿，如未分化癌等，则短期内即可导致患儿死亡。儿童甲状腺肿块总的患病率，明显低于成年人，但恶性比例明显高。引起儿童甲状腺癌的确切病因目前不明，可能与异常暴露于放射线、碘摄取过多或缺乏、遗传因素等有关。其中，我们能看到，有证据显示，有甲状腺癌家族史者，其后代患甲状腺癌的比例明显要高。另，在原苏联切尔诺贝利核泄漏污染区域，甲状腺癌患儿的比例就较核泄漏之前明显增高，许多患儿可以追问到有频繁或过多接触放射线的历史。所以在临床医疗中，许多有经验的医生会尽量避免或减少患儿接受放射线检查。碘摄取过多或过少，与甲状腺癌发病的关系尚未定论。“肿生哑” 儿童甲状腺癌的三大信号 儿童甲状腺癌早期无特殊临床表现，许多患儿很少感到不适。一旦发现，即已有颈部淋巴结转移，及肺、骨等远处转移。一般而言，当儿童颈侧部、特别是颈前中下部（甲状腺区域）出现质地较硬的肿块，或出现明显声音嘶哑时，要高度警惕甲状腺癌。总体说来，颈部肿块有疼痛时，炎性可能性大，触摸时无痛感，则肿瘤可能性大。若家族中还有甲状腺癌病史，尤需提防甲状腺癌，须及时至医院检查。对家长来说，要及早发现儿童甲状腺癌，不妨记住“肿生哑”四个关键字：肿，小孩颈部有没有肿块；生，肿块是否在生长；哑，是否伴有声音嘶哑、吞咽不适等。虽然儿童甲状腺肿块的恶性比例明显高于成人，但并非所有的甲状腺肿块都是恶性。一般而言，甲状腺良性结节没有声音嘶哑、吞咽困难等不适，多数为多发性，生长缓慢或无明显生长，触摸时质地偏软，甲状腺B超检查肿块边界清楚，纵横比正常，有较好的弹性度，无颈侧淋巴结肿大，无声带瘫痪表现。甲状腺癌则可有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等不适。5个检查手段如何选目前临床上有关甲状腺肿块性质的术前辅助诊断手段主要有：1）放射性核素检查：为无创伤性检查。甲状腺内的结节在核素扫描时可表现为热、温、凉、冷四种结节图像，甲状腺恶性肿瘤的结节可表现为冷、凉或温性结节，以冷结节较为常见。但该检查总的说来特异性较差，准确率不足30%，远低于B超等检查，且对儿童来说，考虑到放射线伤害之故，尤为不适，不做常规推荐。2）甲状腺B超检查：为临床首选检查手段，是一种无创伤性的手段，可初步确定肿块良恶性。目前临床上对一个经验丰富的B超医生来说，其甲状腺癌的诊断正确率已接近80%。最近几年开展的甲状腺超声显影检查，对甲状腺肿块性质诊断的准确率已可达90%左右，很为临床医生所欢迎。3）CT、MRI检查：也是无创性检查，可以清楚显示肿瘤大小、边界，与血管、喉气管、和食管的关系以及颈部淋巴结转移情况，对肿瘤良恶性有一定的提示作用，为术前常规检查，但不能确定肿瘤性质；4）细针抽吸细胞学检查：这是一种有创性的检查手段，一般不会引起癌细胞扩散，其诊断正确率可达80%。但对儿童来说需进行全麻，故一般不予推荐。5）PET-CT:可确定肿瘤良恶性，其准确率达95%以上，也是无创性检查，但费用高，且为放射线检查，一般不轻易施行。总结一下，要诊断儿童甲状腺癌，首选甲状腺B超，然后是CT和MRI，在上述检查无法获得理想结果时，可以选择细针抽吸和PET-CT。手术 甲状腺癌的首选治疗甲状腺癌对放疗和化疗均不敏感，特别是分化型甲状腺癌，有效率几乎为零。因此，儿童甲状腺癌的主要治疗手段为手术。总体来说，绝大多数甲状腺癌手术效果良好。但需制定正确的手术方案, 应在最大程度上既降低患儿术后复发或转移的机率，避免患儿接受再次手术，又应考虑到儿童正处于身体发育阶段，各器官机能尚未发育完善，对手术切除的范围需仔细斟酌，尽可能地减小手术创伤。儿童甲状腺癌有几种常见类型。对于甲状腺乳头状癌，当肿瘤瘤体较小、局限于单侧甲状腺叶、未侵出包膜、无淋巴结及远处转移者，可进行单侧腺叶加峡部切除，同时清扫患侧气管前和气管食管沟的淋巴结；当肿瘤扩展至峡部、涉及双侧甲状腺、累及甲状腺包膜、以及累及周围组织结构时，特别是已有淋巴结转移和/或远处转移者，则应行甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫，周围受累的组织结构亦需同时予以切除。但手术过程需谨慎，应常规解剖喉返神经、熟悉甲状旁腺居住部位和形态，避免误切。儿童喉返神经和甲状旁腺较成人要细小许多，术中应特别注意辨认和保护，以免引起声嘶、饮水呛咳、呼吸困难、抽搐等不适，严重影响患儿生活质量。由于甲状腺乳头状癌极易发生淋巴结转移，且一般会首先转移到VI区即气管食管沟，转移率高达80%左右。因此做甲状腺癌手术时，气管食管沟一般均予常规清扫。术前颈侧淋巴结有转移者，根据转移情况需行单侧或双侧颈部淋巴结清扫术。行颈侧清扫术时，要注意既将转移淋巴结等病变组织清扫干净，又最大程度上减少无谓损伤。目前颈侧清扫的常规术式为功能性颈清扫术，除了常规的三保留（即保留胸锁乳头肌、颈内静脉、迷走神经）外，不少技术娴熟、经验丰富的头颈外科医生已能做到七保留，即除了保留胸锁乳头肌、颈内静脉、迷走神经外，还保留副神经、颈丛皮支、肩胛舌骨肌、以及颈外静脉等组织结构。为减少误伤，若I区淋巴结确实无肿大，可不予清扫。有些家长担心，淋巴结是主要的免疫器官，清扫后会不会影响孩子未来的身体健康？家长们不用为此焦虑。颈清扫术的主要目的是清除转移的颈部淋巴结，不影响患儿的免疫功能。因为对于儿童和青少年来说，其主要免疫器官是胸腺和骨髓等结构。我从医30年，发现术后伤口的美观与否，对孩子康复后的生活质量也有很重要的影响。因此，我特别注意美观。行颈清扫术时，避免行垂直皮纹的纵形切口，尽可能在颈根部行循皮纹的横行切口。这样一来，术后，孩子可以利用衣领，完全遮盖手术疤痕，尽可能地减少心理方面的不利影响。对甲状腺滤泡状癌来说，虽属低度恶性，但早期即可发生血性转移，故即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行甲状腺全切。有淋巴结转移者需行颈淋巴结清扫术。甲状腺髓样癌的恶性程度中等，并常有颈淋巴结转移，多主张行甲状腺全切加颈淋巴结清扫术。对于未分化癌，其恶性程度高，发展迅速，一般不主张手术，可行放疗和化疗，预后很差。术后3—6个月复查一次甲状腺癌术后需定期复查，以便及时发现有无复发和转移，一般3-6月复查一次。复查时的检查项目主要有：抽血检查甲状腺功能和HTg，行颈部甲状腺B超、腹部B超、胸片等，根据情况可行颈部CT、MRI等检查，有条件者还可行PET-CT检查。HTg明显高于正常 警惕复发儿童甲状腺癌相对来说较易复发，其复发率与手术规范如否和肿瘤恶性程度等有关。肿瘤恶性程度高，复发率高，恶性程度低，复发率也相对低。一般来说，分化型甲状腺癌规范治疗后，复发率不足10%。术后定期复查有助于及时发现有无肿瘤复发和转移。当HTg明显高于正常时，提示有局部复发及转移可能；颈部手术区域若再次出现肿块，需行相关检查排除局部原发灶部位和区域淋巴引流转移灶部位复发。复发肿瘤的治疗要较首发复杂得多，需综合患儿身体情况、复发部位、累及器官等综合考虑。最后总结一下：儿童甲状腺癌主要为分化型多见，其中绝大部分主要为乳头状癌及滤泡状癌，未分化型少见，多数有淋巴结转移，且易复发。合理规范的治疗对于患者的预后和防止复发非常重要。

安徽女孩晓婷在2008年夏天偶然摸到自己右颈部有个肿块，去当地医院检查后考虑为右甲状腺肿块，遂在当地接受了右侧甲状腺切除，术后病理报告为“甲状腺乳头状癌”。今年3月晓婷再次发现右颈部有个肿块，有触痛，当地医院考虑晓婷甲状腺癌淋巴结转移，于是晓婷第二次被推进手术室，摘除了右颈部肿块，术后病理为“淋巴结见乳头状癌浸润”。就在晓婷憧憬着回到校园继续学习的美好生活时，噩运却再次降临在这个14岁女孩的身上，第二次手术后不久，晓婷右颈部近耳后的位置再次出现一个肿块。这一次，家人带着晓婷来到了上海交通大学附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科就诊。甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的0.8%（男）—2%（女性）。甲状腺癌的病理类型较多，常见类型有乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌，各型甲状腺癌生物学特性差异很大。甲状腺内发现肿块、质地硬而固定、表面不平是各型甲状腺癌的共同特征。患者多因偶然发现颈部中线偏一侧出现一个或多个肿块而就诊，或因颈部肿块切除后病理报告为甲状腺转移癌才引起高度重视。甲状腺癌如侵犯喉返神经可出现声音嘶哑，侵犯或压迫气管可出现呼吸困难、咳血等，侵犯食管则出现吞咽困难。甲状腺是人体正常的组织结构，有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，而甲状腺素具有促进人体生长发育、增高人体代谢的功能。正常情况下，颈部检查时既不能清楚地看到也不易摸到甲状腺。如果发现甲状腺肿块或有肿大，应及早就医，借助B超、CT、磁共振等检查了解肿块部位、性质、以及与周围组织的关系，行肿块穿刺明确病理性质。晓婷所患的甲状腺乳头状癌属于分化良好的甲状腺癌，生长缓慢，约占所有甲状腺癌的80%。乳头状癌易转移至颈部淋巴结，有时原发癌很小，未被察觉，但颈部转移的淋巴结已很大，乳头状癌虽然较早便出现颈部淋巴结转移，但只要颈部病灶清扫彻底，术后再辅以同位素131碘治疗，预后仍非常良好。结合晓婷的具体情况，新华医院耳鼻咽喉-头颈外科为她制定了解剖喉返神经的残留甲状腺切除及颈部淋巴结清扫的手术方案，并在4月9日施行了手术，手术顺利，晓婷术后恢复良好。术后1月时，晓婷将再接受1-2次同位素治疗。需要指出的是，甲状腺肿瘤病理类型较多，应根据病理类型和临床分期选择规范的治疗方案，对于肿瘤大小超过1.5cm、有颈部淋巴结和/或远处转移的甲状腺乳头状癌，应行甲状腺全切术，以利术后行同位素治疗。手术中将对侧甲状腺存留部分的做法并不可取，因残留的甲状腺会吸碘，影响同位素治疗效果。颈部淋巴结有转移者，行甲状腺切除手术时，应同时行规范的颈部淋巴结清扫术，而非单单切除肿大的淋巴结。此外，由于喉返神经和甲状腺关系极为密切，行甲状腺手术时，应常规解剖喉返神经予以保护，否则容易损伤喉返神经导致患者术后发生永久性声音嘶哑。因此，遇甲状腺肿块时，找专科医生进行规范化的治疗极有必要。

术后3—6个月复查一次甲状腺癌术后需定期复查，以便及时发现有无复发和转移，一般3-6月复查一次。复查时的检查项目主要有：抽血检查甲状腺功能和HTg，行颈部甲状腺B超、腹部B超、胸片等，根据情况可行颈部CT、MRI等检查，有条件者还可行PET-CT检查。HTg明显高于正常 警惕复发儿童甲状腺癌相对来说较易复发，其复发率与手术规范如否和肿瘤恶性程度等有关。肿瘤恶性程度高，复发率高，恶性程度低，复发率也相对低。一般来说，分化型甲状腺癌规范治疗后，复发率不足10%。术后定期复查有助于及时发现有无肿瘤复发和转移。当HTg明显高于正常时，提示有局部复发及转移可能；颈部手术区域若再次出现肿块，需行相关检查排除局部原发灶部位和区域淋巴引流转移灶部位复发。复发肿瘤的治疗要较首发复杂得多，需综合患儿身体情况、复发部位、累及器官等综合考虑。

甲状腺癌术后除了部分患儿需接受I131治疗外，所有患者均应接受内分泌治疗，即口服甲状腺素片。甲状腺对人体的新陈代谢至关重要。全部切除后，需要服用甲状腺素片。这出于两个目的，一是人体的新陈代谢需要甲状腺素，必须体外补充，以满足人体生理需要，特别是对于儿童来说，甲状腺素欠缺会对小儿的生长与智力发育有着不可估量的不利影响；二是服用甲状腺素片可抑制TSH 的分泌, 从而抑制甲状腺癌的复发与转移，此即所谓的内分泌治疗。其机理是，绝大部分分化型甲状腺癌 是TSH 依赖性肿瘤, 其生长受TSH 刺激，故抑制TSH分泌就能达到抑制甲状腺癌肿瘤组织生长与转移的目的。过少导致甲状腺功能低下，会对患儿各方面的生长发育造成不利影响，过多则会导致甲状腺功能亢进。甲状腺癌术后口服甲状腺素片时, 剂量往往较大剂量通常偏高，应将TSH控制在 0.1 mU/L以下，若能控制在0.01 mU/L以下，则更为理想，但需注意防止甲状腺功能亢进。故甲状腺癌术后，患儿应需定期抽血复查甲状腺功能，根据TSH、T3、T4的水平调整甲状腺素片的口服剂量，一般半年至少复查一次。