上海瑞金医院耳鼻咽喉科科普号

对于腮腺肿瘤，瑞金医院耳鼻咽喉科头颈团队经过数千病例的探索，建立了3个关于腮腺肿瘤手术的瑞金经验，与其他手术团队相比，使得患者能够去除肿瘤、保护脸部颜值、减少术后不适。今天我们就通过一例典型腮腺肿瘤病例来看看3个瑞金经验的优势。叶斌主治医师门诊：周一、周三：咽喉及头颈肿块专病门诊向明亮主任医师门诊：周一上午、周三下午最近，32岁的美女小佳（化名）遇到了烦心事，在化妆时无意间摸到自己的右脸旁、耳朵下方有个“鸡蛋大小”肿块，不痛不红，以前也从来注意过。于是，小佳赶紧预约瑞金医院耳鼻咽喉科向明亮主任医师，进行了面诊和检查。B超及影像学提示：右侧腮腺肿块考虑多形性腺瘤。鉴于肿块逐渐长大的倾向和恶性可能，小佳在今年8月份在瑞金医院进行了右侧腮腺肿瘤切除术+局部肌瓣修复术。术后3天小佳顺利出院了，复诊时对治疗效果十分满意。其实，是有了关于腮腺肿瘤的3大瑞金经验护驾，才使得小佳的花容月貌没有损失。做手术，首先就是切开皮肤，然后找到肿瘤，保留重要组织结构，切除肿瘤。而腮腺手术，因腮腺位于侧面部，尤其需注意切口及术后疤痕对患者颜值的影响。常规的腮腺手术切口是“S”型切口，即从耳廓基部自然皮纹向下至耳垂下，向后上达乳突，再弧形转折下行绕过下颌角，沿下颌骨下缘约2cm处向前延伸。瑞金医师团队在大量手术病例的基础上，丰富的经验加上循序渐进的临床思考，从最早的腮腺大“S”形切口入路完成腮腺肿瘤切除术，逐渐优化为颌后切口、耳前小切口、小“s”形切口等手术切口设计完成此手术。现阶段，针对肿瘤在腮腺区域的不同位置，已经可以根据患者具体情况设计个性化的小切口完成手术，手术创伤小，不损伤患者的颜值。有些患者的腮腺肿瘤较大或者位置深，需要切除的腮腺组织过多导致侧面的组织缺损，导致两侧面部凹陷、不对称，影响患者的美容，会带来一定的心理阴影。因此，我们设计了腮腺区的胸锁乳突肌瓣进行术区缺损的修复，一方面避免了术后“进食出汗综合征”的出现，同时又避免了术区凹陷，保证了两侧面部的对称，大大改善了患者术后的美观及生活质量。腮腺手术常规术后是需要加压包扎的，为什么呢？因为腮腺属于唾液腺，分泌大量唾液来达到润滑口腔和促进消化的作用。切除腮腺肿瘤后，会保留残余腮腺组织，但其仍具有分泌唾液的功能。那么当术后不加压包扎时，残余的腮腺分泌大量唾液积聚在伤口中，就会形成涎瘘（即唾液积累），会继发伤口感染等情况。我们通过术中对残余腮腺组织进行肌瓣的覆盖和创面的仔细结扎，相当于在伤口内就已经形成了一个加压层，因此，手术切口只需一张医用敷贴覆盖即可，避免了术后的五花大绑，提高患者的舒适程度。有腮腺肿瘤手术的瑞金3经验加持，对于患有腮腺肿瘤的病友，可以既保护好自己的颜值，又能术后舒适。不必为耳朵下方长了个肿块，而担心忧虑了。

术后随访鼻内窥镜手术后的定期随访和综合治疗是鼻内窥镜治疗鼻息肉、鼻窦炎整个过程中必不可少的重要环节。一般在出院后的7-10天，手术医生会让患者在门诊进行第一次的随访复诊，以后酌情每3-4周一次直到黏膜的上皮化，整个过程大约需要3-6个月。绝大多数的病患经过3-6个月的随访复诊都可获得满意的结局。极少数病变严重者、息肉复发曾经历多次手术者、有明显变应性因素者，往往术后病情会有反复，这类病人即所谓的难治性鼻窦炎，需长期随访管理。出院用药及术腔冲洗常用的出院带药主要有：①鼻用类固醇喷雾剂：一般在出院后一周，第一次复诊后手术医生会让患者开始应用鼻用类固醇喷雾剂，一般需连续使用3-6个月。②口服皮质类固醇药片：如强的松或地塞米松，晨起顿服，具体用量及用法请根据医嘱用药。③粘液促排剂：如切诺，沐舒坦等。④口服抗生素：具体用量及用法请根据医嘱用药。出院后另一重要事项为鼻腔冲洗，术后应坚持每天鼻腔冲洗，一天3次（如上班中午冲洗不方便，每天早晚两次冲洗必须要做到），至少持续3个月。鼻内镜术后由于术腔黏膜水肿,并有伪膜形成，窦口、鼻道等处会有许多血性和黏性分泌物,血块血痂堆积。这些物质如不及时清理将影响鼻腔通气功能,影响窦口的引流及黏膜的恢复,时间过久将造成术腔粘连,窦口封闭以至术后复发。术后应用鼻腔冲洗可以明显的减轻患者粘膜水肿、痂皮形成等不良反应，有助于术腔的早日恢复。鼻腔冲洗器及冲洗液的配制鼻腔冲洗器可在医院的商店里购买，出院前床位负责医生会教会患者如何冲洗鼻腔的。出院后的冲洗液（高渗盐水）可以购买专用的盐包冲调，也可自行调配，建议自行配制，方法简单经济实惠：在500毫升水（普通自来水即可）里加入浅平的1汤匙（普通喝汤的瓷汤匙）食用盐（最好选用无碘盐），或1.25升可口可乐瓶量的水里放约2汤匙食用盐，水和盐配好后煮沸（注意一点要煮沸），让其自行冷却，每天煮沸够一天使用的盐水量备用。

鼻内窥镜手术不同于以往的根治性手术，它强调 “功能性”原则，即手术在彻底切除清理不可逆病变的基础上，要最大限度地保留鼻腔及鼻窦黏膜。手术后，被保留下来的病变黏膜的功能恢复需要有一定的时间，在这一段时间内，会有大量的血痂形成，囊泡样改变，黏膜水肿和肉芽生长等，若没有及时的清理，不仅会影响和延缓术腔的愈合过程，发生术后并发症，严重者可导致手术的失败。因此，手术仅仅是治疗疾病整体步骤的开始阶段和关键阶段，术后的定期随访和综合治疗则是鼻内窥镜治疗鼻息肉、鼻窦炎整个过程中必不可少的重要环节。术后1-2周内术腔内的渗血粘液、分泌物及纤维素渗出，在术腔创面凝固成干痂，需及时予以清理，保持术腔清洁，而术后2-8周内是术腔囊泡形成，发生粘连的阶段，也需及时的进行处理。因此必须克服各种困难坚持复诊，直到术腔上皮化。一般在出院后的7-10天，手术医生会让患者在门诊进行第一次的随访复诊，以后酌情每3-4周一次直到黏膜的上皮化，整个过程大约需要3-6个月。绝大多数的病患经过3-6个月的随访复诊都可获得满意的结局。极少数病变严重者、息肉复发曾经历多次手术者、有明显变应性因素者，往往术后病情会有反复，这类病人即所谓的难治性鼻窦炎，需长期随访管理。

耳内镜手术创伤小，术后恢复快，术后患者可以较快的就出院。出院后的用药、复诊及饮食起居注意事项如下：出院后常规口服抗生素一周，每日滴耳液滴耳，一天两次，每次2-3滴，同时更换耳道口棉球（出院前医生会提供给患者的）。手术后2周门诊复诊（出院前就可以先预约好手术医生的门诊），医生会清理去外耳道残存的填塞物，进行初步的检查，回家后继续滴耳液滴耳一周。手术后一月再次复查，行耳镜和听力检查，然后医生会根据病人的具体情况安排以后的复诊。术后不需要特殊的饮食，术后可以软食3天，然后就可以过度到平时的正常饮食。耳内镜手术由于没有耳后切口，术后很快就可以洗澡、洗头，在淋浴或洗头时，外耳道口需有棉花球在位保护，以免水溅入，洗完后及时更换外耳道口的棉球即可。出院后如果不是体力劳动工作的话可以直接上班工作，但要注意劳逸结合，注意保暖，避免因为受凉、疲劳导致感冒，感冒诱发急性中耳炎，可导致手术的失败。万一感冒要避免用力擤鼻。出现耳痛、耳闷等症状，要及时就医。

耳内镜微创手术是近年来新出现的耳科手术方法，随着耳内镜手术技术的进步其在临床实践中的应用日趋广泛，针对我们在临床工作中遇到的病患常见的问题和有关手术的注意事项简单介绍如下：什么是耳内镜手术？耳内镜手术是指应用耳内镜外科手术系统，即超细的耳用内窥镜、高清的影像系统，利用特殊的手术设备，经过外耳道的自然通道完成的耳科锁孔手术。在无切口或隐蔽小切口的情况下，尽最大可能的保留耳部正常的生理结构，为微创、安全同时可改善功能的耳科手术方式。耳内镜手术有哪些优点？手术视野清晰，抵近观察，多角度观察，更易发现隐匿性病变。术前不需剃去耳周头发，不影响美观。无耳后切口，术后不会耳周皮肤麻木，术后不用头部加压包扎。手术创伤小，出血少，更微创，患者术后疼痛不适感轻微。术后恢复快，住院天数少。哪些疾病适合耳内镜手术？鼓膜穿孔行鼓膜修补术中耳病变行鼓室探查术听骨链病变或畸形行听骨链重建术耳硬化症局限于鼓室、鼓窦的中耳胆脂瘤分泌性中耳炎行鼓膜置管术外耳道肿物、外耳道胆脂瘤是否所有的中耳病变都适合耳内镜手术？随着耳内镜技术的发展，手术适应症日趋扩大，但目前中耳病变如胆脂瘤等的适应症仍限于病变局限于鼓室内，无论病变位于前、下、后鼓室内，或上鼓室胆脂瘤内陷袋，即使向后延伸，只要没有超过鼓窦都是耳内镜手术的适应症，但如果病变广泛，向后累及乳突则不适合单用耳内镜手术解决，这类病人仍需经传统耳后切口，联合显微镜手术。耳内镜手术后有哪些注意事项耳内镜微创手术由于创伤小，术后恢复快，术后患者可以较快的出院。出院后常规口服抗生素一周，每日滴耳液滴耳，一天两次，每次2-3滴，同时更换耳道口棉球（出院前医生会提供给患者的）。手术后2周门诊复诊（出院前就可以先预约好手术医生的门诊），医生会清理去外耳道残存的填塞物，进行初步的检查，回家后继续滴耳液滴耳一周。手术后一月再次复查，行耳镜和听力检查，然后医生会根据病人的具体情况安排以后的复诊。术后不需要特殊的饮食，术后可以软食3天，然后就可以过度到平时的正常饮食。耳内镜手术由于没有耳后切口，术后很快就可以洗澡、洗头，在淋浴或洗头时，外耳道口需有棉花球在位保护，以免水溅入，洗完后及时更换外耳道口的棉球即可。出院后如果不是体力劳动工作的话可以直接上班工作，但要注意劳逸结合，注意保暖，避免因为受凉、疲劳导致感冒，感冒诱发急性中耳炎，可导致手术的失败。万一感冒要避免用力擤鼻。出现耳痛、耳闷等症状，要及时就医。

鼻是我们身体的重要感官之一，鼻腔鼻窦的肿瘤对健康和生活质量影响极大，必须引起足够重视。鼻包括鼻腔和鼻窦。鼻的恶性肿瘤原发自鼻腔的多见，在鼻窦恶性肿瘤中以上额窦恶性肿瘤最为多见，可高达60%至80%，筛窦恶性肿瘤次之，约占3.8%。原发于额窦和蝶窦恶性肿瘤罕见。鼻腔鼻窦恶性肿瘤的早期症状包括：1.血性鼻涕：比较典型的是鼻涕中混有暗红色血迹或血块，或者脓血性鼻涕，一般不是鲜血流出。鼻咽癌则可能出现回吸鼻涕然后从口中吐出的痰里带有血迹，特别是在早晨起床后。2.面颊部疼痛和麻木：如果同时有面颊部的隆起则更要早看医生了。3.鼻腔内异味：鼻腔鼻窦肿瘤的病人常常会闻到周围不存在的奇怪气味，以腥臭味为多见。4.鼻塞：特别是单侧的持续性鼻塞，一定要引起重视。5.磨牙疼痛和松动：这有可能是肿瘤侵犯牙根引起的问题。晚期鼻腔鼻窦癌会引起面颊部隆起、眼球肿痛、移位、流泪、复视甚至失明、硬腭下塌、面部及牙齿疼痛、张口困难、头痛、颌下淋巴结肿大等症状。诊断鼻腔鼻窦癌应对有上述症状者进行：前后鼻镜检查、鼻内窥镜检查、鼻窦CT或MRI、鼻腔肿物活检及细胞涂片等。鼻腔鼻窦癌的治疗包括手术、放射治疗、化学疗法和靶向药物治疗，传统的手术治疗因为涉及鼻腔切除、眼眶切除和牙槽骨切除，对病人生存质量影响很大。上海长征医院耳鼻咽喉科团队，经过多年临床研究，摸索出了最大限度保留功能的鼻腔鼻窦癌综合治疗模式。针对不同分期的肿瘤，采取内镜下微创切除、内镜+开放手术联合切除、功能性鼻窦肿瘤扩大切除+眼眶、牙槽骨修复重建、放疗+化疗+手术序贯治疗，放化疗+靶向药物综合治疗等不同治疗方案，使中晚期鼻腔鼻窦癌的5年生存率由30-40%提高到50-60%，并显著提高了生存质量。专家门诊：郎军添 每周二下午、周五上午本文系郎军添医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

最近常有患者咨询慢性咽炎的问题。说常有口腔和咽喉反复肿痛，还伴有溃疡不断发作，困扰不堪。慢性咽炎说起来是个很“国产”的疾病，国外报道并没有像国内这么高的发病率。至于是不是跟国人的体质有关并没有确定的研究结论，但其原因是多方面的，体内微量元素缺乏、情绪紧张、内分泌失调、病毒细菌感染、过敏等原因都有。现在比较公认的原因包括B族维生素缺乏、食管返流、慢性胃肠疾病等。慢性咽炎伴有咽部粘膜溃疡的病人不少，一般医院都是给开些慢性咽炎的药物，治疗效果不尽如人意。这样的情况需要多方面的综合治疗。药物方面需要补充维生素B1、B2和维生素C，有胃酸返流的病人应该服用减少胃酸和控制幽门螺杆菌的药物。一般不推荐吃抗生素，除非有明确的咽喉感染。中药治疗值得推荐，像“青果方”效果不错，还可以口含“康复新液”等。“龙角散”含服效果很好，但是大陆的药店少有，可以在港澳、新加坡等地药店购买。饮食方面注意多吃蔬菜、水果、米汤、玉米等清淡饮食，忌烟酒，多喝水，注意保证充足的睡眠。

术后3—6个月复查一次甲状腺癌术后需定期复查，以便及时发现有无复发和转移，一般3-6月复查一次。复查时的检查项目主要有：抽血检查甲状腺功能和HTg，行颈部甲状腺B超、腹部B超、胸片等，根据情况可行颈部CT、MRI等检查，有条件者还可行PET-CT检查。HTg明显高于正常 警惕复发儿童甲状腺癌相对来说较易复发，其复发率与手术规范如否和肿瘤恶性程度等有关。肿瘤恶性程度高，复发率高，恶性程度低，复发率也相对低。一般来说，分化型甲状腺癌规范治疗后，复发率不足10%。术后定期复查有助于及时发现有无肿瘤复发和转移。当HTg明显高于正常时，提示有局部复发及转移可能；颈部手术区域若再次出现肿块，需行相关检查排除局部原发灶部位和区域淋巴引流转移灶部位复发。复发肿瘤的治疗要较首发复杂得多，需综合患儿身体情况、复发部位、累及器官等综合考虑。

甲状腺癌术后除了部分患儿需接受I131治疗外，所有患者均应接受内分泌治疗，即口服甲状腺素片。甲状腺对人体的新陈代谢至关重要。全部切除后，需要服用甲状腺素片。这出于两个目的，一是人体的新陈代谢需要甲状腺素，必须体外补充，以满足人体生理需要，特别是对于儿童来说，甲状腺素欠缺会对小儿的生长与智力发育有着不可估量的不利影响；二是服用甲状腺素片可抑制TSH 的分泌, 从而抑制甲状腺癌的复发与转移，此即所谓的内分泌治疗。其机理是，绝大部分分化型甲状腺癌 是TSH 依赖性肿瘤, 其生长受TSH 刺激，故抑制TSH分泌就能达到抑制甲状腺癌肿瘤组织生长与转移的目的。过少导致甲状腺功能低下，会对患儿各方面的生长发育造成不利影响，过多则会导致甲状腺功能亢进。甲状腺癌术后口服甲状腺素片时, 剂量往往较大剂量通常偏高，应将TSH控制在 0.1 mU/L以下，若能控制在0.01 mU/L以下，则更为理想，但需注意防止甲状腺功能亢进。故甲状腺癌术后，患儿应需定期抽血复查甲状腺功能，根据TSH、T3、T4的水平调整甲状腺素片的口服剂量，一般半年至少复查一次。

儿童甲状腺癌主要为分化型多见，其中绝大部分主要为乳头状癌及滤泡状癌，对放疗和化疗不敏感，手术为主要治疗手段。但对于许多甲状腺癌患儿来说，手术结束并不意味着治疗的终结，后续的内分泌治疗及可能的碘131治疗要给予足够的重视。具备5因素 术后要做I131治疗有些家长在门诊中会问，术后要不要做I131治疗？的确有相当部分儿童甲状腺癌术后需要施行这一辅助治疗。这一治疗有两个主要目的，一方面是为了清除潜在或隐匿的局部癌灶及转移灶，对于局部晚期肿瘤残留或已发生转移的甲状腺癌，I131同位素治疗可消灭术中残留病灶或转移肿瘤，特别是对于远处转移肿瘤，I131同位素治疗发挥着非常重要的作用；另一方面，I131治疗能清除体内残余的甲状腺组织，以便医生根据血中的HTg水平，了解有无甲状腺癌复发和转移的情况。从某种程度上来说，I131的治疗作用相当于”化疗“。但不同的是，I131副作用较小，对全身主要脏器无明显损伤，无骨髓抑制作用，亦无明显的胃肠道反应，一般不会引起白细胞下降，不会导致脱发、恶性呕吐等不适。I131治疗的主要副作用是对腮腺组织有损伤。少数患者治疗后有口干现象。还有部分患者在初次接受I131治疗后会出现颈部肿胀伴疼痛。这主要是由于残留甲状腺组织在治疗中的炎症反应所致，经过对症治疗后多数能缓解消失。虽有学者认为I131治疗有继发其他肿瘤的风险，但大多数研究显示，儿童甲状腺癌术后I131 治疗并没有出现白血病等继发恶性肿瘤的现象，故一般认为，合理的I131治疗是安全有效的。一般，①肿瘤直径≧1.5cm，②肿瘤直径虽小于1.5cm，但为多灶性，③肿瘤累及甲状腺包膜或腺外器官，④有淋巴结转移，⑤有远处转移，都需要进行I131治疗。I131治疗的剂量和次数需根据患者儿的具体情况以及对 I131的敏感度而定。伴有颈部淋巴结转移但无远处转移的儿童甲状腺癌，术后需行I131治疗3次左右。总的说来，对I131敏感的甲状腺癌，其治疗效果比较好，但这个方法不能替代手术！即使一个2cm左右大小的肿瘤，仅仅依赖I131治疗，至少要做6次以上治疗。故对于甲状腺癌来讲，能手术切除干净，应尽量手术切除干净。不做I131治疗 都要长期服用甲状腺素片甲状腺癌术后除了部分患儿需接受I131治疗外，所有患者均应接受内分泌治疗，即口服甲状腺素片。甲状腺对人体的新陈代谢至关重要。全部切除后，需要服用甲状腺素片。这出于两个目的，一是人体的新陈代谢需要甲状腺素，必须体外补充，以满足人体生理需要，特别是对于儿童来说，甲状腺素欠缺会对小儿的生长与智力发育有着不可估量的不利影响；二是服用甲状腺素片可抑制TSH 的分泌, 从而抑制甲状腺癌的复发与转移，此即所谓的内分泌治疗。其机理是，绝大部分分化型甲状腺癌 是TSH 依赖性肿瘤, 其生长受TSH 刺激，故抑制TSH分泌就能达到抑制甲状腺癌肿瘤组织生长与转移的目的。过少导致甲状腺功能低下，会对患儿各方面的生长发育造成不利影响，过多则会导致甲状腺功能亢进。甲状腺癌术后口服甲状腺素片时, 剂量往往较大剂量通常偏高，应将TSH控制在 0.1 mU/L以下，若能控制在0.01 mU/L以下，则更为理想，但需注意防止甲状腺功能亢进。故甲状腺癌术后，患儿应需定期抽血复查甲状腺功能，根据TSH、T3、T4的水平调整甲状腺素片的口服剂量，一般半年至少复查一次。术后3—6个月复查一次甲状腺癌术后需定期复查，以便及时发现有无复发和转移，一般3-6月复查一次。复查时的检查项目主要有：抽血检查甲状腺功能和HTg，行颈部甲状腺B超、腹部B超、胸片等，根据情况可行颈部CT、MRI等检查，有条件者还可行PET-CT检查。儿童甲状腺癌术后准备接受I131治疗时，治疗前一个月应禁吃海鲜等海产品，并停用甲状腺素片，饮食忌食有碘盐。I131治疗结束后，应尽快立即补充甲状腺素片，定期复查甲状腺功能，根据血中TSH、T3、T4水平调整甲状腺素片剂量。，一般刚开始补充甲状腺素片时，1-2月抽血复查甲状腺功能，甲状腺功能调整至满意水平后，可半年复查一次。日常生活中还需避免过于劳累。HTg明显高于正常 警惕复发儿童甲状腺癌相对来说较易复发，其复发率与手术规范如否和肿瘤恶性程度等有关。肿瘤恶性程度高，复发率高，恶性程度低，复发率也相对低。一般来说，分化型甲状腺癌规范治疗后，复发率不足10%。术后定期复查有助于及时发现有无肿瘤复发和转移。当HTg明显高于正常时，提示有局部复发及转移可能；颈部手术区域若再次出现肿块，需行相关检查排除局部原发灶部位和区域淋巴引流转移灶部位复发。复发肿瘤的治疗要较首发复杂得多，需综合患儿身体情况、复发部位、累及器官等综合考虑。总结一下：合理规范的治疗对于儿童甲状腺癌患者的预后和防止复发非常重要。甲状腺切除、颈部淋巴结清扫、TSH抑制治疗及辅助性I131治疗可以有效预防复发，提高患者的生存质量，明显地改善预后。