杨鑫医生的科普号

虚拟手术计划在经口内入路行下颌骨切除及精确重建中的应用价值 杨鑫，李军，吕明明，孙坚＊上海交通大学医学院附属第九人民医院 口腔颌面-头颈肿瘤科，上海市口腔医学重点实验室/上海市口腔医学研究所，国家口腔疾病临床研究中心，上海200011通讯作者：孙坚，主任医师，电子信箱:jianjian60@yahoo.com【摘要】目的:介绍虚拟手术计划辅助下行经口内入路下颌骨切除和血管化骨重建的经验，并评价术后重建效果。方法：2018年1月－10月，9例下颌骨良性肿瘤患者(包括成釉细胞瘤7例，骨母细胞瘤1例，骨纤维结构不良1例)术前行虚拟手术计划，设计制作适用于口内操作的预设钉孔的导板。然后经口内入路利用截骨导板行下颌骨切除，预弯钛板及血管化骨瓣的植入和固定。术中实时导航验证新下颌骨空间位置。术后半年通过临床及影像学检查评价患者外形和功能，通过术后CT与术前STL模型拟合评估下颌骨重建精确性。结果：在虚拟手术计划辅助下，本组患者均顺利完成经口内入路下颌骨切除及血管化下颌骨重建，术中导航证实重建下颌骨位置准确。术后半年复查见患者面部对称，无面瘫及张口受限。患者均对手术效果满意。图像拟合显示截骨线位置精确,误差＜1mm（0.72±0.15mm）并且下颌骨重建的位置与术前设计高度一致，误差为1.76±1.99mm。结论：在虚拟手术计划辅助下，利用预设钉孔的导板和预弯钛板，可以精确实施口内下颌骨切除及血管化骨重建，避免了口外切口的同时显著提高了下颌骨重建的精确性。 关键词：口内入路，截骨导板，虚拟手术计划，口内显微血管吻合，下颌骨重建

虚拟手术辅助下的颌骨精确重建杨鑫，孙坚，沈毅，李军（上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院 口腔颌面-头颈肿瘤科上海200011）[摘要] 目的 介绍应用计算机软件进行虚拟手术计划设计和模拟，在术前经精确匹配选择形态与缺损上、下颌骨吻合的供区移植骨部分，以指导手术中血管化骨肌皮瓣的制备和上、下颌骨塑形和固定重建的方法。方法 2009年6月~2011年1月，术前用Surgicase或Mimics软件进行虚拟手术计划设计、模拟和预测颌骨的切除手术，选择形态与缺损颌骨精确匹配的供区移植骨部分，根据虚拟手术计划采用快速原型技术制备颌骨重建的三维立体模型以及颌骨切除的截骨导板、辅助切取并对移植骨塑形的塑形导板和上颌骨重建的固位导板，对腓骨肌（皮）瓣、髂骨肌瓣和肩胛骨肌瓣的制备、塑形以及固定进行精确地指导。按虚拟手术计划设计行下颌骨重建28例，23例为即刻重建，5例为二期重建。其中用腓骨肌（皮）瓣重建15例，用髂骨肌瓣重建12例，用肩胛骨肌瓣重建1例。用腓骨肌（皮）瓣行上颌骨重建15例，其中即刻重建6例，二期重建9例。结果按照虚拟手术计划进行的颌骨肿瘤切除和即刻或二期重建，手术操作得到简化、手术时间缩短、手术创伤减小，所有43例皮瓣全部成活。所有患者术后面部基本对称，张口度2~3指，咬合关系好，术后全景片及三维CT显示重建后的上、下颌骨形态理想，下颌骨髁突位于关节窝内。9例下颌骨重建患者，2例上颌骨重建患者已完成种植义齿或可摘义齿修复。结论 术前应用Surgicase或Mimics软件进行虚拟手术计划设计和模拟，指导手术中血管化骨肌皮瓣的制备和上、下颌骨塑形和固定重建，可以简化颌骨肿瘤切除和血管化骨肌皮瓣重建颌骨的手术操作，减少手术创伤，提高颌骨重建的精确性，为功能性上、下颌骨重建创造良好条件。[关键词]虚拟手术计划血管化骨肌皮瓣颌骨重建

P1: 各位老师, 各位同仁，各位在座朋友，大家下午好。我是上海九院口腔颌面头颈肿瘤科的杨鑫主治医师。今天的健康学堂，题目是：勿谈癌色变，口腔癌的预防和早期发现。我的工作是跟口腔癌打交道，讲课前我先介绍2个病例，以供大家充分认识口腔癌‘并引以为鉴。 P2: 第一个病例，女性，60岁，患者5个月前发现牙龈米粒样肿物，一直未予以重视，直到肿物明显增大伴疼痛才来就医，照片中可以看到下颌后牙牙龈肿物，大小约43厘米，临床检查触诊明显伴颈部淋巴结肿大。 P3. 入院后于全麻下行牙龈颌颈联合根治+皮瓣修复，手术时长6小时，涉及牙龈的扩大切，下颌骨的边缘切除，颈淋巴清扫，皮瓣修复。术后还需要补充放化疗、靶向，免疫等治疗。即便如此，5年生存率也只有60%左右。所以说不重视或未及时发现口腔癌是可怕的。 P4: 第二个病例，女性，30岁，发现唇红溃疡不愈3周，立即来门诊看，予以扩切，病理：中重度异常增生，小灶癌变，切缘均阴性，定期随访2年，病情无恙，痊愈。所以说早期发现口腔癌，并不可怕。 P5：下面就进入正题：勿谈癌色变，口腔癌的预防和早期发现。我将通过以下4个部分为大家讲述（分别是口腔癌的概述，口腔癌的风险因素，口腔癌的预防措施，口腔癌的早期发现）P6: 第一部分 口腔癌概述 P7:口腔癌狭义上讲是发生在舌、颊、牙龈、上腭、口底及其他非特异性部位的鳞状细胞癌；广义上讲加上唇癌、涎腺恶性肿瘤等，它是世界上第六种最常见的癌症。 P8: 口腔癌的发病机制是多因素协同作用的结果。分为内在因素和外在因素。内在因素有：遗传、免疫、心理因素等；外在因素有物理方面的：不良修复体，残根刺激等。化学方面有：烟，酒，槟榔；生物因素有：HPV等病毒感染。 P9; 流行病学特点，发病率和死亡率较高，尤其发展中国家。据目前统计：口腔癌的死亡率排在所有恶性肿瘤的第六位，得病后5年生存率也只有50-60%。口腔癌以中老年人居多，男性高于女性，可能与男性更多的不良生活习惯有关。 P10; 临床表现，早期口腔癌会出现口腔溃疡，疼痛，出血等，随病情发展可以出现局部肿块，颈部淋巴结肿大，晚期可出现吞咽困难，语言障碍等。诊断方法：依据临床表现，体格检查和影像学检查等，其中活检是确诊口腔癌的金标准  P11;口腔癌的预后与肿瘤的分期，病理类型，治疗方式等因素有关。早期口腔癌通过积极治疗，预后较好（五年生产率80%以上）；晚期预后较差，生存率低（5年生存率只有30-40%）’ P12; 第二部分我们来谈谈口腔癌的风险因素P13 有生活习惯因素，如吸烟，饮酒，嚼槟榔，不良口腔卫生 P14 环境因素有紫外线辐射，空气污染，职业暴露（某些职业如矿工，农民等，长期接触有害物质，可能增加口腔癌的风险） P15：遗传因素，比如家族遗传，有口腔癌家族史的人群，其发病风险可能高于普通人群；基因突变，某些基因的突变可能导致口腔癌的发病风险增加 P16 其他风险因素有年龄(年龄增长，口腔癌发病风险也增加)、性别（男性不良习惯较女性多，发病率较女性也更容易）、免疫力低下（免疫力低下的人更容易受到病毒和细菌的感染，从而增加口腔癌的风险）、营养不均衡（长期饮食不均衡，缺乏维生素和矿物质等营养，也会增加口腔癌的发病风险） P17 第三部分我们再谈谈口腔癌的预防措施P18 要改善生活习惯，戒烟戒酒，长期吸烟和饮酒是口腔癌的重要危险因素，应尽早戒烟，控制饮酒量。合理饮食：保持均衡饮食，多吃蔬菜，水果，少吃高脂肪，高热量食物。规律作息：养成良好的作息习惯，保持充足的睡眠时间，避免熬夜。 P19 加强口腔卫生保健，正确刷牙，使用正确的刷牙方法，每天至少刷牙两次，每次不少于两分钟；使用牙线，清洁牙缝，去除食物残渣和牙菌斑；定期洁牙：每年至少进行一次专业的洁牙治疗，去除牙结石和牙菌斑 P20 避免接触有害物质，避免长时间阳光暴晒，避免接触有毒物质，慎重使用药品（一些药物如免疫抑制剂等可能增加口腔癌的风险，使用时需遵医嘱） P21 定期进行口腔检查建议每年进行一次口腔检查，及时发现口腔癌前病变或早期口腔癌；关注口腔症状：如出现口腔溃疡长期不愈，口腔黏膜白斑，口腔内肿块等症状，因及时就医检查。高危人群筛查：对于长期吸烟，饮酒，嚼槟榔等高危人群，应加强口腔癌筛查。    P22 第四部分我们最后来谈谈口腔癌的早期发现 P23 早期发现的重要性，早期发现可以提高治愈率、提高生活质量；降低治疗成本，减轻患者经济负担，提高生存率，减少复发和转移风险 P24 早期发现的检查方法有口腔自我检查（观察口腔黏膜颜色，质地，有无溃疡肿块等），临床口腔检查（由专业医生进行，包括视诊，触诊，探诊等），影像学检查（X线，CT,MRI等用于评估肿瘤大小，位置和侵犯范围），实验室及病理检查（如活组织检查，血清肿瘤标志物监测等，辅助或确诊口腔癌） P25 勿谈癌色变，口腔癌的三级预防很重要一级预防：预防口腔癌的主要危险因素：烟草、重度饮酒和不良饮食等；保持口腔卫生及健康二级预防：又称临床前预防，主要目标就是筛查口腔癌以及潜在恶性病变，防止原发疾病的发展，出现白斑、红斑等癌前病变需及时就医三级预防：即临床预防或康复性预防，目的是预防复发或新的原发癌，并使死亡率降到最低。   P26 根据我们的经验，三种情况下及时就医。一、口腔内发现肿物，而且生长速度快，或者原来几年内没变化，近一段时间突然长大，并伴有疼痛、出血或麻木。这个就需要高度怀疑口腔癌，补充说明颌面部如出现麻木，原因有可能是肿瘤或脑梗，及时我院我科或华山医院神经内外科就诊。二、口腔内同一部位的溃疡超过2周还不愈合，也需要怀疑口腔癌前病变或已癌变，及时就诊我科。补充说明：如口腔内多部位溃疡，反反复复，那也要及时就诊我院口腔黏膜科，对症治疗。三、牙龈上发现肿物，肿物周围牙齿松动或脱落，也是高度怀疑口腔癌，要及时就诊我院我科 P27 九院口腔癌MDT诊疗模式-为口腔癌患者保驾护航针对口腔癌的诊治我们拥有口腔颌面部头颈肿瘤科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科、营养科、康复科 等等，提供权威的，专业的多学科诊治。口腔癌如果患者在早期采用以手术为主的治疗，基本上可以获得比较好的治愈率，5年生存率超过80%，晚期肿瘤结合手术、放疗、化疗、靶向、免疫等治疗，5年生存率也能达到50%以上。 P28 通过我的讲课，希望大家都没有口腔癌，即使要有也能早期预防和早期发现。祝愿大家健康无癌。谢谢大家的聆听！！！