上海第九人民医院口腔颌面-头...科普号

本文摘自《中国肿瘤临床》2020年第47卷第20期作者：张煦周文凯任政虎林承重刘喆麒杨嵘季彤曹巍前言：口腔癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤，以舌癌最为常见。上牙龈癌在口腔癌的亚型中发病率较低，位于第5位。

医学史上，一些重要的发现往往是意外之喜。 比如 X 射线 —— 由德国科学家威廉 · 康拉德 · 伦琴在研究阴极射线管的时候发现，对后续的医学诊断和科学发现起到了革命性的推动作用。 再比如青霉素 —— 由英国细菌学家亚历山大 · 弗莱明在研究葡萄球菌的时候意外发现，后来拯救了无数人生命。 这些不经意间的发现，成为了改变人类医学史的重要里程碑事件。 1964 年，英国科学家詹姆斯 · 怀特 · 布莱克开发并量产的一种药物 —— 普萘洛尔，也经历了数个重要的意外发现。 今天，一起来聊聊这个药物的神奇「变身」之旅。 有心栽花 20 世纪临床医学里程碑式的发现 在普萘洛尔出现之前，临床上治疗心绞痛的药物多属于扩血管药物，例如硝酸酯类，但这类药物只对部分心绞痛有效[1]，而且还会导致头痛等副作用的产生。 因此，临床上迫切需要一种能有效缓解心绞痛同时也不会带来明显副作用的药物出现。 1948 年，阿尔奎斯特提出了双受体理论，他认为在不同组织存在不同的肾上腺素受体，从而介导了不同的生理效应，将介导血压升高的称为 α-受体，而介导心跳过速的称为 β-受体[2]。 这个理论给了詹姆斯 · 怀特 · 布莱克一个重要启发。他认为，基于上述理论，抑制 β-受体的活性可使心脏的收缩速度下降，心率降低，使心脏对运动或应激的反应减弱，实现治疗相关心脏病的目的[3]。 1962 年，布莱克和他的同事们合成了 β-肾上腺素能受体拮抗剂-普萘洛尔。此后，越来越多的研究证实，普萘洛尔在治疗心绞痛和心跳过速方面有重要疗效。 接下来的研究还发现，普萘洛尔在其他心血管疾病如心肌梗死、心律失常等治疗方面也有着重要疗效。 在这些研究中，「受体阻滞剂心脏病发作试验（N = 3,837）」是普萘洛尔治疗史上的一个里程碑式的试验[4]，评估了心肌梗死后给药普萘洛尔是否能降低死亡率。结果发现，普萘洛尔组总死亡率、心血管死亡率、动脉硬化性心脏病死亡率和猝死率均显著低于对照组，并且意外发现普萘洛尔还具备抗心律失常的作用，且相对安全。 这一结果推进了普萘洛尔在降低心肌梗死相关发病率和死亡率方面的广泛临床应用。 在后续的临床研究中，还在偶然间发现其对于高血压、偏头痛、甲状腺机能亢进、焦虑症等也有显著效果[1,5-7]。 普洛萘尔的出现，不仅改变了心绞痛的治疗局面，还大力推进了 β-受体阻滞剂的生理学研究和相关心血管药物的研究和开发[8]。 1988 年，布莱克借此及其他药物相关工作获得诺贝尔生理学或医学奖。 即使在问世半个多世纪后的今天，β-受体阻滞剂仍然是治疗心血管疾病最常用的一类药物[1]。 无心插柳 心血管疾病治疗外的意外惊喜 普萘洛尔不仅推动了心血管疾病药物的发展，更让人惊喜的是，在上市 34 年之后，偶然间的一个发现，它还改变了婴幼儿血管瘤的治疗格局。 婴幼儿血管瘤（IH）属于儿童常见良性肿瘤，大部分可自行消退，不过部分中高风险的血管瘤危害较大，需早期积极治疗。 皮质类固醇曾是 IH 的一线治疗方法[9]，但长期使用皮质类固醇多会产生严重的副作用，如高血压、肾上腺皮质功能不全和发育迟缓等[10-11]。 因此临床比较期待一种效果好且副作用小的治疗药物出现。 如同 X 射线和青霉素一样，一个意外惊喜发生了。 法国医生 Léauté-Labrèze 等[12-13]在用皮质类固醇为一名血管瘤患儿进行治疗时，发现患儿发生了梗阻性肥厚性心肌病，猜测可能是皮质类固醇的副作用，之后用普萘洛尔进行治疗。 但意外的是，从接受普萘洛尔治疗开始那天起，这名患儿血管瘤竟神奇地开始消退，并且在停止使用皮质类固醇后没有再生长。 他们决定在更多的患儿中验证这一发现。 第二个患儿的血管瘤面积大且累及眼眶，同时因颈部内肿块压迫，气管和食管偏移，导致心输出量增加，不得不用普萘洛尔进行治疗。7 天后，这名患儿能够睁开眼睛，且肿块明显减少，皮肤成分褪色（患儿血管瘤变化详见下图）。 患儿血管瘤用药后变化 （注：图片来源于文献 12） 接下来，Léauté-Labrèze 等医生用普萘洛尔治疗了另外 9 名患有严重血管瘤的婴儿，并得到了同样的临床反应。 2008 年， Léauté-Labrèze 等将这一偶然但重要的发现发表在新英格兰医学杂志上[12]。 普萘洛尔治疗婴儿重症血管瘤，成为了血管瘤治疗上的突破性进展。 随后的 10 余年中，多项临床研究围绕普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的有效性和安全性展开。 国外一项针对 61 项研究的 meta 分析[14]发现，相对于其他治疗方法，普萘洛尔治疗血管瘤比其他治疗方法更有效、更安全。 国外一项多中心、双盲、随机对照研究（n = 460）显示，在治疗 6 个月时，普萘洛尔组 60.4% 的患儿瘤体完全或几乎完全消退[15]，常见不良反应均为普萘洛尔已知不良反应。 在印度开展的临床研究（n = 52）发现[16]，口服普萘洛尔 6 个月疗程后，84.6% 的患者瘤体缩小 50% 以上，且无严重不良反应。 日本的一项多中心临床研究（n = 32）[17]发现，口服普萘洛尔治疗病例在第 5 周可见疗效，在治疗 6 个月时，治疗有效率为 78.1%，发生不良反应的几率为 31.3%，无严重不良反应发生。 国内的一项研究（n = 120）发现[18]，在口服普萘洛尔治疗 6 个月时，患儿治疗有效率为 96.46%，发生不良反应几率为 21.67%，均为轻微不良反应。 经过 10 余年的临床研究及应用，普萘洛尔已得到国内外学界认可，并替代皮质类固醇药物，成为各国学术指南及专家共识共同推荐的婴幼儿血管瘤一线用药[19-21]。 量身定制 从片剂到溶液的「变身」之旅 虽然普萘洛尔治疗血管瘤的临床效果已经得到广泛验证，但在实际应用中仍然存在一些问题。 婴幼儿的肠胃娇嫩，各生理器官尚未发育成熟，对药物安全性的要求更高；同时由于患儿体重小，给药剂量需要精准控制，如果给药剂量不准确，可能带来严重不良反应或者导致疗效不足。 但是当前国内盐酸普萘洛尔的主要剂型是片剂，片剂说明书上的适应证并未涵盖婴幼儿血管瘤[22]，家长不免担心药物的安全性。 同时，由于普萘洛尔需根据婴儿体重精准计算用量「一般 为 0.5～1.5 mg/kg· 次，一天两次，而口服片剂为 10 mg 一片」，因此家长给孩子准备药品时，需要将药片碾碎并溶解，然后使用带刻度的专用注射器喂食。 由于口味不好，孩子通常会抗拒服药，如果药水被吐出要及时补足，而补充的剂量也需要精确计算，以免由于过量引起不良反应。由此可见，缺乏针对儿童的药物剂型，确实给患儿家长带来了巨大的困扰。 因此，如何设计一款给药剂量精准、安全性高、口味良好的普萘洛尔制剂产品，是亟待解决的问题。 针对上述问题，国内的科学家们通过不断研究与探索，设计了一款适用于婴幼儿的口服液体配方[23]，主要成份盐酸普萘洛尔浓度适宜，其可以发挥本身的抑菌效力从而免去了额外防腐剂的添加。 产品配方微甜气香，整个配方中添加辅料含量小于 1%[23]，更适合婴幼儿长期复用。同样的配方在国外已经通过了美国 FDA、欧盟药品监管体系认证（EMA）的批准[24-25]。 基于上述配方，药物研发者终于研制出普萘洛尔的口服溶液剂型 —— 盐酸普萘洛尔口服溶液，专用于婴幼儿血管瘤的临床治疗，并配备了口服给药器，实现了可精确到 0.1 mL 的给药方式[26]，能够满足患儿因体重变化带来的剂量调整的需求，降低药物过量风险，保证药物剂量精准安全，减少了家长的用药顾虑，同时口感微甜，更适合婴幼儿服用。 该产品获得了原研企业 —— 法国 Pierre Fabre 公司在中华区独家授权的适应证专利，并且成为唯一允许在授权国家进行生产的普萘洛尔口服溶液[27]。 在国外的临床实践中，一项盐酸普萘洛尔口服溶液与片剂的 PK 对比研究结果显示，口服溶液药代参数个体间差异较低[28]。 2021 年 12 月 9 日，国内独家盐酸普萘洛尔口服溶液（合美嘉?）全国上市会在中华医学会整形外科年会期间正式启动，以上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科林晓曦教授及口腔颌面-头颈肿瘤科郑家伟教授为首的国内婴幼儿血管瘤临床治疗一线专家对普萘洛尔口服溶液给予了充分的肯定与期待。 与会专家特别指出：通过口服普萘洛尔口服溶液，使婴幼儿血管瘤的临床治疗更加规范化和标准化，是未来临床医生需要探索的方向，让普萘洛尔口服溶液尽早进入有需要的患儿家庭，将为患者带来更大福音。 满怀憧憬 民族创新药物厚积薄发 蓄势崛起 所有「意外之喜」的背后，是科研学者们的数年耕耘，是研发企业的数载投入，是医者们无数细致入微的经验总结。 盐酸普萘洛尔口服溶液也正是在上述耕耘和不断探索下诞生的，它不仅是「老药新生」的代表，更彰显了民族企业在药物研发上的进步。 据了解，为了推进这一剂型的快速上市，惠及国内婴幼儿血管瘤患者，科学家团队先后拜访了全国各地的血管瘤领域的知名专家，包括小儿皮肤科、整形外科、小儿外科、口腔颌面外科以及介入领域的临床医生，进行了深入的临床沟通与学习交流，以更好地推动产品贴近临床需求，并早日获批。 随着民族企业自主创新能力的不断提升，我国药物研发也已逐步进入到「由仿到创」的新阶段。未来，期待有更多的「意外之喜」出现，更期待有更多自主创新的药物让患者获益。 内容策划：武妙兰 内容审核：徐超 题图来源：站酷海洛 参考文献： [1]. A. V. Srinivasan.Propranolol: A 50‐Year Historical Perspective.Annals of Indian Academy of Neurology,2019,22(1):21-26. [2]. AHLQUIST RP.A study of the ad- renotropic receptors[J].Am J Physiol,1948,153(3):586-600. [3] 分析药物学之父——詹姆斯·怀特·布莱克爵士.自然杂志,2011,33(6):364-367. [4]. Goldstein S.Propranolol therapy in patients with acute myocardial infarction:The beta-blocker heart attack trial. Circulation 1983;67:153-157. [5]. Silberstein SD,Holland S,Freitag F,et al.Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology,2012,78:1337-1345. [6]. Starcevic V. Anxiety Disorders in Adults: A Clinical Guide. 2nd ed.New York: Oxford University Press; 2010. [7]. Wiersinga WM.Propranolol and thyroid hormone metabolism.Thyroid,1991,1:273-277. [8]. STAPLETON M P.Sir James Black and propranolol.The role of the basic sciences in the history of cardiovascu- lar pharmacology [J].Tex Heart Inst J,1997,24(4):336-342. [9]. Liu X, Qu X, Zheng J, et al. Effectiveness and safety of oral propranolol versus other treatments for infantile hemangiomas: a meta-analysis[J]. PLoS One, 2015,10(9):e0138100. [10]. Maturo S,Hartnick C.Initial experience using propranolol as the sole treatment for infantile airway hem- angiomas. International journal of pediatric otorhinolaryngology.2010,74(3):323–325. [11]. 郑家伟, 王延安, 周国瑜,等.头颈部血管瘤治疗适应证的探讨[J]. 上海口腔医学, 2007, 16(004):337-342. [12]. Leaute-Labreze C,Dumas de la RE,Hubiche T, et al.Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med,2008,358: 2649–2451. [13]. How an accidental discovery paved the way for the treatment of complicated infantile haemangiomas. 2014 Foundation Acta P?diatrica. Published by John Wiley & Sons Ltd 2014,103:896–897. [14]. Xiaohan Liu,Xinhua Qu,Jiawei Zheng,et al.Effectiveness and Safety of Oral Propranolol versus Other Treatments for Infantile Hemangiomas: A Meta-Analysis. PLOS ONE,2015:0138100. [15]. A Randomized, Controlled Trial of Oral Propranolol in Infantile Hemangioma. N Engl J Med,2015,372:735-746. [16]. Ainipully AM,Narayanan SK,Vazhiyodan AP,et al.Oral propranolol in infantile hemangiomas: Analysis of factors that affect the outcome. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, 2019, 24(3):170. [17]. Kaneko T,Sasaki S.Efficacy and safety of oral propranolol for infantile hemangioma in Japan[J].Pediatr Int,2017,59(8):869-877. [18]. 李建红,李萍,刘建中,等.口服普萘洛尔治疗120例婴儿血管瘤的回顾性疗效分析.中国麻风皮肤病杂志,2014,30(9):550-553. [19]. 王杞章,郑家伟.口服普萘洛尔治疗婴幼儿增殖期血管瘤:英国儿科皮肤病学会共识及临床指南.中国口腔颌面外科杂志, 2020, 18(6):5. [20]. 普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤共识专家小组.口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识. 中华小儿外科杂志,2019,40 (10): 865-869. [21]. 郑家伟,王绪凯,秦中平,等.口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识.上海口腔医学,2016,25(3):257-260. [22]. 盐酸普萘洛尔片说明书. [23]. 中国专利CN201080017406.0. [24]. 盐酸普萘洛尔口服溶液（商品名：Hemangeol?）美国 FDA 批准药品说明书. [25]. 盐酸普萘洛尔口服溶液（商品名：Hemangiol?）欧盟 EMA 批准药品说明书. [26]. 盐酸普萘洛尔口服溶液（商品名：合美嘉?）药品说明书 [27]. Pierre Fabre 专利许可授权证书. [28]. FDA：Hemangeol?-ClinicalReview. 文章转载于 丁香园

目前口腔癌还是以外科为主的综合治疗，因此你的主刀医生在整个治疗过程中起主导作用，负责帮你制定总体治疗计划，协调各部门按计划完成治疗，并长期随访，监控肿瘤是否复发，进行康复指导，提高生活质量，回归正常社会生活。主刀医生制定治疗计划包括具体手术方案，必要的术前治疗，比如诱导化疗或放疗，术后的预备辅助方案，手术时机选择，围术期管理等。 是否需要咨询多名医生获得一致的治疗意见？事实上，对于国内外，医疗治疗原则基本一样，所有医生的治疗思路大体相同，但在细节方面则仁者见仁智者见智，因为医疗还是经验属性很明显的一门学问，个体千变万化，很难设定一模一样条件而获得一致结果，医疗不是工厂生产工业品。在厚厚的专业外科教材里面，讲解和讨论的都是一些原则性知识。以口腔颌面外科学为例，具体描述手术怎么做也就一千多字左右，医生在基本原则指导下，围绕着那一千多字开展工作，每位医生对肿瘤的认识和手术手法会略有不同。因此，是否要咨询很多医生是件仁者见仁智者见智事情，自己把握。客观上，病人是治疗过程的主体，所有决定权在病人本人，医生或家人是帮助他的第三方。 定好计划后，后续的治疗就是程序化过程。在等待治疗期间，不要坐等而浪费宝贵时间，可以主动做好准备工作，比如有高血压、糖尿病、心脏疾病者，应提前看内科。高血压病人舒张压尽可能控制在90mmHg以下，血压避免波动。如果服用利血平降压药，应及时停药，请内科医生换药。空腹血糖最好控制在8mmol/L以内，不出现低血糖。近期有心闷胸口疼者要及时看心内科，预防心梗。如果心电图发现心率异常，或之前有这样病史，术前应做24小时动态心电图，根据情况请心内科医生配药控制。如果之前因心梗、脑梗、放置支架口服抗凝治疗者，应告知主刀医生，术前做好短效抗凝药桥接。总之，尽可能告知主刀医生你之前病史，做好调控，避免到时因为这样那样问题停手术，耽搁治疗。术前的饮食没什么特殊忌口，加强营养摄入，提高体能，增强耐受力，戒烟戒酒，保持口腔卫生，用软毛刷刷牙，不要只用漱口药水。禁用参类补品，或少用各种补品。在西医领域，没有“发物”之说，正常食品无诱发或促进肿瘤生长的作用，健康饮食和生活方式是最佳选择。 不管是手术还是放化疗，任何治疗对机体都是有伤害的。手术是以根治肿瘤为目的的外科治疗，需切除肿瘤细胞侵犯的所有组织结构，属破坏性手术，会造成机体外形和功能障碍。化疗多为细胞周期性药物，虽然对肿瘤细胞有效，但同样对正常组织细胞也会损伤，而且多数药物的疗效呈剂量依赖型，剂量越大效果越明显。化疗结束后，化疗对机体的影响仍会继续一段时间，因此做术前诱导化疗病人需恢复2周后才能手术。此时切勿心急，需耐心调养身体，改善睡眠，纠正因化疗引起的各项指标异常，等待手术。实践证明，大剂量化疗后接受手术治疗，病人术中术后出现各种并发症的风险明显增加。有这么多问题，术前化疗可能获得哪些好处呢？首先化疗有效的病人肿瘤缩小，手术切除范围多少会减小，术后功能和生活质量对应提高；其次，经过化疗可能达到肿瘤降级目的，由原来无法手术的病人获得救治性手术的机会；再者，化疗有效的病人可能生存期会略有延长，但益处主要是前两项。放疗同样是把双刃剑，对正常组织的影响也非常明显。化疗的影响是短暂和可复的，但是，放疗的影响是终身的。放疗会破坏毛细血管，造成组织纤维化，修复和抗感染能力下降。如果导致咀嚼群纤维化，会出现张口受限、进食困难。同时放疗后口腔唾液腺受到破坏，引起长期口干不适。由于唾液减少，口腔清洁性能下降，会导致牙齿广泛蛀牙，蛀牙会引起牙根发炎，牙根发炎会导致颌骨骨髓炎，严重的骨髓炎会导致骨坏死，目前对骨坏死还没有好的保守治疗方法，一般要切除颌骨，并做骨移植。在放射区域做骨移植的难度和风险都会增加，而且效果还不是很理想。因此，必须尽量预防放射性骨髓炎。在放疗开始之前要进行评估，拔除没有治疗或保留价值的牙齿，预防性拔除阻生智齿。放疗后需长期做好口腔卫生保健，预防蛀牙。每年看一到两次牙医，做到蛀牙早发现早治疗。如果出现牙根反复感染，应及时找主刀医生复诊，抗炎治疗或根据情况拔除患牙。放疗后拔牙的时机和方法不同与一般病人，最好找有经验的医生进行，如果拔牙创面没长好，反而会直接导致骨髓炎或骨坏死。可能会有医生告诫你，放疗区域的牙齿绝对不能拔。但是，如果牙根发炎无法保守治疗并且反复感染，不处理的话会演变成放射性骨坏死，而且骨坏死范围不小。放疗除了可能造成骨坏死外，还会对组织细胞DNA造成损坏，造成基因突变，同时放疗会改变口腔微环境，这些问题长期积累有可能造成新的肿瘤，称为放射癌或放射肉瘤。因此，做过放疗病人要长期的监控。 进入手术环节，这时应该和主刀医生沟通疾病诊断，初步临床分期，总体治疗计划，沟通时建议抓重点，讲核心问题。有些人会更关心外形和功能，提一些美观上要求。其实，这不可取，要求肿瘤根治、避免复发才是最重要目标。根治与功能是矛盾的，一旦复发，可能还有机会治疗，但治疗难度加大、治愈概率下降。所以，机会是有限的，第一次手术至关重要，能一次性解决的问题最好毫不犹豫地干掉，不要优柔寡断拖泥带水。 术前医生会跟你讨论一些手术相关问题和风险，有些事项容易理解，有些问题很难凭空想象，事先阅读下面内容有助于理解。口腔癌术后不可避免会带来外形和功能问题，常见的表现为：面颈部手术疤痕、面部不对称、舌体活动度下降、语音不清、吞咽困难、饮水呛咳等。手术疤痕问题，只要不是疤痕体质的人，通常经过精心设计手术切口、精细缝合、应用新手术器械、加强术后疤痕管理等多种方法，手术疤痕不会很明显，甚至1年后疤痕微乎其微。手术疤痕形成主要在术后半年，这段时间要做好疤痕管理，比如：伤口清洁，祛除痂皮，局部加压包扎，使用祛疤软膏和皮肤减张器，伤口低剂量放疗，注射激素等。这些方法早期联合应用可以有效减少疤痕形成，建议术后就做起来。口腔癌手术时为了安全，气管会暂时性切开，由于气管切开，气不经过喉咙而直接由气切口出来，因此不能发音，但这是暂时的，期间可以用书写交流。术后医生会依据口腔通气道情况择期拔除气套管，拔管后发音马上恢复，而且气切口通常1周之内会愈合，无需担心。为了确保气切口及时愈合，病人在说话或咳嗽时应压住气切口，避免气体漏出，这样伤口长得快。口腔癌因为肿瘤切除，舌或颊或颌骨或咽部会有缺损，因此说话、吞咽困难，抬肩障碍，这是必须面临的问题，但通过积极术后锻炼，功能会得到改善，甚至恢复到术前水平。具体如何进行功能锻炼？建议向主刀医生或康复科医生咨询。如果术后不能顺利进食怎么办？简单的办法是放置胃管，通过胃管进食流质，现在临床上营养液产品种类繁多，能适合各类病人需要。各家医院购进的胃管不同，选择直径小一点的硅胶胃管，舒适性耐受性会好得多。当然，胃管只是个临时的权宜之计，不适合长期使用，术后1~2周鼓励病人开始锻炼吞咽功能，不要依赖胃管。如果需要长期用胃管，建议到消化科做胃造瘘，这样进食的量和种类都会多得多，营养得到改善，促进体能恢复。关于术后口腔护理，建议术后就刷牙，非手术侧可以放心刷，牙膏种类没有特殊要求。多饮水有助于改善口腔卫生状况。有些病人术后进食流质会出现呛咳，建议尝试稠状不易流动的食物。术后病人还会出现面部肿胀，一般是术后淋巴回流障碍引起的，通常术后3个月后会自行缓解。手术后当日，主刀医生会根据病情需要安排你进ICU观察一两天。如果做了组织瓣移植修补，需要一周左右时间观察移植皮瓣是否存活，这期间医生可能会要求你平卧，减少头颈部转动。在我国，普遍观念会强调静养不活动，但事实上，绝对卧床容易产生血栓，造成很大风险。血栓一旦脱落，可能造成心梗或肺梗，这是会危及生命的严重并发症。因此，即使相对卧床期间，建议主动进行肢体活动，只要头颈部少动就是。平卧时每天都要做抬腿和手臂运动，即使在上下肢不能动情况下，也可以绷紧腿部肌肉，放松，再绷紧，再放松，如此反复，这样可以大大减少肌间深静脉血栓发生风险。总之，生命在于运动！ 术前谈话签字是必须的流程，会告知手术并发症和存在的风险，严重的风险会危及生命安全，听起来很吓人，但发生率极低，不用过于恐惧。人体非常复杂，我们目前对人体机能和疾病的了解只是皮毛而已，还有大量未知和不可预测的东西。 术前有很多必要的检查和准备事项，包括空腹抽血项目，包含血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、血栓风险评估、传染性疾病筛查等等，肺CT、心电图、心肺功能等，也许结果出来会发现特殊异常，这需要请相关科室会诊。有时检查项目多，不要认为这是医院乱检查，多收费，这里没有半毛钱关系。一旦遗漏潜在风险，术中或术后出现危及情况，是得不偿失的，要信任你的医护人员，他们是专业的，他们辛辛苦苦工作是为了尽力把你的病看好。除了主刀团队的谈话外，还有护理部门的术前宣教，让你和家人清楚注意事项。麻醉师也会在术前到病房访视病人，做麻醉评估，为安全地进行手术做充分准备。如果谈话后你有什么不清楚的地方，可以再次找医生咨询。外科医生很忙，从早到晚开刀，找不到怎么办？可以找床位责任护士询问，护士能帮你解答的会跟你讲，无法解答的可以请护士帮你转告，约时间与医生见面。 手术后除了伤口恢复，大家应该关注病理报告。通过病理报告，医生可以知道肿瘤细胞生物学行为，侵袭性如何，淋巴结转移情况，并结合手术情况，预判局部复发或远处转移的风险，决定后续辅助治疗，以及随访期间着重关注的点。每个病人病情各不相同，不能期望主刀医生把这些信息死死记在脑子里，所以，像病理报告、出院小结、各种影像报告等重要临床资料，一定收集好，并按时间先后和主次顺序用文件夹保存好，每次复查时递呈给主刀看，确保医生迅速捕捉到关键信息，并有目的地进行检查。医生绝对喜欢把病例资料整理的井井有条的病人，并对你印象深刻，这对你最有利，何乐不为呢？ 肿瘤治疗后定期随访很重要，任何病人都可能局部复发或远处转移，虽然每个病人复发风险高低主刀心里会有个预期，但事实上谁会发生，没人能算得准，最好的方法就是定期复查。肿瘤的基本原则就是早发现早治疗，多数情况下刚出现的肿瘤非常容易控制，而且损伤小。建议终身随访，头2年最好2月复查一次，除了基本临床检查，可以结合彩超，必要时拍增强CT或增强核磁，再次强调，一定是增强的！2年后复查间期可以适当逐年延长，临床上经过5年观察，肿瘤没复发的话可以认为临床治愈。但为什么还要终身随访？有极少数病人术后5年甚至10年再发第二肿瘤，长期自我观察或到医院检查是必要的。治疗后需要长期吃药吗？不需要，术后短时间（3个月内）用药增强免疫力可以接受。长期用药没必要，首先，不能起到预防肿瘤或治疗肿瘤的效果；其次，增加时间、经济和精神负担。肿瘤治疗后最好能回归正常生活轨道，避免过多精神压力。对于颈部淋巴结严密观察病人，首选彩超，淋巴结转移初期彩超比增强CT或MRI敏感，更容易发现异常。由于彩超评估淋巴结与B超医生经验关系密切，因此建议找好的医院固定医生定期检查。一旦临床确认或高度怀疑淋巴结转移，建议及时手术，预后不会有大问题。如果拖延导致淋巴结转移灶明显增大甚至出现包膜外转移，预后则明显下降。晚期口腔癌综合治疗后除了可出现局部复发或区域淋巴结转移外，还要留意全身转移风险。常见转移部位包括肺、肝、骨骼等，肺部可以每半年做次肺平扫CT，肝部可以做空腹B超，骨骼在有局部骨头定点疼痛情况下做ECT。万一确认远处转移，如果是孤立性转移灶，外科能拿掉的话尽量拿掉再做化疗或靶向或免疫治疗，如果有多处远转，局部的外科或放疗不考虑，侧重全身药物治疗。再次强调，随访的原则是定期复查，早发现早治疗。 关于口腔诊治还有很多事项，不可能尽述，罗列以上常见问题，希望能帮助到大家。2022即将到来，预祝所有人新年健康平安，工作生活顺利！

人的一生总会遇到挫折，假如不幸被诊断口腔癌，在无助中和脑子一片空白情况下，先花几分钟阅读以下内容，对疾病本身、对诊疗过程有个初步概念，避免走弯路走错路，这样的话对肿瘤治疗会有很大帮助。 大家都会这样问”为什么我会得癌”，其实所有人都有罹患癌症的风险，有些人有相对明确的诱因，有些人则找不到原因。在已知的原因里面，比较常见的是局部创伤因素，比如牙齿尖锐边缘的摩擦刺激，舌头或颊部黏膜长期慢性炎症，最后导致癌变。另外一种因素是口腔黏膜病，比如白斑、红斑、扁平苔藓等，这类疾病未控制稳定情况下，黏膜长期糜烂，也有癌变风险。抽烟喝酒（高度酒）也是重要致癌因素，长期重度抽烟饮酒对口腔、消化道以及呼吸道黏膜都会产生不良影响，最后导致癌变。吃槟榔虽然是国内个别省份的习俗，但是其致癌性却非常强，危害很大。射线也是致癌因素，放疗可以治疗肿瘤，但也可导致正常组织细胞损伤，产生癌变。口腔卫生状况、细菌、霉菌、病毒感染也是导致细胞癌变的因素。因此，保持良好健康生活习惯、重视口腔卫生、定期体检是预防和早期发现肿瘤的有效办法。肿瘤治疗原则里面最最重要的一点就是早发现早治疗。早期和晚期口腔癌治疗效果差别很大。 一旦发现肿瘤，该怎么办？首先，需要调整心绪，寻求亲友帮助，整理思路，切忌病急乱投医。通常经历两周左右的心理调整期，多数病人会客观面对问题，寻求解决办法，积极应对。这两星期里，病人更需要心理关怀，精神支持，可能会因为患病事情出现情绪波动，这些应该给与理解和关怀，并帮助他/她建立信心，渡过心理平复期。这个时间段仅需做一些必要的咨询，勿乱阵脚乱投医。一旦走错路，对整个治疗结局会非常不利的影响。多数口腔癌从发生发展到被发现，往往已经有半年甚至一年以上时间，肿瘤不会因为几天或几周时间就会明显变化，所以捋捋思路更重要。 口腔癌怎么治疗？口腔癌这个名称还是比较泛的概念，是个统称，泛指口腔颌面部上皮性恶性肿瘤。专业上讲，上皮组织来源恶性肿瘤称为癌，间叶组织来源称为肉瘤。口腔常见上皮性恶性肿瘤有黏膜上皮来源的鳞状细胞癌和牙源上皮、唾液腺来源的各种癌，比如成釉细胞癌、腺癌、粘液表皮样癌、腺样囊性癌等等。根据部位，发生于固有口腔的癌称为口腔癌，发生于口咽部的称为口咽癌，还有下咽癌等。 对于口腔癌，目前在全球范围内，公认的最有效的治疗是外科治疗，也就是开刀，动手术。在手术基础上可以辅助放疗和化疗。切记勿颠倒过来，勿畏惧手术，在困难面前咬着牙也要上，克服过去就好了，前面一样阳光灿烂！早中期口腔癌往往通过手术就能一次性解决问题，晚期需要在手术基础上结合放疗和化疗，或同期放化疗。目前新治疗方法比如靶向治疗、免疫治疗都在广泛开展临床实验，其疗效如何以及长期的并发症有哪些需至少十年的临床验证才能知道。同样，质子重离子作为一种新型放疗方式也正在临床实践中验证其疗效。 手术最大好处就是把肿瘤细胞一次性彻底切除，达到根治目的，但也带来口腔颌面部缺损，局部畸形和功能障碍，因此需要修复手段尽可能恢复外形和功能。肿瘤根治与外形功能是矛盾的对立面，如何把握平衡点是很难决策的，但总体上，对于多数人，肿瘤的根治和人的生存是最重要，是肿瘤治疗的核心目标。 医学是带有明显经验属性的一门复杂的科学，虽然全世界所有医生都要读好多书，要经历逐级理论加实践的规范化培训和专科医师培训，取得各种证书，但这也仅仅是开始，好的医生还得再经历十年左右的临床经验积累才能变得优秀。虽然医学知识对全世界都是开放的，所有医生都知道肿瘤治疗原则，但经治医生对肿瘤的认识、判断、经验水平、治疗规划、手术操作、术后管理等将对整个治疗产生影响，甚至决定治疗结局。而且，一名外科医生的开刀手法与其性格是一致的，因此很难在一致性教育下所有医生可以获得一致性治疗结果。所以说医学的经验性属性比其他行业明显的多。 如何看医生？当然首先得找到好医生，因为事关自己健康、生命和家庭幸福，这件事得重视，找对人，做正确的事。肿瘤不像其他疾病，一旦走错方向再回过头来重做很困难。什么是好医生？第一，技术得好，临床经验得丰富；第二，人好。第一点，看医生所在医院的平台怎样，是不是国家级或省部级重点专科，看医生履历是不是从业时间够长，有没有适当学术头衔。经验是靠时间积累出来的，如果医生很年轻头衔很多，有可能经验不足，因为获得头衔和维护头衔是要花时间精力去社交的，自然没时间做专业。第二点，看病人评价，现在信息通达，病人就诊经历和治疗结果网上会评价。另外，要挑有团队的医生，好的外科医生不是一个人在战斗，他会建立一个紧密协作的团队，团队除了强有力的助手，还有跟术前评估术后辅助治疗有关的各部门医生，比如放射影像、超声科、麻醉、病理、生信分析、放疗、化疗、康复、脑外科、胸外科、急诊科等。 确定好医生，下一步就是就诊流程。建议先线上咨询和预约，目前国内有很多APP具有线上咨询和挂号功能，通过线上咨询，让你的医生对你的病情有初步了解，留下印象。好医生的病人往往很多，让他对你有印象熟悉病情很重要。有个小技巧，根据社会心理学的承诺一致研究，人一旦答应了某件事，在以后过程中在潜意识里都会表现出一致性，也就是说到做到，而且书面文字的承诺比口头承诺更有效。所以应该充分利用这一点，以剪短文字咨询简要问题，好让你的医生文字回复。咨询好后线上挂号预约线下门诊。线上号源是有限的，很多号源是留给线下现场挂号的，线上挂不到，早点排队在现场也可以挂得到。 去门诊前整理下自己所要带的东西，比如以往诊疗门诊记录本，出院小结，病理报告，片子报告和片子，这些材料最好按时间先后顺序排好，如果已经做过活检，最好把病理切片或组织石蜡块一起带过去。面诊过程最好言简意赅地回答医生的询问，以便医生快速准确判断。一旦确诊是口腔癌，在制定治疗计划前要对肿瘤进行TNM分期和临床分期，这根据需要拍头颈部增强CT、增强MRI和颈部淋巴结B超。记住，拍片子一定是增强的，普通平扫看肿瘤是看不清楚的。要判断肿瘤有没有全身转移还要做肺CT平扫、腹部B超、全身骨骼扫描ECT。腹部B超需要空腹做。当然，也可以做全身PET-CT或PET-MRI一次性全身扫描排查肿瘤。当颈部有多个淋巴结转移时，全身排除是必须的。如果颈部没有淋巴结转移，出现全身转移的可能性不大，根据病情需要再决定做不做PET-CT。可能在门诊前已经在其他地方拍过片子，是否需要重新拍呢？如果希望在目标医院手术并随访，建议在目标医院重新拍，以便提供更丰富影像信息供主刀参考。着重强调一下，术前拍片子和看片子非常非常重要，让主刀医生充分了解肿瘤影像特点、生长方式，并且准确判断肿瘤侵犯的范围、累及的器官或亚单位，同时预判肿瘤细胞可能侵袭方向，以便在术中彻底切除，避免复发。这点至关重要。口腔癌治疗复发的因素除了肿瘤本身生物学行为差、恶性程度高等内部因素之外，还有两项重要外部因素就是术者对肿瘤在哪判断不清或者判断清楚但开刀手法不足于将肿瘤完整切除。同时拍CT和MRI是重复检查吗？不是的，各种检查都有各自优缺点，对不同组织不同部位有各自影像特征，没有哪种检查更高级一说。所以，不要怕麻烦，不要怕多等待几天，充分评估是整个治疗的起点，起点必须做对，起点错了，后续结果可能就呵呵了。通常，对于外科医生看片子是短板，看片子除了需要影像学知识外，还要有丰富的解剖学知识和临床经验，但优秀的外科医生看片子比放射科还精准。除了拍片子之外，病理切片也能提供很多关于肿瘤的信息，有形态学描述，有不良病理特征记录，有分子标志物测定等。用组织切片还能做基因检查，获得肿瘤生物信息，知道肿瘤基因突变点，有没有靶向治疗的靶点，能否做免疫治疗，有没有免疫负相关基因等等，以便准确制定整体治疗方案，并对预后有个预判。现在还有更新技术，比如通过抽血化验检测特定肿瘤基因碎片，判断体内有没有肿瘤细胞残留，在临床摸到或片子看到之前预警肿瘤是否复发。总之，充分的检查和评估是必须的过程，这个过程的重要性不亚于手术。 （未完待续）

因为肿瘤或炎症等颌骨缺损需要进行上下颌骨的重建时，目前无法用人工材料来完成（因为血供感染等风险）首选自体的血管化髂骨或腓骨。除了考虑外形，咬合等功能，我们的接神经的新方法尽量恢复一部分感觉，并减少骨的自发吸收。

专家简介：季彤，教授，主任医师，博士研究生导师，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科，行政副主任。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面-头颈肿瘤的外科治疗与头颈显微外科功能性重建。曹

文章转载自：季彤头颈部肉瘤团队专家简介：季彤，教授，主任医师，博士研究生导师，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科，行政副主任。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面-头颈肿瘤的外科治

专家简介：季彤，教授，主任医师，博士研究生导师，现就职于上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面头颈肿瘤科，行政副主任。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面-头颈肿瘤的外科治疗与头颈显微外科功能性重建。专家简介：曹巍，上海交通大学医学院附属第九人民医院，口腔颌面头颈肿瘤科专家、副主任医师，副研究员，硕士生导师，主要研究方向为口腔癌的临床和基础研究。擅长头颈部肉瘤的诊治、口腔颌面部肿瘤诊治和缺损修复。腮腺是人体最大的唾液腺，俗称耳下腺，位于面部双侧耳前及耳垂下。腮腺分为深、浅两叶，面神经穿行于腮腺两叶之间，发出分支，止于面部肌肉，支配面部表情。在口腔颌面部肿瘤中，腮腺肿瘤的发生率较高，大部分位于腮腺浅叶，表现为耳垂下、耳前区的肿块。曹阿姨61岁，3年前腮腺区出现肿物，由于无明显不适，没太在意。近一段时间肿块突然增大，并伴疼痛。曹阿姨前往医院检查，诊断为腮腺多形性腺瘤，伴恶变倾向。临床上一般根据CT、核磁、超声等检查结果，初步判断肿瘤的类型，了解肿物位置、大小、是否转移等，从而设计手术方案。病理诊断是诊断腮腺肿瘤类型和性质的金标准。腮腺良性肿瘤腮腺肿瘤绝大部分为良性，以多形性腺瘤（腮腺混合瘤）最为常见，其次是腺淋巴瘤。肿物活动良好，边界清，中等硬度，生长缓慢，病程较长。初期可无自觉症状，随着体积增大，影响美观，并可产生压迫症状。如出现以下情况，警惕肿瘤发生癌变：(1)肿瘤突然增大；(2)肿瘤活动差甚至固定；(3)肿瘤出现疼痛或面瘫症状，或颈部出现肿大的淋巴结。腮腺恶性肿瘤恶性腮腺肿瘤生长迅速，活动度差，界限不清，质地硬，且多伴有疼痛或面瘫症状，可侵犯周围组织或远处转移。以黏液表皮样癌最常见，其次是混合瘤恶变、腺癌、导管癌等。腮腺肿瘤治疗手术是治疗腮腺肿瘤的首选方法。在完整切除肿瘤的同时尽可能的保留面神经的完整性。腮腺肿瘤大多为多形性腺瘤（混合瘤），因其易发生恶变，手术不彻底会导致复发。面神经与腮腺肿瘤关系密切，若不熟悉此部位的解剖关系则可损伤面神经造成面瘫。肿块越大，位置越深（深叶），离面神经越近，术中损伤面神经的风险就越大。良性肿瘤的治疗要求距离肿瘤外缘大约0.5cm正常腮腺组织内手术彻底切除，而恶性肿瘤则要根据肿瘤侵犯周围组织情况行根治术，术后辅以放疗或化疗。总之，腮腺手术的关键是保护面神经，同时完整切除肿瘤。早发现、早治疗，可以有效防止面神经损伤，并取得最佳的治疗效果。