张占卿医生的科普号

1、与肝炎患者共餐会传染肝炎病毒性肝炎分五种，甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。其中甲型和戊型肝炎主要经粪-口途径传播，乙型、丙型和丁型肝炎主要通过体液接触传播。甲型肝炎的传染源主要是甲型肝炎患者，在甲型肝炎发病前2周和发病后1周具有最强传染性，其传染性通常持续至发病后3周；甲型肝炎患者的唾液没有病毒，餐前便后洗手即可避免传播甲型肝炎。戊型肝炎的传染源包括戊型肝炎患者和多种动物，在戊型肝炎发病前后10天具有最强传染性，其传染性通常持续至发病后3周；戊型肝炎患者的唾液没有病毒，餐前洗手即可避免戊型肝炎传播；但是，共餐时同食动物来源的食品，如猪肉和鸡肉，可能集体或个体获得戊型肝炎。乙型肝炎患者的唾液含有约一般血液含量的病毒，如果其血液病毒载量超过105 IU/mL，共用同一餐具可能传播乙型肝炎。虽然丙型肝炎患者唾液中可能存在病毒，但目前很少有流行病学或经验证据说明丙型肝炎可以通过唾液传播。丁型肝炎病毒需要与乙型肝炎病毒共存方可传播，其传播方式类似于乙型肝炎。2、肝炎患者应限制特定食物病毒性肝炎患者，无论急性或慢性肝炎，在发病期或活动期，如果有食欲减退或恶心、呕吐等症状，需要暂时限制患者感到厌恶的食物；如果没有进食相关的症状，应当遵循“跟着感觉走”的原则合理摄食，食物种类不受限制。急性肝炎恢复期，受肝脏代谢功能的限制，不宜过多摄入高热量食物，否则，可能会发生脂肪肝；但食物种类不应受限制。长期限制特定食物的后果，会导致某些营养要素特别是人体必须的氨基酸、维生素和微量元素缺乏，造成营养不良，不仅会影响受损肝脏的修复，而且会导致机体神经-内分泌-免疫功能的不稳定。因此，病毒性肝炎患者的摄食原则是“跟着感觉走”和“食物多样化”而非限制特定食物。3、肝炎患者应减少体育锻炼病毒性肝炎患者的体育锻炼应遵循“避免超负荷”的原则。急性肝炎需要住院治疗，出院后的患者，运动不受限制，但应避免超出自身体力负荷的长期体育锻炼。慢性肝炎，无论活动期或非活动期，运动均不受限制。但应避免超出自身体力负荷的长期体育锻炼。注意一个误区，慢性肝炎应当避免“过度疲劳”不等于“注意休息”。其实，慢性肝炎患者非活动期患者应视为“健康人”，活动期患者应让专科医生决定需要住院治疗还是继续工作。就慢性乙型肝炎而言，不仅要“避免过度劳身”而且要“避免过度劳心”，但不等于“不能劳身”或“不能劳心”。4、肝炎患者应多用保肝药物保肝药物是一类缓解肝脏炎症、促进肝病恢复的药物，对急性肝炎、慢性肝炎有一定或有限的治疗作用，属于对症治疗之列。虽然病毒性肝炎的发病和转归机制尚未阐明，事实上也不可能最终阐明，但同时其自我恢复或修复机制也未阐明。作为经验医学和实验医学的产物，保肝药物在特定历史时期发挥了重要作用，特别是急性自限性肝炎的对症治疗；但它们不能代替有试验医学背景的抗病毒药物的疗效，主要是慢性持续性乙型和丙型肝炎的病因治疗。充分理解慢性持续性肝炎的自然转归机制是合理应用护肝药物的前提。因此，应当在医生指导下合理应用而不建议患者自购护肝药物。5、慢性肝炎宜用免疫增强药物慢性肝炎慢性化或持续化的直接原因是机体免疫不能有效清除肝炎病毒，但并不意味着存在免疫功能低下。就慢性乙型肝炎而言，病毒与人体宿主之间存在及其复杂的关系，至今仍在探究之中，至少人体内分泌环境、肠道为群落构成与病毒、免疫之间的“神秘”关系；事实上，慢性乙型肝炎慢性化只是人体免疫不能有效清除乙型肝炎病毒，而非不能有效清除其他病毒；换言之，慢性肝炎患者并不存在免疫功能低下。因此，滥用对机体免疫的特定环节或某个层面有提升作用的免疫增强药物不仅不利于机体清除病毒，而且可能导致新的免疫不平衡。因此，应当在医生指导下合理使用免疫调节药物。6、慢性肝炎均应抗病毒治疗抗病毒是治疗慢性乙型和丙型肝炎的特效治疗，但是，抗病毒药物的不合理使用不仅会造成资源浪费，而且因耐药会带来新的治疗问题。慢性乙型肝炎经历免疫耐受、免疫激活、免疫再耐受和免疫再激活四个阶段，其中免疫耐受期虽然有最高的病毒载量，但不发生肝炎或仅存在轻微的肝炎，无需抗病毒治疗；免疫再耐受期病毒载量很低，肝炎趋向恢复和肝病趋向修复，也不需抗病毒治疗。免疫激活期和再激活才是抗病毒治疗的合理阶段。抗病毒治疗的难点在于如何把握免疫耐受与免疫激活、免疫再耐受与免疫再激活过渡期的合理使用。抗病毒药物、免疫调节药物、保肝药物的合理应用，需要患者自觉接受医生随访。本文系张占卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前已经发现的肝炎病毒有五种，甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。根据其所致疾病首次被描述或其首次被检测到的时间，五种肝炎病毒，中文以天干、英文以字母序号命名，但它们在病毒遗传学和分类学上并不存在相似性；其共同点在于，均以肝脏为主要定植器官，以肝细胞为主要定植细胞。从传播方式上讲，病毒性肝炎可以分两大类，以粪-口为主要传播方式的甲型和戊型肝炎和以体液为主要传播方式的乙型、丙型和丁型肝炎。粪-口传播是一个相对精确地概念，即粪便污染食物和水体，通过进食和饮水传播；体液传播则是一个模糊概念，体液的内容广泛，但主要包括唾液和血液，汗液、尿液和乳汁中没有病毒，除非皮肤、肾脏和乳腺有损伤。流行性甲型和戊型肝炎的传播主要是粪便污染水体，如1986年新疆发生的戊型肝炎大流行和1988年上海发生的甲型肝炎大流行。散发性甲型和戊型肝炎的传播主要是粪便污染食物，其中甲型肝炎病毒的宿主主要限于人类和少数灵长类动物，通过人粪-人手-食物方式传播，基本上限于人-人传播；戊型肝炎的病毒的宿主除人类和少数灵长类动物外，还包括其他多种动物，如圈养猪、家养鸡等，除人粪-人手-食物方式传播外，还包括动物粪-动物肉食传播，不仅限于人-人传播。乙型肝炎的主要传播方式是体液传播。虽然唾液腺中不存在乙型肝炎病毒，但唾液中存在乙型肝炎病毒，其含量约为血液病毒含量的1/2；乙型肝炎可能通过口-口传播，例如接吻。虽然精浆中和阴道分泌物中也存在乙型肝炎病毒，但很少有学者认为性交可以传播乙型肝炎。精子和卵子中没有乙型肝病毒，所以父-婴或母-婴传播与受精无关。乙型肝炎病毒不能穿过分隔母血与胎血的胎盘屏障，因此，母-婴传播很少发生在胎儿期。如果乳腺或乳管没有损伤，乳汁中也没有乙肝病毒，母-婴传播主要在新生儿期，可能与新生儿接触母血所有关。丙型肝炎主要来自体液传播，但其具体的传播媒介和传播方式还缺乏倾向性观点。丁型肝炎病毒属于拟病毒，其感染需要宿主病毒即乙型肝炎病毒的存在，换言之，丁型肝炎的传播方式与乙型肝炎相一致。需要指出的是，血液曾经是乙型、丙型、丁型肝炎的主要传播方式，但通过对献血者的严格筛查，目前已几乎不存在；虽然新近有粪便中能够检测到乙型肝炎病毒DNA（乙型肝炎病毒的遗传物质），但免疫电镜并没有观察到乙型肝炎病毒的存在，流行病学调查也不支持乙型肝炎有粪-口传播的可能。预防甲型和戊型肝炎传播的主要措施是对患者进行隔离。甲型和戊型肝炎一旦发病，均需住院隔离，对其排泄物，主要是呕吐物和粪便进行集中消毒；隔离时间至少3周，虽然发病后6周之内仍然能够检测到甲型和戊型肝炎病毒RNA（甲型和戊型肝炎病毒的遗传物质），但发病3周之后免疫电镜很少观察到甲型和戊型肝炎病毒的存在。目前已开发出有效的甲型肝炎疫苗，并且已被推广应用；虽然戊型肝炎疫苗已被开发，但其有效性有待进一步证实。虽然预防乙型、丙型和丁型肝炎传播的主要措施也是隔离，但对隔离的要求相对较低。乙型、丙型和丁型肝炎可采取居家隔离，主要是唾液隔离和血液隔离，例如月经血和创伤出血隔离。乙型肝炎疫苗预防已被纳入计划免疫，可以使超过90%乙型肝炎母亲的新生儿免受乙型肝炎感染，但是，乙型肝炎疫苗效能可能随年龄增长而消逝；一旦针对乙型肝炎疫苗的抗体从血液中消失，针对乙型肝炎的免疫效应也将结束。换言之，乙型肝炎疫苗的免疫预防是有限的持久免疫。本文系张占卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

急性乙肝需要住院治疗，超过90%的患者经过合理治疗能够康复，少于10%的患者会转为慢性肝炎；个别出现重型肝炎的患者，如果能够恢复，大多数会遗留肝硬化，需要专科医生进行长期或终生管理。慢性乙型肝炎多数来自新生儿期感染。先后经历“大三阳“、“小三阳”和“恢三阳”三个阶段。其中，“大三阳”先是“健康携带”，具体时间因人而异，然后进入“活动性肝炎”，出现反复或持续性肝炎活动；“活动性肝炎的”不良结局是，约50%左右的患者将出现肝硬化，约25%的患者发生肝脏失代偿；“活动性肝炎”的良性结局是，进入“小三阳”阶段。“小三阳”先是“静止携带”，表现为肝炎活动停止，受伤的肝脏得以修复，包括部分已发生肝硬化的患者，具体时间也因人而异，然后再次进入“活动性肝炎”，出现反复或持续性肝炎活动；再次“活动性肝炎”的不良结局仍然是，约50%左右的患者将再次出现肝硬化，约25%的再次发生肝脏失代偿；再次“活动性肝炎”的良性结局是，慢性肝炎进入“恢三阳”阶段。“恢三阳”通常被认为乙肝已经痊愈，其实不然，多数专家认为应称之为“临床痊愈”。进入“恢三阳”的患者，通常表现为持续性肝炎活动停止，受伤的肝脏得到良好修复；但是，使用强效免疫抑制剂或大剂量糖皮质激素或性甾体激素，可能导致肝炎活动。无论“大三阳“或“小三阳”或“恢三阳”患者，如果已发生不可逆转的肝硬化，可能导致持续存在或进行性门静脉高压，并且每年有5%-10%的机会走向肝细胞癌；其不良结局是出现慢性肝脏失代偿。肝脏失代偿即肝脏的功能不能有效支持机体正常的生理活动。无论肝硬化或肝细胞癌，均可导致肝脏失代偿，属于终末期肝病，是导致患者死亡的主要主要原因。肝脏相关不良事件指导致死亡的直接医学事件。肝脏相关不良事件包括持续存在或反复发生的腹水形成、自发性性腹膜炎、上消化道出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征等。通常认为，“肝炎活动”是导致肝脏不良事件的主要原因，但也须警惕，不可逆转的肝硬化也是导致肝脏不良事件的潜在因素。慢性乙型肝炎及其所致肝硬化的自然转归机制仍在探索之中。自觉接受专科医生管理是预防发生肝脏不良事件最基本的措施，医生会根据患者的疾病状态选择合适的干预策略。本文系张占卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

根据起病方式，病毒性肝炎可分为两大类，急性肝炎和慢性肝炎；其中，急性肝炎通常在2周之内，其疾病达到高峰；慢性肝炎通常在2周之外，其疾病达到高峰。急性肝炎，几乎所有的甲型肝炎和半数的戊型肝炎以畏寒、发热为先导表现，很少寒战、高热，持续时间1-2天，少数3-5天；但乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎通常无发热。早期表现为乏力和食欲减退，严重者会出现肌痛、恶心、呕吐和腹胀，持续时间5-14天。多数患者经历早期表现后进入恢复期，少数患者会进入高峰期。高峰期表现为皮肤、眼白发黄和尿色加深，其中尿色加深呈浓红茶色，持续2-4周；处于高峰期的急性肝炎，其早期表现开始缓解。高峰期过后，皮肤、眼白发黄和尿色加深逐步缓解。急性肝炎通常病程自限，预后良好。需要指出的是，如果早期或高峰期表现进行性加重超过3周，应警惕急性或亚急性重型肝炎的可能。急性重型肝炎通常在2周之内、亚急性重型肝炎通常在2周之外出现神经-认知障碍，病死率分别为80%和20%。慢性肝炎，其活动期的表现类似于急性肝炎，特点为早期表现不显著，患者通常能够耐受，高峰期的严重度变异很大，持续时间不等。本文系张占卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

从病因上讲，病毒性肝炎分为五种，甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎，分别有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒感染所致。虽然五种肝炎病毒，中文以天干、英文以字母序号命名，但它们在病毒遗传学和分类学上并不存在相似性；其相似点在于，它们均以肝脏为主要定植器官，以肝细胞为主要定植细胞。从传播方式上讲，病毒性肝炎可以分两大类，以粪-口为主要传播方式甲型和戊型肝炎及以体液为主要传播方式的乙型肝炎、丙型肝炎和丁型肝炎。粪-口传播是一个相对精确地概念，即粪便污染食物和水体，通过进食和饮水传播；体液传播则是一个模糊概念，体液的内容广泛，但主要包括唾液和精液或阴道分泌物，汗液和尿液中没有病毒，除非皮肤和肾脏有损伤；血液曾经是乙型、丙型、丁型肝炎的主要传播方式，但目前几乎不存在。病毒性肝炎的基本护理原则是对患者进行隔离。甲型和戊型肝炎一旦发病，均需住院隔离，对其排泄物，主要是呕吐物和粪便进行集中消毒；隔离时间至少3周。乙型、丙型和丁型肝炎可采取居家隔离，主要是唾液隔离和血液隔离。病毒性肝炎患者的饮食应遵循“跟着感觉走”的原则。所有食物，只要患者自己感觉需要，均可摄入；在急性肝炎发病期或慢性肝炎活动期，患者对某些食物感到厌恶，可以暂时停止摄入；需要强调的是，主观上禁忌特定食物的摄入不可取，长期禁忌人体必需的食物，不仅会延缓肝病的自然会恢复，而且会导致营养不良。病毒性肝炎患者的体育锻炼应遵循“避免超负荷”的原则。急性肝炎需要住院治疗，出院后的患者，运动不受限制，但应避免超出自身体力负荷的长期体育锻炼。慢性肝炎，无论活动期或非活动期，运动均不受限制。但应避免超出自身体力负荷的长期体育锻炼。注意一个误区，慢性肝炎应当避免“过度疲劳”不等于“注意休息”。其实，慢性肝炎患者非活动期患者应视为“健康人”，活动期患者应让专科医生决定需要住院治疗还是继续工作。本文系张占卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乙型肝炎病毒感染和饮酒均可造成肝脏损伤，但两者造成肝脏损伤的部位和机制不同。持续存在或反复出现的肝炎活动和长期、大量饮酒均可最终导致肝硬化、肝脏失代偿和肝细胞癌，因此，乙型肝炎病毒感染者应当认真对待饮酒问题。首先介绍一下乙型肝炎病毒感染。根据乙型肝炎病毒在人体内存在的时间，乙型肝炎病毒感染可分为自限性和持续性感染；如果感染者出现了肝炎相关的症状如乏力、食欲减退或皮肤黄染和/或血清丙氨酸转氨酶升高，谓之乙型肝炎。自限性感染所致的肝炎通常被称为急性乙型肝炎，持续性感染所致的肝炎一般被称为慢性乙型肝炎。无论急性或慢性乙型肝炎，如果病情严重，达到了危机生命的程度，被称为重型肝炎；重型肝炎患者不存在饮酒问题，不属于本文讨论的内容。约70%～80%的急性乙型肝炎和几乎100%的慢性乙型肝炎，其肝脏的主要受损部位是汇管区周围，汇管区是肝组织内小血管和小胆管的集中区域，其中小血管指门静脉和肝动脉的最小分支，分别谓之末端门静脉和末端肝动脉。末端门静脉和末端肝动脉的再分支即为肝窦，类似于其他器官组织内的毛细血管，与肝细胞“直接”接触；肝窦再汇合成末端肝静脉，相当于其他器官组织内的小静脉。需要指出的是，门静脉的血液富含营养成分，肝动脉的血液具有最高的氧含量；肝组织内的血流方向是从末端门静脉和末端肝动脉经过肝窦汇入末端肝静脉。因此，乙型肝炎的主要受损部位是相对“富养和富氧”的区域，该区域内受损的肝细胞相对容易修复。接下来介绍一下酒精或乙醇的代谢及其伴随的肝损伤。食入酒精后，少部分经过肺脏直接呼出和经过肾脏直接排出；大部分需要在肝脏内代谢，最终转化为能够提供能量的物质乙酸。肝细胞，主要是远离汇管区的末端肝静脉周围的肝细胞是乙醇的主要代谢部位。在乙醇脱氢酶、细胞色素P450或过氧化氢酶，主要是乙醇脱氢酶的作用下，乙醇转化为乙醛并伴随产生大量的活性氧自由基。在乙醛脱氢酶的作用下，乙醛转化为可被其他组织利用的乙酸。乙醛具有抑制脂肪酸氧化的效应，导致脂肪酸在肝细胞内蓄积，活性氧自由基可造成脂质过氧化的作用，导致细胞膜的结构损伤和功能障碍，二者是造成肝细胞损伤的主要原因。需要强调的是，乙醇所致肝损伤的主要部位是相对“乏养和乏氧”的区域，该区域内受损的肝细胞相对不易修复。毫无疑问，无论是否有乙型肝炎病毒肝炎，长期大量饮酒必然会造成肝脏损害。事实上，人类对乙醇的代谢能力存在很大差异，所谓“长期”和“大量”是相对而言；肝脏具有相当大的储备功能和修复能力，偶尔饮酒或不过量饮酒，通常不会出现严重后果的肝脏问题。既然乙型肝炎病毒感染和饮酒均可造成肝脏损伤，乙型肝炎病毒感染者就需要慎重对待饮酒，尽可能不饮酒。具体来讲，急性乙型肝炎患者不能饮酒，急性乙型肝炎患者恢复后6个月之内也不能饮酒，因为肝炎后的肝脏修复时间需要6个月；慢性乙型肝炎活动期，无论是“大三阳”还是“小三阳”，均不宜饮酒；被诊为乙型肝炎相关肝硬化的患者，不能饮酒；合并有脂肪肝的慢性乙型肝炎病毒感染者，不论是否处于肝炎活动期，均不能饮酒；因其他疾病同时服用硝基咪唑类如甲硝唑、替硝唑和头孢类抗菌药的患者，不能饮酒；合并有慢性胃肠道疾病或肾脏疾病的慢性乙型肝炎病毒感染者，也不能饮酒。但是，被称为“携带者”的慢性乙型肝炎病毒感染规律随访超过1年，每3个月检查一次，肝功能血清丙氨酸转氨酶和血液常规血小板计数均在正常参考值范围，同时超声波检查肝脏、脾脏和胆囊均无异常描述者可偶尔适量饮酒；需要指出的是，“携带者”如果不慎大量饮酒，或在饮酒后出现肝炎相关的症状，最好及时就诊专科医生，检查肝功能，由医生判定是肝炎活动还是酒精损伤。本文系张占卿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、如何理解乙肝病毒携带者？慢性乙肝病毒感染经历免疫耐受期、免疫激活期、免疫控制期和免疫再激活期等四个阶段。免疫耐受期和免疫激活期表现为“大三阳”；两者的区别在于，前者表现为血清高病毒载量、正常的转氨酶水平以及肝脏不显著炎症和纤维化，后者表现为血清中病毒载量、升高的转氨酶水平以及肝脏显著炎症和纤维化。免疫控制期和免疫再激活期表现为“小三阳”；两者的区别在于，前者表现为血清低病毒载量、正常的转氨酶水平以及肝脏不显著炎症和程度不等的纤维化，后者表现为血清中高病毒载量、升高的转氨酶水平以及肝脏显著炎症和纤维化。“大三阳”指乙肝表面抗原、E抗原和核心抗体同时阳性，“小三阳”为乙肝表面抗原、E抗体和核心抗体同时阳性；高、中、低病毒载量通常指血清乙肝病毒核酸浓度分别为大于10^7、10^7～10^4、小于国际单位每毫升；正常的转氨酶水平一般指血清丙氨酸转氨酶小于40国际单位每毫升。广义的乙肝病毒携带者应当是所有慢性乙型肝炎病毒感染者，不考虑病毒感染所处的阶段。狭义的乙肝病毒携带者指处于免疫耐受期和免疫控制期的慢性乙型肝炎病毒感染者。多数医生理解的乙肝病毒携带者是狭义的乙肝病毒携带者。临床经验和研究认为，狭义的乙肝病毒携带者的肝炎处于相对静止状态，无需进行药物干预，但必须进行严格的医学观察。本文提到的乙肝病毒携带者指狭义的乙肝病毒携带者。二、如何理解肝功能指标？肝脏的功能极其复杂，并具有极其强大的代偿能力；肝脏功能的评估也极其困难。绝大多数的肝硬化患者的肝脏功能能够不同程度的满足生命的需要，导致肝硬化患者死亡的最终原因通常是肝硬化伴随的门静脉高压所带来的不良事件，例如上消化道出血、肝性脑病、肝肺综合征和肝肾综合征等。目前临床上使用的肝功能检查只涵盖肝脏损伤、肝脏功能和门脉高压的少数指标，是基于近代医学对肝脏功能的有限认识而建立起来的筛查肝病存在与否的实验室套餐。肝功能套餐的内容，国外和国内不同医疗机构并未统一，多数包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶、结合胆红素、总胆红素、白蛋白、球蛋白等，近20年来，有不少医疗机构将胆碱酯酶、总胆汁酸也列入其中。三、乙肝病毒携带者如何监测肝功能？不同类型的乙肝病毒携带者的监测频度应有所差异。“大三阳”的乙肝病毒携带者肝功能的监测频度通常为3～6个月一次。处于免疫耐受期的肝脏没有经历显著的肝脏损伤，肝脏的基础条件较好，初始的免疫激活所造成的肝脏损伤也多不显著；进入免疫激活期的患者通常表现为持续性或进行性的肝炎活动。因此，显著的肝炎活动在3～6个月的期限内很少会发生危及生命的疾病状态，不显著的肝炎活动在3～6个月的期限内也很少被漏检。“小三阳”的乙肝病毒携带者肝功能的监测频度通常为3个月一次。处于免疫控制期的肝脏至少部分经历过显著的肝脏损伤，其中少数患者可能存在肝硬化，肝脏的基础条件相对较差，再次发生的免疫激活所造成的肝脏损伤，无论严重与否，有可能会导致发生危及生命的疾病状态；进入免疫再激活期的患者表现为一过性或持续性的肝炎活动。因此，“小三阳”的乙肝病毒携带者应当大于“大三阳”的乙肝病毒携带者肝功能的监测频度。不同类型的乙肝病毒携带者的监测内容应有所差异。“大三阳”的乙肝病毒携带者肝功能的监测内容可以简化，检测丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶、结合胆红素、总胆红素、白蛋白、球蛋白等一般能发现肝炎活动与否和粗略判断肝炎活动的严重度。“小三阳”的乙肝病毒携带者肝功能的监测内容最好同时胆碱酯酶、总胆汁酸等。虽然转氨酶是早期肝脏损伤的指标，但不是所有尤其是肝硬化患者都会出现转氨酶升高，总胆汁酸是发现早期肝脏损伤的一项重要替代指标；与白蛋白相比，胆碱酯酶反映肝脏储备功能灵敏度更高。通常的肝功能套餐发现肝炎活动的能力有限，其原因是肝功能相关指标只是肝脏损伤的“果”，不能反映造成肝脏损伤的“因”。慢性乙肝病毒感染发生肝炎活动的免疫学机制尚未阐明。但是，免疫激活或再激活的病毒学表现之一是血清病毒载量的显著下降。早期免疫激活的患者，其血清病毒载量将由高转中；如果免疫激活显著，其血清病毒载量将由高转低。相反，免疫再激活的患者，其血清病毒载量将由低转中；如果免疫激活显著，其血清病毒载量将由低转高。通常的肝功能套餐发现肝硬化的能力有限，其原因是肝脏有强大的储备功能和代偿能力。事实上，肝硬化前期已经发生临床非显著的门脉高压或隐性门脉高压。血液常规检查中的血小板计数是发现肝硬化的一项重要指标，其灵敏度和特异度均高于通常的肝功能套餐中的相关指标。因此，“小三阳”的乙肝病毒携带者最好同步监测肝功能套餐和血液常规。四、乙肝病毒携带者的肝功能监测存在哪些误区？肝脏功能和肝病状态的评估带有很大的不确定性，原因至少包括不同患者的肝脏基础条件不同和肝炎活动程度存在差异、肝脏损伤和修复并存、每一项指标先天差异和血浆半衰期不同等，因此，肝病状态的判断需要遵循综合和互补原则。肝功能监测的误区之一是以肝功能套餐中的一个指标来代替肝功能套餐的效能。例如，以转氨酶升高程度来代表肝脏损伤的程度：转氨酶只是肝脏损伤的的一个指标，虽然在能够在一定程度上反映肝脏损伤程度，但其升高程度与肝脏损伤程度并不平行；以胆红素升高来代表肝脏储备功能：影响胆红素代谢的因素很多。肝细胞损伤，胆管损伤和阻塞、胆红素代谢的个体差异等均影响胆红素升高的程度。肝功能监测的误区之二是强调肝功能套餐作用而忽略其他相关指标的价值。肝功能套餐的名称本身就是一个误会。肝功能套餐之外的病毒学指标，血清病毒学标记物和病毒载量、凝血功能指标、免疫学指标如免疫球蛋白等对肝脏损伤程度和肝脏储备功能也有一定的判别效能。肝功能监测的误区之三是所有乙肝病毒携带者的监测频度和内容相同。“大三阳”和“小三阳”的肝脏基础条件和肝炎活动存在差异，因此，两类不同乙肝病毒携带者的监测频度和内容均应有所不同。

优化治疗应当是用较小的治疗成本获得较大的治疗效益。治疗也称为管理，不等于用药，定期接受随访和不用任何药物也属于治疗范畴。在今后相当长一段时期内，慢性乙型肝炎的根治仍属理想而非现实，虽然个别患者实现了临床治愈。慢性乙型肝炎患者需要长期接受医生的管理。慢性乙型肝炎的治疗优化至少包括三个内容：患者的优选、方案的优选和疗程的优选。三个内容的优选是一个动态而非静态过程。如何进行治疗药物的优化？根据目前的研究，还没有找到比较可靠的预测指标、程式或模型。基于具有临床研究能力的资深医生的经验和理性判断仍占主导地位。乙型肝炎表面抗原消失通常被认为是临床治愈的标准，对乙型肝炎表面抗原消失的患者进行长期随访的结果显示肝病不再进展并趋向恢复。自然发生的乙型肝炎E抗原消失通常预示，在有限的时间内肝病不再进展并趋向恢复，也预示将来发生乙型肝炎表面抗原消失的机会增加。但是，自然发生的不等于药物相关的乙型肝炎E抗原消失。药物相关的乙型肝炎E抗原消失或类似于自然发生的乙型肝炎E抗原消失，但也包括药物诱导的暂时有效的免疫应答导致或直接病毒抑制导致乙型肝炎E抗原表达减少。自然发生的乙型肝炎E抗原消失至少与机体的性别和年龄、乙型肝炎表面抗原表达水平和乙型肝炎病毒不同抗原表达调控差异有关，最终与控制病毒的免疫应答模式向更有效方向的变迁有关。药物相关的乙型肝炎E抗原消失不一定伴随控制病毒的免疫应答模式向更有效方向的变迁。只有伴随控制病毒的免疫应答模式向更有效方向的变迁才能实现在有限的时间内肝病不再进展并趋向恢复。换言之，只有伴随控制病毒的免疫应答模式向更有效方向变迁的患者停药后在有限的时间内肝病不再进展并趋向恢复。需要明确指出的是，根据目前的研究，还没有找到比较可靠的预测指标、程式或模型来预测药物相关的乙型肝炎E抗原消失属于控制病毒的免疫应答模式向更有效方向的变迁。因此，慢性乙型肝炎患者，不论是否接受药物治疗，仍然需要长期接受医生的管理和监测。从实践角度理解，慢性乙型肝炎的优化治疗是个体化治疗的同义语，但更加强调成本-效益比。

肝纤维化形成和肝细胞再生是慢性肝病肝脏修复的两个重要表现。肝纤维化形成和肝细胞再生伴随肝脏血管构筑和胆管结构的异常改变，导致肝脏血液和胆汁的异常流动。进展期肝纤维化不仅表现为肝脏纤维组织的比例接近或超过再生肝细胞，而且还表现为异常的肝脏血液流和胆汁流影响到肝脏外器官的结构和功能。进展期肝纤维化谓之肝硬化。肝硬化患者肝脏外器官的结构和功能改变的表现由轻到重依次为门静脉高压、食管胃底静脉曲张或腹水形成、食管胃底静脉破裂出血或肠道细菌易位、肝性脑病或肝肾综合征或肝肺综合征。进展期肝硬化主要表现为肝脏代谢异常。肝脏有非常强大的储备功能，因此，肝硬化不一定会造成显著地糖类、蛋白质和酯类代谢异常。肝脏合成的许多蛋白质不一定会出现异常。进展期肝硬化称为终末期肝病。在没有特效治疗的时代，人们认为肝纤维化不可回归。慢性乙型肝炎和丙型肝炎的抗病毒治疗、自身免疫性肝炎的免疫抑制治疗和酒精性肝病的戒酒治疗已经证实，肝纤维化可以回归，包括进展期肝纤维化的回归。但是，已发生异常的肝脏血管构筑和胆管结构是否能够回归仍然不能确定。肝硬化的内涵不仅包括肝脏纤维组织的显著增加和肝细胞总量的显著减少，而且还包括肝脏血管构筑和胆管结构的显著改变。在能够实现肝纤维化回归的今天，如果说肝硬化不可回归，应当视为教条；但是，目前还没有充分的研究支持肝硬化异常的肝脏血管构筑和胆管结构能够回归，因此，如果说肝硬化你可以回归，可视为是神话。长期的临床实践证据已经提示，长期实施特效治疗的患者，不仅肝纤维组织化显著减少，而且肝脏的基本结构、血流和胆汁流也可回归。因此，肝硬化可以回归的概念正接近现实。但是，突破教条的束缚和神话的困扰仍有很长一段路程。

抗原是能够被人体免疫细胞识别、攻击和人体需要清除的物质，大多数抗原的主要化学成分是蛋白质。抗体是某抗原被人体免疫细胞识别后，由免疫细胞产生的能够与该抗原结合的蛋白质。抗体与抗原的结合具有专一性和特异性。乙型肝炎病毒至少有四个抗原抗体系统：HBsAg/抗-HBs、HBeAg/抗-HBe、HBcAg/抗-HBc、HBxAg/抗-HBx，分别称为乙型肝炎表面抗原/表面抗体、e抗原/e抗体、核心抗原/核心抗体、x抗原/x抗体系统；其中HBcAg因为检测过程复杂，不作为常规检测项目；x抗原/x抗体因为水平低，也不作为常规检测项目。临床上常规检测的乙型肝炎抗原和抗体有五个：HBsAg/抗-HBs、HBeAg/抗-HBe、抗-HBc，习称“两对半”。无论是自限性或持续性乙型肝炎，从乙型肝炎病毒感染人体到人体清除乙型肝炎病毒，或从疾病发生到疾病恢复，血清“两对半”有特定的演变规律，表现为“两对半”各成分的不同组合形式，称为血清乙型肝炎病毒标志模式。“自限性”可理解为自我恢复，“持续性”可理解为不能自我恢复并出现长期反复发作。乙型肝炎病毒感染人体后，最早出现的抗原为HBsAg，最迟消失的抗原也为HBsAg，可称为“早出晚归”；HBeAg出现在HBsAg出现后不久，但其消失又早于HBsAg，可谓之“迟到早退”；抗-HBc的出现与消失与肝细胞内病毒的存在相平行，换言之，最早产生的抗体是抗-HBc，但其消失很晚；抗-HBe出现于HBeAg消失之后、HBsAg消失之前；抗-HBs出现在HBsAg消失之后，在肝细胞内病毒被彻底清除后仍存在一段时间，持续时间最长。因此，从乙型肝炎病毒感染人体到人体清除乙型肝炎病毒的过程中，血清乙型肝炎病毒标志模式有八种：首先是单项HBsAg阳性，接下来依次经历[HBsAg，HBeAg，抗-HBc]阳性、[HBsAg，抗-HBc]阳性、[HBsAg，抗-HBe，抗-HBc]阳性、[抗-HBe，抗-HBc]阳性、[抗-HBs，抗-HBe，抗-HBc]阳性、[抗-HBs，抗-HBc]阳性，最后是单项抗-HBs阳性；其中[HBsAg，HBeAg，抗-HBc]阳性、[HBsAg，抗-HBc]阳性、[HBsAg，抗-HBe，抗-HBc]阳性、[抗-HBe，抗-HBc]阳性、[抗-HBs，抗-HBe，抗-HBc]阳性、[抗-HBs，抗-HBc]阳性可分别称为“大三阳”、“大二阳”、“小三阳”、“小二阳”、“恢三阳”、“恢二阳”。从“大三阳”到“大二阳”、“大二阳”到“小三阳”、“小三阳”到“小二阳”预示疾病从感染、发病到趋向恢复，肝细胞内仍有病毒存在，但病毒数量依次减少；从“恢三阳”到“恢二阳”预示疾病趋向终止并进入恢复期，肝细胞内仅有残留病毒存在，而且残留病毒越来越少。大多数急性乙型肝炎，其血清乙型肝炎病毒标志模式从“大三阳”到“小二阳”的演变时间不超过3个月，称为自限性乙型肝炎。仅少数急性乙型肝炎，其血清乙型肝炎病毒标志模式在3个月内不能出现“小二阳”，提示很可能演变为持续性乙型肝炎。在自然条件下，约半数持续性乙型肝炎患者，其血清乙型肝炎病毒标志模式在有生之年能够演变为“小三阳”。能够实现从“大三阳”到“小三阳”演变的持续性乙型肝炎患者，出现从“大三阳”向“小三阳”转变的年龄一般在35岁左右。仅少数持续性乙型肝炎患者，其血清乙型肝炎病毒标志模式在有生之年能够演变为“恢三阳”。能够实现“小三阳”到“恢三阳”演变的持续性乙型肝炎患者，出现从“小三阳”向“恢三阳”转变的年龄一般在55岁左右。需要强调的是，单项HBsAg阳性不能称为“健康”携带者，因为虽然感染者没有症状，但病毒已经进入肝脏；只有最后是单项抗-HBs阳性才说明肝细胞内没有残留病毒，但并不意味着永远不会再感染乙型肝炎病毒，因为抗-HBs没有永久保护性。