上海市公共卫生临床中心肝胆内科科普号

酒精性肝病是一组由长期、慢性酒精滥用引起的肝脏疾病的总称。这些疾病范围从轻度脂肪肝到严重的肝硬化，它们对患者的健康造成严重的威胁。肝脏是我们体内重要的器官之一，扮演者多种角色，包括代谢、解毒和蛋白质合成。因此，酒精性肝病的理解对于促进健康意识和早期干预至关重要。酒精性肝病的类型：1.脂肪肝：这是酒精性肝病的初始阶段，其特点是肝脏中脂肪的异常积聚。脂肪肝通常没有症状，但是如果继续饮酒，它可能进一步发展成更严重的疾病。2.酒精性肝炎：这是脂肪肝进一步发展的结果。患者可能会出现肝脏炎症、腹痛、黄疸和肝功能受损。严重的酒精性肝炎可能导致肝功能衰竭。3.酒精性肝硬化：长期、慢性的酒精滥用可导致肝脏内组织瘢痕化，最终形成肝硬化。肝硬化会导致肝功能减退及门静脉系统压力升高，由此出现严重并发症，例如腹水和食道静脉曲张。危险因素：主要危险因素是酒精滥用，包括频繁饮酒和大量饮酒。个体对酒精的耐受性因人而异，但长期酗酒会增加发生酒精性肝病的风险。其他危险因素包括性别、遗传因素、肝炎病毒感染和肥胖。诊断和治疗：酒精性肝病的诊断通常需要通过临床评估、血液化验、腹部超声甚至肝穿刺等多种方法来确定。治疗的关键是停止酒精滥用。在早期阶段，如果患者能够戒酒，肝脏可能会逐渐恢复。对于肝炎或肝硬化的患者，可能需要药物治疗以维护肝功能。总之，酒精性肝病是一种可以预防和治疗的肝脏疾病，但它需要及早干预和改变酗酒行为。了解危险因素、定期接受医学检查以及在酗酒问题上采取积极措施都是维护肝脏健康的重要步骤。专业医生的建议和支持对于酒精性肝病的管理至关重要。保持肝脏健康是保持整体健康的关键之一，我们每个人都应该关心和重视。

患者：药物名称：贺普丁服用说明：从2010年9月起吃贺普丁，每天一粒至2013年7月5日，期间转氨酶降为正常，2013年4月检查HBV-DNA在500以下。2013年7月6日停用改服如上中药药物名称：中药服用说明：溪黄草18蛇舌草15克，赤芍12柴胡15，丹参15五指毛桃30，茯神18茯苓15，蒲公英15胆南星8，麦芽12黄芩12，田基黄15酸枣仁18，远志10夜交藤20。以上一剂量煲早晚吃2个月共服35剂患者男30岁，有一五阳，吃贺普丁2年肝功能指标正常，HBV-DNA也在500以下，最近停用改服中药2个月，现出现ALT66,AST45,直接胆红素6.6，HBV-DNA 7*10的4次方，现如何用药好？能否继续用贺普丁？如何知道是否会产生耐药？需要检查耐药性吗要多少费用？想半年后要小孩吃贺普丁对要小孩有影响吗？ 上海市公共卫生临床中心肝病科张占卿： 下述回答仅代表个人观点： 1、草药治疗是否最终能减少肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发生，依据还很不充分； 2、草药合并直接抗病毒药物是否有增效作用，还有待进一步研究； 3、治疗疾病的所有药物均存在耐受性或耐药性，耐受指机体对药物的适应和抵抗，耐药指病原生物对药物的适应和抵抗。 4、目前能够检测直接抗病毒药物的耐药性，但仅限于那些出现了病毒由不可检测到可检测或病毒载量由低水平到高水平的患者； 5、拉米夫定和替比夫定有相对较低的生殖毒性、遗传毒性和发育毒性。 6、建议阅读本站的相关科普。 患者：万分感谢张医生专业的讲解，目前最急于知道的是现在我能继续服用贺普丁吗？是不是如果吃了没效就证明产生耐药了？如果吃了能转氨酶会降低HBV也会减少就证明可以继续吃？因最近事情太多暂时抽不出时间去检查耐药性 上海市公共卫生临床中心肝病科张占卿： 可以继续使用，但不提供生殖安全的绝对保证； 没有效果不等于产生耐药，但耐药一定无效； 有效应以实现病毒不可检测为标准； 如果有效，没有必要去检测耐药。

无意中看到中心肝炎二科张占卿主任的好大夫网站页面，超过百万的浏览量，近百封的感谢留言，是什么带来了患者一致的认可和好评？带着这样的疑问走进了中心肝炎二科病房。通过走访和交谈，我的疑问得到了全面的解答。立体式诊疗显成效张占卿主任具有26年的从医经验，他带领团队经过不懈努力建立了以慢性乙型肝炎、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病个体化诊疗为特色的服务体系。这里的病情评估，不只是看检查结果的正常与否，而是对各种检查数据进行多层面、多维度的综合分析；而个体化治疗则是针对个体患者的病情特点选择最佳治疗方案，实践灵活的辨病施治、辩证论治，而不是格式化诊疗方式。以病情评估为临床优势，逐步形成了肝炎二科慢性肝病发生和进展相关因素的研究特色。制订因人而异的诊疗方案，收到了良好的治疗效果，赢得了患者的善医口碑。个体化护理显真情问起护士怎么解释个体化护理？护士长给我讲了个小故事。就在上个月，病区中一位患者出院后因抑郁将自己反锁在房间几天不出来，家人焦急万分，患者妈妈在实在不知道怎么办的情况下想起患者在住院期间与肝炎二科的床位责任护士关系很好，连忙翻出该护士留给自己的电话号码打了过来。该名责任护士得悉后立即打电话给她耐心细致的作起了思想工作，并联系了住院期间与该患者关系较好的病友，通过众人的努力，疏导患者情绪，患者走出了房门。病区内实行个体化护理的目的，是让护士在充分了解患者疾病特点和个性特征的基础上，与患者成为真正朋友和知心人。病区的护士时刻牢记四个一点：“沟通多一点，走动勤一点，照顾耐心一点，对患者多了解一点。”整体性教育显实效周一晚上，走进肝炎二科病区，原本应该寂静的病区热闹非凡。原来这是肝炎二科定期的肝健康教育活动现场。只见患者活动室内座无虚席，很多患者家属见座位已满便自己搬了椅子带上纸笔认真的像个好学的学生。患者参与的积极性，问答时的主动性都充分表明了活动的受欢迎程度。据悉活动每月2次定期举行，时长2小时，科室主任带队，全科医护人员轮流围绕各种肝脏保健，肝病识别、病情评估、自我管理等知识进行健康教育。配合医患、护患互动式问答方式，使患者对各类肝病的自我诊断、治疗进展、规范用药、预防措施等知识有了进一步认识。本文作者：张艳丽；摘自公卫报，2012年12月20日（第12期）。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 乙肝表面抗原 0.06 阴性 乙肝表面抗体 6.69 阳性 （值偏低，请问是否需打疫苗？） 乙肝e抗原 -0.02阴性 乙肝e抗体 -0.09阳性（负值，为何结果写阳性？） 乙肝核心抗体 0.03 阳性 前s1 0.04阴性 无 乙肝表面抗体 6.69 阳性 （值偏低，请问是否需打疫苗？） 乙肝e抗体 -0.09阳性（负值，为何结果写阳性？）请问情况如何上海市公共卫生临床中心肝病科张占卿：您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《认识两对半，释义两对半》患者：谢谢，但是否能对我的情况具体说明一下，以前只有第二项为阳性的，有抗体为何还会感染？项目名称 OD/Cutoff 结果 参考值 乙肝表面抗原 0.060 阴性 0.00~1.00 乙肝表面抗体 6.69 阳性 0.00~1.00 （值偏低，请问是否需打疫苗？） 乙肝e抗原 -0.02 阴性 0.00~1.00 乙肝e抗体 -0.09 阳性 1.00~100.00 （负值，为何结果写阳性？） 乙肝核心抗体 0.03 阳性 1.00~100.00 前 s1 0.04 阴性 0.00~1.00上海市公共卫生临床中心肝病科张占卿：在一条抛物线的顶端和地面之间画一条水平线，该水平线上面的抛物线下面积为阴性；该水平线与抛物线有两处交叉，这两处交叉点之间为正常参考值区间。一般认为，表面抗体阳性会被认为有保护性，但临床上的确可以见到有感染乙肝病毒的情况，而且还会发生慢性乙肝。需要强调的是，基于任何理论包括免疫学理论的推论均基于个别研究，推论的结果不完全可靠。

上海市公共卫生临床中心肝病科张占卿：1. 可能传染给孩子，但传染的时间多在生产过程或产后，产前传染的可能性很小；2. 是否需要进行抗病毒治疗决定于你妻子肝病的严重和进展程度，建议孕期不仅要看产科医生，好要看传染或肝病科医生；3. 在妊娠早期和中期尽量避免使用药物治疗，治疗的益处和风险必须由传染/肝病科医生来平衡，而不是产科医生；4. 妊娠期间服药存在导致胎儿遗传和发育毒性，采取何种药物和何时开始用药，需要传染/肝病科医生来权衡；5. 不主张妊娠后期使用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗治疗或预防，因为目前没有证据提示其有阻断母婴传播的效果；6. 孩子出生后24小时内接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白可有效预防母婴传播，其阻断比例在85%左右；7. 妊娠后期可使用抗病毒治疗，与接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白有协同阻断母婴传播的作用，但如果你妻子没有显著肝炎活动，不建议使用。8. 如果要使用抗病毒治疗，请听从医生建议；建议阅读本站相关科普。患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 没有症状，有十七八年，经常做肝功能检查。 没治疗过 已肝二对半，+-+-+ 肝功能，谷丙转氨梅57 DNA定性，阳性定量7.73*10/7COPIES/ML会不会对胎儿传染，如何防止已肝传给胎儿。 有的医生说病毒很多要吃药治疗，7.8.9个月打乙肝免疫球蛋白这种针没用。有的医生说不能吃药，怀孕时吃药会影响胎儿智力，我现在不知怎么办，如果不吃药治疗会不会传染给胎儿。谢谢；

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 大三阳发现至今有10年了，2006年市里检查DNA 6*10的6次方，2010年DNA是3.47*10的7次方。偶尔右胸部的下方有点酸。其它都正常。 就10年前有吃过两个月的药，之后就没在进行治疗。 请问西药和中药现在哪种治疗效果最佳。因为抗病毒药如是西药，对身体有没有负作用。需要服用多长时间。请问单吃“中药”可以控制病毒吗？要服用多久时间。上海公共卫生中心肝病科张占卿： 医学在不断进步，中医、西医都是如此，但我不了解中医肝病进步的亮点在哪里；当然是药都有副作用，包括草药和合成药；抗病毒治疗可使约80%的患者病情稳定，但是有效患者的大多数需要长期维持治疗；对具体一名患者，抗病毒治疗是否有效或需要维持多长时间，决定于患者本身的综合素质（不仅仅是免疫）；目前还没有可靠的研究资料支持那一种草药可以控制病毒，但不等于没有，还需要研究者去挖掘和验证。建议：立足现实，充分利用现代已经开发的医疗技术，控制疾病；等待不可取。

一个新药或一项新技术问世，在临床推广使用前一般要经历5-10年时间：临床前期包括产品开发、动物实验，接下来是一期、二期、三期临床试验；只有完成三期临床试验的技术或药物才能被批准使用。目前医学研究的现状是，理论多、知识多，但能解决问题的关键技术、方法、理论相对少。最近20年病毒性肝炎领域内的关键进步：丙型、戊型肝炎病毒的发现，干扰素的开发和应用，核苷（酸）类药物的筛选和应用，等。医学进步是渐进的，许多媒体报道喜欢夸大其辞；突破性进展远没有我们想象得那样多。抓住现有的技术和方法控制病情，阻止疾病进展才是明智的选择；对不成熟或未转化的技术和手段最好不要“期待”，因为生命有限。

乙型肝炎的主要传播方式是：血液传播、体液传播。血液传播包括：输血、输血液制品、血液透析、血液滤过、血浆置换，共用注射器、共用剃须刀、纹身，等等。体液传播包括：口口传播，指通过唾液的传播；性交传播，通过精液或阴道分泌物的传播。垂直传播指母亲或父亲传给孩子，其本质是血液传播或/和体液传播。水平传播指社会接触中的传播，其本质也是血液传播或/和体液传播。接触传播的本质是血液传播或/和体液传播。性接触传播的本质也是血液传播或/和体液传播。乙型肝炎不会通过粪口传播和尿口传播。

一、微生物与宏生物有机体（organism）包括单细胞和多细胞生物。细胞是能进行独立代谢和繁殖，即有生命活动的基本单位。准机体（quasi-organism）为非细胞形态的生物，虽然不能进行独立代谢和繁殖，但借助有机体能够进行代谢和繁殖，即具有部分生命活动。微生物（microbe）是存在于自然界中的一群肉眼看不到、必须借助显微镜才能观察到的生物，包括微机体（micro-organism）和准机体。微机体包括原核生物、古核生物和一些真核生物。原核生物包括细菌和蓝藻，古核生物包括古菌，真核生物包括真菌和原虫。其中与人类生活关系不大的蓝藻能生活在完全非有机环境中，含有兰色素、红色素、黄色素、叶绿素等；与人类生活关系不大的古菌则生活在一些极端环境中，如产甲烷菌、盐细菌、热原质体、硫氧细菌等。准机体包括病毒和亚病毒（类病毒、拟病毒、朊病毒）。与微生物相对，宏生物（macrobe）是存在于自然界中的一群肉眼看得到、不需借助显微镜就能观察到的生物。宏生物均属于多细胞真核生物。二、共生与寄生根据其代谢和繁殖是否依赖其他有机体，自然界的生物可分成两大类：自生生物（autotrophic life-form）和共生生物（symbiotic life-form）。自生生物能够不依赖其他有机体而独立完成其正常的代谢和繁殖，共生生物需要依赖其他有机体来完成其代谢和繁殖。共生（symbiosis）为两个物种代谢和繁殖的双向或单向依赖。代谢和繁殖的依赖是共生的本质属性。共生包括互依（mutual dependence）、互惠（mutual benefit）、共栖（commensalism）和寄生（parasitism）四种形式。互依为共生的双方专性获益，相互依存；互惠为共生的双方非专性获益，但相互依存；共栖为共生的一方获益，另一方既不受益也不受害；寄生为共生的一方获益，而另一方则受害。原核生物中，大多数细菌营自生生活，少数营共生生活；蓝藻营自生生活。古核生物营自生生活。真核生物中，大多数真菌和原虫营自生生活，少数共生生活。准机体只能营共生生活。寄生是一个相对微小的物种在依赖一个相对宏大的物种来完成其代谢和繁殖的过程中，对相对宏大的物种造成伤害。依赖的一方称为寄生体（parasite），被依赖的一方称为宿主（host）。寄生体对宿主的伤害表现在对宿主营养、能量和/或遗传信息的掠夺，进而导致宿主的生理功能或/和组织结构受损。例如，十二指肠钩口线虫以其口囊咬附于十二指肠黏膜，吸食血液，结果导致宿主发生贫血；疥螨以其螯肢开凿进入皮内和皮下，啮食角质和淋巴液，结果造成宿主皮肤瘙痒；再如，病毒不能进行独立代谢和繁殖，只有进入其特定的宿主细胞，通过掠夺宿主细胞的营养、能量和遗传信息才能完成其代谢和繁殖，结果引起宿主细胞的代谢、功能或结构受损。作为共生的一种方式，寄生强调寄生体对宿主的依赖，并突出寄生体对宿主的伤害。寄生是自然界普遍存在的现象。寄生不仅发生于微生物与宏生物之间，也发生于小的微生物与大的微生物、小的宏生物与大的宏生物之间。例如，病毒对细菌的寄生、病毒对真菌的寄生、细菌对真菌的寄生、细菌对人体的寄生、原虫对人体的寄生、蠕虫对人体的寄生。根据寄生体对宿主寄生的稳定性，寄生分为专性寄生和兼性寄生。专性寄生的寄生体对宿主总是营寄生生活，如疟原虫对人体的寄生；兼性寄生的“寄生体”对宿主通常营非寄生性共生生活，当“寄生体”获得“寄生性状”后对宿主营寄生生活，如溶组织内阿米巴对人体的寄生。三、定植与感染定植（colonization）为一个相对微小的物种定居于一个相对宏大的物种的体表或体内，并能够在相对宏大的物种的体表或体内进行代谢和繁殖。定居并保持代谢和繁殖是定植的本质属性。定居的一方称为定植体（colonizer），被定居的一方称为宿主。定植包括正常定植（normal colonization）和异常定植（detrimental colonization）两种形式。如果定植体对宿主不造成伤害，即与宿主呈互依、互惠或共栖生活，则称为正常定植。例如，在人体的皮肤、口腔、上呼吸道和下消化道存在数量庞大、种类繁多并且数量和种类呈一定比例的正常微生物群落。如果定植体对宿主造成伤害，即与宿主呈寄生生活，则称为异常定植。例如，人体正常微生物群落中的微生物离开原籍生境易位到外籍生境（如皮肤表面的葡萄球菌易位到皮下组织、血液或下呼吸道）定植；动物正常微生物群落中的微生物离开自栖宿主易主到他栖宿主（如人体）定植，易主的微生物可能会对他栖宿主造成伤害；自生生物如酵母菌，定植到免疫受损的人体可能会对人体造成伤害。感染（infection）是他栖生物、自生生物或自栖生物对宿主的异常定植，其结果是造成宿主的生理功能或/和组织结构受损。异常定植的定植体称为病原体（pathogen）。例如，霍乱弧菌在人体肠道粘膜表面的定植主要引起肠液分泌过度而很少造成肠粘膜损伤；志贺菌在人体肠道粘膜表面的定植不仅引起肠液分泌增加而且造成肠粘膜损伤。宿主受损的机制可能源自病原体，也可能源自宿主本身。例如，人类肠道病毒的造成人体的损伤主要源自病毒的直接致细胞病变作用；甲型肝炎病毒造成人体的损伤主要源自人体针对病毒的免疫应答。作为定植的一种方式，感染强调病原体对宿主的定植，并突出病原体对宿主的侵扰；但不强调病原体对宿主的依赖。感染是自然界广泛存在的现象。感染不仅发生于微生物与宏生物之间，也发生于小的微生物与大的微生物、小的宏生物与大的宏生物之间。例如，病毒对细菌的感染、病毒对真菌的感染、细菌对真菌的感染、细菌对人体的感染、原虫对人体的感染、蠕虫对人体的感染。根据病原体的来源，感染分为外源性感染（exogenous infection）和内源性感染（endogenous infection）。对于一种既定宿主，外源性感染的病原体来自他栖生物或自生生物，例如，猪链球菌荚膜Ⅱ型对人体的感染，新型隐球菌对人体的感染；内源性感染的病原体来自自栖生物，例如，在门脉高压症患者中大肠埃希菌引起的腹水感染。根据感染发生的条件，感染分为常态感染（normal infection）和机会感染（opportunistic infection）。常态感染主要发生在免疫防御功能正常的宿主，病原体主要是外源性，如伤寒杆菌对人体的感染；机会感染主要发生在免疫防御功能受损的宿主，病原体可以是内源性也可以是外源性，如在使用广谱抗菌药物情况下肠球菌对人体的感染，在使用大剂量糖皮质激素情况下曲菌对人体的感染。四、感染病与传染病疾病（disease）的原意是不适（lack of ease），是偏离健康或正常的状态。多数感染不导致疾病，如H5N1亚型禽流感病毒对大多数候鸟的感染；少数感染可引起疾病，如H5N1亚型禽流感病毒对鸡和火鸡的感染。感染病（infectious disease）是病原体感染宿主所引起的一组疾病。外源性感染病的病原体，通过直接接触或借助载体，可以在同种宿主之间转移并导致其他同种宿主发生同样的感染病，称为传染（contagion）；换言之，传染的本义是导致同物种的次级感染。传染病（contagious disease）是能够造成同物种次级感染一组感染病。理论上，根据外源性感染病在同种宿主之间是否存在传染性，感染病可分为传染性感染病和非传染病感染病。事实上，外源性感染病的传染性很难界定，传染性大小与病原体的性状、宿主的状态和环境条件之间存在复杂多变的关系。根据人类传染病实践的历史，至少有三种情况被界定为传染病。第一种，病原体主要引起人类感染，通过直接接触或借助载体，导致次级感染，如脊髓灰质炎、脑膜炎球菌病；第二种，病原体主要引起某种动物感染，人类接触动物或其环境后获得感染，并可导致次级感染，如猴痘、鼠疫；第三种，病原体主要引起某种动物感染，人类接触动物或其环境后获得感染，但很少导致次级感染，如乙型脑炎、布氏杆菌病。因此，历史上界定的传染病并非仅限于能导致人类次级感染的外源性感染病。传染的引申含义已经扩展到跨物种传播（communication）；也就是说，传染的表义涵盖导致同物种和跨物种的次级感染。传染病（communicable disease）是能够造成同物种和跨物种次级感染一组感染病。外源性病原体的种类繁多和源头复杂，很难对其自然属性做出一一作出鉴定；因此，通常将外源性感染病视为传染病。

核苷类药物指拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩提卡韦等药物。失代偿肝病指出现代谢功能不能支持正常生活、学习和工作，主要表现为严重低白蛋白血症、球蛋白升高，或有浮肿等；可伴有门脉高压综合症，主要表现为腹水、反复出现的自发性细菌性腹膜炎、食管胃底静脉曲张、反复出现上消化道出血或肝性脑病等。 失代偿肝病容易出现感染，所以不适合使用干扰素-alfa治疗，因为干扰素-alfa治疗过程中常出现白细胞和中性粒细胞计数减少，更容易出现感染。 采取传统的对证治疗，例如，补充白蛋白、使用利尿剂、降低血氨等措施，虽然可暂时改善患者的生活质量，但失代偿肝病的进展不能被阻止。 已经有许多证据支持血清病毒载量下降与肝脏组织学改善呈正相关。换言之，病毒抑制有助于肝病稳定并趋向恢复。因此，理论上讲，核苷类药物治疗乙型肝炎相关失代偿肝病应当有效。 核苷类药物治疗慢性乙型肝炎的疗效评估主要基于患者的血清生化指标如转氨酶和黄疸指标的下降。但是，失代偿肝病患者的血清转氨酶多不超过正常参考值上限。因此，核苷类药物治疗失代偿肝病的疗效评估应当是多方面的，如Child积分、利尿剂依赖、白蛋白升高和球蛋白下降等。 已经有不少证据支持核苷类药物治疗失代偿肝病的的有效性。需要指出的是，核苷类药物治疗失代偿肝病疗效的取得是缓慢的，至少需要3-6个月。与治疗前相比，在失代偿肝病获得初步疗效之前，患者的病情多无明显改善。 与慢性乙型肝炎不同，失代偿肝病患者获得的疗效有限，即有封顶效应。也就是说，对慢性乙型肝炎来说，核苷类药物治疗可以使患者达到“无病”感觉或状态；但对失代偿肝病而言，核苷类药物治疗只可以使患者达到“最佳”感觉或状态。“最佳”可以是“无病”感觉，也可以是“有病”感觉，但较治疗前的感觉有进步。核苷类药物治疗失代偿肝病达到最佳状态的时间一般在治疗后9-12个月，延长疗程很可能不再进一步改善病情。 核苷类药物治疗失代偿肝病是安全的，但如果不接受医生观察和监护，又是不安全的。在取得疗效之前，病情没有改善；即使取得最大疗效，仍可能出于失代偿状态；因此，失代偿肝病的患者接受核苷类药物治疗仍需接受医生的随访。病毒的耐药可能使病情反复，并且可能更加严重；但是，从病毒出现耐药到病情反复有一个时间段，一般为2-3个月，因此，接受核苷类药物治疗失代偿肝病的患者接受医生随访的间期不应当超过2个月。