既往脑血管病被认为是老年人的专病;近些年,随着现代化进程推进,生活水平提高,工作生活压力增加,医学诊治进步;查阅近几年国内外有关青年缺血性脑卒中病因,危险因素研究,发现在传统危险因素外,又出现一些新的独立危险因素,包括感染因素,同型吸烟、饮酒,半胱氨酸血症,载脂蛋白,纤溶酶原激活物抑制剂1,胰岛素受体等基因多态性,卵圆孔未闭,蛋白C/S缺乏,颅内外血管夹层,家族性心脑血管病等,但具体致病机制有待进一步研究.故对研究进展进行综述,为临床预防和治疗青年缺血性脑卒中提供科学方法和依据;所以尤其青中年人一旦有以上因素或BS-FAST异常;及早进入医院进行卒中及时精准评估、诊治,针对性治疗,做好一二级预防,非常必要。
颈动脉蹼是一种非动脉粥样硬化性颈动脉蹼的全方位解读颈动脉蹼(CarotidWeb)是一种罕见的颈动脉疾病,主要表现为颈动脉内膜和中膜之间的异常纤维组织增生,形成一层类似于“蹼”的结构,可能导致颈动脉狭
不宁腿综合征、发作性睡病……用什么药?如何用?一文理清|世界睡眠日原创 点击关注👉 神经时讯 2024-03-2122:40 北京 30人听过点击上方“神经时讯”→点击右上角“…”→点选“设为星标★”,每天第一时间神经时讯《神经时讯》是致力于促进国内外最新神经病学技术的发展和学术交流的平台。平台设临床病例解析、医学人文、疾病专栏、会议报道、学术争鸣、基础研究等学术栏目,注重内容的时效性与实用性,将选择本季度最新会议及研究的内容进行介绍。571篇原创内容公众号一、不宁腿综合征不宁腿综合征(RLS),又称不安腿综合征、Willis-Ekbom病,是临床常见的神经系统感觉运动障碍性疾病,主要表现为强烈的、几乎不可抗拒的活动腿的欲望,大多发生在傍晚或夜间,安静或休息时加重,活动后好转。《中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南(2021版)》推荐:(1)当患者血清铁蛋白水平<75μg/L和(或)转铁蛋白饱和度<45%时,建议补充铁剂;(2)优先选用多巴胺受体激动剂,尽管α2δ钙通道配体类药物尚未在中国获批用于RLS的治疗,但仍可作为多巴胺能疗法的替代治疗药物;(3)当其他治疗方法无效时,建议使用阿片类药物。RLS治疗药物及流程见图1、图2。图1 RLS治疗药物图2RLS治疗流程图注:DA为多巴胺;PSG为多导睡眠监测(一)铁剂推荐首选口服铁剂治疗3个月,并评估铁蛋白水平;若口服铁剂无效,可考虑将静脉注射铁剂作为替代治疗方案。硫酸亚铁325mg/次(2次/d,含有65mg元素铁),每次联合使用100mg维生素C,用于治疗血清铁蛋白≤75μg/L的患者可能有效[2C],但用于血清铁蛋白>75μg/L的成人患者可能无效[2C]。在血清铁蛋白<300μg/L且转铁蛋白饱和度<45%的患者中,1000mg羧基麦芽糖铁用于治疗中-重度RLS有效[1A]。目前尚缺乏低分子右旋糖酐铁治疗RLS的数据,但有部分临床实践表明在贫血和非贫血RLS患者中具有一定的疗效[专家共识]。不推荐当血清铁蛋白<45μg/L时,输注5次200mg的蔗糖铁用于改善RLS[1B],并且当间隔超过24h,输注2次500mg的蔗糖铁对于血清铁蛋白<300μg/L的RLS也可能是无效的[1B]。(二)多巴胺受体激动剂1. 普拉克索推荐普拉克索作为中-重度RLS的首选治疗,以小剂量(0.125mg)起始[1A]。2. 罗匹尼罗推荐使用罗匹尼罗,可有效降低周期性肢体运动指数[1B]。建议使用罗匹尼罗改善RLS的症状,提高主观睡眠质量[2B]。罗匹尼罗推荐起始剂量为0.25mg/d,最大剂量为4mg/d。3. 罗替高汀推荐使用罗替高汀减轻RLS症状严重程度[1B]。推荐起始剂量为1mg/d,最大剂量为3mg/d。(三)多巴胺能制剂考虑到其潜在恶化风险,不推荐左旋多巴作为慢性持续型RLS患者的首选治疗[1B]。(四)α2δ钙通道配体1. 加巴喷丁-恩那卡比推荐使用加巴喷丁-恩那卡比改善中-重度RLS及主观睡眠质量[1A]。建议加巴喷丁-恩那卡比用于以感觉症状为主的RLS患者,同时对于入睡困难和其他失眠症状也有疗效[专家共识]。>65岁人群的推荐起始剂量为300mg/d,<65岁人群的推荐起始剂量为600mg/d,有效剂量为300~1200mg/d(目前已有的临床研究药物使用时间均<12周)。2. 普瑞巴林建议使用普瑞巴林减轻RLS症状的严重程度[2C]。>65岁人群的推荐起始剂量为75mg/d,<65岁人群的推荐起始剂量150mg/d,有效剂量为150~450mg/d。(五)阿片类受体激动剂当其他治疗方法无效时,建议使用阿片类药物[2C]。不推荐合并阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的RLS患者使用阿片类药物[1B]。目前有长效羟考酮-纳洛酮缓释剂、羟考酮可有效改善RLS症状的相关研究,但尚无足够的证据支持美沙酮、曲马多、鞘内注射吗啡等用于RLS。发作性睡病发作性睡病(narcolepsy)是一种神经内科的罕见病,主要临床表现为发作性日间过度思睡(EDS)、猝倒、入睡前幻觉、睡眠瘫痪、夜间睡眠紊乱,还可伴有肥胖、性早熟、精神障碍、认知功能损害、偏头痛等症状。发作性睡病目前尚无确切的病因治疗,主要是对症治疗,治疗药注:EDS为日间过度思睡;SNRIs为选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类;TCAs为三环类抗抑郁剂;SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类;NaRIs为选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(一)EDS的治疗首选药物为替洛利生、莫达非尼、γ-羟丁酸钠,其他药物包括阿莫达非尼、哌甲酯缓释片、索林非妥、马吲哚等。1.替洛利生(Ⅰ级推荐,A级证据)非精神管控的、发作性睡病EDS的治疗药物,可有效改善成人发作性睡病的EDS症状。按照向上滴定方案用药,根据个体患者的反应和耐受性使用最低有效剂量,最大剂量不得超过36mg/d。随早餐单次服用,常用剂量为18~36mg/d。2.莫达非尼(Ⅰ级推荐,A级证据)一类精神药品,可有效改善成人发作性睡病的EDS症状。初始剂量为每天100mg,此后每5天增加50~100mg,直至达到标准剂量200~400mg。建议在早晨顿服200mg,如果仍残留思睡症状,可逐渐增量至400mg/d,分2次在早晨和中午服药。3.γ-羟丁酸钠(Ⅰ级推荐,A级证据)一类精神药品,可有效改善成人发作性睡病的EDS症状。半衰期短、起效快,需要晚上睡前服用,并建议夜间加服1次。足量服用会引起快速镇静和记忆缺失,大剂量会引发呼吸抑制和死亡,避免和酒精、镇静剂同时服用。4.马吲哚(Ⅰ级推荐,A级证据)一类精神药品,可有效改善成人发作性睡病的EDS症状。对一线用药产生耐药的患者,也可考虑应用马吲哚。5.索林非妥(Ⅰ级推荐,C级证据)推荐每日服药1次,清醒状态下用药。避免在入睡前9h内服药,起始应用剂量为75mg,最大剂量为150mg。根据疗效和耐受性,索林非妥增加1倍剂量至少每隔3天。6.哌甲酯(Ⅱ级推荐,C级证据)一类精神药品,可作为一线治疗药物疗效不佳或因不良反应停药的治疗选择。哌甲酯缓释片起始每日1次18mg,早晨口服,最大剂量不超过每日54mg。禁用于高血压、胸痛、心律失常、二尖瓣脱垂、心室肥厚、心绞痛和急性心肌梗死患者。(二)猝倒的治疗目前推荐的抗猝倒药物主要为替洛利生、羟丁酸钠和抗抑郁剂(三环类、文拉法辛)。1.替洛利生(Ⅰ级推荐,A级证据)可同时改善猝倒和EDS。2. γ-羟丁酸钠(Ⅰ级推荐,A级证据)可同时改善猝倒和EDS。降低猝倒发作的效果与剂量有关,9.0g/d为最有效剂量,但部分患者无法耐受,临床实践中的普遍剂量为6.0g/d。3. 选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(SNRIs)(Ⅱ级推荐,C级证据)SNRIs主要包括文拉法辛、去甲基文拉法辛和度洛西汀。文拉法辛是临床上治疗猝倒、入睡前幻觉和睡眠瘫痪的治疗药物之一,半衰期为5h,每日需2~3次服药。文拉法辛缓释片适用于治疗日间猝倒发作,起始剂量为37.5mg,早饭后顿服,缓慢增加至有效剂量(75~225mg/d)。去甲基文拉法辛是文拉法辛经肝脏代谢后的产物,其抗猝倒效果可能优于文拉法辛及其他的抗抑郁药物。度洛西汀的药理机制与文拉法辛类似,半衰期更长(约为12h),对肝脏损害小,其有效治疗剂量为20~40mg/d,最大剂量为60mg/d。4. 三环类抗抑郁剂(TCAs)(Ⅱ级推荐,C级证据)这类药物包括氯米帕明、去甲阿米替林和丙咪嗪。由于TCAs具有抑制5-羟色胺再摄取、拮抗胆碱能、拮抗组胺和阻断α-1肾上腺素能效应,因此存在诸多不良反应,如便秘、视力模糊、口干、心脏传导阻滞、镇静、直立性低血压及性功能障碍等。5. 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类(SSRIs)(Ⅱ级推荐,C级证据)帕罗西汀、氟西汀、舍曲林和西酞普兰对于治疗猝倒发作有一定疗效,相比TCAs和SNRIs疗效较弱。6. 瑞波西汀(Ⅱ级推荐,C级证据)可用于成人发作性睡病的猝倒发作的治疗。常见不良反应为失眠、头晕、便秘、直立性低血压、性功能障碍和排尿困难等。7. 马吲哚(Ⅱ级推荐,C级证据)若以上药物不能有效控制猝倒发作,可选择马吲哚。(三)入睡前幻觉和睡眠瘫痪的治疗替洛利生(Ⅰ级推荐,A级证据)和γ-羟丁酸钠(Ⅰ级推荐,A级证据)对入睡前幻觉和睡眠瘫痪有明确改善作用,推荐用于这两种症状的治疗。三环类抗抑郁剂(Ⅲ级推荐,D级证据)、SSRIs(Ⅲ级推荐,D级证据)及SNRIs(Ⅲ级推荐,D级证据)均可改善入睡前幻觉和睡眠瘫痪,考虑到三环类药物不良反应,推荐使用SSRIs和SNRIs类药物,如氟西汀、文拉法辛等。如合并猝倒,可考虑参考猝倒的治疗药物。(四)夜间睡眠紊乱的治疗γ-羟丁酸钠(Ⅰ级推荐,A级证据)是目前唯一被证实对于治疗发作性睡病夜间睡眠不安有确切疗效的药物。巴氯芬(Ⅲ级推荐,D级证据)推荐用于成人和儿童出现的夜间睡眠不安。对于夜间睡眠不安、合并EDS和猝倒的成人和儿童患者,可以首先考虑单用γ-羟丁酸钠,或者联合使用γ-羟丁酸钠和(或)文拉法辛/氯米帕明,以及替洛利生等一线促醒剂。参考文献:1.中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组,中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会.中国不宁腿综合征的诊断与治疗指南(2021版)[J].中华医学杂志,2021,101(13):908-925.2.中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国发作性睡病诊断与治疗指南(2022版)[J].中华神经科杂志,2022,55(5):406-420. 编辑|董晓慧审校 |仇
周红雨:视神经脊髓炎谱系疾病诊疗进展详解|2023年中国罕见病大会原创 医学界报道组 医学界罕见病频道 2023-10-3119:31 重庆 11人听过仅供医学专业人士阅读参考视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)鉴别诊断、治疗最新进展的全面介绍~视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)是一种自身免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病,反复存在的AQP4-IgG抗体是其典型特征。该疾病具有高复发、高致残的特点,可导致视力丧失和瘫痪[1],预后极差。NMOSD病情”来势汹汹“,及时诊疗尤为重要。现阶段医学界在NMOSD诊疗领域有哪些新进展、新观点呢?不久前,中国罕见病联盟、中国红十字基金会、全国罕见病诊疗协作网办公室等共同主办的“2023年中国罕见病大会”在京召开,四川大学华西医院神经内科主任医师周红雨教授对NMOSD的诊疗进展进行了全面解读,并接受了“医学界”专访,让我们共同来学习~,时长09:NMOSD概述临床症状NMOSD首次发病见于各年龄阶段,好发于青壮年,女性居多。临床上多以严重的视神经炎(ON)和纵向延伸的长节段横贯性脊炎(LETM)为特征表现,6组NMOSD的核心临床症候分别为视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征。NMOSD为高复发、高致残性疾病(图1);常与一些自身免疫疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等发生共病现象。图1:NMOSD的高复发、高致残性致病机制目前,整体上认为AQP4-IgG是NMOSD致病性抗体。血清AQP4-IgG主要在外周由浆细胞和浆母细胞产生,并通过内皮胞吞作用或相对血脑屏障通透性或损伤区城穿透进CNS,导致AQP4-IgG与星形胶质细胞上的AQP4蛋白相结合。抗体依赖性星形胶质细胞损伤涉及CDC、CDCC和ADCC等机制,并进一步导致炎症反应、少突胶质细胞丢失、脱髓鞘和神经元丢失(图2)。图2:NMOSD发病机制遗传影响因素(1)HLA(2)免疫调节基因NMOSD发病风险增加相关基因:CD40、STAT4、GTF2IRD1-GTF21、TNFSF4、CD58;NMOSD发病风险减少相关基因:IRAK1。NMOSD的诊断谈及对于NMOSD患者的诊断,周红雨教授指出,尽管NMOSD与多发性硬化(MS)在临床表现、影像学具有诸多相似之处,但两者的诊断却“大相径庭”。MS的诊断基于影像学寡克隆区带,其病灶具有空间多发性,且脊髓MRI多呈短节段病灶。而NMOSD的诊断(如图3)以“病史+核心临床症候+影像特征+生物标记物”为基本依据,以AQP4-IgG作为分层。AQP4-IgG对于NMOSD的诊断具有较高的特异性,达90%-95%。因而NMOSD的诊断基于AQP4-IgG检测,若检测为阳性,结合6组核心症状(视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征)中的任意一组,便可确诊为NMOSD;但也有少部分患者AQP4-IgG呈阴性,对于该类患者需参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断。除此之外,我们还需排除其他疾病如MS,以提高诊断的准确性。图3:NMOSD诊断标准关于NMOSD患者的AQP4-IgG检测,一项小型研究表明,AQP4-IgG可能在NMOSD发作前16年就存在。因此,为了确定NMOSD患者的症状前血清中是否存在AQP4-IgG,一项基于美国国防部血清储备库(DoDSR)样本的前瞻性研究应运而生。该研究选取了64例确诊的NMOSD患者,并按比(1:1:1)选取了年龄性别相匹配的健康和MS对照者(图4)。结果发现(图5),健康和MS对照组中,参与者的AQP4-IgG检测都呈阴性,而50%的NMOSD患者在发病前1200天就已经出现了AQP4-IgG阳性。如此看来,部分患者即使AQP4-IgG阳性,但其视神经系统却无损害,因而也无法确诊为NMOSD。甚至有些AQP4-IgG阳性的患者终生不发病。只有当体内补体激活,细胞毒性抗体等促进急剧的炎症反应,损害视神经系统4:5:研究结果曲线NMOSD的治疗AQP4抗体与预后传统免疫抑制剂治疗中位3.7年后,32%的患者AQP4抗体可以转阴。抗体转阴后,患者年复发率明显降低,且转阴时间越早,复发风险越低。发病年龄越小(50岁以下)、首次发作累积多个部位、治疗期间AQP4抗体滴度不变或升高的患者未来复发风险较高。AQP4抗体滴度动态变化可作为预测复发和反映疗效的指标。治疗关于NMOSD的治疗,周红雨教授指出,急性期治疗和序贯治疗需“各司其职”,缺一不可。急性期治疗急性发作通常会引起中度至重度的炎症性损伤,每次发作都会导致残疾的累积,且平均神经功能状况评估量表评分(EDSS)增加约1分。NMOSD任何一次临床发作均有可能带来不可逆性损伤,其残障主要归因于发作后视觉功能缺损的累积,因此,及时治疗在急性发作期显得尤为重要。▌ 糖皮质激素激素脉冲疗法(IVMP)仅对83.8%的NMOSD患者有效,包括完全有效(17%)和部分有效(65.4%)。但多次接受IVMP的NMOSD患者,其疗效可能显著降低。▌ 血浆置换(PLEX)该疗法旨在是去除血液中的AQP4抗体,细胞因子和补体,以避免进一步的炎症反应从而发病。2013年的一项研究显示,50%的患者在PLEX一个疗程结束后,病情得到改善,78%的患者在6个月内得到了改善,且平均AQP4抗体滴度降低了85%。经IVMP结合PLEX治疗的NMOSD-ON患者的平均最终视力为20/50,而单独接受IVMP或PLEX的患者的平均最终视力为20/400,换句话说,PLEX与IVMP的结合治疗比IVMP单一疗法对重度脊髓炎和NMOSD-ON患者的疗效更佳。研究表明(图6),NMOSD急性期发作及时干预有助于病情完全恢复。因此,NMOSD患者处于急性期,应立即就诊,且首选激素脉冲疗法结合血浆置换。图6结果表明急性期的PLEX有助于病情序贯治疗对于AQP4-IgG阳性以及AQP4-IgG阴性复发病程的患者,一经诊断应尽早开始序贯治疗,并坚持长程治疗,以预防复发。▌ 生物制剂:萨特利珠单抗、利妥昔单抗、伊纳利珠单抗、依库珠单抗、托珠单抗传统治疗大多使用利妥昔单抗。此外,欧洲一项多中心的全球临床3期试验——CHAMPION-NMOSD试验,通过评估AQP-4抗体阳性的NMOSD成人患者使用依库珠单抗(长效C5体抑制剂)的疗效,已证实该药物的有效性与安全性,相信不久该药物将上市,未来我们的药物选择也将更多。▌ 免疫抑制剂:吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、环磷酰胺、米托蒽醌一项关于视力残疾的预后研究(图7),通过对644例NMOSD患者随访10年,发现其中161例患者出现单眼视力残疾,且NMOSD视力残疾危险因素包括首发年龄(非线性),首发视神经炎(HR=2.91),AQP4抗体阳性(HR=2.98),首次严重发作(HR=1.93),免疫治疗前ARR高(HR=1.85),由此得出免疫抑制剂治疗可显著降低视力残疾风险(HR=0.1)。而另一项关于运动残疾的预后研究表明,免疫抑制剂(MMF)、硫唑嘌呤(AZA)治疗可显著延缓NMOSD患者发生运动残疾时间,而单纯激素治疗不能改善NMOSD患者残疾结局。因而免疫抑制剂治疗也可显著降低NMOSD运动残图7视图8 运动残疾的预后研究综上所述,免疫抑制剂治疗可以很好地改善NMOSD患者的预后——降低视力残疾和运动残疾的风险。小结与展望总的来说,NMOSD是一个高复发、高致残的疾病,且致病“罪魁祸首”AQP4抗体的出现很可能早于我们目前的认识。对于NMOSD的准确诊断,AQP4抗体滴度的监测和随访至关重要。明确诊断后进行及时且高效的预防治疗是降低残疾风险的关键,可有效改善预后,提高患者的生活质量。关于预防NMOSD的复发治疗,周红雨教授强调,以往临床使用激素与传统的免疫抑制剂结合,而现阶段随着对单抗类药物的研究,其比传统疗法更加的有效性与安全性。近两年,国内单抗类药物逐步上市,且基本上都申入医保,相信能为NMOSD患者带来更佳的治疗效果!周红雨教授也期望有更多的年轻医生和基层医生参与到NMOSD等罕见病的治疗与长期管理当中,为罕见病患者增添生命色彩!参考文献:[1]中国免疫学会神经免疫分会.中国神经免疫学和神经病学杂志,2021,28(6):423-436.周红雨 教授四川大学华西医院关注“医学界罕见病频道”,这里有大咖经验分享、罕见病诊疗知识、前沿新药及政策资讯,点击文末阅读原文或长按识本文来源:医学界罕见病"医学界"力求所发表内容专业、可靠,但不对内容的准确性做出承诺;请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。投稿邮箱:hanjianbing@yxj.org.c医学界罕见病频道
最新研究惊奇地发现,65岁及以上的老年人每天补充纤维素,在三个月内能够显著改善大脑认知和记忆功能。该研究重点关注肠道微生物组的作用,即肠道多样化微生物菌群如何成为预防老年人认知能力下降的关键因素。研究人员使用菊粉和低聚果糖这两种植物纤维益生元补充剂。研究结果显示,参与者的肠道微生物菌群组成发生了显著变化,特别是有益细菌,如双歧杆菌增加。但是,在肌肉力量方面没有观察到显著差异。接受纤维补充剂的试验组参与者,与安慰剂对照组参与者,在记忆和思维测评表现方面更好,出错误率仅为安慰剂组的一半。这项研究也为提高全球老龄人群的生活质量开辟了新方法、新思路——简简单单地增加食品纤维素就可以预防脑功能衰退。
「他汀不耐受」在治疗上有哪些替代选择?2024中国专家共识推荐神经时讯 2024-03-0521:47 北京 7人听过点击上方“神经时讯”→点击右上角“…”→点选“设为星标★”,每天第一时间看推送神经时讯《神经时讯》是致力于促进国内外最新神经病学技术的发展和学术交流的平台。平台设临床病例解析、医学人文、疾病专栏、会议报道、学术争鸣、基础研究等学术栏目,注重内容的时效性与实用性,将选择本季度最新会议及研究的内容进行介绍。565篇原创内容公众号他汀类药物用于心血管疾病一级预防和二级预防的临床价值无可争议,其降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、减少心血管疾病发病及死亡风险的益处已得到证实,是国内外众多指南一致推荐的血脂管理及防治动脉粥样硬化性心血管疾病的基石药物。为提高人们对他汀不耐受的科学认知水平,规范他汀类药物的临床使用,提高我国人群血脂达标率,国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会特组成专家组,制定了《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》。一、他汀不耐受的定义本共识综合以往文献,建议将他汀不耐受定义为患者应用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应,可通过减量或停用他汀类药物改善,重启他汀类药物治疗后则再次出现,导致无法维持指南推荐的治疗目标。他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受,前者是指不能耐受任何种类、任何剂量的他汀类药物,后者是指不能耐受某些他汀类药物的某些剂量。专家意见:他汀不耐受指患者服用他汀类药物后出现一种或多种他汀类药物相关不良反应,经减量或停用他汀类药物可改善,重启后再次出现的临床现象。依程度差异,他汀不耐受可分为完全他汀不耐受和部分他汀不耐受。二、他汀不耐受的诊断标准他汀不耐受的诊断均基于临床表现和实验室检查,目前尚无他汀不耐受的敏感性和特异性的生物标志物,因而诊断时需排除其他因素的干扰,确保他汀类药物的使用与不良反应之间的因果关系。在怀疑他汀不耐受的情况下,医务人员需分析以下四个要素,如同时满足方可诊断为他汀不耐受。1.临床表现主观症状(如肌痛、无力)和/或客观实验室检查异常。2.使用他汀类药物的种类和剂量患者不能耐受≥2种他汀类药物,其中一种为最低每日剂量(如阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀5mg、辛伐他汀5mg、匹伐他汀1mg、普伐他汀10mg、氟伐他汀20mg、洛伐他汀20mg)。3.时间和因果关系在开始使用他汀类药物或增加剂量后出现不良反应,停药后缓解,再次用药后重新出现。4.排除其他可能原因与其他疾病和药物相互作用相关的可能性较低。专家意见:他汀不耐受的诊断除注重临床表现和实验室检查异常外,需明确他汀类药物的使用与不良反应及检测异常之间的因果关系,且患者不能耐受至少2种他汀类药物,其中一种为最低每日剂量。三、部分他汀不耐受患者的治疗选择对于部分他汀不耐受患者,选择基于他汀类药物的调整方案有助于排除虚假的他汀不耐受和防止他汀不耐受再次发生。首先,换用另一种他汀类药物,可降低不良的反应发生风险,提高患者治疗的依从性。一些天然制剂已显示出一定的降脂效果,某些情况下可作为他汀类药物的替代或辅助疗法。红曲(血脂康和脂必泰的主要成分为红曲)含有与洛伐他汀结构相似的成分,能有效调节血脂且安全性较好。其次,使用较低剂量的强效他汀类药物,在降低他汀不耐受风险的同时有效降低LDL-C。第三,减少给药频率,可提高耐受性和依从性。系统综述显示,除普伐他汀和洛伐他汀外,他汀类药物隔日治疗通常表现出良好的耐受性和降低LDL-C效果,尽管在一些研究中LDL-C降幅小于每日给药。若LDL-C不能达标,可在他汀类药物基础上联用非他汀类药物。心血管终点研究已证实,在他汀类药物基础上使用前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂,可将主要不良心血管事件风险降低15%。IMPROVE-IT研究中,他汀类药物联合依折麦布同样可降低主要不良心血管事件风险,尽管降幅较小。有指南推荐他汀类药物联合依折麦布作为二线治疗,并考虑将PCSK9抑制剂作为二级预防的联合药物及他汀类药物联合依折麦布治疗后LDL-C未能达标的联合用药方案。四、完全他汀不耐受患者的治疗选择对于完全他汀不耐受患者,需采用非他汀类药物方案。几种非他汀类药物可不同程度地降低LDL-C:胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布)降低15%~22%、胆汁酸螯合剂降低18%~25%,PCSK9抑制剂降低约60%,贝派地酸降低约20%。同时,依折麦布、PCSK9抑制剂和贝派地酸的肌肉不良反应发生率均较低。尽管有多种治疗选择,起始中等强度他汀类药物仍是我国人群血脂管理的标准方案。将单用非他汀类药物替代他汀类药物,应视为已确诊的他汀不耐受患者的最后解决方案,而非血脂管理的常规治疗方案(表1)。表1 他汀不耐受的处理方法注:PCSK9为前蛋白转化酶枯草溶菌素9专家意见:对于部分他汀不耐受患者,调整他汀类药物种类、剂量、给药频率后通常可继续使用他汀类药物,也可选择天然的他汀制剂,若血脂不能达标应联合非他汀类药物。对于完全他汀不耐受的患者需换用非他汀类药物。参考文献:国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识[J].中国循环杂志,2024,39(2):105-115.
自身免疫性脑炎如何治疗?一文详解(附思维导图)|国际罕见病神经时讯《神经时讯》是致力于促进国内外最新神经病学技术的发展和学术交流的平台。公众号自身免疫性脑炎(AE)泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。2018年5月,该疾病被列入国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》。AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状等的症状治疗、支持治疗和康复治疗,对合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。其中,免疫治疗又分为一线免疫治疗、二线免疫治疗、长程(维持)免疫治疗、升级免疫治疗和添加免疫治疗等。以AE中最为常见的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎为例,其免疫治疗流程见图1。图1 抗NMDAR脑炎的免疫治疗流程AE首次发病的一线免疫治疗1.一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)与血浆置换(C级证据)。2.所有首次发病的AE患者均应接受一线免疫治疗(C级证据)。3.对于怀疑AE的患者,若能够合理地排除其他诊断(如感染性脑炎),即使抗体检测结果未出,也应及时启动一线免疫治疗。4.对于可能的AE,可酌情试用一线免疫治疗。5.静脉注射糖皮质激素(如静脉注射甲泼尼龙)应作为首选的一线免疫治疗。6.静脉注射糖皮质激素治疗后的减量期,可使用口服糖皮质激素,糖皮质激素的疗程一般为6个月。7.一般情况下,应联合使用糖皮质激素与IVIg;对于重症AE患者,可联合使用糖皮质激素冲击治疗与IVIg(C级证据)。8.对于重症或难治性AE患者,可考虑以多轮(两轮或以上)IVIg为基础的强化(重复)一线免疫治疗。9.对于血清抗体阳性的重症AE患者,可考虑使用血浆置换(C级证据)。1.糖皮质激素【作用机制】非特异性细胞因子抑制剂。【剂量】糖皮质激素冲击疗法:甲泼尼龙1000mg/d,静脉滴注3d;然后改为500mg/d,静脉滴注3d。而后可减量为甲泼尼龙40~80mg/d,静脉滴注2周;或者改为口服醋酸泼尼松1mg·kg-1·d-1,2周;之后每2周减5mg。2. 免疫球蛋白【作用机制】多克隆IgG,具有免疫调节与抗炎作用。【剂量】每一疗程:总量2g/kg,分3~5d静脉滴注;强化一线免疫治疗:可每2~4周重复应用。3. 血浆置换【作用机制】主要为清除血液中致病性抗体。【剂量】每一疗程:在7~10d内进行5~7次1~2个血浆当量置换。AE首次发病的二线免疫治疗1.二线免疫治疗包括利妥昔单抗与静脉注射环磷酰胺(C级证据)。2.若使用两种或以上一线免疫治疗,2周后病情无明显好转,应及时启动利妥昔单抗治疗(C级证据)。3.若利妥昔单抗无法获得,或者存在禁忌证,可考虑使用静脉注射环磷酰胺。4.在改善长期预后方面,二线免疫治疗优于强化(重复)一线免疫治疗(C级证据)。5.对于使用一种二线免疫治疗(例如利妥昔单抗)1~2个月后,病情无明显好转的重症患者,可考虑第二种二线免疫治疗(例如静脉注射环磷酰胺)。1. 利妥昔单抗【作用机制】抗CD20单抗,主要为清除B淋巴细胞。【剂量】常规方案:375mg/m2(最多1g),每周1次,连用4次。减量方案:总量600mg(第1天100mg,第2天500mg)或者总量400mg(每次100mg,每周1次,连用4次)。2.环磷酰胺【作用机制】烷化剂,细胞毒性免疫抑制作用。【剂量】750mg/m2(最多1500mg),每4周1次,连用6次或以上,或者用至病情缓解。AE首次发病的长程(维持)1. 长程(维持)免疫治疗包括吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤与重复利妥昔单抗(D级证据)。2.一般情况下,长程(维持)免疫治疗的疗程不少于12个月。3.对于强化一线免疫治疗(例如多轮IVIg)后,或者二线免疫治疗后,病情无明显好转,可考虑加用长程(维持)免疫治疗。1. 吗替麦考酚酯【作用机制】次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,抑制B、T淋巴细胞与浆细胞。【剂量】常规剂量1000~2000mg/d,分2~3次口服;诱导期剂量可用至2500~3000mg/d。2. 硫唑嘌呤【作用机制】6-巯基嘌呤类似物,具有抑制核酸合成和免疫调节作用。【剂量】100mg/d,一般分2次口服。3. 利妥昔单抗【剂量】可于CD19细胞再次增多,或者第一程治疗6个月后再次使用。AE首次发病的升级免疫治疗升级免疫治疗主要为静脉注射托珠单抗。仅对难治性重症AE患者,若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转,可考虑升级至托珠单抗治疗(C级证据)。托珠单抗【作用机制】白介素(IL)-6受体单抗,阻断IL-6信号转导,具有抗炎作用。【剂量】常规方案:8mg·kg-1·次-1(最多800mg/次),每4周1次,连用6次或以上。减量方案:2~6mg·kg-1·次-1,每4周1次。AE首次发病的添加免疫治疗AE患者的添加免疫治疗包括甲氨蝶呤鞘内注射、硼替佐米和低剂量IL-2。2.仅对难治性重症AE患者,若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转,经过严格筛选后,可考虑添加免疫治疗(D级证据)。1.鞘内注射甲氨蝶呤【作用机制】二氢叶酸还原酶抑制剂,抑制细胞增殖和抗炎作用。【剂量】鞘内注射采用甲氨蝶呤10mg(符合说明书用法,用生理盐水稀释成10ml)与地塞米松磷酸钠注射液10mg(2ml),每周1次,连用3~4周。2. 硼替佐米【作用机制】蛋白酶体抑制剂,主要作用于浆细胞。【剂量】每个疗程共21d,单次剂量按1.3mg/m2皮下注射,每周2次,连续2周(即在第1、4、8、11天注射),后停药10d(即从第12天至第21天)。每次与地塞米松20mg联用。一般使用1~6个疗程。3. 低剂量IL-2【作用机制】可能具有免疫调节作用,主要作用于调节性T细胞。【剂量】治疗过程共9周。第1周:150万IU/d皮下注射,连用5d;第3周:300万IU/d皮下注射,连用5d;第6周、第9周用法与第3周相同。AE复发的免疫治疗1.所有AE复发患者均应接受一线免疫治疗。2.对于AE复发患者,应考虑及时(在一线免疫治疗后2周内)启动二线免疫治疗和(或)长程(维持)免疫治疗。3.复发患者的长程(维持)免疫治疗疗程应达到12~24个月1.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除(C级证据)。2.AE患者若合并恶性肿瘤,应由相关专科进行手术、化学治疗与放射治疗等综合抗肿瘤治疗;在抗肿瘤治疗期间一般需要继续AE的免疫治疗。参考文献:中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组.中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(2022年版)[J].中华神经科杂志,2022,55(9):931-949.
继发性癫痫病如何排查–HSX—NS2024目前医学界认为成人尤其是14岁以上人多为继发性癫痫,多为一侧性肢体抽搐发作开始或发作时头或双眼向一侧凝视,随后四肢抽搐;因其发作短暂,多数突发突止,家人或周围
现代社会节奏加快,尤其中青年一代,工作,家庭及生活压力山大,年纪大患者有高血压,血糖血脂异常,动脉硬化饿等疾患缠身,一旦面部着凉冷风吹袭,很容易导致面部瘫痪,口眼歪斜,影响工作生活及心情。在医院通过血
特发性面神经麻痹简称面神经炎或贝尔麻痹(Bellpalsy),常由茎乳突孔内面神经非特异性炎症所致。以一侧面部表情肌突然瘫痪为临床特征。本病与中医学的“面瘫”相似,可归属于“吊线风”“歪嘴风”“口僻”