杨军医生的科普号

上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉-头颈外科是卫生部国家临床重点专科、上海市重中之重-临床重点建设学科、上海市儿童听力障碍诊治中心、第一批卫生部定点人工耳蜗植入单位、中残联及上海市残联人工耳蜗植入中心，可为不同程度的听力障碍患者提供助听器验配和听觉设备植入等听觉康复服务。重度至极重度儿童及成人人工耳蜗植入是科室优势诊疗项目之一。目前，本科室与医院内其它学科合作组建了人工耳蜗植入多学科团队，包括耳科医师、听力师、放射科医师、儿科医师、麻醉科医师、发育行为儿童保健科医师和康复医学科医师，以儿童和成人患者为中心，依托多学科的优势，制定规范化和个性化的综合诊疗方案，提供术前听力学评估、术前多学科评估、微创人工耳蜗植入手术和术后调机及言语康复的一站式优质服务，以确保患者获得最佳康复效果。1术前听力学评估新华医院耳鼻咽喉头颈外科听力中心开展目前国内最全面、最先进的各项听力学评估检测，可为各年龄段患者提供所需的人工耳蜗植入术前听力检测项目，包括常规纯音及高频纯音听阈测试、声导抗及宽频声导抗测试（WBT）、咽鼓管功能测试（TMM）、言语测听（包括噪声环境下言语测听）、婴幼儿视觉强化测听和儿童游戏测听等行为测听、气骨导脑干听觉诱发单位（ABR）、频率特异性ABR（TB-ABR）、耳声发射和多频稳态诱发电位（ASSR）。2术前多学科评估2.1 影像学评估 人工耳蜗植入手术前需要对患者的内耳结构，包括耳蜗前庭、内听道及其内的耳蜗神经等，进行全面的评估。特别是内耳畸形、耳蜗神经发育不良等特殊疑难病例，影像学评估结果将直接影响到人工耳蜗产品的选择、手术方案的确定和术后效果预估等。新华医院放射科在小儿和成人耳鼻咽喉亚专业影像学诊断方面具备国内领先水平，常规开展颞骨CT扫描、内耳MRI，通过耳蜗三位重建技术辅助手术医生更好进行术前、术后评估和手术计划的制定。新华医院耳鼻咽喉头颈外科在国内首先应用功能性磁共振（fMRI）评价耳蜗植入候选者听皮层功能。当MRI内听道斜矢状位重建发现蜗神经缺如时，过去认为是耳蜗植入的绝对禁忌症，现在可应用fMRI观察听皮层是否有激活，如有激活则证明听觉传入通路存在，蜗神经纤维或许并入了内听道的其它神经，可以植入，拓宽了耳蜗植入的适应症。杨军主任在国际上首次提出内听道、耳蜗神经管、耳蜗神经畸形的分类方法—M(C)ND 分型标准。这种分类方法便于选择、规范人工耳蜗植入适应症，并通过完善以前的分型标准，为内听道、耳蜗神经管、耳蜗神经畸形患者提供标准化评估。2. 2 儿科学或内科学评估 新华医院儿科各专业和成人内科实力雄厚，可为患者提供全面的身体检查及其它辅助检查，为人工耳蜗植入围手术期及术中提供专业支撑，处理各种复杂疑难情况。2.3. 发育行为儿童保健科评估对于儿童患者，人工耳蜗植入效果与儿童心理、智力及学习能力的发育息息相关，术前的相关评估将有助于术后康复计划的制定和实施。新华医院发育行为儿童保健科拥有国内一流团队，可为各年龄段儿童提供相关检测，包括格雷费斯心理发育行为测查量表、希-内学习能力测验、克氏孤独症行为量表和Rutter儿童行为问卷等。2.4 康复医学科评估 新华医院康复医学科设有具备国内领先水平的儿童亚专业部，可对有一定语言经验或能力的患儿进行术前言语与语言能力的评估，包括言语清晰度、理解能力、语法能力、表达能力和交往能力，并可帮助患儿家属在术前了解人工耳蜗植入后听觉言语康复的重要性。3微创人工耳蜗植入手术（包括低龄婴幼儿耳蜗植入） 新华医院耳鼻咽喉头颈外科人工耳蜗植入团队拥有丰富的小儿和成人人工耳蜗植入手术经验，具备国内领先的微创精准人工耳蜗植入手术及技巧，可令患者获得更好的术后康复效果。此外，凭借国内一流的小儿麻醉技术，常规开展低龄婴幼儿早期人工耳蜗植入手术。具备先进的术中监测技术，在手术过程中通过电极阻抗测试和电诱发神经反应测试对人工耳蜗装置进行检测，以了解电极的完整性和听神经对电刺激的反应。4术后调机及言语康复人工耳蜗植入术后需要经过专业人员的调试，同时通过科学的听觉言语康复训练才能达到理想的效果。新华医院耳鼻咽喉头颈外科听力中心可为植入患者制定术后系统、个性化的调机方案，对患者分阶段进行效果评估。结合听觉言语评估量表、视觉强化测试、游戏测试、言语测试等，对患者进行听觉言语家庭康复的指导。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）在儿童中较为常见，如果不予治疗，将会导致一些并发症。OSAS是指睡眠过程中频繁发生部分或间断性全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。根据美国儿科协会2012年发布临床指南，所有儿童都应接受OSAS筛查。OSAS诊断主要依据详细的病史询问与查体，以及必要的辅助检查。1病史与查体 打鼾在儿童中非常常见，但不是所有的打鼾都是OSAS。对于打鼾的儿童，详细询问病史和查体是最简单、快捷的初筛方法。 OSAS的症状和体征病史经常打鼾（≥3晚/周）睡眠中用力呼吸呼吸暂停遗尿（继发性遗尿）睡眠时采取坐位 或者颈部过伸的体位紫绀醒来后头痛日间瞌睡注意力缺陷、多动障碍学习困难体格检查体重过轻或超重扁桃体肥大腺样体面容小下颌或下颌后缩高腭弓生长发育落后高血压2儿童OSAS的辅助检查 OSAS患儿病情的评估需要明确是否存在扁桃体肥大和腺样体肥大等影响呼吸的结构异常。扁桃体大小可以通过常规查体了解，腺样体的大小需要借助辅助检查。临床常用的检查包括鼻内镜、X平片、鼻咽部CT。我科10多年前即首先开展鼻内镜检查腺样体阻塞后鼻孔情况，并在国内推广。相对于X平片、鼻咽部CT检查，鼻内镜具有更直观、无辐射伤害、更快速的优点，而且能够了解患儿在正常呼吸动态下的气道阻塞情况，对病情的评估更准确。 由家长讲述的OSAS患儿的症状非常重要，可帮助医生诊断。对于临床怀疑但诊断不明确的OSAS患儿可进行多导睡眠监测，这一检查同样被指南推荐但并不是常规，可以监测患儿在睡眠过程中呼吸暂停及血氧饱和度下降的客观情况。在实际应用中，若患儿配合欠佳，或无条件进行标准多导睡眠监测的医疗机构，可以进行其它检查，如夜间视频记录、夜间血氧饱和度监测、白天小睡时的多导睡眠监测或者便携式的睡眠监测。如果该儿童被高度怀疑患有OSAS而替代检查方法未能明确诊断OSAS，则需要进行标准多导睡眠监测。3什么情况应做手术 腺样体的手术适应症如下：1.腺样体肥大阻塞后鼻孔，导致OSAS，睡眠时打鼾憋气，呼吸困难者。2.腺样体肥大导致急、慢性鼻窦炎反复发作。3.腺样体肥大压迫咽鼓管导致分泌性中耳炎或化脓性中耳炎。4.腺样体肥大屡发鼻腔、鼻窦、咽喉、气管支气管炎症和感冒者。5.腺样体本身有炎症。OSAS患儿扁桃体的手术适应症：1.慢性扁桃体炎反复发作或并发扁桃体周围脓肿者。2.扁桃体肥大妨碍吞咽、呼吸甚至导致OSAS。3.慢性扁桃体炎已经成为引起体内其它脏器病变的病灶。4OSAS对儿童的影响 儿童腺样体肥大或同时伴有的扁桃体肥大会引起OSAS。这种疾病的症状是睡眠打鼾伴憋气（即呼吸暂停）、张口呼吸。儿童OSAS的发病率约为2%，主要发生于2~6岁，呼吸暂停、缺氧会不同程度影响儿童的生长发育，如引起呼吸、发育、神经认知等方面的异常，严重者甚至引起儿童的猝死。 长期用口呼吸，在气流的冲击下，硬腭高拱，会使面部发育变形，出现上唇短厚翘起、下颌骨下垂、鼻唇沟消失、上切牙突出、咬合不良等。由于面部肌肉活动受限，患儿面部缺乏表情，医学上称之为“腺样体面容”。肥大的腺样体和扁桃体会使上气道呼吸受阻，患儿易出现反复上呼吸道感染，鼻炎、鼻窦炎反复发作，结果使扁桃体、腺样体进一步肿大，形成恶性循环，不易缓解。儿童腺样体肥大会引起鼻腔、鼻窦炎症不易引流，压迫或阻塞咽鼓管（中耳腔与鼻腔之间的通道），腺样体本身的炎症，儿童咽鼓管软骨弹性差等这些原因都会造成渗出性中耳炎。5儿童OSAS的治疗 确诊OSAS的患儿合并有腺样体和/或扁桃体肥大，在没有外科手术禁忌证的情况下，常规腺样体和/或扁桃体切除术是常规治疗策略。目前我科采用的手术方法均为微创方法。我科在国内首先开展鼻内镜下腺样体吸割或射频术，较早开展低温等离子射频扁桃体切除术，近年又开展了最新的CO2激光扁桃体切除术。低温等离子射频术中出血明显少于传统手术方式，借助内镜直视下操作使手术更安全，效果更显著，止血更彻底，大大减少了手术相关并发症以及复发率。因患儿家属普遍担心腺样体和/或扁桃体切除术后免疫力下降，我科针对OSAS的患儿首创了扁桃体部分切除术，仅切除阻塞呼吸道的部分。根据患儿检查结果以及有无合并分泌性中耳炎，我们为患儿制定个体化的手术策略，包括单纯腺样体吸割术、腺样体吸割+双侧扁桃体射频或激光全切术、腺样体吸割+双侧扁桃体部分射频消融术、腺样体吸割+耳内镜/显微镜下双侧鼓室探查及鼓膜置管术、腺样体吸割+双侧扁桃体部分或全部射频消融或激光+耳内镜/显微镜下双侧鼓室探查及鼓膜置管术等。个体化治疗方案给予每一个患儿最佳的治疗效果，最大程度减少患儿的创伤和不必要的多次手术可能。对于具有高风险的OSAS患儿，手术后需要进行密切监护。新华医院的儿科优势特色明显，儿科各亚专业配备齐全。我科开展特殊危重OSAS患儿的治疗同时拥有强大的儿科治疗团队以及儿童重症监护科PICU的支持和保障。OSAS儿童高危因素 年龄小于3岁 肥胖 多导睡眠监测显示为重症OSAS 颅面畸形 OSAS同时伴有心血管并发症 神经肌肉病 生长发育落后对于这些高危儿童，OSAS的手术治疗建议在具有丰富手术经验和先进手术技术的科室，并且具有儿科治疗团队的医院开展。6全身麻醉的问题 全身麻醉是家长最关心的问题之一。全身麻醉时麻醉药物只是暂时对孩子的神经系统起作用，苏醒后神经系统功能会恢复正常。目前全世界还没有文献报道，在正规麻醉操作下，孩子的智力与麻醉有直接关系。小儿麻醉简单的来说，就是睡眠与止痛。因为小儿对于手术会有高度的恐惧感，同时很难耐受疼痛以及术中因固定姿势而造成的不舒服感觉，所以需要给予足量的药物安眠。小儿常用的止痛药有局麻药、中枢镇痛药及吸入性麻醉药。目前临床上所用的中枢镇痛药、吸入性麻醉药都是经皮下注射或由肺呼吸进入血液而起作用的。这种方式对大脑的作用是一过性的，当药物即将排净时患儿就清醒了。吸入性麻醉药只要减少供给，药物很快就从呼出的气体中排掉，患儿随麻醉变浅而苏醒。对于确实只有通过全身麻醉才能顺利完成手术的OSAS儿童，家长完全不必担心影响孩子的智力而拒绝麻醉。当然，麻醉过程需要专业的麻醉医生在认真选择适应症和掌握好药物剂量后才能安全使用，需要具有高度责任心的麻醉医生仔细观察患儿对药物及手术的反应，同时对可能发生的意外采取有效的应对措施，减少和避免意外的发生。新华医院的小儿麻醉力量雄厚,针对OSAS儿童的手术麻醉经验丰富。7扁桃体/腺样体术后儿童免疫力问题OSAS术后儿童免疫力的问题家长最关心的问题之二。扁桃体和/或腺样体切除术是治疗慢性扁桃体炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、扁桃体源性疾病和其它扁桃体疾病的有效措施。由于扁桃体和腺样体发挥体液免疫与细胞免疫的作用，扁桃体和腺样体切除术是否会导致患儿术后免疫功能异常历来是家属关注的焦点。近期的国内外研究结果证实，扁桃体和腺样体切除术后患儿短期内免疫指标可能发生轻微下降，但这种改变并无临床意义，机体其它的黏膜相关淋巴组织能够对切除的扁桃体及腺样体进行代偿。随着时间的推移，机体免疫指标趋向正常，患儿术后短期内下降的免疫指标会逐渐回升至术前水平或与正常儿童对照组无显著差异，扁桃体和腺样体切除术后患儿远期的免疫功能并无损害。8儿童OSAS术后注意事项与其它全麻手术相同，OSAS术后六小时内患儿需要平卧，常规禁水禁食。家长需要特别注意患儿是否有频繁吞咽动作，将患儿头转向一侧，观察患儿吐出分泌物中是否有活动性出血。扁桃体术后有特殊的饮食要求，以免破坏手术区生长的白色伪膜。一般术后六小时后开始给予患儿冷流质饮食，例如水、牛奶、果汁等。术后第二天可食温和流质。手术第二周改为常温的半流质饮食，如薄粥、鸡蛋羹、烂糊面等，少量多餐。第三周正常饮食的软食，第四周恢复正常饮食。术后因为伤口疼痛，患儿往往惧怕饮食，此时家属需要鼓励患儿饮水进食，不要给过烫及坚硬的饮食，直到术后咽部伤口愈合。腺样体术后两三天即可予以常温的半流质饮食，两三天之后可予以正常饮食的软食。10天左右恢复正常饮食。患儿术后一周开始伤口白膜消退，需要特别注意饮食、有无伤口出血情况，一般创面完全愈合需要2-3周。此外，术后需要注意患儿的口腔护理，进食后漱口，有效预防伤口感染，促进手术创面愈合。专家及门诊时间孟国珍 副主任：专家门诊周一下午、周四上 午，特需门诊周三上午程 岚 副主任：专家门诊周二上午、周四上 午，特需门诊周一上午侯东明 副主任：专家门诊周二下午、周五上 午，特需门诊周四上午张治华 副主任：专家门诊周五全天，特需门 诊周一上午吕静荣 副主任：专家门诊周一下午、周三下 午黄 琦主 任：专家门诊周二下午，特需门 诊周五上午陈向平主 任：专家门诊周二全天向明亮 主 任：专家门诊周一上午、周三上 午，特需门诊周三下午杨 军 主 任：专家门诊周一上午，特需门 诊周二上午鼾病门诊时间：周一至周五 上午08:00-12:00 下午13:30-17:00门诊地址 上海市控江路1665号新华医院 普通专家门诊地址： 门诊综合楼五楼、六楼 特需专家门诊：儿科门急诊大楼十二楼预约方式手机预约：下载“新华E院”安装，提供手机预约挂号服务。 网上预约：新华医院官网www.xinhuamed.com.cn上海市医联统一预约挂号平台www.guahao.com自助预约：门急诊楼大厅、诊区自主服务器可提供自助预约服务现场预约：门诊大厅便民服务中心6、7、8号窗口提供现场预约服务电话预约：新华医院医疗服务咨询热线 021-25078999，021-25077999 上海市医联统一预约电话95169 特需门诊预约电话（可提供特约服务） 021-25076946，021-25076947诊间预约：就诊结束后，由医生在工作站预约下次就诊时间

王大妈，左耳耳鸣数年，近期耳鸣不断加重，感觉非常扰人，甚至影响睡眠，甚至出现失眠，口服了敏使朗等多种营养神经和扩血管药物，然而耳鸣却越发明显，后来在上海新华医院拍摄了MRI影像学检查，发现颅内桥脑角处长了瘤子，大小约2cm，经过深思熟虑后，王大妈采纳了医生建议的建议，给予肿瘤完整切除，手术之后王大妈耳鸣明显减轻，也不再失眠了。王大妈颅内的瘤子，学名为听神经瘤，也称为前庭神经鞘瘤，是一种良性的，通常生长缓慢的肿瘤，它可以生长在前庭神经上的任何部位。很多病友的首发症状是听力下降、耳鸣和头晕。但有时，肿瘤会迅速增大，可能压迫大脑，危及生命。今天就和大家谈谈听神经瘤的临床表现和治疗选择。听神经瘤有哪些症状体征？听神经瘤的体征和症状往往各不相同，可能需要许多年才能确诊。症状和体征与肿瘤的起始部位、生长速度、发展方向、肿瘤大小、血供情况及有否囊性变等因素有关。肿瘤初起时，前庭和蜗神经最先受损，因而在早期都有一侧前庭功能的丧失或减退及听力下降、耳鸣。如果肿瘤压迫面神经或三叉神经，也可分别出现面瘫、面肌痉挛和同侧面部疼痛、麻木、角膜反射迟钝等相应症状和体征。如果压迫附近的血管，或大脑结构也可能引起头痛、昏迷等相应症状。随着肿瘤的生长，它可能更容易引起更明显或更严重的症状和症状。如何诊断听神经瘤？早期诊断听神经瘤有助于防止肿瘤增大引起严重的并发症，比如防止出现完全的听力损失或危及生命的颅内压增高。通常医生询问病史后，会有针对性地给予专科检查，主要包括耳科听力检查和影像学检查，耳科听力检查通常是听神经瘤检查和治疗的第一步。听力测试(听力测定)：由听力专家(听力学家)进行的测试。测试时，对双侧耳分别进行测试。听力学家通过听力计给出了一系列不同音调的声音，并要求测试者在每次听到声音的时候举手示意。每一种音调都在不同强度水平上重复数次，以找出测试者几乎听不到的声音。影像学检查：磁共振成像(MRI)是首选的影像学检查，以证实听神经瘤的存在，可检测到直径小至1 - 2毫米的肿瘤。如果MRI不能使用，或者不能接受MRI扫描，可以使用电脑断层扫描(CT)，但可能会漏诊很小的肿瘤。听神经瘤如何治疗？对于听神经瘤的治疗，应根据每个患者的具体情况采用相适应的治疗方案，主要包括定期随访、放疗和手术切除。对于没有明显症状和体征的听神经瘤患者，如果瘤体生长缓慢，可以采取定期随访的策略。对于瘤体小于3cm，并且全身营养状态较差，或老年人，因无法承受手术创伤，建议选择放疗的治疗策略，但放疗可能存在耳聋、面瘫、面部麻木、平衡障碍和瘤体继续增长的风险。目前临床上，对于大多数听神经瘤患者，多采用手术切除的治疗策略。术中力争做到全切肿物并且保留面、听神经功能，至于不能保留面、听神经功能的病例则可通过面神经和舌下神经吻合术等术式进行修复。目前理想的治疗目标是肿瘤全切，并保留面神经和听神经功能。要想成功地实施听神经瘤切除手术，除了术前详细检查之外，手术过程中常规的面、听神经及脑干功能监测是指导手术操作的重要手段之一。听神经瘤手术中有两个关键点：一是在切除肿瘤时，不能损伤脑组织，要利用脑组织的自然间隙，充分放水（脑脊液），使脑压下降，然后取出肿瘤。二是实时监测，加倍注意保护面、听神经、三叉神经及脑干功能。什么时候应该去看医生？若出现有听力异常、耳鸣、身体平衡障碍、耳闷、耳胀等，尤其是在一侧耳朵发生时，就要特别引起注意了，应到正规医院的耳鼻咽喉头颈外科做一下排查，明确病因再治疗。

耳内镜手术是近年来新出现的耳科手术方法，使用不同角度的内窥镜代替传统的显微镜进行耳科手术。具有创伤小、出血少、病灶清除彻底、住院时间短、无瘢痕的优点。作为耳部常见疾病，慢性中耳炎需要通过手术方法进行治疗。慢性化脓性中耳炎患者常受反复耳流脓、听力下降的困扰，一旦感冒或洗澡、游泳时脏水流进耳朵，导致耳流脓，反复耳流脓后出现听力下降，使患者无法从事正常的社交活动、较早的离开工作岗位，更严重的是听力下降提高了老年痴呆的患病率。而避免反复耳流脓、听力进一步下降的有效手段就是清除病灶、修补鼓膜。中耳胆脂瘤是胆脂瘤在中耳、乳突内的生长，在胆脂瘤生长的过程可伴有细菌的生长，也可与慢性化脓性中耳炎并存。常表现为长期间断的耳流脓、脓液有臭味，听力下降。由于胆脂瘤有膨胀性生长的特性，导致周围骨质吸收破坏，引起耳痛、头痛、头晕，严重时引起脑膜炎、脑脓肿等并发症。为了防止并发症的出现，只有通过手术清除胆脂瘤。这两种常见的中耳疾病传统上是行耳后切口，显微镜下进行手术操作，耳内镜手术的发展，给医生和患者带来了新的手术方式。在30余年前，耳内镜就已经被使用，但一直没有得到耳外科医生的认可，直到近些年来，耳内镜才开始替代显微镜成为耳外科的新工具。耳内镜手术技术与标准显微镜下手术相似，但它提供了到达中耳腔和中耳病变的不一样的手段。耳内镜的优势在于它能看到每一个角落。使用耳内镜可以不受外耳道的限制，让手术者看到更广泛的视野，特别在观察下鼓室、后鼓室病变时更有显著的优势。相比显微镜下中耳手术，耳内镜手术还有创伤小、出血少、术中吸引少的优点。使用显微镜进行中耳手术，由于显微镜的视野限制，我们无法经过狭长而弯曲的外耳道观察到中耳的每个角落，所以只能通过在耳后或耳屏上方做切口，翻开皮瓣、切断外耳道后壁，获得一个充分暴露的手术视野，然后再清理病灶、重建听骨链、修补鼓膜。图片来源于Endoscopic Ear Surgery Principles, Indications and Techniques一书。不仅如此，耳内镜还加深了耳外科医生对中耳胆脂瘤的理解，为中耳胆脂瘤手术提供了新观念。大多数显微镜下中耳胆脂瘤手术失败是由于鼓室腔内的胆脂瘤没有彻底清除。耳内镜下中耳胆脂瘤手术经耳道进入，从鼓膜、鼓室、鼓窦逐步清理囊袋，并充分显露鼓室腔的间隙，减少病灶残留的可能。现在主流的显微镜下中耳胆脂瘤手术经耳后切口、乳突轮廓化来清理病灶，这是由于耳道的限制使显微镜无法经耳道暴露病灶，需要去除乳突的骨质来暴露上鼓室、面隐窝、下鼓室等腔隙。耳内镜可以提供广阔的视野，减少不避要的乳突骨质的切除，更好的保护中耳原有的解剖结构，并达到彻底清除病灶的目的。耳内镜下中耳手术具有创伤小、出血少、病灶清理彻底的优势，更缩短了手术时间和患者术后恢复的时间，将成为中耳手术未来的发展方向！

直播时间：2022年03月04日19:00主讲人：杨军主任医师上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科问题及答案：问题：中耳内长肉到外耳，并有有脓水流出，双耳都有，去年去您那里就诊过，现在听力下降的厉害，要如何进一步治疗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：怎么治疗呢问题：你好，突聋，低频型，口服药7天?输液5天，听力好了，耳鸣难受怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：反复发作分泌型中耳炎，除了反复置管、咽鼓管扩张还有其它治疗手段吗？可以耳膜永久打孔吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任好。我左耳搏动性耳鸣（心率），头晕，按压颈部动静脉耳鸣不减轻，做过脑动脉及颞骨检查无问题，咋办？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨医生好，中耳有真菌可以修补耳膜吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨主任，胆脂瘤手术，微创和耳后开刀，哪种方式手术的更干净呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：杨主任，去年在你那里动了听瘤手术，现在耳鸣很严重，而且严重失眼，这要怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：中耳胆脂瘤手术半年复查CT说上鼓式和乳突有密度影请问是胆脂瘤复发吗耳膜没穿孔视频解答：点击这里查看详情>>>问题：您好左耳耳鸣10个月了是什么原因能治好吗问题：您好左耳耳鸣10个月了治疗无果视频解答：点击这里查看详情>>>问题：老人听力下降，有没有好的方法可以解决视频解答：点击这里查看详情>>>问题：耳膜有内陷可以通过鼓气恢复正常吗？问题：杨主任你好，耳膜有内陷可以通过鼓气恢复正常吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：长期分泌性中耳炎，反复置管无效。问:1、可以做球囊扩张术吗？2、疗效几年？3、费用多少？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：本人60岁，右耳单侧极重度耳鸣耳聋，耳鸣巨响五年（六级），生不如死，请问植入人工耳蜗对耳鸣是否有效视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生好！耳朵里面很痒，是什么原因？该怎么治疗？问题：医生好！牙齿反复痛，用什么药治疗好？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，突发性耳聋，可以治好吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

病例介绍1.患者，男，45岁。2. 主诉：头部外伤后左侧口眼歪斜2月。3. 简要病史：患者2月前在楼梯上摔倒，枕部、肩部着地，当时昏迷，意识丧失，急送当地医院诊疗。诊断为头部外伤、锁骨骨折、颞骨骨折，给予神经营养治疗、锁骨骨折内固定术。伤后2天患者感左侧面部麻木，发现左侧口角歪斜，未予重视；伤后3天左侧眼睑不能闭合，眼泪少，症状逐渐加重。经激素等治疗后无明显好转，患者自觉生活受到严重影响，遂来就诊。4.专科查体：左侧外耳道下壁见血痂，外耳道皮肤略充血，鼓膜完整。左侧面神经功能HB-V级。味觉试验：左侧舌前2/3味觉障碍；右侧舌前2/3味觉正常。双侧舌后1/3味觉正常。5. 辅助检查：纯音测听示双耳对称性高频感音神经性听力下降，双耳语频气导平均听阈10dBHL。韦伯试验居中。ABR：双侧I波、III波、V波分化可；左侧I波、III波与I波、V波间期稍有延长；其余各波潜伏期、波间期未见明显异常。耳声发射：左耳DPOAE：1.5KHz通过，其余频率均未通过。耳蜗电图、cVEMP、oVEMP、vHIT、眼震电图均正常。颞骨CBCT示左侧颞骨骨折，骨折线指向面神经水平段，但未经过；骨折线似经过膝状神经节；左侧面神经膝状神经节区域结构模糊，听小骨及内耳结构未见骨折线累及。面神经肌电图：1.神经传导：左侧面神经支配各肌CMAP未诱发。2.瞬目反射：左侧R1、R2及右侧R2，未诱发。3.肌电图：左侧面神经支配肌主动募集反应消失/较弱。6. 术前面部照片（依次为平静、皱眉、抬眉、闭眼、吹口哨、微笑、呲牙、伸舌动作）7. 术前颞骨CBCT：术前诊断（1）左侧颞骨骨折；（2）左侧周围性面神经麻痹（HB-V级）。本例治疗经过在全麻下行颞骨部分切除术+面神经减压术。左侧耳后C形切口。切开皮肤、皮下组织及颞肌，向前掀起肌骨膜瓣。乳头轮廓化，显露砧骨短脚，定位面神经垂直段，切开后鼓室，磨除面神经垂直段、锥曲及水平段表面骨质，术中未见明显骨折线经过面神经垂直段及水平段。探查听骨链，活动良好未脱位。维持砧骨在原位，沿水平段向前，于砧骨下方，用合适大小的金刚钻（2mm、1.5mm）磨除骨质，暴露面神经膝状神经节。注意钻头和钻柄不触及砧骨。探查见膝状神经节表面有松动的碎骨片嵌压，去除碎骨片，开放膝状神经节。沿膝状神经节中央区后方找到迷路段入口，磨除面神经迷路段起始段的骨质。术中见膝状神经节及邻近的水平段、迷路段面神经苍白水肿状。面神经监护仪2.0mA电流刺激无反应。切开面神经垂直段、水平段、膝状神经节、迷路段鞘膜，使面神经充分减压。冲洗术腔并逐层关闭伤口。术后面部照片（依次为平静、皱眉、抬眉、闭眼、吹口哨、微笑、呲牙、鼓腮、伸舌动作）：文献回顾及讨论面神经是以运动为主的混合神经，主要支配面部表情肌和舌前2/3的味觉及支配舌下腺、下颌下腺和泪液的分泌。周围性面瘫由面神经核及以下的面神经受损引起。患者表现为患侧额纹缺失、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、嘴角歪斜、鼓腮漏气、示齿障碍。根据损伤平面的不同，可伴或不伴有患侧泪液减少、舌前2/3味觉障碍。外伤导致的周围性面神经损伤最常见于车祸撞击伤及高处坠落伤。在颅脑外伤中14%-22%造成颞骨骨折，7%-10%外伤所致颞骨骨折患者伴面瘫。面神经减压术目的在于解除面神经压迫，恢复血供，促进神经纤维再生，减少神经肿胀造成的继发性变性。需要结合面瘫分级、颞骨高分辨率CT、面神经肌电图及临床表现综合分析来决定是否手术和径路。此患者外伤后出现患侧口眼歪斜，症状逐渐加重，经营养神经、激素冲击治疗效果不佳，伤后2月面瘫HB-V级，面神经肌电图证实左侧面神经全瘫，具备手术适应证。患者自诉左侧泪液减少，左眼干涩、疼痛不适。颞骨CBCT示骨折线似经过膝状神经节；左侧面神经膝状神经节区域结构模糊。结合患者症状、味觉实验、颞骨CT综合推断，损伤部位位于膝状神经节平面。膝状神经节、迷路段处于迷路上，与砧骨、迷路之间的空间狭小，在减压过程中极易打开迷路、触碰砧骨，造成感音性和/或传导性听力下降。将砧骨取出、减压之后再重建听骨链（PORP）是通常的一种选择。考虑到患者听力正常，我们选择保持听骨链完整的经乳突径路面神经减压术。此术式较颅中窝径路伤口小、便捷，但术中需要克服听骨链对视野、操作的影响，所以手术难度增加。面神经减压手术的原则：（1）尽最大可能恢复面神经功能，同时应避免术中对面神经、听力造成新的损伤；（2）术中应打开面神经鞘膜，以充分减压。根据Sunderland提出的神经损伤的组织病理学分类系统，第一级损伤（神经失用），损伤仅引起神经内传导阻滞，未破坏轴浆连续性，总的神经结构仍然完整，传导阻滞处远端的电刺激仍然可以诱发神经放电。第二级损伤（轴突断裂），未破坏周围的神经膜细胞和神经结缔组织完整性。以上两种损伤通常可以完全恢复。第三级、第四级损伤分别涉及神经内膜和神经束膜的破坏。第五级损伤神经全断。第二级到第五级损伤中，面神经远端发生瓦勒变性，结果使这些神经不能传导电刺激至损伤的远端。根据患者伤后的面神经功能分级，判断患者伤后面神经损伤分级在三级以上。受损的面神经局限在坚硬狭窄的骨管中，充血肿胀后没有可以扩展的空间，内部压力逐渐增大。长期的压力使神经小管破坏或者纤维化，阻挡再生的面神经纤维向面部肌肉达靶支配。因此手术治疗强调在神经小管破坏或者纤维化之前，及时开放面神经骨管、切开面神经鞘膜，释放内部压力，有助于肿胀的消除和神经功能的恢复。有文献报道外伤后2至3周内手术能获得较好疗效，之后越晚手术面神经功能恢复效果越差。当然，术后恢复效果与术前面瘫的程度亦密切相关。基于外伤后面神经的病理变化、恢复支配所需的时程，以及该患者所处的阶段（伤后2月），面神经减压手术并不能有立竿见影的效果。往往在术后2-3天患者的面神经功能较术前改善，但这并不是手术直接的效果，可能与全麻后肌肉松弛有关。所以我们会经常观察到，术后2-3天面神经功能较术前改善，但之后又与术前相似或加重的现象。本例患者术后即感觉左侧面部紧绷感明显减轻，可能是面神经被减压后的主观感觉，可谓手术初见成效之征象。须术后每3个月复诊随访，观察患者静止和运动状态下面肌功能，对比术前与术后、术侧与对侧面神经功能，进一步评估手术疗效，直至术后12-18月。参考文献：[1]钟运,张帅,贺楚峰,等.18例颞骨骨折导致的周围性面瘫的临床分析[J].中华耳科学杂志,2020,18(4):5.[2]Alicandri-CiufelliM,FermiM,MaroFD,etal.Endoscopicfacialnervedecompressioninpost-traumaticfacialpalsies:pilotclinicalexperience[J].EuropeanArchivesofOto-Rhino-Laryngology,2020,277(10):2701-2707.[3]InagakiA,TakahashiM,MurakamiS.FacialandhearingoutcomesintransmastoidnervedecompressionforBell'spalsy,withpreservationoftheossicularchain[J].ClinicalOtolaryngology,2021, 46(2):325-331.[4]KumarIDV,AnoopS,SravanCH,etal.Comparisonbetweenearlyanddelayedfacialnervedecompressionintraumaticfacialnerveparalysis-Aretrospectivestudy[J].CoDAS,2018,30(1):e20170063.[5]SiangPG,YingXT,SuhanaAMD,etal.Surgicaloutcomesoftransmastoidfacialnervedecompression:PreliminarydatafromaMalaysiantertiaryhospitalfrom2013-2018[J].TheMedicaljournalofMalaysia,2020,75(3):281-285.[6]曾宪海,林曾萍,王鹏,等.颅中窝入路面神经减压治疗颞骨纵行骨折后周围性面瘫的临床分析并文献复习[J].中华耳科学杂志,2018,16(3):4.[7]唐朝颖,韩维举,张纪帅,等.面神经减压术治疗颞骨外伤性面瘫临床分析[J].中华耳科学杂志,2016,14(2):5.

病例摘要：1.患者，女，46岁。2.主诉：反复左耳流脓伴听力下降30余年。3.简要病史：患者30多年前开始出现左耳反复流脓伴渐进性听力下降，1月前当地医院诊断为岩尖胆脂瘤，左侧乳突根治术中发现胆脂瘤较大难以摘除，术后出现面瘫，并伴有术腔铜绿假单胞菌感染，遂来就诊。4.专科查体：左耳为乳突根治术后改变，外耳道见分泌物和肉芽，鼓膜完整、内陷，周围性面瘫（左额纹变浅，左侧眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟略浅，无明显口角歪斜，无鼓腮漏气），面神经功能HB-II级。5.辅助检查：耳内镜提示左耳乳突根治术后改变，外耳道见分泌物和肉芽，鼓膜完整、内陷，右耳鼓膜完整。纯音测听提示左耳混合性聋，气导PTA82.5dBHL，骨导PTA32.5dBHL，骨导听力较好，气骨导差50dBHL，为重度传导性听力下降，右耳听力正常。颞骨CBCT提示左侧乳突术后表现，左侧岩尖胆脂瘤可能。内听道增强MRI提示左侧颞骨岩尖区巨大胆脂瘤，DWI呈高信号，向前破坏颈内动脉水平段骨壁，向后贴近硬脑膜，向下侵及内听道前上壁，向上达迷路上、包裹膝状神经节并与前次手术术腔相通，外半规管破坏。术前诊断：①左侧颞骨岩部胆脂瘤（岩尖型）；②周围性面神经麻痹（HB-II级）；③左侧混合性聋；④左侧乳突根治术后。本例治疗经过：根据耳道分泌物培养药敏结果应用敏感抗生素。完善术前检查，在全麻下行经耳蜗径路岩尖胆脂瘤切除术。术中见部分硬脑膜表面胆脂瘤上皮粘附，面神经迷路段骨管破坏，被胆脂瘤完全包绕。外半规管部分破坏，内听道上方胆脂瘤上皮。完整解剖面神经垂直段、水平段、膝状神经节和迷路段，将面神经向后移位。切除迷路，暴露颈内动脉水平段。彻底清除胆脂瘤，封闭咽鼓管，取颞肌筋膜和腹壁脂肪填塞术腔，翻缝合外耳道口皮肤，封闭外耳道。术后岩尖胆脂瘤被彻底切除，面神经解剖完整，面神经功能HB-IV级，1周后顺利出院。术后1年随访无复发，内听道增强MRI提示左侧颞骨术后表现，局部骨质缺如，乳突区见T1W、T2W高信号脂肪组织填充。面神经功能恢复至HB-II级。文献回顾及讨论颞骨岩部胆脂瘤（petrousbonecholesteatoma，PBC）是指各种原因导致的胆脂瘤侵犯至颞骨岩部，与内耳迷路关系密切，发病率低。PBC为良性疾病，生长缓慢，但会造成局部骨质破坏。由于其位置深在，缺乏特征性临床症状，早期诊断困难。本例病变按照意大利Sanna教授建立的分型标准为岩尖型，其在颞骨胆脂瘤类型中占不到5%[1]。该类型颞骨胆脂瘤位于颅底，毗邻颈内动脉、面神经、耳蜗前庭等重要血管神经结构。因患者术前已有面瘫，我们采用耳蜗径路，将面神经后移位，在保留患者面神经解剖完整的同时彻底清除病变，术后随访效果良好。随着CT和MRI的广泛应用，岩尖胆脂瘤的术前诊断已逐步提高[2,3]。本例患者岩尖胆脂瘤巨大，位置深在，且伴有铜绿假单胞菌感染，如不及时处理有可能导致一系列颅内外并发症，较凶险。患者前次手术在外院进行，据称行“乳突根治术”，不排除由于岩尖胆脂瘤的长期扩张，导致患者咽鼓管闭塞，引起鼓膜内陷，形成松弛部穿孔，出现外耳道肉芽组织生长。病灶毗邻重要结构，且为第二次手术，需要采用根治性手术完全切除。选择手术径路既要考虑到病灶范围、病灶暴露、彻底清除，又要考虑到重要血管、面神经、内耳的保护，减少对脑膜、脑组织的损伤。考虑到患者术前已有面瘫，病灶范围广，颈内动脉水平段骨壁、硬脑膜、内听道前上壁、迷路上均有累及，患耳有重度传导性听力下降，且非唯一听力耳，为彻底切除病灶牺牲患耳残余听力无法避免，因此采用非听力保留的耳蜗径路切除岩尖巨大胆脂瘤更为合理。经耳蜗径路是在经迷路径路于桥小脑角区向前内方的进一步扩展，如病变范围大，主要侵犯岩尖、内耳道底前部以及颈内动脉附近首选经耳蜗径路，切断岩浅大神经，将面神经向后移位，使手术视野充分暴露，且对脑组织牵拉作用较小。选择该术式既可充分暴露岩尖，彻底切除病灶，包括颈内动脉周围的病变，同时将面神经后移位，适用于术前已有面瘫的患者，也有利于保留面神经的解剖完整。与迷路径路相比，耳蜗径路能提供更广阔的术野。用颞肌筋膜和腹壁脂肪填充术腔，可避免脑脊液漏等并发症。回顾以往病例，制定合理的手术策略至关重要。高伟等[4]回顾性分析28例住院手术治疗的PBC患者临床资料，其中涉及面神经手术者共14例（50％），术后面神经功能改善率为71.43％。杨军等[5]回顾性分析6例累及颞骨岩部胆脂瘤患者临床资料，其中4例行耳蜗径路手术清除岩尖胆脂瘤，术后随访2～30月，均未见胆脂瘤复发。Kim等[6]对1例术前有面瘫的岩尖胆脂瘤患者施行耳蜗径路胆脂瘤切除术，术后面神经功能得以保留，术后3年随访无复发。CT和MRI对岩尖胆脂瘤的诊断和范围具有显著意义，并可与岩部的其他疾病鉴别，MRI对判断术后胆脂瘤是否复发有一定的价值，其中弥散加权MRI（DWI-MRI）检测胆脂瘤的敏感性和特异性较增强MRI高，可替代二次手术探查成为评估胆脂瘤残留和复发的重要且有效的技术。PBC手术策略是根据患者的面神经功能、听力状况、病灶范围选择不同的手术径路，彻底清除病灶。面神经功能的保护优于听力，积极合理的面神经处理有利于面神经功能恢复。岩尖胆脂瘤的切除要求术者具有丰富的耳神经和侧颅底外科的经验，熟知颞骨及侧颅底解剖。参考文献：[1].SannaM,PandyaY,ManciniF,SequinoG,PiccirilloE.Petrousbonecholesteatoma:classification,managementandreviewoftheliterature.Audiology＆neuro-otology.2011;16(2):124-36.[2].李树峰,张天宇.岩尖胆脂瘤.国外医学耳鼻咽喉科学分册.2004;28(4):233-6.[3].马芙蓉.颞骨岩骨胆脂瘤的临床表现诊断及治疗选择.继续医学教育.2006;20(20):11-5.[4].高伟，卢连军，温立婷等.颞骨岩部胆脂瘤的手术治疗及面神经功能保护.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2019;33(2):97-100.[5].杨军,吴皓,黄琦等.累及颞骨岩部胆脂瘤的临床分析.上海交通大学学报（医学版）.2007;27(1):39-42.[6].KimMJ,AnYS,JangMS,ChoYS,ChungJW.Hearingandfacialfunctionaftersurgicalremovalofcholesteatomasinvolvingpetrousbone.Clinicalandexperimentalotorhinolaryngology.2014Dec;7(4):264-8.专家介绍关注“上海新华医院耳鼻咽喉头颈外科”关注“上海新华医院听力眩晕中心”关注“新华耳源性眩晕”

近日，上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科成功完成了一例颈深部的巨大神经来源肿瘤，经术后病理证实为高位颅底咽旁间隙迷走神经鞘膜瘤。该患者系中年女性，因头晕行颅脑CT及MRI检查时发现颈深部占位病变，慕名来到耳鼻咽喉科杨军主任的诊室。院前检查发现颈部无任何凸起，也没有压痛，没有相关的阳性体征。追问病史，也没有相关的颈部不适症状。入院后经过完善的颈部MRI及增强扫描等相关检查，发现肿物位于咽旁间隙，接近颅底，紧邻颈部大血管并使后者压迫移位。MRI增强扫描显示：右侧咽旁2.6cm×2.4cm异常信号，T1W呈等信号，T2W呈高信号，增强后T1W（Dixon）序列呈高信号病灶。术前检查提示该肿瘤神经来源的可能性大。经过周密的术前计划和准备，杨军教授团队为患者实施了颈侧颈枕径路颅底肿瘤切除术。手术在显微镜和颅神经监护下进行。术中发现肿瘤位于副神经和颈内静脉的前方。舌下神经受到肿瘤压迫紧贴肿瘤外侧呈“S”形走行，舌咽神经蜿蜒走形于肿瘤的前方，颈内、外动脉位于肿瘤的前内侧。经过层层抽丝剥茧，仔细分离，发现肿瘤来源于迷走神经，后者在肿瘤下方明显增粗并呈伞状分支穿瘤而行。考虑到肿瘤与多支颅神经粘连紧密，面对重重危机和困难，杨军教授采用钝性和锐性分离相结合的方法，经过精细操作，完整显露了肿瘤的全貌及其周围的重要神经和血管结构。术中冰冻活检显示梭状细胞瘤，考虑良性。术中探查肿瘤包膜完整，呈红色，质脆，血供丰富。为了能最大限度保留患者的迷走神经功能，杨军教授采用囊内切除、分次取瘤、保留囊壁的方法，将肿瘤彻底切除。术后患者恢复良好，仅有轻度的呛咳及声音低沉，无其它颅神经功能损害。复查MRI检查提示无瘤体残留。神经鞘膜瘤起源于神经鞘膜的施万细胞，属于良性肿瘤，所形成的所谓包膜其实是肿瘤压扁变薄的神经束和神经膜，通常为孤立性。镜下有两种病理组织形态：一种为束状型(AntoniA型)：细胞细长、梭形，境界不清，核长椭圆形，互相紧密平行排列呈栅栏状或不完全的旋涡状，称Verocay小体；另一种为网状型(AntoniB型)，细胞稀少，排列成稀疏的网状结构，细胞间有较多的液体，常有小囊腔形成。头颈部神经鞘膜瘤的原发神经多为颅神经、臂丛神经及三叉神经分支，颈深部主要来源于迷走神经、舌下神经和颈交感神经。临床表现及生物学行为尚未完全明了。临床上，迷走神经鞘膜瘤常表现为膨胀性生长的肿块，生长缓慢，可伴有颈部疼痛、声音嘶哑、饮水呛咳等。发病年龄20一50岁，男女发病率无明显差异。手术切除是治疗神经源性肿瘤的有效方法，显微镜及神经监护仪的使用可以帮助对神经进行定位，有效防止损伤肿瘤周围的神经纤维而造成功能的障碍。手术录像扫描上方二维码立刻进入APP观看高清手术视频期待您的关注   此公众号将陆续向大众介绍上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科开展的临床工作，传播耳鼻咽喉头颈外科相关知识并推广科普信息，发布本专业国际前沿的临床及科研进展，推送国内外学术会议最新资讯及动态。更多内容，敬请期待！关注“上海新华医院耳鼻咽喉头颈外科”关注“上海新华医院听力眩晕中心”关注“新华耳源性眩晕”

鼓膜穿孔是慢性化脓性中耳炎常见的临床体征，可导致不同程度的听力下降。鼓室腔裸露可反复感染并继发胆脂瘤、鼓膜及鼓室钙化、听骨链固定等，甚至出现头晕、眩晕等迷路炎症状，严重影响患者生活质量。鼓室成形术是治疗慢性化脓性中耳炎的有效方法，目的是控制炎症、提高听力。从20世纪50年代开始，显微镜下鼓室成形术已成为修补鼓膜穿孔的标准术式。20世纪90年代，随着耳内镜技术的逐渐应用，其良好的成像技术及可操作性目前广泛应用于临床。其优点是：1.光源可较近、灵活多角度直视术区，放大术野；2.对于生理性狭窄区域能清晰探查其解剖结构，操作灵活；3.切口隐蔽、组织损伤小；4.有效缩短手术时间；5.术后并发症及住院时间明显较少。目前普遍采用的技术是取耳屏软骨带软骨膜进行穿孔修补，可以根据穿孔的大小使用内植法、夹层法、外植法放置移植材料。但由于耳内镜单手操作的局限性，夹层法仅仅适用于较小穿孔，外植法容易残留上皮形成胆脂瘤且单手操作难度较大，因此，内植法成为了耳内镜鼓膜修补术首选的手术方式。按照常规的手术方式，需要采用明胶海绵或其它可吸收材料填充中鼓室。使用这些填充材料的弊端是：1）部分材料含有微量消毒用物质如过氧乙酸或乙醛，有可能会对内耳造成影响；2）填塞物的吸收和排出受各种因素的影响，可能导致术后听力改善不理想、甚至恢复延迟；3）部分患者会出现术后耳闷、耳鸣加重或头晕等。如果能在鼓室成形术中减少或者不进行中鼓室填塞，患者就有可能在术后即刻感觉到听力改善，术后不适亦减轻。我们在耳内镜下行“空鼓室”鼓室成形术，取得了较好的疗效。病例患者，女性，64岁。主诉：左耳流脓、听力下降2年余。耳镜检查：左耳鼓膜穿孔（见下图）。纯音听阈：左耳气导PTA59dBHL，骨导PTA26dBHL。颞骨CBCT：左侧中耳乳突。临床诊断：左侧慢性化脓性中耳炎，鼓膜穿孔。手术录像【耳外科微技术】耳内镜下“空鼓室”鼓室成形术扫描上方二维码立刻进入APP观看高清手术视频讨论1999年，张全安等提出中耳内通风引流学说。中耳腔系统的后部区域没有完善的粘液纤毛排泌系统，特别是听骨链周围，其黏膜多为单层立方或扁平上皮，上皮下层多为神经及血管，这一区域黏膜皱襞纵横交错，仅留存狭小的鼓峡、鼓窦入口作为内通风引流通道。当明胶海绵这样的鼓室填充物填塞于中鼓室腔时，会不可避免地阻塞内通风引流通道，使得中耳腔的积液或术后积血难以排出。当填塞物不能完全吸收，纤维素发生粘连后将长期阻塞鼓室腔内特别是听骨链周围区域的引流，导致中耳炎疾病的遗留和进展。2019，高滢等曾就显微镜下夹层法“空鼓室”鼓膜修补手术进行临床总结。在前期显微镜手术成功经验的基础上，在前期显微镜手术成功经验的基础上，新华医院耳外科团队在耳内镜手术中也进行了“空鼓室”鼓膜修补手术的尝试。上述病例充分展示了我们在手术过程中如何在内镜下寻找新的移植物支撑点，同时实施听骨链置换的全部手术过程。内镜下“空鼓室”技术要求较高，既要能将软骨恰好嵌顿在鼓环处，与锤骨柄形成良好的接触，还不能让其塌陷进入鼓室腔，或者移出造成移植物向外移位。这一术式的困难之处在于如何在不进行常规鼓室充填的情况下，鼓膜移植物能够借助新的支撑点愈合并固定。目前我们在临床筛选部分患者开展了这一术式。我们的结果表明，该术式不影响鼓膜愈合率，术后恢复时间缩短，患者听力改善体验好，耳闷、耳鸣、头晕等不适症状较少，值得推广使用。参考文献1，张全安，汪立，PaparellaMM等。中耳炎病理过程中的内通风引流阻塞。西安医科大学学报，1999（20），4：536-5402，高滢，许珉，张青等。空鼓室技术在鼓膜修补手术中的临床应用。临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019（33），2：164-167期待您的关注   此公众号将陆续向大众介绍上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科开展的临床工作，传播耳鼻咽喉头颈外科相关知识并推广科普信息，发布本专业国际前沿的临床及科研进展，推送国内外学术会议最新资讯及动态。更多内容，敬请期待！关注“上海新华医院耳鼻咽喉头颈外科”关注“上海新华医院听力眩晕中心”关注“新华耳源性眩晕”

面神经是人体最重要的颅神经之一，负责面部的肌肉运动，对维持正常的面容至关重要。面神经出颅后在颞骨（就是我们耳朵所在的颅骨）中走行，然后进入腮腺。面神经受损就会出现口角歪斜、不能闭眼，面容损毁，就是常说的面瘫，严重影响生活质量。面瘫对人的影响非常大，因此它的治疗就很重要，必须慎重、遵循规范。面瘫的治疗大体上分为药物治疗和手术治疗。面神经炎通常需要药物治疗，而中耳炎、颅底骨折、颞骨/桥小脑角胆脂瘤、面神经瘤、听神经瘤、肿瘤侵犯引起的面瘫则需手术干预。因为面神经的解剖、走形，以及这些疾病的影响，面神经在颞骨内、腮腺内受损的概率最大，而耳科医生对颞骨、腮腺的研究和熟悉程度，就像眼科医生之于眼球。经验丰富的耳科医生会选择合适的治疗方法和时机，包括何时药物治疗、是否手术、何时手术，如果必须手术采取什么样的径路等等。使患者恢复最佳的容貌始终是最大的治疗目的。而且，面瘫的手术治疗不能忽略对听力的影响。耳科医生非常注重正常生理功能的保留，既要面神经功能，又要听力，努力使鱼和熊掌兼得。随着耳显微、耳神经外科技术的发展，面神经微创外科已成为耳鼻咽喉头颈外科的常规手术。新华医院耳鼻咽喉头颈外科杨军、何景春主任团队在诊治面神经疾病方面积累了非常丰富的经验。针对不同的病变情况，通过面神经电图、面肌电图检查，客观判断神经和肌肉的功能状态；针对面神经损伤的病因作相应处理，如清除中耳病变、解除骨折碎片压迫、松解神经周围疤痕粘连、切除肿瘤等。针对不同的情况，选择不同的手术方式和径路，开展个性化治疗。面瘫的手术治疗主要包括面神经减压术、面神经肿瘤切除术以及面神经重建术。面神经减压术适用于颅内病变、炎症、外伤、手术损伤面神经而未中断者。通过开放面神经骨管和切开神经外膜，释放神经内部的压力，有助于神经肿胀的消除和神经纤维的再生。手术径路包括乳突径路、乳突-迷路径路、颅中窝径路，以及联合径路等。既可以解决面瘫问题，又可以根据患者听力及前庭功能情况，选择不同的手术径路，实现个性化治疗。▷病例一·颞骨骨折此例患者因外伤损伤面神经水平段，听力正常。经乳突径路行面神经减压术，同期行听骨链重建，提高听力。术前面神经功能 HB-Ⅴ级（重度功能障碍）术前颞骨高清薄层CBCT见横行骨折线，指向面神经水平段。手术：乳突径路面神经水平段面神经减压术术后三个月面神经功能恢复至HB-Ⅱ级（轻度功能障碍）。▷病例二·面神经鞘膜瘤此例患者术前面神经功能III级（中度功能障碍），同时伴有传导性听力下降。选择经颅中窝-乳突联合径路面神经肿瘤减压旷置术，同期行听骨链重建。避免对中耳及迷路的破坏，最大程度提高听力。术前颞骨CBCT示面神经膝状神经节明显扩大、面神经骨管增粗。面神经膝状神经节明显扩大（左上图、右上图），面神经水平骨管增粗（左下图），面神经乳突段骨管增粗（右下图）术前面神经增强MRI示面神经膝状神经节及迷路段、内听道段及乳突段面神经明显强化，面神经迷路段强化（左上图），膝状神经节强化（右上图），膝状神经节、鼓室段强化（左下图），冠状位膝状神经节强化（右下图）手术：经颅中窝-乳突联合径路面神经肿瘤减压旷置术+听骨链重建。术后CBCT影像。显示颞骨术后改变，听小骨（PORP）在位。▷病例三·外伤后面瘫此例患者为3岁女童，车祸后面瘫V级（重度功能障碍），骨化性迷路炎。患侧耳全聋，内听道狭窄且瘢痕组织增生。选择迷路径路行面神经全程减压术，可最大程度恢复其面神经功能。术前CT及MRI显示外伤后右耳骨化性迷路炎，内听道狭窄。手术：经迷路径路面神经全程减压术。面神经肿瘤切除与重建术面神经肿瘤如已导致中度以上面瘫，其治疗原则为切除肿瘤，最大限度地保留或恢复面神经功能。为彻底切除肿瘤，约70%的患者无法保留面神经的连续性。如果面神经断裂或严重损伤的范围较小，在切除损伤严重的部位后，将面神经自骨管移出，可增加5-10mm长度，此时可实施无张力的面神经端端吻合；如果面神经断裂或严重损伤的范围较大，在切除损伤严重的部位后，可通过移植腓肠神经、舌下神经、副神经或咬肌神经来恢复部分面神经功能。▷病例四·面神经鞘膜瘤此例患者肿瘤较大，术前面神经功能VI级（重度度功能障碍），且无实用听力。肿瘤侵犯迷路段至垂直段，切除后面神经缺损距离较长，无法直接行端端吻合。选择经迷路径路面神经肿瘤切除术+腓肠神经移植术。彻底切除面神经肿瘤，同时重建面神经功能。腓肠神经具有取材方便，取材后局部损伤小，截取长度灵活等优点。术前CBCT显示面神经膝状神经节及水平段、垂直段周围骨质破坏，肿瘤侵犯至外耳道。术前MRI显示肿瘤侵犯面神经迷路段至垂直段。经迷路径路面神经肿瘤切除+面-腓肠神经重建术。术后CT及MRI：肿瘤已彻底切除，无残留。▷病例五·桥小脑角胆脂瘤此患者前次手术经乙状窦后径路切除桥小脑角胆脂瘤后，面瘫Ⅴ级，面瘫病史已有2年。因为舌下神经吻合后面部随意运动恢复较早，而联带运动不明显，所以面-舌下神经吻合常为首选。此次手术经颈侧径路行面神经-舌下神经吻合术。术中图片：经颈侧入路行面-舌下神经吻合术。▷病例六·面神经鞘膜瘤此例患者肿瘤侵犯水平段至腮腺内面神经总干，面神经缺损距离较长，无法直接行端端吻合，故采用面神经-副神经吻合修复面神经。副神经发出的运动神经冲动可以较大程度持续刺激面部表情肌张力，防止肌肉萎缩。选择经Fisch颞下窝A型径路切除面神经鞘膜瘤+面-副神经吻合术。术后患者双侧耸肩对称有力。术前CT显示面神经周围颞骨骨质广泛破坏。术前MRI显示肿瘤范围广泛，侵犯面神经垂直段。术中图片：颞下窝A型径路彻底切除肿瘤，同期行面-副神经吻合。术后CT及MRI显示肿瘤切除彻底，可见填塞的腹壁脂肪。面部静态整复手术如药物治疗或手术干预无法恢复面神经本身功能者，可根据面神经损伤的分支定位，有针对性地进行精准面部静态整复手术。▷病例七·肿瘤切除术后面瘫此例患者为颈静脉球体瘤术后颞支损伤性面瘫。抬眉困难，眉毛不对称、上睑下垂并遮盖部分视野。选择内外眦成形术+眉畸形矫正术。术前抬眉困难，眉毛不对称、上睑下垂并遮盖部分视野。术前切口定位。术后3天：左眉已上提，局部水肿待消。此例患者肿瘤侵犯水平段至腮腺内面神经总干，面神经缺损距离较长，无法直接行端端吻合，故采用面神经-副神经吻合修复面神经。副神经发出的运动神经冲动可以较大程度持续刺激面部表情肌张力，防止肌肉萎缩。选择经Fisch颞下窝A型径路切除面神经鞘膜瘤+面-副神经吻合术。术后患者双侧耸肩对称有力。面神经微创手术需根据患者的年龄、面瘫病因、面神经功能分级、听力情况，以及病变范围、病程综合考虑，制定个性化的治疗策略，使患者恢复最佳的容貌。最后，需要提醒的是，（1）出现面瘫应及时就诊，尽早治疗才有可能获得最好的恢复；（2）选择最成熟的治疗方式；（3）在所有组织中神经功能的恢复是最慢的，因此，所有的治疗效果都不是立竿见影的。期待您的关注   此公众号将陆续向大众介绍上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻咽喉头颈外科开展的临床工作，传播耳鼻咽喉头颈外科相关知识并推广科普信息，发布本专业国际前沿的临床及科研进展，推送国内外学术会议最新资讯及动态。更多内容，敬请期待！关注“上海新华医院耳鼻咽喉头颈外科”关注“上海新华医院听力眩晕中心”关注“新华耳源性眩晕”