新华医院耳鼻喉头颈外科科普号

耳蜗径路切除岩尖巨大胆脂瘤上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻喉头颈外科杨军上海交通大学医学院附属新华医院耳鼻喉头颈外科杨军9月26日，一位左耳流脓的患者在家属的陪同下来到我院耳鼻喉-头颈外科杨军主任的专家门诊。患者反复左耳流脓三十余年，伴听力下降，一个月前在当地医院行“鼓室成形术”，术中发现胆脂瘤较大难以摘除，而且还伴有术腔铜绿假单胞菌感染，术后出现面瘫。 入院后影像学检查提示患者左侧岩尖巨大胆脂瘤，向前破坏颈内动脉水平段骨壁，向后贴近硬脑膜，向下侵及内听道前上壁，向上达迷路上、包裹膝状神经节并与前次手术术腔相通，外半规管破坏按照意大利Sanna教授建立的分型标准，该患者为岩尖型，在颞骨胆脂瘤类型中占不到5%。该类型颞骨胆脂瘤发病率低，毗邻颈内动脉、面神经、耳蜗等重要血管神经，属耳科和侧颅底外科的高难度手术。术前杨军团队进行了病例讨论和风险评估，该患者岩尖胆脂瘤巨大，位置深在，伴有铜绿假单胞菌感染，如不及时处理有可能导致颅内并发症，较凶险。胆脂瘤毗邻重要结构，且曾有外院手术史，术中需保存面神经、彻底清除病灶，防止复发，因此手术难度高、风险大。 杨军主任团队针对患者制定了治疗方案，再次耳道分泌物培养确定感染细菌并应用敏感抗生素，清理前次术腔，进行听力、前庭功能、面神经评估。10月12日，杨军主任为该患者施行了耳蜗径路岩尖胆脂瘤切除术，颞骨切除，面神经后移位，摘除胆脂瘤，封闭外耳道。手术过程中为保存面神经，杨军主任耐心细致地解剖出面神经垂直段、水平段、膝状神经节和迷路段，并将面神经向后移位。切除迷路，暴露颈内动脉垂直段，充分显露胆脂瘤。经过3小时手术，彻底摘除了胆脂瘤，保留了患者的面神经。术后患者面神经功能4级。1周后顺利出院。

因为目前鼻腔手术多数情况下采用全麻方式，术中完全没有痛楚，所以不少患者最“痛苦”的感受就是术后鼻腔填塞带来的不适了。双侧鼻腔填满了止血材料，鼻子没法呼吸，只能靠嘴呼吸，口感舌燥；吃东西，甚至喝水、咽口水都会觉得口腔和咽部的气体直往耳朵里面窜；鼻泪管受到填塞影响不通畅，眼泪汪汪；鼻腔的填塞物直接导致鼻腔胀，头痛……手术当天一夜难眠，眼看快要睡着了，却让窒息的感觉折腾醒来……鼻腔、鼻窦富有血管，所以术后出血确实是一件常见且麻烦的事情，所以术后多数会采用填塞止血材料的方法止血，目前而言，尽管止血材料有了很大进步，但是仍然难以完全避免填塞后的不适。但是，至少可以通过缩短填塞时间的方法使得填塞带来的痛苦最小化！鼻腔鼻窦手术与自发性鼻出血并不完全一样，前者本身没有血管等方面的异常，出血基本上是手术创伤导致的，机体止血、凝血的机制基本上是正常的，而后者常常伴有高血压、血管、血小板或者凝血机制等的异常。因此鼻腔鼻窦手术后一般不需要像鼻出血填塞后那样，谨慎抽取鼻腔填塞物，而且鼻腔、鼻窦创面上一般还贴敷有可吸收止血材料。所以绝大部分情况下，手术第二天一早便可以抽出填塞物，如果抽取时有少量出血，可以部分抽取，一小时后，等压力减低后黏膜自发肿胀、凝血生效后，继续抽取。此时基本上都能将不可吸收材料抽完，病人一般会如释重负，好好睡上香甜的一觉，补偿昨晚的“睡债”。

怎样正确使用滴耳液有许多慢性中耳炎病人经久流脓，非常烦恼，抱怨找不到特效药。实际上有时候未必是药物无效，而是用药方法不正确所致。外耳道是一条细而弯曲的管道，中耳腔好似一火柴盒，具有六个壁，药物通过穿孔进入中耳，与六个壁直接起作用，并不容易。加之病人不了解正确滴药方法，则药液常常起不到治疗作用就溢出耳外。掌握正确滴药方法，也是关系到中耳炎能否起效与痊愈的主要因素。正确滴药方法是：正确滴耳方法①让病人健侧卧，或坐位头偏向健侧，使患耳朝上。像前面介绍的那样，用3%双氧水彻底清洗耳内的脓液，为药物生效创造良好的环境。然后用消毒的棉花或棉签将泡沫擦拭干净，再滴入医生处方的滴耳液，温度应接近体温。②由于耳道弯曲，所以滴药的时候应该顺着耳道的弯曲度牵拉耳廓，成人将耳郭向后上方轻轻牵拉，儿童则向后下，使得“S”形弯曲的耳道变直，以便药物顺利地流入中耳。③滴耳液用量要足够，有些病人非常节省，每次仅滴入一两滴药物，这样根本达不到中耳，只不过湿润了外耳道的皮肤而已。④如果鼓膜穿孔很小，可以用手指按压耳屏封闭外耳道口，将药液压入中耳腔。⑤滴药器具应该注意消毒，勿接触脓液等分泌物，也不要交叉使用。⑥滴药之后应该保持侧卧数分钟，使药液与中耳黏膜有充分的接触时间。而后在耳道口放一个清洁棉球起身，吸去流出的药液。如果滴药后马上坐起，药液很快流出，起不到足够的作用。抗生素类滴耳液滴耳后，一般无不适的感觉。在个别情况下有轻微的刺痛、烧灼或不适感，反复应用后多能适应，无需换药。如发现滴耳后剧痛，要想到药物变质或使用错误，应及时就诊，请医生更换药物或做其他处理。什么叫作耳浴为了强调滴耳液的足量使用以及维持的时间足够，有些医生建议病人采用耳浴的方法，也就是一次滴入足量的滴耳液，让整个中耳和外耳道浸泡在药液中，就像泡澡一样。具体方法为取侧卧位，患耳外耳道口向上，将滴耳液滴入外耳道，并尽量充满外耳道，就取这种体位静置十分钟，然后变换体位，将药液倒出来，即称为“耳浴”。使用滴耳药为什么会发生头晕有时病人使用滴耳液滴耳后后约半分钟，突然出现天旋地转的眩晕感，严重时还有恶心、呕吐感觉，持续3～5分钟才逐渐消失。这多半发生于冷天或者病人担心滴耳液变质贮藏在冰箱里的情况下。眩晕造成了病人的恐慌，事实上并非疾病进展而是滴耳液使用不当所致。这是因为滴耳液的温度与体温之间的温差过大所致。耳朵除了听觉之外还负责人体的平衡感觉，温度低于30℃的滴耳液滴入体温约37℃的人体耳道或者鼓室后，温差会导致内耳平衡器官中的淋巴液由于热胀冷缩的原理而发生流动，刺激半规管壶腹中的毛细胞，迅速将信号传入中枢，出现眩晕的症状。但如双耳同时滴入药液，产生的反应得以平衡，则不会出现眩晕。这也解释了为什么冬泳时冰水进入耳内无眩晕的道理。知道上述原理后，只需将滴耳液温度保持在体温水平，就可避免滴耳液引起的眩晕之苦。实际操作时，可以把滴耳液小瓶握在手中捂到感觉液体的温度与体温相同再使用，或者把滴耳液小瓶放入贴身的衣物口袋中，十分钟后再滴耳。

治疗鼻腔或鼻咽部疾病及中耳疾病时，医生可能会为病人开具滴鼻剂，如1%的麻黄碱滴鼻液，不过正确的滴鼻方法也很重要。不少病人为了省事，站着、坐着仰头滴鼻，不但效果不佳，反而抱怨滴鼻液流入咽部感觉“发苦”，实际上正说明了滴鼻剂使用方法不正确，不容易达到预期的效果。要知道水往低处流，如果不保持头位过伸，鼻孔朝天，滴鼻液自然会流入较低的口咽部。错误滴鼻法滴鼻时需注意正确的滴鼻方法：先轻轻擤出鼻腔的分泌物，病人卧位垫肩仰头或头仰垂于床沿外，使下巴和耳朵呈一条垂直线，然后按剂量将药水缓缓滴入鼻孔，滴入后保持这个姿势静卧3~5分钟再坐起，以便使之均匀涂布于鼻黏膜、鼻咽部。如果是单侧中耳炎，可以将头转向患侧保持3~5分钟，以便药液流向患侧咽鼓管咽口处，促进咽鼓管功能恢复，保持该体位几分钟后再起身。正确滴鼻法

鼻咽是鼻腔之后，形似小火柴盒，下与口咽相通的长方体腔道。鼻咽癌是鼻咽部的恶性肿瘤，鼻咽癌位列我国全身十大恶性肿瘤之一，鼻咽癌是我国重点防治的癌症之一，是头颈部最常见的癌症，约占头颈部恶性肿瘤的40％。男性多于女性，好发年龄35~60岁。东南亚地区及我国的南方地区（如广东、广西、湖南、福建等省）尤其是广东省为高发区，又有“广东瘤”之称。本病早期发现、早期诊断对治疗具有非常重要的意义。一般放疗5年生存率为50％，但早期发现、早期治疗可使鼻咽癌的5年生存率提高到95％以上。所以鼻咽癌的早期发现、早期诊断、早期治疗是至关重要的。鼻咽癌的预警信号如下：1.鼻涕中带血，特别是早晨起床不明原因的抽吸后吐出鲜红色血性涕。这是鼻咽癌比较典型的症状，也容易引起病人的警惕。一般可以通过自己的观察大致定位出血的部位：单纯吐口水，观察有没有唾液中带血，特别是对于牙龈炎患者，如果唾液中有血丝，估计可能是口腔出血；分侧擤鼻涕，观察有无鼻涕中带血，如果是鼻腔病变多数可以发现单侧鼻涕中带血；随后回缩，将分泌物吐出，如果仅有回缩涕带血，病变位于鼻咽部的可能性比较大。2.颈部肿块：鼻咽癌可出现早期颈淋巴结转移，颈部转移率为40％—85％，约有半数病人最早发现以颈部有肿块而去医院。近期发生的头颈无痛性肿块，抗菌药物治疗无效也是多数头颈部肿瘤的症状，应该引起充分的重视和警惕。肿瘤引起的头颈肿块特点是进行性增大，质地比较硬有触摸鼻尖软骨或者鼻根部骨质的感觉，用手推动感觉比较固定，如果仔细触摸甚至可以发现肿块可能是由几个比较小的肿块融合而成的。鼻咽癌的典型肿块位于一侧颈上部，比较深在，迅速发展，可能继而发展为双侧性。当然平时触摸颈部时也许会摸到一些比较硬的正常结构，比方说呈马蹄形的舌骨或者甲状软骨的边缘，特别是颈部比较细长的人，这些结构仔细触摸大多数可以体会呈条状横跨颈部正中至两侧，与淋巴结的球形隆起有区别。当然如果有疑问还是就医为妥。3.耳部症状：耳部有管道开口于鼻咽腔，起通气和排液的作用，鼻咽肿块可能阻塞管道开口，导致耳部症状。病人会觉得耳鸣、耳闷、耳聋，特别是单耳发病。就医时医生可能会发现患侧的中耳积液，而且经过及时合理的治疗，无明显好转，且症状继续加重，此时有经验的医生会检查鼻咽部，发现病因。4.近期出现原因不明的一侧头痛，位于额部、颞部或枕部，多为间歇性，部位不固定，但逐渐加重变为持续性，重者需服止痛药，甚至注射止痛针。头痛原因可能是由于鼻咽肿瘤刺激神经或者向上也就是颅底发展破坏骨质引起。病人可能就诊于神经科，但是通过神经科的有关治疗无效，这时候需要排除鼻咽部肿瘤的可能。5.复视，也就是说看东西出现重影，病人经常会先到眼科就诊，经过眼科医生检查发现眼球本身没有问题，而眼球周围牵拉其运动的肌肉出现了问题，而后追踪到支配肌肉的神经麻痹，最后发现元凶竟是鼻咽部的肿瘤。6.其它脑神经的症状，包括舌肌萎缩和伸舌偏斜、吞咽不利、声音嘶哑、饮水咳呛、肩上举无力等。7.鼻塞，如果鼻咽部的癌肿向鼻咽腔内生长，比较容易出现鼻塞的症状，可以使单侧也可以是双侧，越来越重，药物无法缓解，切莫只注意鼻腔中的问题而忽视了鼻腔后部的问题。8.部分患多发性肌炎或皮肌炎的病人可以伴发鼻咽癌，出现抬头不便、吞咽困难、表情淡漠等症状，并有以面肌群、颈前后肌群、咽喉肌群病变为主的临床表现。9.远处转移症状：鼻咽癌远处转移率较高，常见远处转移的部位为骨、肺、肝。而骨转移中以脊柱、骨盆和四肢多见，可以出现该处的疼痛对于有家族史，特别是直系血亲曾患有鼻咽癌，原籍为鼻咽癌高发区的青壮年出现晨起回缩涕血、上颈部肿块、单侧听力减退、中耳积液、复视、单侧顽固性头痛、鼻塞等预警症状，一旦发现尽快就诊。

42岁的王女士，一年来没怎么节食，却眼见得身材一天天苗条下来，原以为减肥卓有成效，可是脾气变得暴躁，老跟家人同事吵架，弹眼落睛，一点就炸，又特别怕热，以为自己更年期到了，到医院检查后确诊为甲状腺功能亢进，就是俗称的甲亢。王女士口服药物治疗一段时间后，又添了新的痛楚。每天起身后，王女士总是能听到自己的呼吸声，并且还能感受到自己耳膜呼扇呼扇的，平躺后症状就会消失，站着或者坐着时就特别明显，导致王女士总爱躺着。王女士又到附近医院耳科就诊，医生耳内镜检查未发现明显异常，怀疑中耳少量积液导致的低调耳鸣。按照咽鼓管阻塞导致的分泌性中耳炎用药治疗后1个月症状丝毫没有缓解，还是觉得耳朵耳闷堵得慌。来我院门诊电耳镜检查时，医生仔细检查，发现王女士的耳膜好像真的在扇动！因此特意嘱咐内镜检查的医生让王女士进行坐位检查（王女士上次是卧位检查），发现王女士的鼓膜真的随呼吸而“扇动”，王女士说的非常形象准确。又经过咽鼓管测压、鼓室图等检查，王女士最后被确诊为“咽鼓管异常开放症”。王女士：医生，为什么我之前没有啊？跟自己的甲亢有关系吗？那为什么之前的医生会诊断分泌性中耳炎呢？医生：因为你现在身形消瘦，咽鼓管周围脂肪垫也会“瘦”，沟通中耳与鼻咽间的管道——咽鼓管，就会相对“胖”了，所以才会得了这个病。这个病发病率不太高，不少临床医生对此缺乏认识，很容易和分泌性中耳炎混淆，因为分泌性中耳炎中耳积液量少而稀薄时，躺下后鼓室内的液体游离圆窗，不适症状也会好转。但是两者治疗方法却南辕北辙，恰恰相反。王女士：医生，那为什么我躺着时会觉得症状减轻呢？医生：因为你平躺时，咽鼓管周围的静脉充血，淋巴充盈，因而症状会减轻。让我们来认识下咽鼓管异常开放症。正常咽鼓管平时是关闭的，只是在吞咽、咀嚼、哈欠时才开放，以维持鼓室内外气压的平衡。咽鼓管异常开放症是咽鼓管失去正常静态时的闭合功能，管腔及开口过分通畅或经常处于开放状态。咽鼓管异常开放症的临床表现都有哪些呢？耳闷胀感、自听增强、听到与自身呼吸脉搏等生理活动相一致的声音。在深 呼吸、跑步后及擤鼻、吞咽时加重，在低头、弯腰、卧位时症状减轻。那么，得了和王女士一样的病，应该如何治疗呢？1.药物治疗：镇静安定药物，心理治疗等。2.管口烧灼术：20%硝酸银或石碳酸在管口周围涂抹造成适度的组织肿胀，减少咽鼓管开放程度，此方法有时可因过度烧灼导致管口封闭。管口周围注射方法:注射药物包括液体硅胶、明胶海绵、甲基纤维素等。应注意防止注入颈内动脉。3.外科方法:a.将促进咽鼓管开放的腭帆张肌移位或切断，简单易行，创伤小且不发生分泌性中耳炎，较为常用的方法，但缺点是对于有些病人效果并不理想，有时需配合其它方法使用；b.植入通风管：经鼓膜切口置入通风管使鼓膜内外压力平衡，消除了患者对中耳腔压力变化的感觉，从而缓解了症状。 王女士最后在入院进行了鼓膜通风管植入术，术后当天王女士的症状完全消失了，3个月后王女士通过接受碘131治疗，甲亢症状也得到了控制，体重恢复了正常，遂到我院门诊取出了通风管，王女士的鼓膜再也不呼扇呼扇了。

很多病人问我中耳炎是不是需要手术？如何手术？病人经常很担心，现就一些相关问题统一答复大家，希望对大家有所帮助：Q1，哪些病人需要手术？A1，慢性化脓性中耳炎，中耳胆脂瘤，一部分分泌性/渗出性中耳炎患者需要手术治疗；Q2，中耳炎手术治疗的效果如何？A1，手术效果常常很好，但不是全部。大约80以上患者经过手术治疗可以达到比较满意的治疗效果；Q3，中耳炎手术后听力能恢复正常么？A3，几乎很难正常。大约有20%病人术后听力会恢复到接近正常；Q4，中耳炎手术后就不流脓了吧？A4，绝大多数患者手术后就不流脓了。个别人耳朵情况特殊，可能会有特殊情况下的处理方式，极个别病人会手术后继续流脓；Q5，中耳炎手术疤痕大么？A5，一般看不到Q6，以前做过中耳炎，现在还在流脓，有什么办法治疗？A6，根据需要，一般在找有经验的医生处理。绝大多数可以得到很好的控制；Q7，中耳炎很多年了，听力差也很多年了，还可以治么？A7，亡羊补牢，未为晚矣。临床经验告诉我，慢性中耳炎很多不手术就好不了，你不治它，它就要治你，那么，找有经验的医生早点治疗应该是上上策；Q8，中耳炎：听力差很多年，耳闷很多年，头晕很多年，曾经看过很多大夫，还有办法治么？A8，还有办法 在我们这，在新华医院，总有办法！包括听力，包括头晕和眩晕，都有办法治。 很少有我们治不好的中耳炎， 一定要想办法把它治好！