高洋医生的科普号

老王最近很烦心，因为反复头痛头晕到医院做检查，颅内动脉CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）都说是颅内动脉瘤可能，并且大小尺寸都还标的很清楚。老王听说动脉瘤会破裂，破裂了人可能一下子走掉，感觉放在一颗“不定时炸弹”在脑袋里，想到这些感觉脑袋更不舒服了。老王怀着焦虑的心情，住进医院。医生为他安排做了脑血管造影（DSA）检查，手术结束后，医生告诉老王：你这个血管的突起上面还有一根很细的血管，这个突起不是颅内动脉瘤，而是颅内动脉圆锥；颅内动脉圆锥的破裂的风险极低，暂时不用手术治疗。老王听了之后如释重负，感觉头痛头晕也没那么厉害了。那我们来一起了解一下这个狡猾的伪装者：颅内动脉圆锥。我们通常说的脑动脉瘤是脑血管上鼓起的一个泡泡，就像车轮胎鼓胎时候的样子，一旦发生破裂会有生命危险，而动脉圆锥是有一根小血管从鼓起部位出来，能够降低突起血管内的压力，所以这个延伸出来小血管虽然很小，但是作用很大，能够极大分散血管压力。我们通常做的CTA和MRA虽然是无创检查，但是对于3mm以下的血管病变分辨率有限，看不清楚微小病变。脑血管造影（DSA）是诊断脑血管病的金标准，对3mm以下的病变具有良好的分辨率，并且可以动态观察颅内血管情况。DSA图像经过三维重建之后能够从任意方向角度观察血管大小、形态以及与旁边血管的关系。因此，CTA或MRA检查不能明确的脑血管病变可以通过DSA来明确。影像：颅内动脉圆锥三维重建影像最后总结一下，动脉圆锥一般是一种先天性或者后天获得的解剖变异，通常发生在颈内动脉和后交通动脉的交汇的位置，文献报道颅内动脉圆锥在正常人群的发生率为7%-25%，是一种较为常见的血管变异。DSA图像三维重建是诊断动脉圆锥的“金标准”。较小的动脉圆锥不需要治疗，然而随着年龄增长动脉圆锥有可能变大，对于较大的动脉圆锥需要到经验丰富的神经外科专家评估，决定具体治疗方案。

 脑动脉瘤是颅内动脉腔内的局限性异常扩大，导致动脉壁的一种瘤样突出，因此又被称为颅内动脉瘤。值得注意的是，脑动脉瘤本质上是一种血管病，不是肿瘤，不会转移扩散，更不需要放疗和化疗。我们可以把脑动脉瘤想像为车胎的薄弱部位出现的鼓泡，如同鼓泡的轮胎继续使用会导致爆胎，脑动脉瘤在情绪激动、过度劳累、用力屏气、剧烈运动等情况下动脉瘤壁容易发生破裂导致大出血，有可能在脑内破坏或压迫生命中枢导致患者迅速死亡，所以动脉瘤又被形象地称为脑海里的“不定时炸弹”。一、得脑动脉瘤的人多吗？    随着CTA、MRA和脑血管造影等检查手段的进步和普及，脑动脉瘤的检出率明显增加。一项基于上海社区人群的调查研究结果显示，在35~75岁的中国人群中，磁共振血管成像检查出的未破裂脑动脉瘤的患病率高达7.0%，其中女性患病率为8.4%，男性患病率为5.5%。脑动脉瘤在多个年龄段可发病，其中40~60岁是发病高峰年龄段，约2/3的患者在这个年龄段发病。动脉瘤发生率女性稍高于男性。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%~15%患者来不及送到医院直接猝死；首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达到60%~80%，幸存者一般存在不同程度的后遗症。再次出血的原因可能是动脉瘤破口周围的血块溶解，导致再次破溃出血，一般发生在首次出血后的2周内。 二、为什么会得脑动脉瘤？      脑动脉瘤的形成被认为是先天因素和后天环境共同作用的结果。先天性的动脉发育不良，如血管壁薄弱，缺乏有效成分的支撑，在分叉部位的血管壁的冲击最为明显，长期的血流冲击作用形成囊状、梭形等不同形态的动脉瘤。值得注意的是，部分脑动脉瘤的发生可能与遗传因素有关，研究表明一级亲属（指父母、子女及兄弟姐妹）患有脑动脉瘤的人群，发生脑动脉瘤的概率比正常人高2.5~7倍，因此亲属中发生动脉瘤的患者需要加强动脉瘤的筛查。后天形成的颅内动脉粥样硬化会导致血管壁的弹力纤维断裂消失，削弱动脉壁的强度，应对同样的血流冲击力时就会导致血管壁膨出。40~60岁时动脉粥样硬化发展较为明显的时期，同时也是动脉瘤的好发阶段，表明两者存在一定的关联。 此外，细菌性心内膜炎、肺部感染等形成的感染性栓子，经过血流播散停留在颅内动脉的末端或者分叉部位，会侵蚀动脉血管壁，形成不规则的感染性动脉瘤。头部外伤导致的骨折片直接伤及血管壁，形成动脉瘤。总之，先天性因素和动脉粥样硬化、感染、头部外伤和血流冲击等多种因素促进动脉瘤的形成。 三、脑动脉瘤怎么分类？ 脑动脉瘤的形态大致可以分为囊状、梭形和夹层动脉瘤3种。（1）囊状动脉瘤：是最常见的形态，85%的颅内动脉瘤表现为囊状动脉瘤。囊状动脉瘤常起源于动脉分叉处，瘤体与血流方向一致，在载瘤动脉的外侧缘，瘤体附近常有穿通血管。囊状动脉瘤从外观上看，呈现为球形或浆果状，外观是紫红色，动脉瘤的血管壁薄弱，动脉瘤顶部薄弱的地方常常是破裂出血点。（2）夹层动脉瘤：是动脉血管壁不同层次之间的剥离，导致血管真腔狭窄，血流呈现出线性。（3）梭形动脉瘤：是颅内动脉节段性梭形改变，结构较为对称，管腔内部光滑无附壁血栓形成。   梭形动脉瘤和夹层动脉瘤在椎动脉瘤中较为常见。颈内动脉发出大脑前动脉和大脑中动脉，主要供应大脑半球前2/3的血供，这些位置发生的动脉瘤约占所有脑动脉瘤的90%。颈内动脉是从颈总动脉发出来的，一部分走行在颅骨外，一部分进入颅骨里面，并不是都在颈部，切勿望文生义。椎基底动脉发出大脑后动脉，主要供应脑后1/3的血供，这个位置发生的动脉瘤约占所有脑动脉瘤的10%。 四、脑动脉瘤会有什么症状？    随着人们保健意识的提高，通过CTA和MRI等无创检查发现的动脉瘤越来越多，没有破裂的小型和一般型动脉瘤可以没有症状。巨型动脉瘤主要表现为压迫颅内神经及脑组织导致的一系列症状，如头痛、视物重影、眼睑下垂、视野缺损、视力减退，甚至癫痫、偏瘫等严重症状。   无症状没有破裂的动脉瘤平均每年破裂出血的概率为1%~2%，有症状未破裂的动脉瘤每年出血的概率高达6%。一般来讲，直径4毫米以下的动脉瘤瘤颈和动脉瘤血管壁比较厚，相对不容易破裂，90%以上的破裂出血发生在直径大于4毫米的动脉瘤中。在破裂动脉瘤患者中约1/3的患者有剧烈运动、情绪激动、排便困难、剧烈咳嗽、同房等明显诱因，1/3的动脉瘤破裂发生在睡眠中，还有1/3的患者处于相对静息状态，没有明显诱因。患有脑动脉瘤的患者需要避免情绪激动、用力大小便、避免剧烈活动，但是仍然会有一部分人没有明显诱因发生动脉瘤破裂。     脑动脉瘤一旦破裂，各种令人痛苦的症状将会表现出来。首先是剧烈头痛，这种头痛是有生以来最痛苦的疼痛，患者会用“头要炸开”来形容，且会向颈、肩、腰背和下肢延伸。在出现头痛的同时，伴有恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗和眩晕等。随着病情加重，一半的患者会出现不同程度的意识障碍，表现为脑子迷糊甚至深昏迷，一部分患者即使没有意识改变，但会出现怕光、精神淡漠，怕响声和震动等异常表现；一些患者会出现胡言乱语、身体僵硬、胡思乱想、痴呆、不知道时间和地点等精神症状；20%的患者还会出现癫痫，表现为全身抽搐、丧失意识等症状。脑动脉瘤破裂后患者的一个典型特征是脖子硬，抬头的时候非常抗拒，这在医学上被称为“颈项强直”，是脑膜刺激征的一个表现，在动脉瘤破裂出血后1~2天开始表现的比较明显。   五、动脉瘤诊断需要做哪些检查？（1）头颅CT平扫：脑动脉瘤一旦破裂形成自发性蛛网膜下腔出血，CT平扫的作用很重要。在发病6小时内，CT平扫对诊断出血的敏感性可以高达100%；随着血液的扩散变淡，出血6小时后的CT平扫诊断出血的敏感性降低到85.7%。CT平扫还可以看到脑血管动静脉畸形的特征性血管改变，例如等密度、稍高密度、迂曲的血管结构及病灶内散在分布的钙化灶等。（2）CT血管成像（CTA）：多数脑动脉瘤通过头部CTA完成。CTA具有快速、相对无创的特点，在门诊放射科就可以完成。CTA对脑动脉瘤的诊断能力也很强大，诊断动脉瘤的灵敏性和特异性都在97%以上，漏诊率和误诊率都控制在相对较低的水平。然而对于直径小于3毫米的动脉瘤，检测的敏感度仅为80%左右，因此对于这种微小动脉瘤的诊断，还是要靠脑血管造影来完成。（3）磁共振血管成像（MRA）：一般不需要碘造影剂，没有辐射，适用于孕妇；MRA还能清楚显示异常畸形血管团、供血动脉和引流动脉。但是MRA在判断动脉瘤瘤颈和所属血管关系方面还存在一定的局限性。（4）数字减影血管造影（DSA）：DSA是脑血管造影的主要方法，一般需要住院进行，是目前诊断脑动脉瘤的“金标准”。DSA可以对颅内的每根大血管进行单独造影检查，还可以通过三维重建在任意方向提供立体图像，以便于观察和分析脑动脉瘤的形态、大小与邻近血管和分支的位置关系，也是为后续脑动脉瘤的治疗提供可靠信息。脑血管造影对直径小于3毫米的微小动脉瘤和周围小血管显影有更高的灵敏度。六、发现颅内动脉瘤怎么办？（1）定期随访：经过专科医生评估，对于破裂风险较低的脑动脉瘤患者，可采取定期影像学随访的方式进行观察。如果动脉瘤增大、形态变化（出现子囊和分叶等）、有焦虑症状并且严重影响日常生活的患者，应该采取积极的血管介入或外科开颅手术治疗。（2）血管介入治疗：随着神经介入技术和材料的进步，介入治疗成为脑动脉瘤治疗的主要趋势。介入治疗通过在股动脉或桡动脉打一针（穿刺），通过血管内操作，利用可解脱的弹簧圈闭塞动脉瘤瘤腔；或者通过配合颅内血管支架、血流导向装置、覆膜支架等重建载瘤动脉，降低动脉瘤局部受到的血流冲击力，最终实现动脉瘤闭塞的目的。（3）开颅手术治疗：动脉瘤开颅手术治疗的主要方式是动脉瘤夹闭，并且保障载瘤动脉和穿支血管的通畅。近年来，神经内镜下动脉瘤夹闭手术得到不断发展，在减少手术创伤、缩短手术时间、减轻术后疼痛、降低并发症及改善切口美观度方面均有进步。   具体动脉瘤的治疗方案应根据患者的年龄、一般身体情况、动脉瘤部位、大小形态等多个方面综合评估，制定最终的治疗方案。总而言之，正确认识脑动脉瘤，选择经验丰富的医疗单位就诊，对于破裂风险较低的动脉瘤，保持健康心态积极随访，远离焦虑；对于破裂风险较高的动脉瘤，要积极进行手术治疗。原载于2023年《健康促进》杂志

1、注意劳逸结合，适量活动，预防感冒，建立规律的健康生活方式。戒烟、酒等，养成良好的生活习惯。2、保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定。3、饮食要有规律，饮食可以稍微咸补充钠离子，多进食香蕉、橙子等含钾丰富水果，多食高蛋白、高热量饮食。 4、术后按医嘱长期服用激素类药物，如:醋酸可的松、优甲乐等，不可随意加减剂量，并定期到医院随访激素水平及调整药物剂量。5、经鼻蝶垂体瘤手术后患者可洗澡，开颅手术者伤口处拆线后一月可洗澡，勿用肥皂、沐浴露等用力清洗，保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红、肿、热、痛及时就医。6、出院后如出现头痛、多尿、视力下降、鼻腔有清水样液体滴出、鼻腔出血等症状随时到医院就诊。避免用力咳嗽、擤鼻涕，保持大便通畅，短期内避免重体力活动以防止脑脊液漏。7、出院后两周复查激素水平(皮质醇、甲状腺素、泌乳素等)和电解质。术后三个月左右复查头颅MRI，并带上术前MRI及CT片随访。8、中山医院神经外科普通门诊:周一至周五上午

垂体是人体重要的的内分泌器官，主要分泌8种激素，垂体瘤前叶分泌的6种为催乳素、生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、卵泡刺激素、黄体生成素；垂体后叶分泌的2种为抗利尿激素（又称血管升压素）和缩宫素。垂体瘤术后的内分泌功能的恢复非常重要，如果出现内分泌功能的异常而没有及时发现处理，病人可能会有生命危险。今天所提到的迟发性低钠血症就和抗利尿激素密切相关。在生理情况下，身体感受血容量下降时，机体的抗利尿激素分泌增加，促进水和钠的重吸收，促进血容量的稳定。迟发性低钠血症（DelayedHyponatremia）一般发生在垂体瘤术后术后5-12天，平均8天。因为低钠血症不是术后立即发生，因此被称为迟发性低钠血症。患者血钠水平为111-129mmol/L，平均119mmol/L。其中＞50岁老年人、女性患者、垂体肿瘤较大、无功能腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤的发生率比较高。老年人的垂体功能代偿能力较差，术后容易出现垂体功能紊乱，引起水电解质紊乱，低钠血症一般无法自行缓解，需要药物积极处理。出现低钠血症的时候，病人会有一些非特异性的表现，例如乏力、恶心呕吐、食欲不振、头晕、嗜睡、精神萎靡等。出现症状的时候，抽血查的钠、钾等电解质，经常会发现不同程度的低钠血症。我们一般规定血钠在130-135mmol/L为轻度低钠血症、125-129mmol/L为中度低钠血症，小于125mmol/L为重度低钠血症。这个分类让我们对低钠血症的严重程度有一个初步的认识。住院病人发现有这个问题的时候，通过补充氯化钠纠正低钠血症，每天抽血复查电解质，根据血钠水平调整氯化钠的补充量。补钠可以通过外周静脉、深静脉和口服途径进行补钠。具体来说，医生会给病人开含钠补液。口服的浓钠是10%浓度，这种情况下建议将浓钠稀释在温开水中，喝起来口感会更舒服。补钠需要循序渐进，一般24小时内的血钠水平升高不超过10mmol/L比较安全。术后低钠血症还有可能与抗利尿激素分泌不当有关，有的患者术后小便比较多，一般会口服抗利尿药物，例如去氨加压素（和悦、弥凝等），抗利尿药物的保水功能大于保钠功能，相当钠的浓度降低，因此如果出现尿量较少的情况，建议补钠的同时，减少抗利尿药物的使用。针对出院病人，如果患者术后1周左右出现有发乏力、恶心呕吐、食欲不振等情况，需要及时到医院检查电解质（钠、钾、氯）水平。有的病人即使出现低钠血症，暂时没有明显症状，因此建议术后两周内的时间里，每2-3天复查一次电解质水平（钠、钾、氯）。术后可以吃一些比较咸的食物，例如咸鸭蛋、咸菜等。如果低钠血症一直不处理，病人就会出现昏迷、癫痫发作、呼吸窘迫、心跳骤停甚至死亡。因此出现低钠血症一定要及时发现，及时处理。参考资料：1、王庭槐.生理学.第9版[M].人民卫生出版社,2018.2.BohlMA,ShahAhmadB,HeidiJahnkeRM,etal.DelayedHyponatremiaIstheMostCommonCauseof30-DayUnplannedReadmissionAfterTranssphenoidalSurgeryforPituitaryTumors[J].Neurosurgery,2015.3.《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组.老年患者低钠血症的诊治中国专家建议[J].中华老年医学杂志,2016,35(8):795-804.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2016.08.001.

慢性硬膜下血肿（ChoronicSubduralHaematoma，cSDH）是神经外科急诊和门诊常见的疾病，大多数患者是60岁以上的老年人。那么什么是硬膜下血肿？为什么在老年人中比较多见？硬膜下血肿需要如何处理呢？首先我们来了解一下什么是“硬膜”？颅骨内的脑组织由三层膜性结构保护，从外到内依次是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬膜是“硬脑膜”的简称。硬膜下血肿就是发生在硬脑膜附近的桥静脉撕裂出血，长期积聚在硬膜下的包膜内；同时，新生毛细血管不断出血及血浆渗出不断增多，形成暗红色或酱油样的血肿。随着血肿聚集越来越多，会对脑组织产生压迫，病人就会头痛头晕、恶心呕吐、智力障碍、精神失常、记忆力减退、视物重影、视物模糊、对侧肢体力量减弱，发生脑疝、心跳呼吸骤停甚至死亡等严重后果（图1）。既然有“慢性”硬膜下血肿，还有“非慢性”的硬膜下血肿吗？答案是肯定的。在医学中，我们规定3天内的硬膜下血肿是“急性硬膜下血肿”，3天-3周内的硬膜下血肿是亚急性硬膜下血肿，3周以上的硬膜下血肿是慢性硬膜下血肿，这种分类对硬膜下血肿的诊断和治疗有重要意义。值得注意的是，高达14%的病人是双侧血肿，在治疗过程中需要引起重视。图1.脑膜与大脑的关系及硬膜外血肿示意图为什么慢性硬膜下血肿会在老年人中出现的比较多呢？一是老年人的肢体协调能力下降，容易跌倒导致头部受伤，脑组织受到剧烈外力撞击有可能导致颅内静脉出血。二是老年人的脑组织会发生不同程度的生理性或病理性萎缩，脑组织与硬脑膜的贴合能力减弱，血肿不容易被局限，加之颅内空间相对增大，导致慢性出血聚集。三是老年人会因为心肌梗死和脑梗死等疾病服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、华法令等各种抗凝药，凝血功能变差，容易发生反复出血。这些都是慢性硬膜下血肿“偏爱”老年人的原因。如果发现家里的老年人最近一直精神不好，手脚也没力气了，那么尽快来医院做一个头颅CT检查。头颅CT能够直观准确地发现硬膜下血肿。在CT上，典型的硬膜下血肿是“新月形”的低密度或混杂密度影（图2）。一般来讲，急性硬膜下血肿病灶是高密度，随着血肿吸收，血肿密度逐渐降低。当然，MRI也可以发现，但是由于头颅MRI扫描时间慢，需要病人配合很好，才能排除清楚的图像。在做MRI时候，哪怕病人轻微活动，图像都会有很大伪影，严重影响病情评估。因此我们在临床上遇到这种脑外伤的病人，首选CT扫描。图2.慢性硬膜下血肿典型的“新月征”目前慢性硬膜下血肿的治疗主要由两种方式：保守治疗和手术治疗。对于硬膜下血肿量少，合并心肺肾等脏器功能不全，无法耐受手术患者，可以考虑保守治疗。保守治疗是需要患者尽量卧床休息，避免头部再次遭遇外伤。同时口服阿托伐他汀（每晚1次，每次20mg（1片））和醋酸地塞米松（每天一次，每次3片（2.25mg），每周递减一片（0.75mg），使用1月），同时密切检测肝肾功能和血常规、凝血功能。手术治疗适合以下患者人群，患者心肺功能及凝血功能无明显异常，能够耐受手术；患者有明显症状，严重影响正常生活；患者血肿较大，在CT上显示单侧或双侧硬膜下血肿层厚超过10mm、单侧血肿导致颅脑中线偏移超过10mm。经典的手术是颅骨钻孔引流手术，通俗来讲，就是在覆盖血肿的颅骨上打一个洞，使血肿流出，然后使用大量生理盐水冲洗，直到冲洗满意。对于神志清楚能够配合的患者，一般局麻下即可完成手术；对于意识状态较差，无法听从医生指示的病人，需要全麻下手术了。一般患者手术后3天左右即可考虑出院。出院后需要继续服用阿托伐他汀和醋酸地塞米松，促进血肿吸收，注意定期复查。图3.慢性硬膜下血肿术前术后比较参考文献：[1]周良辅.现代神经外科学.第2版[M].复旦大学出版社,2015.[2]王忠诚.王忠诚神经外科学.第2版[M].湖北科学技术出版社,2015.[3]张建宁.慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(8):7.