上海中山医院神经外科科普号

经皮穿刺内镜手术是当下治疗“腰椎间盘突出症”最微创的一种手术方式。其借助天然解剖间隙建立微创工作通道，内镜下摘除突出的椎间盘，对腰椎骨结构及软组织破坏极小，术后恢复快，给患者提供了一种微创治疗的选择。患者多因腰腿痛保守治疗无效而选择微创手术。有不少患者在椎间孔镜术后的头几天感觉“脱胎换骨”，疼痛明显缓解了。然而再过几天或几周又会有点“打回原形”的感觉。是不是有复发了？很多患者焦虑不安。实际上这并不一定意味着椎间盘突出的复发。大多数患者继续适当的使用抗炎止痛的药物又能逐渐缓解。造成这种情况主要的原因可能如下：1）经皮穿刺内镜微创手术只是把突出的髓核摘除，使得原本受压迫的神经松解，在神经根周围人为造成一个空隙。可是在医生关闭伤口后，这个空隙会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填，从而对神经根造成新的刺激。（图一）随后凝血块被机化吸收，创伤造成的水肿也逐渐消退，伤痛逐渐减退，机体得到恢复。所以在恢复的过程中，不同的人会出现明显的症状加重过程。加重的时间从3-5天开始，到4-6周，甚至3月逐渐恢复。2）微创手术摘除了突出的髓核，但纤维环的完整性手术是没有办法修补完整的。这就有可能有间盘内组织液渗入椎管内，导致神经周围再次出现化学成分变化，产生炎症。有人打了个比喻，我觉得比较形象，容易理解。微创的髓核摘除手术就是通过外科的方法，拿掉了原先压迫神经的椎间盘组织。椎间盘手术与双眼皮手术后的变化一样，先是眼皮周围会出血、水肿，青紫、变黄，最后水肿完全消退。然后出血完全吸收，呈现一双漂亮的双眼皮。所以在手术后出现反跳痛，我们需要一个耐心观察的过程。卧床休息、服用止痛、消肿药物。本文系余勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑出血的死亡率和致残率很高，往往尽了最大的努力，患者依然“非死即残”，但脑出血中有一种叫做“自发性蛛网膜下腔出血”的，却是“与众不同”。他是造成健康成人突然死亡的重要病因，但是如何能给予及时、合理的治疗，则有可能完全康复，变成“好人一个”。什么是蛛网膜下腔出血？我们的脑组织表面覆盖了一层象蜘蛛网一样透明的膜，这层膜与脑组织之间的空隙叫做蛛网膜下腔，供应脑组织的主干血管就走形在这个间隙里。顾名思义，如果脑血管破裂，出血进入蛛网膜下腔，就是珠网膜下腔出血（正常情况下蛛网膜下腔充满透明的、水一样的脑脊液），蛛网膜下腔出血最常见的临床表现是剧烈的头痛、有些患者一发病就会昏迷……蛛网膜下腔出血的最常见的原因是脑动脉瘤破裂出血，动脉瘤名字叫做“瘤”，但实质上就是动脉血管局部象气球一样的膨出（就像车胎“鼓包”），是一种血管病，不是肿瘤，是完全可以治好的。我们仅去年一年就采用微创的弹簧圈栓塞介入治疗了近300例动脉瘤，绝大多数病人都恢复了健康。动脉瘤的治疗有微创血管内栓塞和开颅显微外科夹闭两种方法，根据患者的病情和个人情况可以选择合适的方法，目前国际上主要推荐微创血管内栓塞治疗，毕竟不用开颅，恢复快痛苦小。不过，选择接诊的医生擅长的、根据病情合适的方法是更加可取的。总之，一旦发生蛛网膜下腔出血不要惊慌，及时治疗出血损害的同时，诊断和治疗动脉瘤非常关键，否则动脉瘤容易发生再出血，那样生存的机会就非常渺茫了。曾经有一位医学院教授的妈妈，蛛网膜下腔出血，已经明确是动脉瘤，但老人惧怕手术风险，拒绝手术，反复解释无效，一个月后再次出血去世，这就非常可惜。

东方网《助医在线》嘉宾访谈http://imedia.eastday.com/node2/2015imedia/ft/n8988/index.html访谈主题：谈谈三叉神经痛的诊断与治疗嘉宾：复旦大学附属中山医院神经外科张煜嘉宾介绍：医学博士，副主任医师，硕士生导师。1997年在美Michigan大学医学中心学习接受神经外科专业培训。现任复旦大学中山医院神经外科副主任医师。参与脑肿瘤机制的基础研究，多篇研究论文在神经外科权威杂志上发表。二十多年来从事神经外科临床工作，对各种类型三叉神经痛有深入研究，擅长难治性三叉神经痛的微创手术治疗。对神经外科各种肿瘤、血管性病变、颅脑外伤，尤其各种后颅窝肿瘤包括脑膜瘤、听神经瘤、胆脂瘤的诊断治疗具有丰富经验。门诊时间：周一上午、周四下午，中山本部8楼专家门诊访谈提纲：什么是三叉神经痛？三叉神经痛是发生在一侧面部三叉神经分布区的一种非常强烈的疼痛。疼痛阵发性发作，而且异常剧烈。研究发现这种疼痛的严重程度甚至超过分娩的疼痛，是人类最痛的疾病之一，所以有“天下第一痛”的名称。什么样的人容易得三叉神经痛？三叉神经痛好发于中老年人，又以女性居多。什么情况下会发生疼痛发作？三叉神经痛的发作，通常出现在日常面部活动的时候，比如洗脸、刷牙、吃饭、说话，甚至被冷风吹到面部都会诱发强烈的发作。这些病人脸上的一些部位如口唇、鼻旁、下巴、眼周等不能触碰，一摸就会引起疼痛发作，我们称这些地方叫“扳机点”。为了避免疼痛发作，患者尽量避免碰到这些地方，常常不敢洗脸，不剃胡须。这个病容易治疗吗，对病人有什么影响？得了这个病，患者生活质量会受到极大影响。而且这个病不易治好，常有复发。病程长的可以达数十年，患者往往痛苦不堪。经年累月的疼痛折磨，身心疲惫，相当部分病人会出现心理问题，痛不欲生，有些甚至出现自杀倾向。曾经有一位老年患者，因三叉神经痛多年痛苦不堪，坚决要求手术治疗。术前检查发现老人有严重手术禁忌症不能手术。但是她恳求医生：你就给我开吧，开死了我就解脱了。这正是三叉神经痛患者生不如死痛苦心理的真实写照。三叉神经痛发生的机制是什么？三叉神经是专门负责面部冷热痛痒等感觉的传导的神经，某些情况下神经的鞘膜发生损坏，就像电线的外皮破损了，每次病人吃饭、说话、洗脸的时候，面部感觉传输到神经受损的部位就发生“漏电”，引发强烈的异常放电。神经大规模集中放电就使病人面部产生如电击、撕裂、刀割一样的强烈疼痛。病人会不由自主停地下所以正在进行的活动，捂住面部身体扭曲，所以这个病在国外也叫“疼痛性痉挛”。患病早期通常每次发作几分钟后自然停止，发作间期完全正常。病程晚期病人疼痛会转化成持续性疼痛。至于造成神经髓鞘损坏的原因很多，最常见的原因是自身血管对三叉神经的压迫，另外神经自发性脱髓鞘、肿瘤、炎症、自身免疫疾病等各种原因。三叉神经痛的判断标准是什么？1，疼痛发生在三叉神经分布区。疼痛发生的部位比较固定，而且患者通常能够准确指出相应的位置。2，疼痛非常剧烈。患者经常描述为电击样、刀割样、或撕裂样。疼痛发生时，病人会立即停止一切活动，手捂面部等待疼痛的消退。3，疼痛发作很短暂。典型的发作几分钟甚至几秒钟就能停止。一段时间后再次发作。但两次发作之间能完全恢复正常。晚上睡着后很少发作。4，患者头面部存在某些“不能触碰”的区域，医学上称为“扳机点”。扳机点是三叉神经痛的典型特征之一。5，抗癫痫药物比如卡马西平有效，至少曾经有效。这一点在三叉神经痛的鉴别诊断上非常有用。三叉神经痛容易跟什么毛病混淆？牙痛最容易与三叉神经痛混淆，三叉神经痛患者误拔牙齿的情况尤其常见。曾经有一位三叉神经痛的老太太，我们在术前检查时发现她一边的牙齿全部没有了，另一边基本完好，问了之后才知道以为是牙痛就在当地拔牙，拔了没用又拔一颗，直到把一边的牙齿拔光了才意识到也许不是牙齿的问题。那为什么会发生这种情况呢？因为牙痛的感觉也是三叉神经传导的，牙痛的部位和三叉神经痛是重合的，一部分牙齿疼痛也很剧烈。但两者有些特点迥然不同，比如牙痛是持续性的，病人常常因疼痛无法入眠，用冷敷等方法可以帮助缓解疼痛，另外还有若干不同的表现，对有经验的医生来说还是比较容易区分的。刚才那位老人经过明确诊断，在我院行经皮三叉神经半月节球囊压迫术后满意康复。除了牙痛之外，还有一些和三叉神经痛很像的毛病比如舌咽神经痛，丛集性头疼，颅内肿瘤继发的三叉神经等等，需要有经验的专科医生进行分析判断，有时还需增加必要的辅助检查方能明确。另外，病程较长的患者疼痛特点逐步改变，疼痛的感觉、维持的时间、诱发的情况等不少特点发生变化，我们称之为“不典型三叉神经痛”，判断起来难度更高，更容易混淆。由于不同类型疼痛治疗方法完全不同，诊断不正确的话，治疗就完全没有效果。我们建议面部疼痛的患者不要道听途说，不要听信传言或尝试未经证实的治疗方法，请有经验的神经科医生看看，帮助明确诊断并选择治疗方法。为什么很多三叉神经痛患者一直治不好，多年反复迁延不愈？三叉神经痛虽然常见，但社会上对这个病的认识非常欠缺。对三叉神经痛的治疗普遍存在一些误区。比如有些患者虽然药物很有效，但认为西药副作用很大长期用药必然导致严重危害，因而不愿维持用药。有的患者以为服药后不痛就是治好了，结果一停药立即病情反复。有的患者吃药方法不对，疼了再吃不疼不吃，造成病情迁延不愈的态势。另外有些患者在发病后期出现心理改变，情绪抑郁，焦虑隐忍，对真正有效的手术治疗怀有强烈顾虑不愿接受。有些患者发病时痛下决心要求手术治疗，但病情稍有缓解便马上拒绝手术，一直无法根治。由于三叉神经痛不易治愈，民间流传很多土办法，遗憾的是这些方法绝大多数对治疗三叉神经痛效果不明确，甚至完全无效。很多病人病急乱投医，结果除了给江湖郎中增加收入，对病情缓解毫无帮助。我曾经遇到过一位59岁的女病人，三叉神经痛10多年，因对卡马西平药物过敏，这些年来凡是听说过的治疗方法都去尝试，她到我这里看病的时候说是已经尝试过上百种方法都没有解决，最后还是在在丈夫的鼓励下，才勉强同意在接受了微创手术治疗。但最后效果非常理想，患者完全康复。哪些治疗方法对三叉神经痛真正有效？经过现代医学证实有效的主流的治疗方法可以简单分为三类：药物治疗、手术治疗和立体定向放射治疗1，药物治疗，早期控制症状效果很好。2，手术治疗可以按是能否保存三叉神经功能分为两大类：三叉神经微血管减压术是唯一能够保留三叉神经的手术方法，这个也是迄今为止治疗三叉神经痛效果最好，成功率最高的一种方法。通过损毁三叉神经达到治疗效果的手术有很多，包括选择性三叉神经感觉根切断术，经皮三叉神经半月节球囊压迫术，经皮三叉神经射频热凝术，三叉神经半月节甘油注射术等3，立体定向放疗比如伽玛刀，是通过放射线损毁三叉神经来起到止痛效果的治疗方法。控制三叉神经痛的药物有那些？使用过程中有哪些要注意的？对控制三叉神经痛发作比较有效的药物大多是抗癫痫药比如卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平，这些药早期都能有效控制疼痛的发作。服用过程中要注意一些问题：首先，不少患者开始用药会有头昏的副作用，所以药物需要逐步增加剂量会使患者容易适应。其次，由于药物对这个病不能根治，需要在最低有效剂量上维持。除了很少患者自行缓解外，大部分病人需要长期服药控制症状。另外，用药时间一长，效果会逐渐减退。病人需要加大药量才能达到先前的效果，病人往往自行加大药量以减少疼痛发作。但药量增大，副作用也随之加重，除了前面提到的头昏不适，还会出现肝功能损害等情况。很多高龄患者前来就诊时反映，药吃少了不管用，多吃点严重头昏，甚至影响走路，经常摔倒。即便如此，很多患者在剂量增加几倍之后扔不能控制疼痛发作，有的连续几周不能正常吃饭，需要喝汤或牛奶维持生命。吃药不管用了怎么办？到我们神经外科求医的三叉神经痛患者，很大部分都经历了复杂的治疗、复发、再治疗，病情依然无法控制。由于三叉神经痛疾病的特殊性，传统的治疗方法虽然明目繁多，但基本上不能解决问题。普通百姓尤其偏远农村，很多病人没有条件到大医院去治疗，对正规的治疗方法知之甚少。而更多患者对真正有效的手术治疗顾虑很大，反复尝试各种不靠谱的偏方秘方。这使得很多非正规的单位和个人有了可乘之机。用搜索引擎随便查一下治疗三叉神经痛的医院，排名居前的竟然没有一家是正规三甲医院。那些号称“三叉神经痛治疗全国首选”，承诺“当天起效终生保障”的单位居然无一采用的经典的手术方法治疗。殊不知正规的手术治疗才能真正为药物治疗无效的三叉神经痛患者解觉问题，帮助他们脱离苦海。所以，有很多患者急需正确引导来摆脱病痛折磨。三叉神经痛的手术方法有哪些，它们的特点是什么？按照术后面部感觉是否保留可以分为两大类，一类叫三叉神经显微血管减压术，另一类是针对三叉神经进行损毁的手术三叉神经微血管减压术的依据是微血管压迫理论，即三叉神经因被血管长期压迫形成的损伤，导致异常放电而诱发疼痛。根据这个机制，通过微创的开颅手术，在显微镜下，把压迫神经的血管分隔推移之后，患者不仅症状消失，而且术后面部感觉得以保留。经皮穿刺三叉神经损毁手术，常用的方法包括经皮三叉神经射频热凝损毁术，经皮三叉神经半月节球囊压迫术，经皮三叉神经半月节甘油注射术。这些手术的共同特点是通过损毁三叉神经以获得疼痛的缓解。所以症状改善需要以牺牲面部感觉为代价。开颅手术治疗三叉神经痛为什么很有效，这个手术很危险吗？对普通百姓而言，任何一种创伤性的医疗行为，哪怕是局麻下拔一颗牙都是件可怕的事情，更不用说打开颅骨在里面做手术了。经常遇到的疑问是手术风险有多大？开刀会变成傻子吗？其实三叉神经痛微血管减压是一个经过改良的非常安全的微创手术，切口在耳朵后面的发迹里，颅骨上开很小的窗。医生在显微镜内、窥镜下操作，精细的操作使得神经和血管能够得到最大程度的保护，安全性和成功率都能达到最高。所以这是一种成熟的手术，不仅微创，而且安全。由于大部分患者三叉神经痛的起因是自身血管对三叉神经的压迫，医生手术时只对三叉神经进行血管神经减压，三叉神经不受损伤。所以，这是目前众多三叉神经手术方法中唯一一种能够保留面部感觉的方法。不仅如此，如果患者属于没有条件做神经减压的情况，也可以在直视下进行三叉神经感觉根部分切断术以确保疼痛能够缓解，所以这也是目前有效率最高的手术方法。什么情况下需要选择经皮穿刺三叉神经损毁的手术？经皮穿刺三叉神经损毁的手术是从面部穿刺达到三叉神经节，通过损毁起到止痛效果的手术，这种手术创伤更小，但要牺牲三叉神经作为代价，因此不作为首选。对于那些年龄过大身体的条件无法承受开颅手术，或对开颅手术极度畏惧不能接受的患者，他们更倾向于接受经皮穿刺三叉神经损毁的手术。我们用经皮三叉神经半月节球囊压迫术为很多老年患者解除了巨大的痛苦。这个手术特别受到老年患者的青睐。微血管减压手术和经皮穿刺的三叉神经手术各有什么特点，怎样选择？在三叉神经痛的各种手术方法中，只有三叉神经微血管减压术能够保留面部感觉，不仅效果好而且成功率高，是目前世界上主流的治疗方法，缺点是需要做一个微创的开颅手术，大约住院7天。经皮穿刺手术创伤比较小，住院时间短，所需费用也少。但因为手术的目标就是破坏三叉神经，所以手术后会有面部的麻木。同时因为不是直视下操作三叉神经，术后缓解的比例和维持的时间稍低于开颅手术。就我个人经验，只要身体情况许可，应争取做微血管减压术，尤其那些术前检查已经提示有血管神经压迫情况存在的患者。三叉神经痛手术治疗后为什么会复发？复发了怎么办？确实，三叉神经痛患者在治疗后一段时间出现病情反复的情况还是经常可以见到。确切的机制并不清楚，但可以相信不是单一的原因，不同的病例可能具有完全不同的原因。比如多发性硬化，可以在神经系统的不同部位造成多发的损害。当这种病人发生三叉神经痛，用各种方法治疗效果都不长久。我遇到过一位老太太，三叉神经痛手术后一个月复查，手术一侧好了对侧又开始发病。遇到这种情况的患者就需要多次反复进行手术。对于复发性三叉神经痛的患者，再次手术方案的选择，需要根据病人的具体情况而定，合理的治疗方法，充分的术前准备才能为病人争得更长的缓解时间。另外，偶尔遇到一些全身状况很差的患者不能吃药也不能手术，比如有位慢性肝病伴腹水的三叉神经痛患者，吃药怕肝功能进一步损害，又因为肝病继发凝血障碍不能手术，这种情况下我建议她立体定向放射治疗，伽玛刀治疗对身体条件的要求低，很多病人也能获得较好的疗效。总之，三叉神经痛，作为一种给病人造成巨大痛苦的常见疾病，诊断和治疗都不是件简单的事情。治疗成功的先决条件是对疾病的正确判断，选择正确的治疗方法才能让病人获得最好的治疗效果。所以我们建议面部异常疼痛的患者，到正规医院请有经验的神经专科医生诊断，切莫相信秘方偏方，浪费金钱延误病情。

老同学的妈妈从助动车后座上摔了一下，腰痛不已，到了上海的另外一家大医院急诊，CT显示胸椎第12节压缩性骨折；急诊的医生不是脊柱专科医生，告诉她回家躺着，等骨折自愈，要躺2-3个月时间。还好，临离开急诊，叮嘱她去看看脊柱专科医生。老同学知道我是神经脊柱专科医生，给我打电话，征询我的意见。我给她在中山医院做了一个磁共振检查，进一步确诊。老同学征询我的建议：保守治疗是不是好？对于压缩性脊椎骨折的病人，确实有些患者经过绝对卧床，骨头可以畸形愈合，愈合好了，也可以生活无大碍。但是，这种毛病的病人大都年事已高，女性为主，大都因为骨质疏松，外伤也许不重，但却引起压缩性骨折。绝对卧床保守治疗，对于好多老人来说，由于失去原有的生活节奏，失去了正常活动，很容易产生褥疮、坠积性肺炎等等并发症。老人保持正常的日常活动太重要了。一下子不能动了，牵一发而动全身，往往会引起我们意想不到的负面效应。所以，脊椎压缩性骨折的风险不在于骨折本身，在于老人绝对卧床，生活方式改变带来了潜在的风险。如果手术，会不会手术风险很高？现代医疗技术条件下，这是个微创手术。说是手术，其实没有切口，是穿刺下操作，是把流体状的骨水泥注入骨折的椎体中，使之塑形，加强刚度和强度。术后患者就不疼痛了，可以下地活动，不需要再卧床了。手术绝大部分是安全的。当然，任何事情不是100%，主要风险是骨水泥泄露。在有经验的医生手上，这是个极小概率的事件。最后，我给老同学一个结论：微创手术，收益远远大于风险！下面是我给老同学母亲手术的情况：在手术室的透视机下定位，穿刺到位（这一步要些经验技术）球囊扩张：灌好骨水泥的受伤的脊椎椎体：看看，手术没有切口，是在2个小的穿刺孔中进行的。手术结束，老人回病房，见着我的第一句话就是：余医生，不痛了，舒服多了。第二天，老人高高兴兴地走着回家了。生活质量提高，重新回到原有的生活节奏，全家开心！正是因为现在手术变得很微创，所以我们可以以积极的态度治疗胸、腰椎的压缩性骨折！本文系余勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（一）关于卧床休息问题：当病人从手术室回到病房，通常还是要有一定的卧床休息时间，一般2-6个小时内绝对卧床，根据具体情况而定；如果是在全麻下手术，卧床时间可能更长一点。术后3天时间内，多卧床，但可以下床轻微活动，可以自己上卫生间。早期下床时，有的医生主张佩戴腰围；这个并不强制。如果佩戴腰围，腰围要有支撑力，避免使用有松紧带的腰围，支撑作用不好。另外腰围要有一定的宽度，要能够包裹住整个腰椎。（二）伤口护理问题：椎间孔镜术后伤口较小，只有几毫米，我们一般只缝合一针，术后注意保持局部伤口干燥，4～5天换药1次，术后12-14天门诊拆线。目前科室已采用美容皮肤胶粘合伤口，可避免术后伤口拆线问题。（三）术后疼痛问题：大多数病人，术后的腰腿疼痛，就可以获得缓解，但当天多数患者可感觉腰部一定程度腰部酸胀，这个是正常现象，主要原因是穿刺损伤、手术是在水压环境下等因素，第二天即明显缓解。有些病人，在手术后第三天将开始出现所谓的“术后反应”， 有的医生称之为“椎间孔镜术后的反复期(康复期或水肿期)”。表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等；甚至可以是对侧出现症状。持续时间可以很短也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等。此时，患者应该有耐心，不要焦躁，多数可以自行缓解。如果卧床无法缓解或症状持续进行性加重就应该复查核磁，看是否出现终板炎，此时治疗方案要有所更改，治疗周期也会延长。 “反复期”不是复发或疗效不好，这些都是是可以自行恢复的。 （四）术后用药问题术后可以口服神经营养药物，如果有疼痛的，可以加用一些镇痛药物、肌肉松弛药物等。常用的如甲钴胺、乐松、妙纳等。通常需要服用2～3个月。（五）术后早期床上锻炼1.时间：术后即可开始训练；2.目的：减少术后神经根粘连，早期消除神经根水肿。3.方法：身体仰卧，患侧腿伸直，尽量使膝关节伸直，缓慢抬高患肢至最大限度，维持3～5秒（如下图A\B），放松把腿放回床面，短暂放松肌肉后重复上述的动作；每次直腿抬高30～50次，每天可进行3～4次，双腿交替进行；4.特别提示：训练过程中腰部不要离开床面。直腿抬高训练一般持续2~3周，尤其是在术后早期的1～2周内更为重要；5.锻炼频率：锻炼的次数没有硬性要求，应循序渐进，尽量逐步增加锻炼次数；（六）康复期的腰背部肌肉锻炼1. 目的：合理的锻炼使腰背肌得到强化，柔韧性得到增强，可以保护腰椎的韧带、关节、椎间盘。人体的脊柱类似帐篷的支撑杆。在大风中，如果像图A中，绳索没有拉紧，则帐篷会摇摆不定。但如果在图B中，绳索拉的很紧，帐篷将很稳定。我们腰背部的肌肉就像绳索一样。如果肌肉不强壮，脊柱就将不稳定。导致退变。合理的锻炼，使之强大，就可以缓解、保护我们的腰椎及小关节的承重；腰背肌锻炼，还有一个目的就是使坐骨神经得到牵拉、延伸、舒展。2.时间：纤维环愈合至少需要3周时间，建议3周后开始，可根据实际情况而定3.动作方法：具体的锻炼方法很多，应遵循循序渐进以及安全和自我能力结合的原则。这里推荐中山医院神经外科六式组合：（基本素材来源自网络，经我们编辑）一）仰卧位多点支撑二）俯卧位拉伸三）爬式拉伸四）跳伞式五）超人式六）游泳式如果是老年人，可以用以下锻炼方式替代（七）日常起居饮食问题 穿衣以舒适为度，冬季注意保暖。饮食上不忌口，加强营养，以不增加体重为限。许多患友在养病的过程中，由于不锻炼，体重增加很多，这是要不得的。过度肥胖是不健康的，尤其是体重过重会增加腰部负担。睡觉床铺以硬板床为好，弹簧床，柔软的席梦思都不是椎间盘突出症患者的选择。不宜坐小板凳、不宜强力弯腰，比如久蹲的动作。使用坐式便器，不使用蹲式便器。不吸烟。性生活：不产生和增加临床症状为限。（八）复查问题恢复期如果有什么特别问题，应保持与经治医生的沟通；关于术后复查CT或MRI一般是6个月后。没有必要急于做影像学监测影像学变化滞后是开放性手术的通病：也就说，术后6月之内复查核磁共振或者CT，由于术区内血肿、粘连等 因素，可导致影像上的假阳性结果，被误认为还有椎间盘突出或者狭窄等存在。腰椎间盘疾病以康复为重，依赖一次微创手术达到永久的治愈和不复发，可遇不可求。腰椎间盘疾病的自我保养和康复非常重要。俗话说：三分治疗，七分养“”就是这个道理。因此，选择健康的生活方式，细心呵护我们的腰椎，才能使得她永葆青春！

一）什么是椎间盘？什么是椎间盘突出？为什么椎间盘突出会引起腰腿痛？ 人的腰椎分5个节段，在腰椎和腰椎之间就是椎间盘（如下图）。椎间盘是有弹性的，就像弹簧一样。正是由于腰椎盘的存在，我们的腰部才能够自由的活动。正常人的椎间盘是与椎体后缘是平行的，不压迫神经。当到了椎间盘的弹性下降或是退变的时候，椎间盘就会向后突出，压迫硬膜囊及神经根，而这些神经是支配腰腿部感觉运动的，所以会引起腰痛、腿痛等一系列的症状，这就叫做腰椎间盘突出症。二）什么是经皮穿刺内镜下的椎间盘手术？为什么说它是最高效、最微创的治疗椎间盘突出的手术？经皮穿刺内镜下的椎间盘手术就是经腰背部皮肤穿刺（几毫米的穿刺切口），送入工作工作通道（就是一个中空的管道，医生通过这个管道进行手术操作），到达突出的椎间盘位置。由于在工作通道的头端，配有高清的摄像头，这样，手术医生可以清楚的辨别突出的髓核、神经根、硬膜囊，从而达到精准清除病变的髓核，完美保护神经根，并给神经根松绑，达到手术目的。经过以上的介绍，大家可以看到，现代的经皮穿刺内镜下的椎间盘手术实现了将小“孔”切口与高清可视化技术相结合，让手术医生能更好的观察手术区域。这一点十分重要，这是科学技术发展的结晶。在外科手术中，“有所见，才能有所得”，看的清楚，才能做的细致。科学技术的迅速发展，支持着临床医生从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出，发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出和脱出的手术摘除，该手术己成为当今最具发展潜力和最微创、最高效的脊柱内窥镜技术。三、咦，我听说好像是骨科医生做腰椎、颈椎，是不是搞错了？脊柱的疾病涉及骨头和神经2个部分，就像问题二中图二所展示的，病人出问题，恰恰是神经受到压迫和影响了。有神经的地方就有神经外科，神经外科的领域包括脑、脊髓、和周围神经三部分，而不仅仅是人们常常说的脑外科。在欧美，这些现代医学的发源地，神经外科绝对部分的手术不是脑部手术，而恰恰是脊柱手术，70%的脊柱手术由神经外科医生来完成的。在全世界，我们在脊柱领域有个权威的杂志《J Neurosurgery:Spine》，翻译过来就是《神经外科杂志：脊柱》，大家一目了然了吧，脊柱是神经外科的一部分。那在国内为什么产生这里面有个误区呢？这和中国的特殊情况有关系，一是中医传统就有骨伤科，而神经外科是随着现代医学传入中国后才有的，要晚的多。二是中国神经外科医生数量以前很少，都忙着开脑子，搞脑瘤、脑血管病等等，忽略了脊柱这一领域。那神经外科医生来做脊柱有什么优势呢？很简单，脊柱手术中很重要的一点，就是要保护神经、脊髓。大家可能都听说过某某病人开颈椎，开瘫掉了（这也是大家害怕手术的原因之一），其实，这就是手术过程中的脊髓神经损伤。而神经外科医生的优势就在此。大家就想一想：一个做脑部手术的，他的精细程度吧。现在，在国内，适应微创显微的潮流，神经外科医生做脊柱的越来越多，只是老百姓认知度还不高。严格意义上说：脊柱外科应该是一个相对独立的亚专业学科，它不属于哪个特定的科室。问题不在于谁来做，而在于做的人要受过专业化的培训。四、我还听说穿刺热融、激光、小针刀等等其它微创手术，有什么不一样吗？就单纯的椎间盘突出而言，还有一些其它的微创方法。这些方法有的时候对一些患者也有效果。区别在哪儿呢？其实看了问题一的介绍，大家就已经明白了，这些方法最大的差别就是“盲式操作”，整个手术过程中，术中医生并不能看到神经根、椎间盘等解剖结构。拿介入治疗中的射频热凝术、激光汽化术等术式举例，它们是将导丝经过经皮穿刺的管道放置入病变的椎间盘，通过光纤将椎间盘部分髓核热凝或者汽化，希望达到突出髓核自己回缩。显然，这些技术做不到精准可视。需要严格选择适合的病人，成功率也达不到内镜手术这么高效。五、听说微创手术容易复发，不彻底，是这样吗？这种说法是不科学的。我想，这种说法，可能是相对于开放的椎间融合手术来说的。椎间融合手术，是把所有的椎间盘全部掏掉，放入融合器，打上钢钉，把2节椎体变成一个整体。椎间盘都没有了，当然不存在复发。可是，这是以牺牲这2节椎体之间的正常活动度为代价的。而且，相邻节段的椎体活动势必要代偿性的增加，从而相邻节段的椎间盘出问题的可能性就增加了。内镜髓核摘除术只是切除突出的椎间盘，其它有用的椎间盘仍然保留着。注意：椎间盘是有用的！保留了它，就保留了我们腰椎椎体之间的活动，这一点很重要。当然，手术以后，需要注意日常保养，腰背肌的锻炼。这样，留下来的椎间盘部分就不会来找麻烦，而且发挥正常好的作用。不注意保养，就像不保养汽车的发动机一样，就会再出问题。六、什么样的椎间盘突出可以选择做经皮内镜微创手术？随着手术器械的研发、技术的进步，现代内镜下椎间盘手术可以处理各种类型的腰椎间盘突出和脱出的手术摘除。当然，有些区域由于解剖结构的关系，较为困难。需要较高的手术技巧和特殊的设备。总体而言，椎间孔镜下腰椎间盘切除术的优良率可以达到90-95%的水平，复发率在2.4-6.9%的水平。七、我在什么麻醉下手术？一般选择在局麻下做手术。如果是腰5骶1节段选择椎板间入路，可以选择全麻。现在有了成熟的神经监控技术，如果患者很紧张恐惧，也可以选择全麻下手术。八、如果我想做这样的手术，要准备住院几天？大概花费多少钱？国外很多是门诊手术，术后观察几个小时就出院。我们医院一般手术后观察1天，没什么特殊就出院。大概住院费用在一万元左右，如果有上海医保，自己只要出3千元左右。九、手术有风险吗？万一效果不理想，影像选择其它手术方式吗？应该说任何手术治疗都会有风险，但是内镜微创手术治疗相比开放手术来说，风险已经大大降低。通常手术医生在术前会在X光机确定穿刺针的位置，以防止神经损伤。如果治疗效果不理想，对以后治疗没有任何影响，仍然可以采取其他手术治疗方式治疗。最后，我想强调一点：很多医生倾注精力发展脊柱微创技术，不是因为它简单容易，而恰恰是因为它困难重重。“把困难留给自己，把优点留给病人”。每个从事微创技术的脊柱外科医生，都是要经历复杂和痛苦的学习曲线，才能熟练运用这一技术。其目标就是让病人以最小的代价获取最好的效果！本文系余勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰5-骶1椎间盘突出经皮椎板间入路内镜髓核手术篇每年春至，经过上海中山医院二楼的长廊，透过玻璃幕墙，这株盛开的樱花都会吸引我的注意，灿烂、热烈；彰显生命的热忱和华彩。看着她，总有些触动，似乎自己不做些什么，就是在虚度时光呢！09年去美国学习的时候，我热衷于内固定打钉子，是因为不会。Michael那时主要热衷于做MIS（我还帮助整理过资料，发了2篇文章在J Neurosurgery :Spine上），2010 年在美国脊柱杂志的论文2011年发表的论文：那时他经皮脊柱内镜不做。我看到其它教授在玩这个东西，觉得不错，和Michael探讨这个问题，他也认为这是一个微创的方法，但那时，我觉得他还没有提高到一个战略高度。但是，他现在已经在做了，而且做的比较前卫。 他在2016 年Focus上的论文，展示了他在脊柱内镜上的工作和理念：5月份，我看北京天坛开了个内镜神经外科的会，他也过来，是唯一讲脊柱内镜的。由此可见，微创的理念和技术在进展，每个人的观念也都在变化。就像幕墙外的樱花，每次盛开总有些不同吧。我回来的时候，特地买了一些资料。后来先后到台湾、德国参加经皮内镜微创手术的Cadaver Workshop。 2015年于德国培训，德国的培训条件是最好的。06、07年连续在医科大学办了2次学习班。 今年1月份在复旦大学医学院的培训班，日本教授前来交流：在这里，我仅展示一例椎板间入路经皮内镜治疗L5-S1椎间盘突出，患者通过一个7mm的皮肤切口，解决了由于椎间盘突出造成的腰腿痛。这是一位29岁的腰5骶1的椎间盘突出的患者，男性，29岁；从磁共振上看，似乎突出的不是十分厉害，但症状很重，药物保守治疗2周，不能缓解左腿疼痛，无法工作。我说：那咱们就做个微创的手术吧。患者的磁共振：手术场景：第一步定位，全程只要透视1次，手术切口7mm.内镜下辨识黄韧带：进入硬膜外腔，见到脂肪：辨识神经根和硬膜囊：摘除髓核，给神经根减压松绑：患者术后疼痛马上缓解了，很开心。还有一件令他开心的事是钱花的很少。观察了一个晚上，年轻人高高兴兴地回家了。我想：微创是一种理念，而不是特指某一类手术。脊柱的微创手术有很多方式，通道、内镜都可以。每个医生各有认识和擅长，不要非此即彼，非要争个高下。我想只要坚持这一理念，坚持思考、学习、变化，都会取得良好的结果。经皮内镜椎间盘的手术显然是非常好的一种微创方式，在目前来说，应该是最微创的外科手段，但是选择合适的病人很重要。椎间孔入路、椎板间入路只是入路不同，各有优缺点。当然，熟练了，适应症也是不断扩大的。脊柱内镜的手术需要有一个学习曲线，穿刺定位、镜下解剖结构辨识、镜下操作等等，都需要一个适应过程。充足的理论学习和尸体解剖操作必不可少，可以说是重中之重。回想以下，我从真实接触这一手术到自己做，一共参加了5次的Workshop，而且，之前一直在做其它类型的内镜手术。樱花灿烂，时日终短，转眼便落英缤纷﹍﹍可是，又有什么关系呢：燕子去了，有再来的时候; 杨柳枯了，有再青的时候; 樱花谢了，有再开的时候。其实，即使是在冬日，当我经过长廊，偶尔注意到她的时候，我的满眼都似乎都是她现在的模样，芳华如锦，婉约如期！

老王最近很烦心，因为反复头痛头晕到医院做检查，颅内动脉CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）都说是颅内动脉瘤可能，并且大小尺寸都还标的很清楚。老王听说动脉瘤会破裂，破裂了人可能一下子走掉，感

颈椎椎间盘突出、椎管狭窄在欧美，神经外科医生是做脊柱手术的主力军，神经外科的住院医生培训也有脊柱的部分。神经外科医生天生是微创、显微的拥趸，想一想，整天做脑子手术的人的精细程度吧。这些特质已经是我们的基因符号，而这些特质恰恰是颈椎手术最最需要的，可以大大提升手术的精确性。作为目前这一领域的后来者，我们只有充分发挥这一特质，才能拥有一片天空。下面，就介绍一例内镜视觉媒介的颈前路手术，其理念来自神经外科exoscopy手术经历。这是一例颈三四五三个节段椎间盘突出，颈椎椎管狭窄的患者，选择颈前路手术，并不复杂。我们的眼前经常会出现国内传统医生戴着头灯进行手术的形象。术者一个人忙活，可是别的同志只能是两眼一抹黑了，甚至连助手也看的不甚清楚。以下是患者的影像资料：借用内镜垂体瘤手术的理念，我们用0度内镜做观察系统，看着放大的屏幕完成这样手术，术中高清的图像极其震撼。如果，术中视野都不清晰，保护脊髓、神经只能是一句空话。我们的手术，主刀、助手、护士、参观学习者，所有人看着同一画面。外科中，‘有所见才有所得’。看的清，做的细。且益于教学传授。内镜下磨除椎体后缘骨赘：彻底减压，暴露硬膜囊，这一步需要非常精细操作，体现了显微操作的优势：术毕透视：术后3个月，复查磁共振，可见压迫全部解除。患者生活质量大大提高。作为一个神经外科医生，我们特有的既往经验是有价值的。一个常规手术，赋予一些新的元素，可以得到更有价值的效果。其实，这些武器的使用，会让我们发挥特长，跑得更快，飞得更高。

 脑动脉瘤是颅内动脉腔内的局限性异常扩大，导致动脉壁的一种瘤样突出，因此又被称为颅内动脉瘤。值得注意的是，脑动脉瘤本质上是一种血管病，不是肿瘤，不会转移扩散，更不需要放疗和化疗。我们可以把脑动脉瘤想像为车胎的薄弱部位出现的鼓泡，如同鼓泡的轮胎继续使用会导致爆胎，脑动脉瘤在情绪激动、过度劳累、用力屏气、剧烈运动等情况下动脉瘤壁容易发生破裂导致大出血，有可能在脑内破坏或压迫生命中枢导致患者迅速死亡，所以动脉瘤又被形象地称为脑海里的“不定时炸弹”。一、得脑动脉瘤的人多吗？    随着CTA、MRA和脑血管造影等检查手段的进步和普及，脑动脉瘤的检出率明显增加。一项基于上海社区人群的调查研究结果显示，在35~75岁的中国人群中，磁共振血管成像检查出的未破裂脑动脉瘤的患病率高达7.0%，其中女性患病率为8.4%，男性患病率为5.5%。脑动脉瘤在多个年龄段可发病，其中40~60岁是发病高峰年龄段，约2/3的患者在这个年龄段发病。动脉瘤发生率女性稍高于男性。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中10%~15%患者来不及送到医院直接猝死；首次出血病死率高达35%，再次出血病死率则达到60%~80%，幸存者一般存在不同程度的后遗症。再次出血的原因可能是动脉瘤破口周围的血块溶解，导致再次破溃出血，一般发生在首次出血后的2周内。 二、为什么会得脑动脉瘤？      脑动脉瘤的形成被认为是先天因素和后天环境共同作用的结果。先天性的动脉发育不良，如血管壁薄弱，缺乏有效成分的支撑，在分叉部位的血管壁的冲击最为明显，长期的血流冲击作用形成囊状、梭形等不同形态的动脉瘤。值得注意的是，部分脑动脉瘤的发生可能与遗传因素有关，研究表明一级亲属（指父母、子女及兄弟姐妹）患有脑动脉瘤的人群，发生脑动脉瘤的概率比正常人高2.5~7倍，因此亲属中发生动脉瘤的患者需要加强动脉瘤的筛查。后天形成的颅内动脉粥样硬化会导致血管壁的弹力纤维断裂消失，削弱动脉壁的强度，应对同样的血流冲击力时就会导致血管壁膨出。40~60岁时动脉粥样硬化发展较为明显的时期，同时也是动脉瘤的好发阶段，表明两者存在一定的关联。 此外，细菌性心内膜炎、肺部感染等形成的感染性栓子，经过血流播散停留在颅内动脉的末端或者分叉部位，会侵蚀动脉血管壁，形成不规则的感染性动脉瘤。头部外伤导致的骨折片直接伤及血管壁，形成动脉瘤。总之，先天性因素和动脉粥样硬化、感染、头部外伤和血流冲击等多种因素促进动脉瘤的形成。 三、脑动脉瘤怎么分类？ 脑动脉瘤的形态大致可以分为囊状、梭形和夹层动脉瘤3种。（1）囊状动脉瘤：是最常见的形态，85%的颅内动脉瘤表现为囊状动脉瘤。囊状动脉瘤常起源于动脉分叉处，瘤体与血流方向一致，在载瘤动脉的外侧缘，瘤体附近常有穿通血管。囊状动脉瘤从外观上看，呈现为球形或浆果状，外观是紫红色，动脉瘤的血管壁薄弱，动脉瘤顶部薄弱的地方常常是破裂出血点。（2）夹层动脉瘤：是动脉血管壁不同层次之间的剥离，导致血管真腔狭窄，血流呈现出线性。（3）梭形动脉瘤：是颅内动脉节段性梭形改变，结构较为对称，管腔内部光滑无附壁血栓形成。   梭形动脉瘤和夹层动脉瘤在椎动脉瘤中较为常见。颈内动脉发出大脑前动脉和大脑中动脉，主要供应大脑半球前2/3的血供，这些位置发生的动脉瘤约占所有脑动脉瘤的90%。颈内动脉是从颈总动脉发出来的，一部分走行在颅骨外，一部分进入颅骨里面，并不是都在颈部，切勿望文生义。椎基底动脉发出大脑后动脉，主要供应脑后1/3的血供，这个位置发生的动脉瘤约占所有脑动脉瘤的10%。 四、脑动脉瘤会有什么症状？    随着人们保健意识的提高，通过CTA和MRI等无创检查发现的动脉瘤越来越多，没有破裂的小型和一般型动脉瘤可以没有症状。巨型动脉瘤主要表现为压迫颅内神经及脑组织导致的一系列症状，如头痛、视物重影、眼睑下垂、视野缺损、视力减退，甚至癫痫、偏瘫等严重症状。   无症状没有破裂的动脉瘤平均每年破裂出血的概率为1%~2%，有症状未破裂的动脉瘤每年出血的概率高达6%。一般来讲，直径4毫米以下的动脉瘤瘤颈和动脉瘤血管壁比较厚，相对不容易破裂，90%以上的破裂出血发生在直径大于4毫米的动脉瘤中。在破裂动脉瘤患者中约1/3的患者有剧烈运动、情绪激动、排便困难、剧烈咳嗽、同房等明显诱因，1/3的动脉瘤破裂发生在睡眠中，还有1/3的患者处于相对静息状态，没有明显诱因。患有脑动脉瘤的患者需要避免情绪激动、用力大小便、避免剧烈活动，但是仍然会有一部分人没有明显诱因发生动脉瘤破裂。     脑动脉瘤一旦破裂，各种令人痛苦的症状将会表现出来。首先是剧烈头痛，这种头痛是有生以来最痛苦的疼痛，患者会用“头要炸开”来形容，且会向颈、肩、腰背和下肢延伸。在出现头痛的同时，伴有恶心、呕吐、面色苍白、全身冷汗和眩晕等。随着病情加重，一半的患者会出现不同程度的意识障碍，表现为脑子迷糊甚至深昏迷，一部分患者即使没有意识改变，但会出现怕光、精神淡漠，怕响声和震动等异常表现；一些患者会出现胡言乱语、身体僵硬、胡思乱想、痴呆、不知道时间和地点等精神症状；20%的患者还会出现癫痫，表现为全身抽搐、丧失意识等症状。脑动脉瘤破裂后患者的一个典型特征是脖子硬，抬头的时候非常抗拒，这在医学上被称为“颈项强直”，是脑膜刺激征的一个表现，在动脉瘤破裂出血后1~2天开始表现的比较明显。   五、动脉瘤诊断需要做哪些检查？（1）头颅CT平扫：脑动脉瘤一旦破裂形成自发性蛛网膜下腔出血，CT平扫的作用很重要。在发病6小时内，CT平扫对诊断出血的敏感性可以高达100%；随着血液的扩散变淡，出血6小时后的CT平扫诊断出血的敏感性降低到85.7%。CT平扫还可以看到脑血管动静脉畸形的特征性血管改变，例如等密度、稍高密度、迂曲的血管结构及病灶内散在分布的钙化灶等。（2）CT血管成像（CTA）：多数脑动脉瘤通过头部CTA完成。CTA具有快速、相对无创的特点，在门诊放射科就可以完成。CTA对脑动脉瘤的诊断能力也很强大，诊断动脉瘤的灵敏性和特异性都在97%以上，漏诊率和误诊率都控制在相对较低的水平。然而对于直径小于3毫米的动脉瘤，检测的敏感度仅为80%左右，因此对于这种微小动脉瘤的诊断，还是要靠脑血管造影来完成。（3）磁共振血管成像（MRA）：一般不需要碘造影剂，没有辐射，适用于孕妇；MRA还能清楚显示异常畸形血管团、供血动脉和引流动脉。但是MRA在判断动脉瘤瘤颈和所属血管关系方面还存在一定的局限性。（4）数字减影血管造影（DSA）：DSA是脑血管造影的主要方法，一般需要住院进行，是目前诊断脑动脉瘤的“金标准”。DSA可以对颅内的每根大血管进行单独造影检查，还可以通过三维重建在任意方向提供立体图像，以便于观察和分析脑动脉瘤的形态、大小与邻近血管和分支的位置关系，也是为后续脑动脉瘤的治疗提供可靠信息。脑血管造影对直径小于3毫米的微小动脉瘤和周围小血管显影有更高的灵敏度。六、发现颅内动脉瘤怎么办？（1）定期随访：经过专科医生评估，对于破裂风险较低的脑动脉瘤患者，可采取定期影像学随访的方式进行观察。如果动脉瘤增大、形态变化（出现子囊和分叶等）、有焦虑症状并且严重影响日常生活的患者，应该采取积极的血管介入或外科开颅手术治疗。（2）血管介入治疗：随着神经介入技术和材料的进步，介入治疗成为脑动脉瘤治疗的主要趋势。介入治疗通过在股动脉或桡动脉打一针（穿刺），通过血管内操作，利用可解脱的弹簧圈闭塞动脉瘤瘤腔；或者通过配合颅内血管支架、血流导向装置、覆膜支架等重建载瘤动脉，降低动脉瘤局部受到的血流冲击力，最终实现动脉瘤闭塞的目的。（3）开颅手术治疗：动脉瘤开颅手术治疗的主要方式是动脉瘤夹闭，并且保障载瘤动脉和穿支血管的通畅。近年来，神经内镜下动脉瘤夹闭手术得到不断发展，在减少手术创伤、缩短手术时间、减轻术后疼痛、降低并发症及改善切口美观度方面均有进步。   具体动脉瘤的治疗方案应根据患者的年龄、一般身体情况、动脉瘤部位、大小形态等多个方面综合评估，制定最终的治疗方案。总而言之，正确认识脑动脉瘤，选择经验丰富的医疗单位就诊，对于破裂风险较低的动脉瘤，保持健康心态积极随访，远离焦虑；对于破裂风险较高的动脉瘤，要积极进行手术治疗。原载于2023年《健康促进》杂志