周海鹏医生的科普号

导读：随着病理诊断对阑尾黏液性肿瘤这一罕见肿瘤逐渐熟悉，临床上偶因阑尾炎手术发现阑尾黏液性肿瘤的案例越来越多。但由于该疾病实属罕见，导致部分手术医生及患者没有引起对该病的重视，没有及时规范治疗，最终导致病情延误。本文介绍了两例（2024年和2017年）因阑尾炎手术发现阑尾黏液性肿瘤的患者，一个得到了及时的规范治疗，另一个则错过了最佳的治疗窗口，导致两者结局完全不同。病例1：男性病人，58岁。主诉：阑尾黏液性肿瘤术后49个月，腹胀、腹围增大4个月。现病史：2020年8月患者主因“右下腹痛”，于当地医院行腹腔镜中转开腹阑尾切除术，术中见：阑尾增粗，大小约12cmX6cm，有完整包膜，阑尾与末瑞回肠肠管及系膜界限不清，与右侧盆壁，直肠系膜及骶前粘连。肝脏、胆囊、胃、脾以及其余结肠小肠未见异常。术后病理报：阑尾黏液性囊腺瘤。术后未行特殊治疗。2024年5月出现腹胀，腹围呈进行性增大。6月肠镜：进镜至回肠末端，阑尾开口可见，所见结肠粘膜光滑，排除肠道肿瘤，胃镜排除胃肿瘤。腹部增强CT见大量腹水及大网膜饼，小肠聚集。目前患者腹胀、腹围增大，神志清、饮食尚可，睡眠较差，二便正常，休重较4月前减少10kg。既往史：无特殊查体：腹隆起，全腹饱满，无压痛、反跳痛及肌紧张，腹水征阳性。初步诊断：阑尾黏液性肿瘤、阑尾源性腹膜假黏液瘤、恶性腹腔积液、阑尾术后l2024.9.19我科门诊收住院。l2024.9.20我院血肿瘤标志物均升高：CEA46.18ng/ml；CA12539.08U/ml；CA199：555.28U/ml。l2024.9.22我科CT（我科独特的增强CT：口服造影剂+静脉造影剂）：双侧肝膈间、肝裂隙、胃周、脾周、腹盆腔大量低密度影，腹盆腔大量积液，网膜、腹膜增厚，大网膜成饼。l2024.9.25我院病理会诊患者2020年8月手术阑尾切片：低级别阑尾黏液性肿瘤，累及浆膜下层。诊治经过l术前讨论1.有关阑尾源性腹膜假黏液瘤根据阑尾手术过程中阑尾增粗、术后病理及病理会诊、胃镜肠镜排除胃肠道肿瘤，明确低级别阑尾黏液性肿瘤，根据近期CT提示：腹膜、网膜增厚，大网膜成饼，恶性腹腔积液，明确腹膜假黏液瘤（PMP）形成，即阑尾源性腹膜假黏液瘤。2.关于手术方案目前患者低级别阑尾源性腹膜假黏液瘤诊断明确，主要症状：腹胀、腹围增大，消瘦明显。从CT上看，手术已无法达到满意减瘤。但仍建议行姑息性CRS+HIPEC（肿瘤细胞减灭术+腹腔热灌注化疗）：全部大网膜、小网膜+肝圆韧带+盆底腹膜+备部分小肠切除吻合、备乙状结肠造瘘，术中腹腔热灌注化疗+术后1周内1～5次腹腔热灌注化疗。治疗目的：最大限度减少肿瘤负荷，缓解症状，相对延长寿命。l手术过程2024.9.27开腹探查：入腹大量清亮淡黄色腹水，腹水肿瘤标志物明显高于血中肿瘤标志物。双侧膈肌腹膜增厚，肿瘤成片种植；肝表面、肝裂隙肿瘤种植；大网膜成饼，横结肠与大网膜、胃大弯粘连紧密，小肠表面及肠系膜散在1～0.5cm大小肿物；盆底腹膜增厚，大量肿瘤成片种植，乙状结肠表面孤立球型种植肿瘤，直径约7cm；回盲部肠管聚集成团。切除胃大弯肿物送快速冰冻病理，报告为低级别黏液性肿瘤。（平台限制黑白照片）手术实施内容：右半结肠切除+盆底腹膜切除+大网膜切除+乙状结肠表面肿物切除+肠系膜部分肿物切除+肝圆韧带切除+肠粘连松解+术中热灌注化疗。肿瘤清除程度CCR3。术中腹水肿瘤标志物显著升高：CEA6035.25ng/ml；CA125193.62U/ml；CA199：7999.79U/ml减瘤术前PCI：0-3；1-3；2-3；3-3；4-3；5-3；6-3；7-3；8-3；9-3；10-1；11-1；12-3。总分35分。减瘤术后PCI：0-3；1-3；2-3；3-3；4-3；5-3；6-3；7-0；8-1；9-3；10-1；11-1；12-0。总分27分。肿瘤清除程度CCR3。术中冰冻：（胃大弯肿物）送检组织中见轻-中度异型黏液性腺体浸润伴黏液湖形成，考虑低级别腹膜假黏液瘤，待石蜡多取材进一步明确。（截稿日期时，术后大病理未归）随访：每半年复查腹盆腔增强CT及血CEA/CA125/CA199即可，三年后每一年复查，终身复查。目前患者住院中，术后恢复可，正安计划行术后腹腔热灌注化疗，过程顺利。病例2：男性病人，64岁。主诉：急性阑尾炎术后14天发现阑尾恶性肿瘤。现病史：患者14天前（2017-05-01）因“急性阑尾炎”就诊我院普外，于2017-05-14行腹腔镜中专开腹阑尾切除术，术中见：阑尾占位，阑尾破裂，有黏液样组织，阑尾及系膜化脓，术后病理：阑尾间断憩室伴低级别阑尾黏液性肿瘤，伴破裂，大小约为0.8x0.6x0.3cm，阑尾浆膜面见无细胞性黏液池，急性化脓性阑尾憩室炎伴系膜炎。阑尾断湍末见肿瘤。术后1天出院。患者为进一步诊治，就诊我科，以“阑尾恶性肿瘤”收入院。术后恢复可，无明显症状，饮食正常，睡眠正常，排气排便正常，体重无明显变化。既往史：无特殊查体：腹平软，切口愈合良好。初步诊断：阑尾黏液性肿瘤、阑尾术后l2017-05-29我科门诊收住院。l2017-05-30我院血肿瘤标志物CEA/CA125/CA199均正常l2017-06-01我科CT（我科独特的增强CT：口服造影剂+静脉造影剂）：阑尾术后基本正常的CT。诊治经过l术前讨论1.有关阑尾源性腹膜假黏液瘤根据阑尾手术描述：阑尾已破，可见黏液样组织，且阑尾浆膜面见无细胞性黏液池，结合术后病理，明确低级别阑尾黏液性肿瘤的诊断。根据术前CT提示：腹膜、网膜无增厚，无腹水，尚未形成腹膜假黏液瘤。2.关于手术方案目前患者低级别阑尾黏液性肿瘤诊断明确，结合CT，目前尚未形成腹膜假黏液瘤。但术中探查阑尾已破，浆膜面见无细胞性黏液池，因此将来复发（形成腹膜假黏液瘤）率约26.8%。阑尾黏液性肿瘤的特点之一是同时性或异时性种植转移，转移场所依次为：卵巢（女性）+大网膜、小网膜、腹膜、器官表面等，故为了阻断肿瘤种植进程，必须再次手术行完全行CRS+HIPEC：切除大网膜+小网膜＋备右半结肠切除+备腹膜切除+术中腹腔热灌注化疗+术后1周内1～5次腹腔热灌注化疗，从而达到CCR0切除（肉眼下无肿瘤），有根治的可能。l手术过程2017-06-05开腹探查：腹腔内无腹水、无黏液，乙状结肠与切除阑尾处以及升结肠与右侧腹壁有粘连。肝膈间、肝表面、胃周、脾周尚正常，大网膜、小网膜、膈肌腹膜、侧腹膜、盆底腹膜、肠管表面、肠系膜表面无明显种植结节。决定行右半结肠切除+全部大网膜、小网腰切除术+术中腹腔热灌注化疗术。（平台限制黑白照片）手术实施内容：右半结肠切除+大、小网膜切除+肝圆韧带+术中热灌注化疗。肿瘤清除程度CCR0。减瘤术前PCI：0-0；1-0；2-0；3-0；4-0；5-0；6-0；7-1；8-0；9-0；10-0；11-0；12-0。总分1分。减瘤术后PCI：0-0；1-0；2-0；3-0；4-0；5-0；6-0；7-0；8-0；9-0；10-0；11-0；12-0。总分0分。肿瘤清除程度CCR0。术后病理显示所有切除标本未见肿瘤：盲肠阑尾开口处见缝线肉芽肿形成伴脂膜炎改变，回肠局部浆膜纤维组织增生，回肠、结肠及大网膜均未见肿瘤，上、下侧切缘未见肿瘤，肠周淋巴结阴性（0/25）。随访：患者至今，每半年返院复查，CT及血CEA/CA125/CA199均正常，无明显症状。感悟2018年第11届国际腹膜表面恶性肿瘤大会议上（11thInternationalWorkshoponPeritonealSurfaceMalignancy)，美国Baumgartner教授做了有关阑尾黏液性肿瘤复发率的专题报告：①术后病理阑尾浆膜上无黏液、无肿瘤细胞者，中位随访时间48.2月，腹膜复发率1.8%；②阑尾浆膜上有“无细胞型黏液〞者，中位随访时间45.6月，腹膜复发率6.5%；以上两种情况，可以观察。③阑尾浆膜上有黏液上皮肿瘤细胞者，中位随访时间46.5月，腹膜复发率高达26.5%；这种情况下必须进CRS+HIPEC手术。依据以上观点，我们提出：在急性阑尾炎或阑尾囊肿手术中，对以下三种情况的处理建议：第1种情况：阑尾外观没有破损，病理诊断未累及浆膜层，复发率约1.8％。第2种情况；阑尾外观没有破损，病理诊断累及浆膜层或浆膜下层（可见“无细胞黏液“），复发率约6.5%。第3种情况：阑尾外观已破损，或病理诊断浆膜外有黏液及腺上皮，复发率约26.8%。第1种情况；理论上切除阑尾即可，有复发可能，复发后再手术。第2种情况，也可观察，但建议术后3-6月（等待腹腔炎症吸收）后行预防性CRS+HIPEC治疗：切除大、小网膜＋双附件（需征求育龄期或有激素需求的女性患者同意）＋术中及术后腹腔热灌注化疗。第3种情况必需术后3-6月后行完全性CRS+HIPEC：切除大、小网膜＋双附件（需征求育龄期或有激素需求的女性患者同意）＋备腹膜（膈肌腹膜、双侧腹膜、盆底腹膜）切除+备右半结肠切除+术中及术后腹腔热灌注化疗。，达到CCR0（肉眼下无肿瘤）。回顾以上2个病例：病例1的手术记录提示阑尾没有破，但病理会诊提示肿瘤累及浆膜下层，术中也见阑尾与周围组织粘连紧密，符合第2种情况，应在3-6月内再次行预防性CRS+HIPEC手术，从而阻断腹膜种植转移进程。但患者没有继续治疗，错过了最佳治疗时机，最终发展为PMP，无法根治，只能带瘤生存。等出现影响生存的症状的时候，比如：腹胀、恶心呕吐、急剧消瘦、肠梗阻等，针对以上症状，再行姑息手术或对症保守治疗，相对延长寿命。病例2的手术记录提示阑尾已破，浆膜面见无细胞性黏液池，符合第3种情况。患者及时就诊我科，行完全性CRS+HIPEC，及时阻断了肿瘤的腹膜种植转移进程。目前已术后7年，无复发，已根治。结语阑尾黏液性肿瘤83.98%可出现同时性和异时性腹膜种植，转移种植场所依次为：卵巢（女性）、大网膜、小网膜、腹膜（膈肌腹膜、侧腹膜、盆底腹膜）、器官表面等。在早期黏液种植局限于阑尾及其周围时，实施预防性或完全性CRS+HIPEC治疗，可以达到根治！

腹膜假黏液瘤的发生、发展及腹膜转移机制仍不明朗。近年来开展的PMP基础科研主要集中在疾病动物模型建立、黏液研究和基因突变研究3个方面。已开展的基础研究初步揭开了PMP疾病的面纱，为PMP的临床治疗带来了希望，但仍应看到PMP基础研究面临的困难，包括：PMP属于罕见病，研究材料来源困难。鉴于PMP自身的生物学特性，其肿瘤细胞分离培养困难、细胞生长缓慢、实验周期长；公众甚至普通医生对PMP的危害性认识不足等。上述不利因素导致PMP基础研究与其他发病率较高的肿瘤相比仍十分薄弱。因此，深度开展对腹膜假黏液瘤的基础研究，任重而道远！

腹膜假黏液瘤 (pseudomyxomaperitonei，PMP) 是一种罕见的临床疾病，估计每百万人每年有 1 至 3 人患病。PMP 的肿瘤细胞主要起源于阑尾（94%），其次为卵巢，其他器官罕见起源的病例也有报道，包括胰腺、胃、胆囊、结肠直肠、输卵管、肺、乳房和脐尿管。PMP发病隐匿，多数由于阑尾黏液囊肿破裂，具备黏蛋白外分泌能力的肿瘤细胞在腹膜、网膜，以及腹腔表面种植，并向腹腔内分泌大量胶冻状黏液，难以彻底清除，极易复发，患者常因进行性腹胀、腹痛和肠梗阻导致的慢性消耗而死亡。目前对于PMP公认的治疗策略包括完全细胞减灭术(CRS)以去除所有可见的肿瘤组织，然后进行腹腔内热疗(HIPEC)以消除微小残留病灶。根据不同中心研究表明 CRS 和 HIPEC后的复发率最低为18.6%，一般在26.4% 至 46% 之间，5年和10年生存率分别为71%和 42%。不可否认，CRS+HIPEC 带来了无与伦比的生存益处，但仍然无法防止复发，即使达到无肿瘤状态。而且，PMP对全身化疗的反应通常很差，对于无法通过 CRS-HIPEC 治愈的患者，已经没有有效的治疗选择。因此，深度开展对腹膜假黏液瘤的基础研究，阐明PMP独特的生物学行为和未知的致癌分子机制，进而开发新的治疗策略意义重大。