王晨辉医生的科普号

当发现自己有多囊卵巢综合征你知道实际上面对的是什么吗？我在门诊遇到过很多多囊患者，有小部分是初次确诊，完全不了解多囊；有大部分是有至少1年以上的备孕、治疗史，对多囊有一定的了解；还有一些患者，经历过很多，试管、手术、北上广大医院至少去过一次以上，在一些患友群中经常交流，已经“久病成医”。其实不少患者都有一些正确的认知，比如调整饮食结构、运动减肥等等。但往往缺乏科学系统的指导。而在治疗中，所获的的认知几乎一致：降雄。仿佛降低了雄激素就可以治好多囊。还有催经。不可否认长期月经稀发，需要定期催经，防止内膜病变。但不要忘了，你朝思暮想的正常月经，其起因来自于卵泡发育成熟。我们回到正题，当你发现自己是多囊，你真正面对的是什么？还是那句老话：多囊是走在通向糖尿病的一条路上。多囊不经干预未来发展至糖尿病的概率比正常女性高很多。而糖尿病则代表中老年时，身体整体机能的全面下降和紊乱，随之而来的必然是三高，最终提示人生后半段的生命质量。多囊是一个综合征，不是一朝一夕突然出现，它来自于幼年、青春期时期便潜伏的点点滴滴。甚至取决于父母遗传给你的染色体。而糖代谢、脂代谢无形中的异常是这一切开始的第一步，糖代谢异常出现胰岛素抵抗、脂代谢异常影响性激素结合蛋白，与糖代谢一起影响下丘脑-垂体激素的分泌，进一步作用于卵巢，与胰岛素抵抗共同作用，导致卵泡发育障碍，你的卵巢好像一颗果树，经常能挂起一圈密密麻麻的果子，但没有一个能红的、能熟的。在年轻备孕者看来，成功怀孕生子，自然是当务之急，是首要目标。不少患者经过促排、试管都能成功，但最好考虑一下更长远的将来——如果你没有去从代谢紊乱的底层解开答案，曾经绕过去的坑也许早晚会给你一个踉跄。也许我们该好好思考一下，如果能从一开始就从问题的最底层考虑，比如改善代谢、积极运动，改善饮食结构，配合适当的药物调整，把糖代谢、脂代谢稍稍捋顺一点。那么建立在这之上的多囊、不孕、月经稀发是否就随之自然修复了呢？所以大家对多囊的认知需要稍微深一点，当我们将基础问题解决了，现阶段尽可能的阻止你继续走向糖尿病、走向三高，不仅自然的怀孕不可阻挡，在孩子长大以后，也可以更加健康的享受天伦之乐。

有患者说，多囊主要是高雄。我们反向思考一下，高雄是怎么来的？糖代谢紊乱导致了卵巢窦卵泡募集超标，胰岛素抵抗导致大量卵泡不够成熟，所以难以有卵泡优势化、成熟并排卵。如果长时间没有卵泡发育成熟，那就不会有足够的雌激素合成出来。卵巢内的雌激素产生，是成熟卵泡的颗粒细胞和间质细胞共同作用，把雄激素转化成雌激素的。多囊长期没有卵泡优势化发育成熟，那么就会有大量雄激素无法进一步转化为雌激素，最终表现为高雄低雌。所以我为什么强调低雌才是多囊性激素的重点，只有雌激素水平升起来了，就说明有卵泡发育起来了，积压的雄激素才会相对降下去。如果我们只关注高雄，会导致什么后果呢？用一些降雄药会降低，但雌激素能升起来吗？只有雌激素上升起来，才代表有卵泡发育成熟，雄激素自然会进入协调状态。所以多囊的核心问题应是低雌，而不是高雄，多囊女性真正需要的是自然状态下的高雌，而不需要低雄，雄激素是合成雌激素的来源，雄激素降低了，雌激素就会升高吗？显然不会。正确的逻辑顺序是：该高雌时高雌，才会雄激素正常。

首先，无论中药还是西药，都是药。无非是中药材化学成分复杂，西药化学成分单一或简单。中药与西药其实没有那么大的鸿沟天堑。如果我们能在心中把天平摆正，祛除偏见。深入到分子层面去观察“中药、西药”这两种现实存在的“物质”。就可以发现它们都类似于“积木”、或者“零件”。无非是中药的积木或零件很多，一大堆放在一起，却自然天成的表现为某种植物或矿物或其他；西药的零件就那么几个，怎么拼，一目了然。中医中药也并非“文化”“哲学”，而是我国千年前的自然科学家们在古代自然科学领域，领先于当时世界的科研成果（自然科学的科研，并非一定需要现代的显微镜，古代的自然科学只能依赖于当时的生产力）。针对多囊来讲多囊糖、脂、蛋白质三大代谢紊乱为根基，遗传易感性为潜在决定因素；月经稀发，卵泡发育障碍，高雄低雌，不孕为个体突出表现。真正理解多囊，就该明白，推动患者自然发育优势卵泡是最主要矛盾，其他任何矛盾也无法压倒这个问题。所以两大原则奉上：1、任何加重糖、脂、蛋白质三大代谢紊乱的药物或饮食结构…2、任何阻碍自然节律运转、阻碍卵泡自然优势化发育的用药…都是在加剧、推进多囊的进展——进展至糖尿病的风险。什么样的药物可能加剧这种进展呢？代表：人工周期避孕药这些药物确实是广大多囊患者最常见到的医嘱方案，为什么？因为至少可以让她们按时来“月经”。但这真的是月经吗？这不是，这只是短暂停药期间的药物撤退性出血。因为真正意义上的月经，是指性腺轴——轴腺靶高度一致、有序、同步。从下丘脑-垂体到卵巢内分泌，子宫、内膜、输卵管、外生殖器等都属于这一链条的靶器官。在协调的上下一致的周期运转中，该有卵泡时，有卵泡，该排卵时就排卵；内膜该长厚时就长厚，该松软有营养时就松软有营养；该脱落时就脱的干净（月经量、色正常）该在排卵期时白带拉丝就白带拉丝。这一系列的协调运转，才决定了在适宜的时机：遇到精子无法阻挡怀孕；没遇到精子时无法阻挡准时来月经——这才是多囊患者真正需要的。达英之类，抑制排卵；增加糖代谢、脂代谢的压力；无法抑制的食欲增加，停药后雄激素再创新高，月经更加遥遥无期，这已经是普遍存在的巨大问题。真正好用的西药有很多，二甲双胍、天然维e、复合维生素、胰岛素增敏剂等等。这些西药都不会犯上述两大原则问题。中药有什么可取性？中药远远不是熟读古医书、方剂背的滚瓜烂熟就可以的。中药也不是玄学、不是文化、不是哲学。在分子层面，中药是实实在在的药物。这就代表现代疾病，用中药时，需要有现代科学的知识来理解，如分子生物学、植物化学、生物化学、毒理学等等。只有站在古-今融贯的层次上，才可以真正理解中药、西药的关系。针对多囊来说，如果不用人工周期避孕药，不用促排。中药可以通过改善血供、调节卵巢激素、抑制血管内皮细胞损伤、调节肠道功能、改善代谢等等，这些方面来推动自然节律的运转。饮食结构的调整很重要，缓解对代谢的压力，让胰岛素能休息、恢复。所以答案不是选择题那么简单中药西药都可以运用的很好，最佳方式是中西结合，把所有有利的因素都用来推着你进入性腺轴的良性循环。前提是遇到这样的医生。

王晨辉医生原创这是很多患者提到的问题，也是埋在多囊患者心头最大的疑惑其实直接讨论如何治愈，为时尚早。能不能治愈普遍来说都没有定论。如果想讨论清楚如何治愈，就必须先弄清楚是否存在治愈多囊的可能性。在确认存在这种可能的情况下，再进行如何治愈的讨论。对于多囊，截至目前为止，国内外学术界大部分都认为多囊不可治愈。在2018年多囊卵巢综合征中国诊疗指南中，我们可喜的看到，治疗方法首当其冲就是生活方式干预，如饮食控制、运动、行为方式干预，多方位的帮助患者树立健康的生活方式。但对于多囊高雄低雌的特点，所导致的多毛、痤疮，仍然是给出了COC（短效避孕药：达英、优思明等）的首选方案。但是高雄激素，从来都不是多囊的核心根源。高雄只是多囊患者长期无优势卵泡发育成熟，无法形成自然的雌激素高峰，卵巢在胰岛素抵抗的作用下持续高募集，进而导致芳香化酶通路障碍，无法将雄激素进一步向雌激素转化的——一种结果而不是需要针对性去治疗、去压制的问题。高雄只是多囊问题的冰山一角，反复削掉这一角，下面的根基注定了它还会长出来，还会高雄，甚至更高。这个潜台词也许就是无法摆脱人工周期药物COC。这其实与积极的生活方式干预有悖。因为诸如达英、优思明此类人工周期COC，明确的对糖代谢、脂代谢造成压力。而糖、脂、蛋白质代谢紊乱又是多囊问题的根基问题。同时改善饮食结构、运动，同时又加深了对多囊根基的压力，是否矛盾？为什么会出现这种情况？是‬哪里‬出‬错了吗？并不是，但很难找到更好的、治标又治本的药物来，国内外可用的药物挑挑拣拣也只有COC类的可用。当然除了二甲双胍、罗格列酮类的胰岛素增敏剂，这也是我在门诊中西结合方案中最常用的药物，配合中药来用，因为可以从糖代谢、胰岛素抵抗这个根源上去改善。而如果将二甲双胍与COC搭配到一起，那就更是矛盾重重：一个给糖代谢造成压力，一个改善糖代谢。指南认为对于高雄导致的痤疮、多毛、备孕，需要3-6个周期用药。在此期间压制高雄激素，但3-6个周期之后呢？高雄是否反弹，反弹到多高？并没有考虑。其实这种案例实在是太多了，停了达英后，雄激素甚至可以创新高，以前能偶尔来一次的月经，大多数彻底乱了套。治愈的概念是，经过系统治疗，这种疾病的一系列症状和内在的病理生理问题获得了彻底性的改变，患者整体恢复到正常健康状态。那么多囊能不能达到这种状态呢？现实是非常残酷的，大量多囊患者在99%的西医门诊中只能接触到COC人工周期、降雄药物、促排。越来越多的患者在这样的治疗中无效，最终被推到上试管流水线。有一些患者能够成功生育，但是孕育成功，只是阶段性的胜利，完全不能代表多囊的治愈。多囊糖代谢、脂代谢异常，其本质上，就是走在通向糖尿病的路上，甚至是通向中老年三高的路上。育龄期的成功孕育，完全不能阻止患者最终走向糖尿病。反而经过COC和促排、试管，不断的对糖代谢、脂代谢造成压力，虽然也许暂时可以生育，对于多囊的治愈来说，这其实完全是两码事。由于很多女性是在育龄期，婚后备孕时发现不能顺利怀孕，才检查诊断为多囊。所以很自然的，大批多囊患者，甚至大批接诊医师，都把多囊患者成功怀孕当作了最终目标。这其实是种严重的认识偏差。因为这种认识，可以通过简单降雄、促排、试管来达成。而忽视了不孕只是多囊综合征多面体中的一面。多囊本身的进展全程，也只是此综合征在生殖性腺系统上的体现。尽量避免陷入不惜以增加糖、脂、蛋白质代谢的压力为代价，去塑造“伪规律月经”、降雄药物短期内降雄的短视误区之中。当简单公式化的方案达成了孕育，就误以为解决了多囊，这会让患者在更长远的人生时间线上，继续走向误区。更不用说有多少多囊患者，无法通过此途成功孕育。治疗多囊的终极目标，应是彻底将患者从通向糖尿病、通向三高的道路上拉出来只有尽早的使患者在这条路上摇摆，松动，至少一只脚要跨出来，尽最大的可能，改善多囊的根基——糖、脂、蛋白质代谢——不给它们平添压力。多囊发生的病理生理机制，就是由糖、脂、蛋白质代谢紊乱为起因，导致下丘脑垂体激素紊乱，促黄体生成素（lh）异常偏高，与促卵泡刺激素（fsh）关系失调，高lh导致卵巢颗粒细胞和肾上腺分泌超标雄激素，胰岛素抵抗和脂代谢异常共同导致肝脏性激素合成蛋白不足，游离睾酮和雌酮增多，同时卵巢高募集状态，小卵泡很多，却难以成熟，导致芳香化酶功能异常，脂代谢异常，过高的胆固醇经过转化至双氢睾酮、雄烯二酮，却无法进一步芳香化为雌二醇，雌二醇的持续低迷才是多囊卵巢性激素中的核心问题，并非高雄。当我们在这样的方向上努力，给三大代谢缓解一下压力，就可以给被代谢压住的生殖性腺轴松松绑、缓口气。多囊是个综合征，不孕、高雄低雌、月经稀发等等，都只是此综合征在生殖性腺系统上的一种体现，都只是一个多面体中的一面。人类的生殖功能其实无比强大，有个别案例显示少数正常女性在服用避孕药期间都能受孕。在多囊的性腺轴获得了一定程度的松绑后，会发生一系列连锁反应：lh/fsh趋于平衡、性激素结合蛋白合成协调、卵巢颗粒细胞、间质细胞功能恢复、芳香化酶转化通路顺畅，能将大部分多余的睾酮进一步转化为雌二醇，并且雌二醇能伴随着卵泡优势化自然形成排卵期高峰、顺利排卵。这之后必然的结果就是：遇到精子——怀孕没遇到精子——准时来月经生命、生殖的强大驱动力，将注定这一切都将在良性的轨道上滚滚向前，不可阻挡。但这一切都需要建立在医师对患者的整体代谢、生殖内分泌情况全面而高度的把握之上的。对患者多囊问题的普遍性与特殊性，核心问题与表浅问题，站在更长久的生命时间线上，对多囊全局而又细微、精准的把握。在融贯中西的高度专业视角上，给予患者更持久的专业医学知识传输与指导。并在较长一段时期中，达成医患认知与理念的一致性、协调性、统一性。门诊所遇到的多囊患者中，每10个中大约有1个人，基本能达到医患之间高度的信任、认知与理念的一致性。这些患者都已经至少生育一胎，个别从一胎到二胎都成功孕育生产。从孕前到孕中、从产前到产后更长的一段时间里，都能保持积极的沟通与交流、协调与处理。而她们在孕期也没有出现高血糖，产后哺乳期后也能顺利自然来经，数年后备孕二胎者也能在适当的调整中顺利达成愿望。在初期以中西结合药物方案为首要开端，来突破多囊长期的无效循环，并在针对性的饮食结构调整、运动方式指导，工作生活方式的合理建议，具体细节的微调等等。这不仅付诸在她们过去的几年中，在未来的十年、甚至数十年中保持连续的关注，在这样的时间跨度中，这些患者持续保持代谢协调、性腺内分泌协调、卵巢节律协调、排卵与月经周期规律，这为何不能称之为治愈呢？此时我们回顾到本文‬的主题：如何彻底治愈多囊？如果你能仔细看到这里，我想应该已经可以得到了答案。