吴家顺医生的科普号

颞下颌关节紊乱病的患者就诊时，特别是年轻女性的患者主要诉求就是面部不对称，觉得下巴歪了，觉得越来越歪。那到底情况是怎样的呢？可以分为一下几种情况讨论：1、患者静止不动时面部是对称的，张口运动时下颌偏斜（见下图）。这种情况是最常见的，也是TMD本身的症状，最常见于颞下颌关节盘前移阻碍了张口时髁突的运动，髁突需要绕过关节盘后缘继而完成开口运动。这和一般认为的面部不对称是不同的，第一、它不属于颌面部畸形，对你的面容影响其实是很小的，第二、它是自限性的，不会像发育畸形一样越来越严重；第三、随着关节的治疗好转，是可以恢复正常的，不会进行正颌手术的。​2、存在静止时轻微的面部不对称。这种情况在年轻女性患者最常见，这种往往是生理范围内的不对称。换句话说，很有可能在TMD之前，你的面部就是有不对称的，只是出现一些TMD症状之后你把它放大了，焦虑是TMD的重要相关相随的病症哦。这种情况，你需要做的是好好吃饭睡觉。3、存在静止时面部明显的不对称。这里指的是牙颌面畸形（不对称畸形），临床上较少见。这种颜面不对称并不是由于颞下颌关节紊乱病造成的，而是由于颜面先存在发育性的不对称。多数除了下颌升支和宽度的不对称，还伴有上颌骨、颧骨颧突部位的不对称。由于先天性下颌升支高度不一致，会引起两侧关节运动和受力不协调，诱发TMD，所以这种往往是颜面不对称在前，TMD为“果”。这种情况需要通过正颌等整形外科手术解决。4、髁突骨质吸收导致下颌后缩或不对称。临床上最常见的导致髁突骨质吸收的疾病是TMD分类中的骨关节炎，此类基本导致的髁突吸收相对轻微，一般并不导致明显脸部畸形，最重要的是骨关节炎的吸收为自限性的，不会一直吸收下去。而最广为医生关注又棘手的是髁突特发性吸收，此类病人髁突吸收较严重，髁突高度丧失后可出现下颌后缩，前牙开合症，对患者的美观和咀嚼功能造成明显影响。此类患者常为青春期或者年轻女性，关节疼痛症状较轻，但治疗较棘手，常需要经过保守治疗待关节吸收稳定后行正畸正颌联合手术。​当然，关节的其他非TMD疾病如肿瘤，髁突骨折，严重骨关节炎也会导致颜面不对称。其实呢，很多病人在患病后，会更加关注面容，加上社交病友群里大家的认识不足或不正确的观念，以及病人的焦虑情绪，会放大这些面容上的问题。在我接诊的大量有颜面变形或不对称诉求的患者中，大部分患者并没有明显的颜面畸形，甚至视诊根本无法看见患者主诉的面容改变，此类患者并不需要针对颜面改变进行治疗，也不会进行正颌手术。所以TMD患者不用过分担心你们的颜值问题，髁突吸收是个动态的过程，一般会稳定下来的，都会美美的，运动时不对称别人不会注意到的，轻微不对称也是一种美哦。我们医生要时常安慰，你们也是需要放宽心，有疑惑大胆问医生。

拔智齿有可能会诱发或加重颞下颌关节紊乱病，很多就医朋友也有相关的困扰和担心——我有关节病还能拔智齿吗？我有关节病为什么医生还建议我拔智齿，拔完后会加重关节症状吗？为什么医生说拔智齿有助于关节恢复？本人就个人的诊治经验写了一篇原创科普，希望可以解答大家的疑惑。一、颞下颌关节紊乱病拔除智齿的适应症选择1、颞下颌关节紊乱病的智齿拔除适应症与无关节病者基本相同，如：智齿存在病变、反复发炎、危害邻牙等。2、特别推荐的是上下颌伸长的智齿或错位的智齿由于可造成咬合干扰应尽快拔除，有利于去除关节病的不利因素。3、另外把握拔除时机的选择比适应症来得更加重要。二、颞下颌关节紊乱病拔除智齿的时机选择颞下颌关节病患者拔除智齿存在诱发或加重关节症状的风险，如何避免这种风险首先应当注意时机的选择：（一）建议暂缓拔除智齿的情况：1、关节出现明显的张口受限时（特别是张口度＜30mm）。这类情况可暂缓拔除，特别是智齿阻生难度大时更应暂缓。2、关节出现明显的疼痛时，特别是急性发作期。3、关节频发绞索，应当注意风险控制，并说明风险。（二）可考虑拔除智齿的情况：1、关节只有轻微弹响而无明显张口受限、疼痛时。2、关节张口受限或明显疼痛患者：可行关节腔药物注射使张口度改善，可在第二周拔除智齿，在第三周接着进行关节腔注射治疗。3、难度较低、预计操作时间较短、术后反应轻的拔牙病例可放宽适应症。三、颞下颌关节紊乱病拔除智齿操作注意事项：（敲黑板，同行看过来）1、避免锤击增隙、牙钳大力摇动智齿。锤击增隙是拔除智齿简单粗暴的方式，但其创伤大，特别是可造成关节组织创伤。2、微创拔牙。尽量减少拔牙创伤，减少术后由于疼痛，或切口太靠后翼内肌、颞肌创伤，导致的张口受限，这也有利于减少术后恢复时间和对咀嚼习惯产生的扰乱。3、下颌低位阻生智齿一般拔除难度大，操作时间长，采用截冠术可减少操作时间、拔牙创伤和术后反应，有利于预防感染、下牙槽神经等拔牙并发症。4、开口器的合理使用。合理使用开口器，维持拔牙操作过程中的张口度，缓解患者张口疲劳；但应该选择合适的张口范围。5、将手术时间尽量缩短。在保障安全和微创的前提下，尽可能地缩短手术时间。四、颞下颌关节紊乱病拔除智齿术后护理：1、颞下颌关节紊乱病的智齿拔除适应症与无关节病者基本相同，如：咬棉球止血、48小时内冰敷和48小时后热敷等，详细可见我院拔牙后注意事项。2、术后如果关节区存在不适可行关节区的热敷或理疗。3、存在张口受限在排除感染原因后，可行张口训练或关节腔注射治疗。以上基于个人诊疗经验，如有不足欢迎指出。另外原创不易，未经允许不得冒用或转载。

临床上接诊颞下颌关节病患者时，经常会碰见极度焦虑的患者，经常会被问：“医生，我是不是得了绝症”“医生，是不是治不好”“医生，我看了几个医生都说没得治，只能做手术”。首先颞下颌关节紊乱病不是绝症。虽然部分人病情容易反复，但多数颞下颌关节紊乱病患者治疗效果是比较好的！比如只有关节弹响，但没有疼痛和张口受限等功能障碍的患者，甚至是不用特殊的治疗的，这部分患者多可维持一个关节稳态，自行缓解。对于张口受限和疼痛患者，往往是不可复性关节盘移位，合并关节软组织或髁突骨质炎症。患者往往症状重，情绪比较焦虑，求医迫切。在明确诊断后，给予关节腔灌洗和透明质酸钠注射，结合手法复位、理疗和口服药物，80%以上的患者临床效果很显著，治疗后张口受限和疼痛解除，关节能处于不影响功能的代偿状态，达到临床上的治愈，而遗留的轻微症状完全不影响生活。颞下颌关节紊乱病常用的治疗手段有药物，心理干预，理疗，关节腔灌洗及药物注射，咬合治疗，关节镜手术，开放性手术。对于少数患者反复疼痛，关节功能明显受限可以考虑关节镜手术或开放性手术治疗。采用综合治疗，保守治疗为主的治疗原则，每位患者情况不一，对治疗反应不同，需要耐心与配合。临床上，焦虑、患者治疗期望值和配合程度是左右医生决策的重要因素，也是影响治疗效果的预测因素。所以，何不放松心态，给自己和医生信心，一起战胜TMD。