中山大学附属口腔医院口腔颌面外科科普号

骨性II类牙颌面畸形指上颌骨前突和/或下颌骨后缩缩导致的畸形，患者往往因为想改善突嘴，龅牙、天包地、下颌后缩等来就诊。理论上可能出现的情况有三种：单纯上颌前突，单纯下颌后缩，上颌前突合并下颌后缩。一般来说，此类患者会出现下颌前牙唇倾，代偿性地掩盖了上/下颌骨前后方向的位置不协调，因此咬合不协调的严重程度往往不如面型。通常，术前正畸要内收唇倾的下颌前牙，加大上/下切牙的距离（覆盖），使之不协调的严重程度与上/下颌骨一致，从而充分释放正颌手术中上、下颌骨的移动空间。骨性II类牙颌面畸形正颌手术一般有以下方案：1. 单纯下颌后缩：双侧下颌支矢状劈开前徙和/或颏成形对于轻微的下颌后缩，特别是正畸掩饰性治疗后咬合良好的病例，可以采取单纯颏成形改善患者侧貌。对于较严重的下颌后缩，且上颌突度较满意的病例，可以采取双侧下颌支矢状劈开前徙改善患者侧貌与咬合。对于严重的下颌后缩，且上颌突度较满意的病例，可以采取双侧下颌支矢状劈开前徙联合颏成形改善患者侧貌与咬合。 2. 单纯上颌前突：上颌LeFortI型截骨（一块或分块）后退、上颌前部截骨后退对于单纯上颌前突，下颌突度较满意的病例，可以采取上颌前部截骨后退改善患者侧貌与咬合。 对于下颌突度较满意的病例，上颌前突伴其他方向的发育畸形，可以采取上颌LeFortI型截骨（一块或分块）改善患者侧貌与咬合。 3. 上颌前突合并下颌后缩：单纯下颌后缩与上颌前突的手术方式根据实际情况进行组合上颌LeFortI型截骨后退 +双侧下颌支矢状劈开前徙上颌LeFortI型截骨后退 +双侧下颌支矢状劈开前徙 + 颏成形拔34，44减数通过正畸内收下前牙加大覆盖，术中拔14，24+上颌LeFortI型截骨后退 +双侧下颌支矢状劈开前徙 + 颏成形 （14，24，34，44为第一前磨牙）早期手术或手术先行病例，利用14，24，34，44的空间进行上/下颌骨分块，上颌LeFortI型截骨后退 （2块）+双侧下颌支矢状劈开前徙 （2块） （14，24，34，44为第一前磨牙） 4. 对于非常严重的小下颌畸形，由于下颌需要前徙的量超出了正颌外科的下颌前徙范围，因此，需要采取一期下颌牵张成骨，二期正畸正颌的治疗方式。具体方案正畸医生与正颌医生会根据患者实际情况（颌骨不协调的严重程度、牙性代偿的严重程度、牙列拥挤度、有无合并其他方向的颌骨畸形、颞下颌关节的健康程度、气道直径与睡眠状况、患者期待的效果、正畸医生与正颌医生的习惯等）而制定。（以上内容仅代表本人观点）

1. 什么是牙颌面畸形？牙颌面畸形一种因颌骨生长发育异常引起的颌骨体积、形态结构以及上、下颌骨之间及颅面其他骨骼之间的位置关系失调，表现为颜面外形异常，咬合关系错乱与口颌系统功能障碍，又称为骨性错牙合畸形。人群中约有5%为牙颌面畸形患者。临床上常见的牙颌面畸形有：地包天，反颌，天包地，龅牙，突嘴，小下颌，长脸，短脸，宽脸，不对称畸形等（仅俗称，不代表科学的分类），还有一些合并或继发于其他颅颌面畸形如：唇腭裂术后继发畸形，外伤/肿瘤术后继发畸形，关节强直继发小下颌畸形，第一第二鳃弓综合征，皮-罗综合征，特雷彻-柯林斯综合征，Crouzon综合征等。2. 牙颌面畸形对患者有什么影响？ （1）外貌：牙颌面畸形患者通常外貌异于常人，严重的牙颌面畸形患者通常会比较自卑，不善于与他人沟通。绝大多数牙颌面畸。形患者都是想通过正颌手术来改善自己外貌，包括正侧面，动静态，使自己变得更加自信。 （2）咬合功能与颞下颌关节：牙颌面畸形患者咀嚼效率比正常人低下，甚至会诱发颞下颌关节紊乱综合征，表现为关节疼痛，弹响，张口受限，髁突吸收等。 （3）发音功能：严重的牙颌面畸形患者可能会出现发音功能异常，如地包天患者可能发（z\c\s）的辅音不清晰。 （4）牙齿问题：由于牙齿排列不整齐导致清洁不良，可引起龋病，牙周病。 （5）睡眠问题：下颌后缩患者容易产生睡觉打鼾，严重者出现窒息（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征），可导致猝死，增加心脑血管意外，糖尿病，交通意外风险等。3. 什么是正颌手术？正颌手术是通过上、下颌骨截骨，移动，固定，改变上、下颌骨、颅骨之间的位置关系，以取得颌面部外貌与功能的和谐统一。通常与正畸治疗一起配合，称正畸正颌联合治疗。术式主要是上颌前部骨切开术、上颌LeFortI型骨切开术、下颌前部根尖下骨切开术、下颌支矢状骨劈开术、下颌支垂直/斜行骨切开术、颏成型术、下颌角成形术、颧骨颧弓骨切开术等。4. 正颌手术有什么风险跟后遗症？ 总体来说，正颌手术目前已经很成熟，安全性也很高，但风险是客观存在的。 （1）患者全身状况的风险：如果患者存在严重过敏史，或全身系统性疾病，有可能不适合做正颌手术，面诊时候请与主诊医生全面交代自己身体健康状况。 （2）生命相关的风险：术中出血可能，一般正颌手术出血量从几十毫升到几百毫升不等，绝大部分患者可以耐受，但亦有个别情况由于患者体弱，手术时间长等原因导致患者无法耐受出血而需要输血；术后出血可能，一般正颌手术后，创口仍有少量渗血，此乃正常现象，但个别情况会出现术后持续性的活动性出血，压迫呼吸道，从而产生窒息风险，因此需要急诊手术清理血肿。 （3）正颌手术后遗症：复发（轻微复发不影响治疗效果；对于一些可能出现明显复发的病例，可能需要手术时矫枉过正；严重复发的病例可能跟颞下颌关节不稳的、骨愈合不良有关系）；感染（一般出现在术后一到两周，因此，此时需要复诊一次，如有感染迹象（局部疼痛，红肿），需要及时处理，包括引流，冲洗，抗生素。有时候术后数月的感染可能跟钛板排异有关系）；钛板排异；上，下唇麻木（特别是下唇，一般一年左右恢复，但有个别患者不能完全恢复，一般来说适应了对生活影响不大）；意外骨折（口内操作空间狭小，颌骨解剖变异导致截骨线偏离设计，有时候需要额外固定）；骨不连（可能需要二次手术固定，植骨）；骨坏死（可能需要二次手术取出）；牙根损伤，牙髓坏死（可能需要牙体牙髓科治疗，甚至拔出患牙后种植修复）；颞下颌关节不适（多见于下颌后缩，不对称颌骨畸形患者术后，部分患者适应下颌新位置后症状缓解；术前充分评估，如有必要，在正畸前先进行颞下颌关节治疗；如正畸正颌过程中出现颞下颌关节不适，则需要关节专科诊治）；咬合紊乱（术后正畸）；睡觉打鼾（可见于地包天患者下颌后退术后，因为口咽部气道可能变得狭窄）等。 （4）正颌手术美学风险：不对称可能（多数情况在拆钛板时进行轮廓修整；少数情况需要二次正颌）；表情僵硬可能（术后需要锻炼口周表情肌）；唇齿关系不调（术后需要锻炼口周表情肌，或在拆钛板时进行修整）；鼻形态改变（上颌手术可能导致鼻翼变宽，在手术结束前内收缝合鼻翼，一般需要矫枉过正，但不能100%解决）；各种外貌改变不及预期（正颌手术外貌目标：普通人并非明星；特殊审美无法满足）。5. 如何平稳渡过围手术期？ （1）关于肿胀：一般来说术后72小时内持续性肿胀，适当冰敷有助于减轻肿胀，然后肿胀开始消退，期间可能出现面部、颈部、甚至是上胸部淤青，这是正常现象，大概1-2月肿胀完全消退。 （2）关于饮食：充足的营养能保证正颌手术患者术后身体机能迅速恢复，由于术后口腔内有创口以及颌骨截骨后未完全稳固，患者术后进食会有一定困难，一般来说，术后一月不能咀嚼，可以用注食器或汤勺进食半流质的营养餐，术后一月复诊经主刀医生确认后可以轻咀嚼软食，术后两到三月可以慢慢过渡到普食。 （3）关于疼痛：一般术后三天之内疼痛感会逐渐减退。 （4）关于术后恶心呕吐：麻醉后可能会出现恶心呕吐，年轻女性常见。 （5）关于术后晕厥：麻醉禁食，手术失血，体质虚弱，体位突然改变可能会使患者术后容易出现一过性晕厥，一般来说，术后一两周都要警惕晕厥，卧床起来时一般需要做在床边稍作停留过渡，走路时需要有人陪伴必要时搀扶。 （6）关于术后感染：一般出现在术后一到两周，因此，此时需要复诊一次，如有感染迹象（局部疼痛，红肿），需要及时处理，包括引流，冲洗，抗生素。有时候术后数月的感染可能跟钛板排异有关系。6. 正颌手术流程是怎样的？ （1）正畸科与正颌外科面诊（拍x光，拍照，取牙模，定方案） （2）口腔基础治疗：牙周，牙体牙髓治疗 （3）如有需要，转诊其他科室评估（颞下颌关节功能，耳鼻喉/睡眠功能等） （4）术前正畸（几个月到两年，手术优先患者跳过此步骤，具体跟正畸医生与手术医生商量） （5）正颌手术（住院一周） （6）术后正畸 （7）完成治疗后的随诊与跟踪7. 我牙齿比较整齐能不能单纯手术不正畸？ 一方面，绝大多数情况下单纯手术不正畸无法让患者取得稳定的咬合，影响功能及稳定性。 另一方面，牙颌面畸形患者会存在代偿性牙齿倾斜来掩饰本身的上、下颌骨位置不协调，例如地包天患者上、下颌骨差距10mm，但由于代偿性牙齿倾斜，上、下切牙差距只有3mm，如果只手术不正畸，只能按照3mm的移动空间进行手术，仍有7mm的上、下颌骨差距未解决，术后患者仍然是地包天的面型。 因此，即使牙齿看起来比较整齐，也需要正畸配合。8. 可不可以先做手术？ 常规来说，通过术前正畸去除干扰、代偿性牙齿倾斜后再进行正颌手术可以让医生更容易取得良好，稳定的效果。对于少数病例，牙齿比较整齐，代偿性牙齿倾斜不严重，患者先手术意愿强烈，可以在正畸医生与正颌医生同意下，先行正颌手术。手术先行可以使正畸牙移动更快更有效，缩短整体治疗时间。然而，若要与传统正畸先行模式取得相同的治疗效果，手术先行模式对正畸医生、正颌医生要求更高。（以上内容仅代表本人观点）

拔牙： 颌面外科 补牙、蛀牙、烂牙： 牙体牙髓科 牙痛： 颌面外科、牙体牙髓科、牙周科 缺牙： 修复科、种植科 牙肉痛： 牙周科、牙体牙髓科、预防科、颌面外科 口腔肿物、肿瘤：颌面外科 口腔溃疡、病变：颌面外科、粘膜科 洗牙：牙周科 面痛：颌面外科 面瘫：颌面外科 关节病：颌面外科 牙齿矫正：正畸科 唇腭裂：颌面外科 嘴前突、下巴后缩、偏斜：颌面外科 牙齿漂白：牙体牙髓科、预防科 窝沟封闭：儿童牙科 腮腺、唾液腺疾病：颌面外科

牵张成骨或者称牵引成骨。它是将骨截断后，缓慢牵拉骨断端，在骨段间隙扩大的同时，出现新骨的形成，最终是骨长度延长了。 该技术曾经用于增高，后来被严禁使用。但是，对于畸形的颌面骨，例如颌骨的发育不足，是可以利用这个方法来增加的骨长度的。

有些病人来就诊是因为下巴变短变小。事实上，下巴本身是不会变小变短的。但确实会出现看上去变短小的情况，特别是从侧面上观察。这是因为出现了进行性的颏后缩，根本原因是由于颞下颌关节的关节头(即髁状突）发生了进行性的吸收。 这种疾病称为特发性髁突吸收，多发生于青年女性。随着关节吸收加重，下颌骨出现旋转后移，造成牙列不齐和颏后缩，下颌后缩，伴随有上颌牙突出，看上去就成小巴短小了，有的会出现打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 这种疾病治疗极为麻烦。此时正畸箍牙、正颌手术都要非常慎重，一定要找我们这些关节和正颌医生检查和治疗。

腮腺左右各一个，位于耳朵前下方皮肤深面。正常情况下难以摸到和鉴别，但当出现肿大和肿块时可以触摸到。腮腺分泌唾液(口水），并通过腮腺导管排出到口腔。导管的开口位于倒数第二、三颗牙相对的颊部，稍有隆起，容易被人误以为是小肿物。

颈部淋巴结比较多，正常情况下大约绿豆、黄豆大小，一般都不容易摸到。如果发现和摸到颈部皮肤深面有小结节，一般都是淋巴结肿大。可以是一个两个或者多个。 颈部淋巴结肿大最常见的原因是有炎症，这也是最安全的，通常有压痛，会出现有时大有时小的情况，而且吃抗生素有效。 淋巴结核会有多个淋巴结肿大。 最麻烦的是恶性淋巴瘤或者恶性肿瘤的淋巴结转移，比如鼻咽癌的转移。这种情况下，淋巴结肿大会持续，甚至会逐渐或快速增大。 此外，艾滋病也会导致淋巴结肿大。

很奇怪，这段时间遇到好几个患者因为服用瞵酸盐导致颌骨坏死。其中这位老人非常严重，整个下颌骨已经完全坏死，并暴露于口腔。为了防止引起不适，图片已经做了虚化。这位老患者不久前去世。 骨质疏松、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤骨转移等有时用到膦酸盐类药物治疗。但它的副作用也很明显。糖尿病等全身状况差的患者使用膦酸盐药物发生颌骨坏死的风险增高，而口腔局部疾病如拔牙、外伤等也容易引起该病。 局限性小块颌骨坏死用手术可以解决，大块的骨坏死治疗起来就相当棘手。 所以使用膦酸盐的患者一定要注意定期复查，也要注意采取保护措施。

双颌前突较常见于华南地区。表现为上下颌前部向前突出，开唇露齿，侧面上呈面凸形。需要拔掉4个象限中各一个牙（即第一前磨牙)以腾出位置，把前份的颌骨截断后去除多余骨块再后移颌骨。

多见于下颌骨手术中的＂升支矢状劈开术＂。由于术中无法完全将骨用电锯锯开，而需要用凿劈开骨，这就存在偏差的情况。处理不当时，劈开位就在可控的范围之外，引起不必要的骨折，例如折裂到关节处，从而影响术后功能和手术效果。