蔡青医生的科普号

背景介绍失眠的认知行为疗法（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia，CBT-I），作为一种非药物治疗失眠的方法，目前已被美国医师协会、欧洲睡眠研究协会、中华医学会神经病学分会等推荐为成人慢性失眠治疗的一线方案。在最新的2023版《欧洲失眠指南》中，CBT-I更是被推荐作为任何年龄的成人（包括有合并症）慢性失眠治疗的首选方案，当CBT-I效果不佳时再进行药物治疗[1]。CBT-I的效果已经被大量研究证明，其治疗慢性失眠的短期效果（2周）与安眠药物相当，长期效果（1年以上）好于药物治疗，且副作用轻微，几乎没有严重不良反应[2]。CBT-I的组成CBT-I并不是一种单一的治疗方法，而是一系列有效方法的组合（图1）。目前，CBT-I主要包含5个模块，包括刺激控制、睡眠限制、认知治疗、放松训练、睡眠卫生教育。其中，刺激控制和睡眠限制为CBT-I的核心方案；放松训练作为增效方案；认知疗法为预防复发和根治失眠的重要方案；睡眠卫生教育作为一个卫生习惯长期保持。随着研究的不断深入，未来可能有更多的方法加入到CBT-I中，例如冥想、瑜伽、太极拳、光疗、运动疗法等等。（1）刺激控制正常情况下，床和睡眠之间存着一种条件反射关系，即上床会产生困意（即使还没到睡觉时间）。当夜晚睡眠不佳时，部分人会产生焦虑情绪，焦虑又会加重失眠，形成恶性循环。长期在床上清醒和焦虑，会导致床和清醒、焦虑形成一种病理性的条件反射，称为“条件性觉醒”，表现为在床以外的地方已经很困了，但看到床或者一上床之后就会逐渐清醒甚至焦虑。刺激控制是从行为上打断“失眠—焦虑—失眠”的恶性循环，一旦在床上保持太长时间清醒或焦虑，就应该离开床，目的是重新建立床和睡眠的正确关系。刺激控制作为单一疗法已被广泛验证，有着可靠的临床效果，具体方法如下：只在有困意的时候再上床；20分钟无法入睡时，应该起床离开卧室，进行一些放松活动，等到再次有困意的时候，再返回卧室睡觉；20分钟内仍然无法入睡时，重复上条策略，如果有必要，整晚都可重复该过程；无论前一天晚上的睡眠时间多少，第二天早晨都在同一时间起床；避免白天午睡或打盹。刺激控制虽然有着很好的效果，但有一个明显的缺点，就是执行困难，在夜深人静的寒夜里反复穿衣起床需要强大的个人意志力，导致很多患者无法坚持执行造成挫败感。此外，刺激控制早期实际睡眠可能减少很多，因此狂躁症、癫痫、异态睡眠症和伴有跌倒风险者需慎用。所以在临床上，尤其是在CBT-I早期，更推荐使用下面介绍的睡眠限制作为主要方法。（2）睡眠限制慢性失眠的人往往有一种错误的想法，认为增加在床时间可以增加入睡机会和睡眠时间，以致于每天早早上床等待困意，醒来之后又迟迟不愿起床期望多睡一会，白天或中午也会躺在床上补觉。然而，过多的在床时间和补觉行为会进一步降低睡眠需求，导致睡眠碎片化，表现为入睡困难，浅眠易醒，睡眠质量和体验低下，我们认为能够改善失眠的方法反而变成了加重失眠的原因。睡眠限制主要通过限制在床时间，剥夺部分睡眠时间来增加睡眠需求（所以早期白天症状会加重），把碎片化睡眠压缩成连续睡眠，实现加快入睡、减少觉醒、提升睡眠质量和体验(图2)。虽然在指南中睡眠限制的推荐等级弱于刺激控制，但由于其操作简单，更具有人性化，接受度和依从性都好于刺激控制，实际应用中，治疗师更倾向于采用睡眠限制作为主要方法，在睡眠限制效果不佳时再引入刺激控制。由于睡眠限制早期也会加重症状，对于狂躁症、癫痫、异态睡眠症和伴有跌倒风险的患者仍需谨慎使用。应用睡眠限制时，需要记录睡眠日记（图3），根据睡眠日记计算一周的睡眠效率，睡眠效率=（实际睡眠时间/在床总时间）X100%，然后根据睡眠效率调整下周的在床时间，目标睡眠效率为85%~90%，但在床时间最低不应低于4.5小时，老年人不低于5小时，老年人的目标睡眠效率可以降低为80~85%。具体方法如下：睡眠效率低于85%，减少15~20min在床时间；睡眠效率在85%~90%，在床时间不变；睡眠效率高于90%，增加15~20min在床时间；（3）认知治疗失眠的人往往有很多错误的想法和信念，包括对睡眠不合理的期待、对失眠后果的过度担心、将生活的不顺过度归因于失眠等等，以下是一些常见的认知错误：睡眠是可以靠意识掌控的，我现在要睡觉就必须睡着；每天必须要睡够8个小时，才能保持健康；必须要睡好，才能精神好，才能表现好，才能生活好；晚上睡不好，白天要补一下，要不然身体扛不住；睡不好人会疯，会猝死的；所有的问题都是睡不好造成的，睡好了就什么都好了；根据认知行为疗法的理论模型，这些错误的想法和信念会触发不良的情绪，进一步导致不良行为和加重症状（图4）。例如，当患者夜晚难以入睡时，会想到第二天会有很多躯体症状，同时还要处理很多工作和人际关系，一旦处理不好就会影响到个人发展和家庭社会价值等等，这些想法会触发焦虑情绪进一步加重失眠，进而形成恶性循环。认知疗法是通过一系列认知重建技术，帮助患者重新建立对睡眠的正确认识，让患者保持合理的睡眠期待、降低对失眠的预期焦虑、客观对待失眠对生活的影响，以积极的态度应对失眠，从认知方面打破“失眠—焦虑—失眠”的恶性循环。大部分人很难在短时间内做出思想上的改变，因此认知治疗需要一定的时间，通常做法是在执行睡眠限制的6~8周时间里，逐渐改变认知。由于每个人所遇到的认知问题并不相同，需要具体问题具体分析，加上个人的认知能力和接受能力也不同，因此认知治疗往往需要治疗师进行个体化治疗，不像行为治疗那样标准和统一。此外，认知治疗还是提高CBT-I治疗成功率和预防复发的关键。很多自学CBT-I、使用APP自助CBT-I和门诊执行简化CBT-I的患者，没有接受系统的认知治疗，往往以为睡眠限制就是CBT-I的全部，无法理解CBT-I是如何治疗失眠，也无法理解为什么CBT-I对自己有效或者无效。在这种情况下，对于效果不佳的患者则很容易中断治疗；对于好转的患者，在睡眠限制解除后，一旦遇到短期失眠，又会陷入“失眠—焦虑—失眠”的恶性循环从而复发。（4）放松训练放松训练是CBT-I二线疗法，作为增效方案可以提高CBT-I的整体效果。放松训练是通过一系列的放松程序，以达到调节身心的作用，包括呼吸训练、渐进性肌肉放松、意向放松、正念放松等。此外，冥想、瑜伽和太极等方法也被视为潜在的有效方法，正在被进一步研究。放松训练的效果主要是减轻焦虑和降低大脑觉醒，间接改善睡眠，对睡眠并没有直接作用。放松训练虽然可以改善大部分人的症状，但需要患者抱着开放的心态每天花时间练习，起效也相对较慢。对于追求完美或急切想改善睡眠的患者，往往会把放松训练看得很重要，以至于在训练时用力过猛，要求自己每个动作都要标准、时刻保持集中、不能分心等等，反而形成了一种压力，从而很快就对放松训练丧失了动力。对于此类患者，早期最好在治疗师引导下来进行训练。（5）睡眠卫生教育睡眠卫生教育主要提供一种良好的睡眠卫生习惯，该方法适合所有人，但对于失眠患者单独使用是无效的，就像饭前便后洗手可以减少胃肠道感染但本身不能治疗感染一样。保持好良好的睡眠卫生习惯不仅可以降低失眠患者复发的可能，也可以减少正常人发生失眠的概率，其内容包括下列几条，具体内容会在单独文章内介绍。只需睡到第2天恢复精力即可；规律锻炼，规律进餐，且不要空腹上床；确保卧室很舒适、夜间的温度适宜，且不受光线和声音的干扰；夜间避免过度饮用饮料，避免饮酒、吸烟，减少咖啡因的摄入；别把问题带上床，不要试图入睡；把闹钟放到床下或转移它，不要看到它；每天同一时间起床，一周7天都是如此；避免白天打盹。总结CBT-I作为认知行为治疗的一个重要分支目前还在快速地发展，不论是对医生还是患者，都是易学难精，并不是聊聊天，改改睡眠习惯，看一下书或文章就能学会那么简单。失眠也不是一个简单的疾病，很多失眠的背后往往隐藏着心理问题，也需要在CBT-I期间引导出来一并解决，才能保证良好的长期效果。对于自学或者使用APP的患者，如果效果不佳或复发也不用着急，可以寻求治疗师的帮助进行“面对面”治疗。作为CBT-I治疗师或治疗失眠的医生，需要对心理学和CBT-I有足够的理解，最好能亲自实践一段时间，针对不同的患者灵活采用单一成分治疗或组合治疗，而不是机械地执行睡眠限制。参考文献[1]RiemannD,etal.TheEuropeanInsomniaGuideline:Anupdateonthediagnosisandtreatmentofinsomnia2023.JSleepRes.2023;32:e14035.[2]TrauerJM,etal.CognitiveBehavioralTherapyforChronicInsomnia:ASystematicReviewandMeta-analysis.AnnInternMed.2015;163(3):191-204.

前言很多慢性疾病是由于长期不良习惯造成的，因此治病要先改习惯，这是所有慢性疾病治疗有效的前提。就像治高血压需要少吃盐和油，治糖尿病需要少吃糖多运动，如果光吃药而不改行为习惯，那血压血糖依旧会越来越高。治疗失眠时也一样，很多错误的睡眠习惯会引起失眠或者不断加重失眠，是导致失眠久治不愈的重要原因。这篇文章我们就来盘点一下那些会导致失眠加重、慢性化、经久不愈的错误行为习惯以及应对方法。错误的睡眠习惯（1）提前上床和推迟起床提前上床和推迟起床是一种最常见的错误习惯，是我们在急性失眠时最容易采取的“自救行为”，但这种行为却会导致失眠加重或慢性化。提前上床意味着在身体并没有真正感到疲倦和困倦的情况下强迫自己躺在床上，会导致翻来覆去难以入睡。推迟起床则会打乱你的生物钟，影响身体的生物节律，导致你晚上更晚入睡，第二天更晚起床，形成恶性循环。正确的应对方法：根据个人的睡眠需求确定合适的作息时间，例如平均只能睡4~5小时，则在床时间不应超过6小时，不要提前上床或推迟起床。尽量在身体感到困倦的时候上床，并在早上固定的时间起床。（2）白天打盹和补觉在白天活动量没有明显变化的情况下，人体一天的睡眠需求相对稳定，白天打盹或补觉会减少夜晚的睡眠需求，进一步加重入睡困难、睡眠浅等问题，进而形成恶性循环。正确的应对方法：失眠的时候，尽量避免白天打盹和补觉，把睡眠需求都集中到晚上，可以获得更好的睡眠体验。（3）在卧室或床上做与睡眠无关的事卧室或床应该是用来休息和睡觉的地方，在卧室或床上工作学习、吃东西、看电视或电子设备、进行紧张的思考等行为会削弱床和睡觉的关系，会让大脑将床和清醒联系在一起，导致上床后大脑会保持警觉状态，难以放松和入睡。正确的应对方法：避免在床上做与睡眠无关的事情，床只用来睡觉。（4）夜间反复看钟表夜间反复看手表不仅不会改善睡眠，还会让人过度关注时间，担心自己无法入睡或者睡眠时间不足，导致焦虑和紧张感增加，进而加重失眠。正确的应对方法：睡前将时钟或手机放置在不易看到或拿到的位置。（5）靠酒精入睡虽然酒精可以帮助人入睡，但它会干扰睡眠的各个阶段，导致睡眠质量下降。和催眠药物一样，酒精会减少深度睡眠，使人在睡眠中更容易醒来，难以保持连续的睡眠周期。频繁使用酒精作为入睡辅助工具还会导致身体对酒精产生依赖，使人逐渐需要更多的酒精才能入睡，从而形成恶性循环。正确的应对方法：避免在睡前饮酒，尤其是大量饮酒，以免影响睡眠质量。（6）喝咖啡或茶叶对于失眠带来的第二天的困意，有人会选择饮用咖啡或茶叶来抵抗。咖啡因可以刺激中枢神经系统，提高警觉性和注意力，使人感觉清醒和精力充沛。但是，过度摄入含咖啡因的饮料，会导致入睡困难或影响入睡质量。此外，每个人对咖啡因的耐受性不同，有些人可能对咖啡因更为敏感，即使摄入较少的咖啡因也可能影响其睡眠。正确的应对方法：停止或减少咖啡因的摄入。咖啡因的半衰期在大约3~5小时左右。这意味着，如果你在上午喝了一杯含咖啡因的饮料，到了下午，身体中的咖啡因浓度将下降到一半左右。因此，为了避免咖啡因对睡眠的影响，最好在下午或晚上避免摄入含咖啡因的饮料，以免干扰入睡和睡眠质量。（7）睡前运动“睡不着是因为不够累”，这是很多普通人对失眠的认识，进而采取积极运动的方法来应对失眠。虽然运动确实有助于睡眠改善，但一部分人由于白天需要学习工作，会将运动安排在晚上甚至睡前。睡前激烈运动会使身体兴奋，导致心率加快、体温上升，使人难以入睡，运动后的大量饮水又会导致夜晚频繁醒来上厕所破坏睡眠连续性。正确的应对方法：睡前3小时应避免剧烈的运动，运动应尽可能安排在白天进行。（8）空腹上床食欲素是一种内分泌激素，具有促进觉醒的作用。该激素在夜间饥饿时会分泌增加，导致容易觉醒。因此，空腹睡觉会导致睡眠质量下降，影响睡眠的深度和连续性，使人更容易在夜间醒来。正确的应对方法：睡眠吃一小片全麦饼干或面包可以减少夜间觉醒的概率。总结综上，很多我们所认为的“可以治疗失眠”的一些方法，反而可能是加重失眠的原因。由于这些原因的存在，会让很多治疗看上去没有任何效果。而通过改变睡眠习惯，不仅可以增加其它治疗的效果，还可以帮助调整身体的生物钟，提高睡眠质量，从根本上减少失眠问题。然而，习惯改变带来的治疗效果不会是立竿见影，一蹴而就的，而是需要坚持一段时间之后慢慢出现的，通常需要2~3周的时间才能看到效果，治疗需要保持一定的耐心和信心。