上海市第四人民医院科普号

中医将失眠称为“不寐”，不寐是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。不寐的病机为阴阳、气血失和，脏腑功能失调，以致神明被扰，神不安舍。其产生的主要原因如下：（一）先天禀赋人的体质强弱，与先天禀赋有密切联系。不同的体质类型，就有不同的性格特征，这些特征在某种程度上，会影响成年以后的睡眠质量。先天禀赋，受之于父母的先天之精，对人的生后体质强壮有很大的影响。父母的睡眠类型对子女的睡眠类型有一定的影响。先天禀赋不足，脏腑元气虚弱，是导致一些人在一定年龄阶段出现睡眠障碍的基础。（二）生理失调中医学强调阴阳平衡，人体阴阳失衡进而导致周身气血的失调，出现一系列的生理失调表现，这些生理失调现象很多与睡眠密切相关。导致人体出现睡眠障碍的生理因素主要有脏腑功能的失调，元气虚损，以及因七情剧烈变化而导致的睡眠障碍。脏腑虚损，阴精不足，营血亏虚：是产生虚证失眠的直接原因，同时也是实证失眠之病邪产生的基本条件。无论内伤致病，还是外邪侵袭，均可导致人体的气血精液的亏损，进而扰乱神明，产生各种睡眠障碍。导致脏腑虚损的另一个原因是人的七情变化：《素问·举痛论》说：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结。”情志的变化过甚，必会影响脏腑的功能活动，脏腑功能活动异常，常会扰动心神，波及脑神而发生睡眠障碍。（三）外邪内扰①气候异常：当天气突然变化时，人体自身的调节尚未适应，就会发生疾病。腹泻、中暑、疟疾等病中均有睡眠障碍的存在。②地土方域：不同的地理环境对人们的睡眠质量有不同的影响。如时差病、轮班不适综合征等。③外感病邪：外感病邪，风、寒、暑、湿、燥、火都可作用于人体，而产生疾病并影响睡眠。④毒药所致：药物既可以治病，又可以致病。兴奋性药物可导致人睡眠减少，或彻夜难眠。过量服用镇静催眠药可产生药物性失眠。⑤环境影响：环境的破坏也可成为睡眠障碍的诱因。战乱时期，人们往往寝食难安；和平时期，人们体健身肥又会产生鼾眠症。（四）节律紊乱我们生活在一个有节律变化的世界中，若因出现时间的改变、速度的变化、时区的改变、而不能适应，可出现一过性或短暂的睡眠和觉醒问题。不良的睡眠习惯，同样会使睡眠的节律发生改变。节律紊乱是现代中医认识睡眠障碍不可忽视的方面。

腰椎管狭窄症是指各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经根管的内径较正常狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。上海市第四人民医院脊柱外科袁维中年以上患者在站立或行走中发生腰及下肢疼痛，腰部过伸使症状加重，并指出椎间盘、关节突和韧带结构退行性肥大性改变是此病特征。腰椎管狭窄症依病因可分为先天性、发育性和继发性椎管狭窄。76岁女性，腰腿痛伴麻木5年加重半年，行走100米即出现间歇性跛行。

腰椎滑脱是指腰椎相邻两椎骨之间出现相对位置的滑移。上海市第四人民医院脊柱外科袁维临床常见的有两类：退变性腰椎滑脱，由椎间盘退变、椎间隙变窄后引起，出现腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症表现；腰椎椎弓峡部裂并腰椎滑脱，由于椎弓上、下关节突之间峡部出现裂隙或者骨折，后部阻挡作用消失，椎体向前滑移，而椎板、棘突等结构维持原位。导致腰椎滑脱的病因有先天性发育异常、遗传性骨骼发育异常、疲劳骨折、创伤。上海市第四人民医院脊柱外科袁维腰椎滑脱患者临床主要表现为腰痛和下肢放射性疼痛，严重者可出现间歇性跛行。手术适应证：1) Ⅱ度以下的腰椎滑脱，出现顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过正规的保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；2) 伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状；3) 病程长，有逐渐加重趋势；4) Ⅲ度以上的严重腰椎滑脱。典型病例：55岁，女性，腰腿痛10余年

UroCAD技术辅助高级别尿路上皮癌诊断 这个月初，我们为一位63岁的男性患者做了膀胱切除手术，避免了患者的尿路上皮癌进一步的发展和恶化。但回顾这一病例的诊断过程，却说不上是一帆风顺。但最后在UroCAD技术的辅助之下，我们最终得到了准确的诊断结果，并为患者选择的最恰当的治疗手段。 患者去年11月曾因尿频在医院就诊，当时做了B超，检查结果显示右肾有轻度积水，但膀胱未见明显异常。尿常规也已经做了数次检查，但都无明显血尿。因此，患者对此只是口服药物，并未引起重视。 患者11月B超检查结果 但在持续服药一段时间后，患者的尿频症状仍然没有明显改善。于是，今年2月，患者再次就医。B超提示左肾积水及左输尿管结石可能，持续的尿频让我们增强了疑心，这次我们上了CT检查，结果提示双肾有轻度积水，同时膀胱壁明显增厚、伴较小不规则突出。 如此CT让家属很着急，为了尽快诊断，决定行尿液UroCAD检查。 膀胱壁增厚及肿块 针对患者的这种情况，我们加做了尿液脱落细胞学检查。结果显示，尿液结核细胞学检查为阴性，但尿液中的肿瘤细胞均提示为阳性。结果提示肿瘤风险，但仍需要进一步的证据来佐证我的猜测。除外有创性膀胱镜检查，还有那些无创性的肿瘤学检查呢？ UroCAD： 人类有23对染色体，除开性染色体，当其他常染色体发生异常时，往往就说明细胞发生了异常。因此，利用肿瘤细胞染色体不稳定性的特点，就可以诊断肿瘤。而几乎所有的膀胱癌都具有染色体不稳定的特性，并且，肿瘤的恶性程度越高，染色体紊乱的程度就越大。所以，我们可以通过测量染色体的不稳定程度，来判断肿瘤的恶性程度。 目前，利用新一代测序技术，已经能对人体的23对染色体进行全面检测，并通过计算机测定染色体的不稳定性，从而诊断出尿路肿瘤。这种方法被命名为UroCAD，是苏州宏元生物联合长海医院泌尿外科共同开发的新技术。 我们了解到，这种技术通过核酸序列的异常以及计算，可以得出染色体拷贝数的异常情况，这对临床上尿路系统疾病鉴别诊断、治疗、监测及预后评估具有很大的意义，它能将癌症因素与感染性因素分开，为早期诊断及鉴别诊断和制定个体化治疗方案提供科学依据。 为了判断患者的癌变程度，确定治疗方案，我们为患者进行了尿液UroCAD(尿液染色体不稳定性超敏检测)。加上新冠病毒疫情期间，膀胱镜无法申请，当患者家属了解到UroCAD只要50ml尿就可以检测结果了，欣然接受此项检查，结果显示，患者尿液染色体具有严重的不稳定性，全部23条染色体中有17条染色体是不稳定的，这表明肿瘤恶性程度较高。 具体检测结果如下： 见 17 条其它染色体异常 UroCAD染色体不稳定性检测结果 注：从上到下依次为 1 号，2 号，22号 染色体；往上为染色体扩增；往下为为染色体缺失。 根据UroCAD的结果，尿液中检测出多达17条染色体呈不稳定状态，提示患者的膀胱癌变程度非常高，说明肿瘤恶性程度很高。 尿液细胞学检查结果 为了进一步真实我们的判断，也为进一步探明癌变情况，我们继续为患者做了膀胱镜与输尿管镜检查。由于CT提示肿瘤很可能是膀胱壁浸润及膀胱外方式生长，单纯活检膀胱壁组织，有可能抓不到明显的肿瘤组织，于是决定行电切膀胱突出的组织送病理检查。结果：电切膀胱组织病理诊断为高级别尿路上皮癌，输尿管镜结果则提示双侧输尿管下段有狭窄及管壁增生。 至此，患者膀胱癌诊断无疑，膀胱壁侵犯较广，有全膀胱切除指证。我们果断为患者实施了全膀胱切除手术。根据术后病理检查诊断，患者为膀胱后壁高级别浸润性尿路上皮癌，这也印证了我们对病情的判断。UroCAD技术呈现了很好的辅助能力，能够协助我们对肿瘤的发展程度进行判断，并针对性地制定诊疗方案。 至此，UroCAD对膀胱肿瘤的诊断完美体现了无创性及敏感性。

能不能用尿液查癌能不能用尿液查癌？回答这一问题，要先从泌尿系统的解剖结构和它的生理功能说起：泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱及尿道组成，它的主要功能是排泄。泌尿系统排泄的是机体代谢过程中所产生的各种不为机体所利用或者有害的物质。此外，排泄物中还包括一些随食物摄入的多余物质，如多余的水、矿物质、无机盐和多肽等。如此看来，排泄物应该都是以分子的形式排出体外的。我们可以通过抽血查病人体内的癌生化指标来帮助医生诊断恶性肿瘤，比如如甲胎蛋白、癌胚抗原等，这些都是蛋白质分子。那么尿液里有这些指标？能查出并且帮助诊断肿瘤吗？很遗憾，这些分子还是太大了，正常情况下，肾脏是不能把这些大分子过滤到尿液里。除非在病理情况下，例如发生了肾小球肾炎，肾脏的滤过膜受到损伤，这些大分子蛋白质，甚至是红细胞也可以漏出到尿液里。因此，想利用尿液查癌的生化指标是不现实的。既然正常情况下，尿液里没有大分子蛋白质、也没有细胞。那么为什么在尿常规体检单上还会看到有上皮细胞、红细胞、白细胞这些报告呢（图1）？皮肤会脱屑，泌尿道（包括了肾盂、输尿管、膀胱和尿道）上皮当然也会脱落细胞，这就是报告单上的上皮细胞。至于白细胞，那是因为发生了炎症，有尿道感染，尿道上皮的血管渗漏了白细胞。尿检报告里发现红细胞，除了前面提到的肾小球肾炎，当尿路上皮出现了损伤，如结石、尿路感染和肿瘤等对上皮造成损伤时，也会有红细胞的检出。图1这样就很清楚了，通过尿液里的成分查肺癌、肝癌、肠癌等非泌尿系统肿瘤，看来是缘木求鱼。但是，用尿液可以检测尿路上皮来源的肿瘤。 那么如何用尿液发现尿路上皮癌？ 正常的尿路上皮有凋亡的上皮细胞脱落，尿路上皮癌的肿瘤细胞更容易脱落。除此以外由于肿瘤的侵害，还造成上皮血管破坏，导致出血而表现为血尿，癌症病人往往因为血尿就诊（图2）。图2在医学中，诊断尿路上皮肿瘤有金标准，那就是通过膀胱镜、输尿管镜或手术取得新生物组织做病理诊断，是属于有创伤性检查，病人痛苦。局麻下行膀胱镜检查时，若是病人膀胱比较敏感，无法配合检查，往往以失败告终，再次全身或半身麻醉下行膀胱镜检查。全麻下输尿管镜检查往往因为有效组织不够，难以让病理科医生做出有效的判读，结果也难以让医生满意。那么有没有无创性尿路肿瘤检查的方法呢？既然肿瘤细胞也有分泌肿瘤标记物及脱落细胞，于是利用检查尿液肿瘤相关分子及细胞就走进了尿路上皮肿瘤的无创性诊断应用。尽管美国食品药品监督管理局(FDA)已经批准了一系列为规避泌尿内镜检查而开发的以尿液为基础的检测方法。包括尿膀胱肿瘤抗原(BTA)、尿核基质蛋白22(NMP22)、荧光原位杂交技术(FISH)以及免疫荧光检测(1mmunoCyt)、UroVysion、CxBladder等，其中一些测试的敏感度介于62％和69％之间，特异性介于79％和89％之间。然而，由于分析性能不一致，成本或技术专业知识的要求，无法实现标准化，尚未发生将这些方法整合到常规临床实践中。临床这些脱落细胞学也是病理学范畴。正常凋亡脱落上皮细胞与脱落的肿瘤细胞在显微镜下形态完全不一样，肿瘤细胞核大怪异（图3），正常细胞细胞核小而圆润（图4）。图3图4为了和炎症、结石、结核和肾炎等非肿瘤性疾病鉴别，医生要详细询问病史（非常重要），还要做一系列检查，包括尿常规（图1）、尿培养（图5）、尿脱落细胞学（图6）、B超、X线片，甚至膀胱和肾脏的磁共振等等。请注意这里出现了尿脱落细胞学检查，这对诊断肿瘤是至关重要的。图5图6尿脱落细胞学检查如此重要，每个怀疑肿瘤病人都需要检查。那么它的表现如何？结果是差强人意，因为这些需要人的眼睛去判读，很大程度依靠病理医生的经验，就难免会有走眼的时候。尿脱落细胞学具有特异性好，但缺乏敏感性，不同级别尿路上皮癌的敏感性在29~84%之间。由于尿路上皮癌具有较高的复发和进展比例，术后患者需要进行频繁地随访监测，往往很痛苦。因此，临床需要准确、无创性的方法，既能用于早期诊断，又能用于膀胱癌复发和进展监测。并且比脱落细胞病理检查更敏感的技术。那就是利用新一代测序技术的发展，针对23对染色体全面检测，并通过计算机算出染色体的不稳定性，能够实现肿瘤判读标准化、智能化，这种方法命名为UroCAD，是苏州宏元生物联合长海医院共同开发的新一款方法。下篇介绍。

1.正确认识,不惊慌。 肺黁玻璃结节是一组疾病的影像学表现，不可简单地认为就是肺癌。即使是肺癌，其增长也需要一定的时间。一般来说早期肺癌大约需要1-2年的时间才能够长到1cm。而1cm的肿瘤在早期发生转移的机会是很小的，给医生和患者留下了足够的时间来观察它的变化。 2.认真对待,不麻痹。 由于肺磨玻璃结节往往不会带来任何不适，所以容易让人掉以轻心。这里需要提醒的是肺磨玻璃结节有肿瘤的可能，有必要提高警惕，进行合理的处理和必要的随访。如果肿瘤的可能性较大或是在随访的过程中出现了肿瘤的迹象，及时的手术能够阻断肿瘤的进程，避免肿瘤进展到无法根治的阶段。 3.聪明就医,不折腾。 在发现肺磨玻璃结节后，许多患者喜欢多方求医，综合不同医生的意见，其实这个方法未必可取。 首先，肺磨玻璃结节是一个影像学的表现，对于病变的性质,即使是非常有经验的医生，也不可能做出100%正确的判断，需要根据治疗、随访过程中的变化来协助判断。某种程度上，同一个医生连续的观察随访可能更为重要。而不同的医生对同一张CT片下的结论很可能完全相反，反而导致患者无所适从。 其次，肺磨玻璃结节的病变往往不大，普通的CT片可能会遗漏许多重要信息，要想反映出病变的全貌，需要进行薄层CT扫描甚至进行各种影像学重建，而这些内容在医院出具的CT片中未必能够全面反映，需要依赖医院的影像阅片系统。 因此，在同一个医院阅片系统上对CT片进行前后对比更加有意义。

肺癌的致病因素是什么？肺癌的病因和发病机制尚未明确，但通常认为与以下因素有关。 1、吸烟 吸烟导致肺癌已是医学界公认的事实。烟草中含有多种致癌物质，其中被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。令人欣喜的是戒烟2-15年间肺癌发生的危险性会进行性减小，戒烟15年此后的发病率相当于终生不吸烟者。 2、职业致癌因子 目前已确认的导致人类肺癌的职业因素包括石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。 3、空气污染 既包括室内装修产生的有毒气体、烹饪时厨房产生的油烟等室内环境的空气污染。也包括室外大气污染，如大气中的苯并芘、PM2.5颗粒等。 4、饮食习惯 研究表明较少食用含萝卜素的蔬菜和水果，肺癌发生的危险性会升高。 5、内在因素 如家族遗传易感性，免疫力低下和内分泌功能失调等能对肺癌的发病起到一定的促进作用。目前肺癌的发生被认为是外界因素诱发细胞的恶性转化和基因突变导致细胞生长失控。但许多基因发生癌变的机制尚不清楚，基础研究还任重道远。 肺癌的高危人群有哪些？年龄>40岁且合并以下任一项危险因素者：吸烟≥400年支（包括戒烟时间不足15年者）；被动及环境吸烟者；有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触）者；有肺癌家族史者；有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。 注：年支数即吸烟持续的年数乘以平均每天吸烟的支数。 如何进行肺癌筛查？1、对于肺癌高危人群建议低剂量CT筛查。根据病灶的具体情况(密度、形态、大小、边界等特征)，建议至专科医院咨询具体诊疗计划。 2.PET-CT对早期肺癌的诊断价值有限，尤其是磨玻璃结节（GGN）病变。主要原因是：(1)阳性率低，纯磨玻璃结节（pGGN）假阴性率100%，混杂磨玻璃结节（mGGN）假阴性率也达60%以上。因此,其定性价值有限。(2)此类病变即使是恶性也很少发生淋巴或血行转移，因此分期价值也有限。(3)标准摄取值(standard uptake value,SUV)诊断良恶性的特异度较低，氟-18脱氧葡萄糖(FDG)高摄取不一定是肿瘤，低摄取也不能排除肿瘤。结合美国胸内科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)2013版临床指南中对疑似肺癌结节使用PET-CT检查的建议，对于直径10mm以上或高度怀疑恶性的并且实性成分>5mm的mGGN，可考虑PET-CT进行定性和术前分期。因此，不推荐将PET-CT或增强CT作为人群肺癌筛查的常规方法。 肺癌的治疗方法有哪些？肺癌治疗的方法主要有：手术、放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、靶向治疗、生物免疫治疗、中医等。目前，规范化治疗和多学科联合诊疗是肺癌治疗的一大趋势。确诊为肺癌后，如何治疗需要多学科联合会诊讨论，比如肿瘤内科（呼吸内科）、肿瘤放疗（介入）科、胸外科、影像科、病理科等多学科专家共同会诊，根据每个患者的病情、身体状况、本人的需求等制定“个体化治疗”治疗方案。 发现“肺磨玻璃结节”该怎么办，是否一定要手术？1.正确认识,不惊慌。 肺黁玻璃结节是一组疾病的影像学表现，不可简单地认为就是肺癌。即使是肺癌，其增长也需要一定的时间。一般来说早期肺癌大约需要1-2年的时间才能够长到1cm。而1cm的肿瘤在早期发生转移的机会是很小的，给医生和患者留下了足够的时间来观察它的变化。 2.认真对待,不麻痹。 由于肺磨玻璃结节往往不会带来任何不适，所以容易让人掉以轻心。这里需要提醒的是肺磨玻璃结节有肿瘤的可能，有必要提高警惕，进行合理的处理和必要的随访。如果肿瘤的可能性较大或是在随访的过程中出现了肿瘤的迹象，及时的手术能够阻断肿瘤的进程，避免肿瘤进展到无法根治的阶段。 3.聪明就医,不折腾。 在发现肺磨玻璃结节后，许多患者喜欢多方求医，综合不同医生的意见，其实这个方法未必可取。 首先，肺磨玻璃结节是一个影像学的表现，对于病变的性质,即使是非常有经验的医生，也不可能做出100%正确的判断，需要根据治疗、随访过程中的变化来协助判断。某种程度上，同一个医生连续的观察随访可能更为重要。而不同的医生对同一张CT片下的结论很可能完全相反，反而导致患者无所适从。 其次，肺磨玻璃结节的病变往往不大，普通的CT片可能会遗漏许多重要信息，要想反映出病变的全貌，需要进行薄层CT扫描甚至进行各种影像学重建，而这些内容在医院出具的CT片中未必能够全面反映，需要依赖医院的影像阅片系统。 因此，在同一个医院阅片系统上对CT片进行前后对比更加有意义。 肺癌如何预防？1.倡健康生活方式，不吸烟或戒烟、不要熬夜、保证睡眠、锻炼身体、饮食平衡、不酗酒、早治疗慢性病、保持心情愉悦等等。 2.对于有职业最露危险的应做好防护措施并定期体检。 3.注意室内通风，避免室内空气污染，比如室内装修、被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等。

食管反流病是比较严重的，食管癌发病率在下降，但食管腺癌发生率在上升，该病与胃食管反流病有较密切的关系。 反复的反流，造成食管黏膜充血、水肿、糜烂。修复过程中可能出现细胞的变异，则发生食管癌，尤其是食管