健宫医院泌尿外科团队医生的科普号

说到肾积水，就不得不提输尿管，任何原因造成输尿管狭窄变细，就会使肾脏产生的尿液流不出来，这些尿液积聚在肾脏，就产生了肾积水，所以，肾积水是积蓄在肾脏的尿液，而不是我们传统意义上“水”。哪些原因会导致肾积水呢？那可就多了，有先天因素，比如肾盂输尿管连接部狭窄，巨输尿管等，也有因为结石，肿瘤，手术操作，放疗等因素导致输尿管狭窄阻塞，最后产生肾积水的。大家知道肾脏产生的尿液是排出体内废物甚至是毒物的，一旦积蓄在肾脏排不出去，会造成严重问题，比如感染发烧，腰胀腰痛，血压升高，尿血，严重的还会导致尿毒症。下面几个病例是常见肾积水的原因：

在说肾积水之前，我们先了解一下肾脏，肾脏绝大部分人都有两个肾脏（俗称腰子）大小不一，左右各一个，极少部分会有生下来就长了一个肾脏的，医学上叫做孤立肾。肾脏如拳头大小，在身体的腰部，极少部分会有生下来肾脏长在其他位置的，比如盆腔等，医学上叫做异位肾。大家都知道，肾脏是产生尿液的，肾脏产生的尿液通过一根细长的管子（输尿管）将尿液引流到膀胱，膀胱就像一个蓄水池储存尿液，储存一定的尿液后（正常约200-300ml）通过尿道排出体外。这里和大家重点介绍一下输尿管，说它细长，那么它有多细呢？最细的地方直径只有4mm，粗的地方，直径也不过7mm，成年人的长度大约20cm长，所以，说它细长一点不为过。可别小看它，它一端连着肾脏，一端连着膀胱，可谓一夫当关万夫莫开，因为它长的细长，又是肾脏产生尿液的必经之路，一旦产生问题，就会造成严重后果。

患者信息：男性，30岁，左腰痛4年，加重1周入院，4年前患者出现左腰痛，性质不剧烈，无尿急尿频尿痛，无血尿和发烧，当地诊断左肾积水，右肾结石，给与药物治疗，症状未缓解，1周前左腰痛加重，进一步行CT检查示左肾积水：右肾结石，肾脏旋转不良，逆行造影显示左侧肾盂输尿管连接部狭窄。数字三维重建显示异位血管压迫。诊断：1.左侧肾盂输尿管连接部狭窄2.右肾结石3.双肾旋转不良手术方式：机器人辅助腹腔镜下左肾盂输尿管成形术诊治体会：该患者存在肾脏旋转不良，肾盂偏向腹侧突出，术前数字三维重建和术中均显示异位血管压迫。导致肾孟输尿管连接部狭窄，肾积水，术中离断肾盂输尿管连接部，裁剪部分肾盂后，在血管前方重新吻合肾盂输尿管，按照先吻合后离断的原则，吻合时避免钳夹吻合部位。

患者信息：女性，70岁，左腰痛3年，加重1周入院，3年前患者出现左腰痛，性质不剧烈，无尿急尿频尿痛，无血尿和发烧，当地诊断左肾结石，给与体外碎石和输尿管镜碎石治疗，后结石复发，再次行输尿管镜碎石治疗，1周前左腰痛加重，进一步行CT检查示左肾积水，左肾结石，逆行造影显示左侧肾盂输尿管连接部狭窄。诊断：1.左侧肾孟输尿管连接部狭窄2.左肾积水3.左肾结石手术方式：机器人辅助腹腔镜下左肾盂输尿管成形术＋左肾盂切开取石术 诊治体会：1.  对于反复出现肾结石的患者，要考虑可能存在输尿管梗阻因素，逆行造影检查可以了解输尿管情况，明确出现肾积水和肾结石的原因。CT检查显示结石不在输尿管梗阻部位，而是位于积水当中，结石较大，表面光滑，也往往提示结石是继发于肾积水。2.肾盂输尿管连接部狭窄多是先天性因素，少部分患者可以在成年后发病，就诊时需要提高警惕。

患者信息：男性，60岁，以“膀胱全切+回肠膀胱术后右腰部胀痛2年”入院。患者2年前因膀胱癌，在当地做了膀胱全切+回场膀胱术，术后恢复良好，术后2个月，出现右腰部胀痛，超声显示右肾积水，随行右肾造瘘治疗，在当地医院反复试行顺行和逆行输尿管检查，均无法通过狭窄位置，CT显示右肾积水，考虑右输尿管回肠膀胱吻合口狭窄。如下图：诊断：右输尿管回肠膀胱吻合口狭窄，右肾积水，膀胱全切回肠膀胱术后手术方式：机器人辅助腹腔镜右输尿管回肠膀胱再植术诊治体会：1.膀胱全切回肠膀胱术后，输尿管吻合口狭窄，采用内镜下治疗，往往操作困难，因为肠管迂曲，粘液阻挡和回肠粘膜的解剖特点，不容易找到吻合口，治疗效果不佳，狭窄复发率相对较高，如果患者身体状态允许，肿瘤控制良好，修复手术可以达到较好的治疗效果。2.该患者手术难点在于既往手术后，腹腔粘连严重，输尿管和回肠膀胱不易辨别，通过术前CT数字三维重建分析，术中通过肾造瘘和回肠造口注射吲哚菁绿，利用荧光显影技术可缩短手术时间，减少并发症，判断狭窄位置。

患者信息：女性，50岁，以“宫颈癌术后放疗，双侧腰胀痛3年”入院。患者3年前因宫颈癌在当地行手术和放疗治疗，术后出现双侧腰部胀痛，无发热，无尿急，尿频，尿痛和血尿，进一步检查发现双肾积水，在当地医院留置双侧支架管，但双肾积水逐步加重，3月前来我院拔除支架管，行双肾造瘘，行双侧顺行+逆行造影显示，双侧输尿管中下段长段狭窄，膀胱挛缩，膀胱容积100ml，如下图：诊断：双侧输尿管狭窄，膀胱挛缩，宫颈癌放疗术后手术方式：机器人辅助腹腔镜全腔镜下双侧肠代输尿管+膀胱扩大术诊治体会：1.   肠代输尿管手术操作复杂，难度大，传统开放手术创伤大，恢复慢，全腔镜下手术，患者术后疼痛小，可以快速康复，早期下地活动，防止肠粘连等并发症。2.   此类患者既往有手术和放疗病史，腹腔粘连重，腹膜后脂肪硬化，纤维化明显，寻找输尿管困难，术中通过肾造瘘管注入吲哚菁绿，荧光显影可很好的帮助输尿管显影。术后终身随访，重点是预防感染，电解质紊乱，维持酸碱平衡。

患者信息：女性，47岁，以“右输尿管皮肤造口半年”入院。患者半年前因盆腔右侧脓肿，在当地医院行子宫+右侧附件+阑尾切除术，术中发现输尿管下段损伤，随及行右侧输尿管皮肤造口至今，3月前在我院行右肾造瘘和顺行造影，现在右肾造瘘每天尿量约1000ml左右，如下图： 诊断：右输尿管皮肤造口术后，右肾造瘘术后手术方式：机器人辅助腹腔镜膀胱翻瓣+右输尿管膀胱再植术诊治体会：1.   术前评估考虑输尿管缺损较长，计划行右侧肠代输尿管手术，术中充分游离膀胱和右侧输尿管，尽可能保留输尿管末端段正常组织，发现输尿管回位后能到髂血管上方，距离膀胱4cm，随行膀胱翻瓣+输尿管再植。2.   膀胱翻瓣+输尿管再植手术成功的关键在于吻合口两端的组织血供，梯形游离膀胱瓣，基底宽大，荧光造影显示吻合口两端血供良好。3.   再植术后预防输尿管反流是主要问题，患者不能憋尿，勤排尿，定期随访，预防感染。

膀胱肿瘤患者的福音：一种改良的成熟的解决膀胱恶性肿瘤的手术方式介绍。无痛性肉眼血尿，是膀胱癌的主要表现。看到血尿，患者往往会感到很紧张，是不是长肿瘤了。是的，我们需要及时到医院就诊，完善相关检查，首先要排除尿路感染、泌尿结石等良性疾病。如发现了膀胱肿物，我们也不需要太过于紧张，对于小的、非浸润性膀胱癌，我们可以通过一个小的手术：经尿道膀胱肿物电切治疗来解决问题，预后尚可。活检病理为浸润性膀胱癌，结合临床，医生判断肿瘤已经浸润到了膀胱壁肌层，往往需要做膀胱癌的根治手术治疗，配合尿流改道术。目前的膀胱癌根治手术，可以做尿流改道的方式主要有以下几种：1、原位回肠膀胱术：截取一段小肠，改为储尿囊，上面接双侧输尿管，下面接到尿道上，利用腹压进行排尿，遇有少数病人有尿潴留的情况，可以间歇导尿治疗。此种手术不用佩戴集尿器，可以维护患者的正常形象。2、回肠膀胱术：截取一段小肠，做为储尿囊，需要在腹壁上造口，佩戴集尿袋，每2-3天更换一次集尿袋。3、双侧输尿管腹壁皮肤造口术：不需要动用肠管，需要在腹壁上造口，也要佩戴集尿袋，并需要按时更换双侧输尿管内支架管，后期维护较为麻烦。目前多数患者对于生活质量有较高的要求，很多人不愿意佩戴集尿袋，但是对于有尿道狭窄的患者，或者尿道怀疑有肿瘤转移的患者，多数又不适用于原位回肠膀胱术。近几年来我健宫医院在朱宏建主任的带领下，采用了改良乙状结肠膀胱手术（改良MainZII）：截取一段乙状结肠，做成倒“U”字型储尿囊，双侧输尿管接到“倒U字型储尿囊”的顶端，储尿囊的下端出口左侧有结肠输入道，远端接续通直肠，最终患者的大、小便能够分开，不用佩戴集尿器。老手术新方法，全膀胱切除术后不用带尿兜，干湿分离，维护患者的正常形象，提高了患者的生活品质。

争分夺秒的“72小时”小雷（化名），30出头，已经是两个孩子的妈妈。夫妻恩爱，家庭幸福。1周前发现怀孕了，因家里已经有两个孩子了，事业也刚刚起步，夫妻商量决定做人流。3天前，按照预约来到当地医院做人流清宫手术，术中发现右侧输尿管长段损伤，急诊行腹腔镜探查未能修复“受伤”的输尿管，当地泌尿外科医生紧急联系后，建议患者行回肠代输尿管手术。因小雷的病情紧急危重、修复手术复杂，当地医院无法继续治疗，输尿管损伤后72小时内进行手术修复是治疗的“黄金期”，1天前小雷来到北京并通过绿色通道急诊入院。入院当天下午就为小雷实施了腹腔镜回肠代输尿管重建手术，并留置了肾造瘘管和输尿管支架，手术历时7个小时。术后1周随着引流量减少，拔除了小雷腹部的各个引流管。术后2月小雷来北京复查，做了上尿路影像尿动力学检查，结果提示新的“输尿管”管腔通畅、肾盂压力平稳、吻合口部位愈合良好，于是拔除了她的肾造瘘管。修复手术很成功，但要注意保护还新的“输尿管”，多饮水、不过度憋尿，以后每3-6个月来门诊复查一次。小雷感觉术后恢复良好，排尿通畅，又重新回归正常生活。回肠代输尿管手术回肠代输尿管术是治疗长段输尿管损伤、狭窄的一种重要方法，也被称为“终极上尿路修复手术”。此手术根据患者输尿管损伤情况，将患者自己的部分小肠（回肠）分离后，用以替代原先损伤、狭窄的输尿管。而通过联合膀胱腰大肌悬吊术，可以有效缩短替代回肠的长度，降低术中、术后相关并发症发生风险。.术后回肠代输尿管可能引起的并发症：粘液堵塞或结石形成，反复尿路感染，代谢性酸中毒等，术后需要密切随访、及时发现处理，同时多饮水、不过度憋尿，养成定时排尿的习惯。 

1.   为什么手术后还有肾积水？肾脏一旦积水扩张，就像气球吹鼓了气，即使把气放掉，气球也不能恢复正常一样。肾脏一旦积了水，即使术后通畅了，肾脏形态也不会恢复正常，做超声也会显示积水形态，只要肾积水大小保持稳定，没有腰痛等症状，就说明手术成功了。2.   肾积水合并肾结石能一起治疗吗？可以一起治疗，手术中通过多镜联合的方式，可以把合并的肾结石一并取出。3.   手术前为什么要进行肠道准备？肠道准备包括术前头一天夜间的禁食水以及吃泻药或者灌肠。是手术前的基本要求，可以防止术中污染手术创面，也可以防止术后腹胀等问题。4.   手术前头一天为什么要吃泻药？吃泻药是手术前肠道准备的一种，一般是在术前头一天的下午或者晚上服用，这个时间段可以保障晚上不用频繁起夜，即使是手术时间是在当天下午，也需要在术前头一天下午或者晚上用药。5.   肠代输尿管手术后会影响今后大便吗？肠代输尿管一般使用的是回肠（就是小肠的一小部分），因此术后不会影响肠道功能，不会影响大便。6.   拔除肾造瘘后需要缝针吗？不需要缝针，只要输尿管通畅了，伤口6个小时作用就能自愈。7.   手术后什么时候可以下地活动？术后因为害怕疼痛或者体质虚弱，也有担心伤口裂开的，病友往往不敢下地，这些都是错误观念。尿路修复手术都是鼓励病友尽早下地活动，以便促进肠道功能恢复，防止血栓、坠积性肺炎和压疮等并发症。因此术后6小时就可以在床上活动，24小时就可以下地活动。可以先慢慢坐起，然后把双脚搭在床下，休息一会儿，没什么不舒服的，在床边站立一会儿，，没有头晕眼花等不适，可以在床边慢慢行走。8.   手术后什么时候可以吃东西？一般术后6小时就可以少量喝一些温开水，排气后就可以吃些好消化的食物，少食多餐，由稀到稠，由少到多，循序渐进。9.   手术后吃什么有助于恢复？术后肠功能刚恢复，避免一些大鱼大肉等油腻不好消化的食物，可以先吃一些清淡好消化的食物，以汤、粥为主。多吃一些新鲜的水果和易消化的蔬菜。可以吃一些酸奶、蛋白粉等补充营养。牛奶和一些豆制品容易引起腹胀，不建议过早食用。可以补食一些补血补气的中药。10.进入手术室前需要做什么准备？手术前一天沐浴清洁皮肤，注意保护好肾造瘘管和尿管等，手术当天，不要化妆，取掉手表、首饰、假牙、眼镜等物品。不要带手机、现金等贵重物品进入手术室。穿清洁病号服，不穿内衣内裤。保持放松平和的心态。11.手术后为什么要随访？术后随访很重要，尤其是尿路修复术后，早期，医生需要了解身体和伤口恢复情况，最重要的是肾积水恢复情况，有些肾积水会在术后几年再次出现，因此需要终身随访。另外肠代术后还需要了解体内电解质和酸碱情况，这些对于肾功能的恢复也很重要。12.术后尿管、引流管、造瘘管如何管理？尿路修复手术后，往往带有尿管，肾造瘘管，伤口引流管，腹腔引流管等，要注意这些管路保持通畅，防止压折，并且管路要保持低位，防止里面的液体反流，翻身、起床、下地时注意管路不要被牵拉、扯拽。如果发现引流颜色变红，引流量突然增多，要及时联系医护人员，发现伤口纱布渗湿，也要通知医护人员。