杨建波医生的科普号

对于结直肠癌病人来说，外科手术仅仅是治疗的第一步。因此，术后必须到门诊定期地复诊、检查，这样才能够尽早发现可能的复发和转移，及时予以干预、治疗，延长患者生命。结直肠癌治疗后推荐定期随访。（1）病史和体格检查及CEA、CA19-9监测，每3个月1次，共2年，然后每6个月1次，总共5年，5年后每年1次。体格检查强调肛门指诊。（2）常规建议在切除后的前5年每年进行胸部、腹部和盆腔CT扫描。但对于直肠癌术后病人，有条件者优先选择直肠MRI随访。胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年1次，共5年。（3）术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3~6个月行肠镜检查。（4）PET-CT不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的病人，可考虑PET-CT检查，以排除复发。参考文献：国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范（2023版）.中国实用外科杂志2023年6月第43卷第6期声明：本文由临床营养专栏（微信公众号）编辑整理，供学习交流及知识科普用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参考，如涉及版权问题请联系我们。

结直肠术后常规情况下，开始可先饮水，随后逐渐过渡至清流质饮食、流质饮食、半流质饮食、软质饮食、普通饮食。每餐可由50毫升开始，如肠耐受良好，无明显腹胀呕吐不适，可少量多次进食，循序渐进，逐步过度，并逐渐增加至200～300毫升，过渡期饮食一日最少5～6餐。既往观念一般认为需肛门排气后方可进食，目前这个观念已不符合快速康复外科的理念。结直肠术后提倡早期经口进食（24h内），早期进食可促进肠道功能恢复。对于直肠术后存在保护性小肠造口病人或结肠造口病人（如Hartmann）可在术后4-6h后即可试饮水，如耐受良好可逐步过渡至清流质饮食、流质饮食等。进食体位应以半坐位或坐位，不宜仰卧位进食。结直肠癌术后饮食过渡步骤如下：第一步：清流质饮食（术后第1-2天）清流质饮食（以液体食物为主）：可进食糖盐水、稀米汤、稀藕粉、菜水、清淡的肉汤。30-50ml起始，逐渐加量至100-150ml，可隔2小时进食一次，进食量以不感到腹胀为宜，无腹水病人饮食可正常放盐。此阶段一般持续1-2天左右。如无明显腹泻腹痛等症状，经医生允许可过渡到下一步。第二步：流质饮食（术后第2-3天）流质饮食（食物多呈液体状态，无渣滓，极易消化）：可进食米汤、藕粉、米糊、果汁、菜汁、鱼汤、要素型肠内营养素。50ml起始，逐渐加量至100-150ml，可隔2小时进食一次，可根据病人胃肠道耐受情况适当增加进食次数和量。此阶段一般持续2-3天左右。如无明显腹泻腹痛等症状，经医生许可过渡到下一步。注意避免牛奶、豆浆等产气的食物。第三步：少渣半流食（术后第3-14天）少渣半流质饮食（食物呈半液体状态，渣滓较少）：可进食大米粥、烂面条、疙瘩汤、面片、土豆泥、鸡蛋羹、酸奶、豆腐脑、瘦肉泥丸子及瓜果类蔬菜汁（西红柿、冬瓜、南瓜、西葫芦、茄子去皮）、果泥、肠内营养制剂等。由100ml起始，逐渐加量至150-200ml，可根据病人消化情况酌情增减次数和量。此阶段一般持续1-2周左右。如无明显腹泻腹痛等症状，经医生许可过渡到下一步。此期应少食膳食纤维多的蔬菜、水果，并注意避免生萝卜、洋葱、红薯、豆类、牛奶、豆浆等产气的食物。第四步：半流食或软食（术后2周-3月）软质饮食（介于半流质饮食与普通饮食之间的食物状态）：可进食面条、水饺、面包、馄饨、发糕、软饭、水煮蛋、少渣蔬菜（菜花、生菜等嫩的绿叶菜）及水果、切碎煮烂的肉等易消化软食。150ml起始，逐渐加量至200-300ml。此阶段一般持续2-3个月左右。烹饪要求：软、易消化、清淡、忌油腻。如无明显腹泻腹痛等症状，则可逐渐过渡到普食。3个月之内饮食注意清淡易消化，避免刺激性、粗纤维多及油腻的食物（如辣椒、胡椒、芹菜、蒜苗、竹笋、干豆、肥肉、油条、奶油蛋糕等）。第五步：普通饮食（术后3月后）如半流质饮食或软质饮食耐受良好，无腹痛腹胀不适，可逐步恢复至普通饮食。注意以易消化为宜，可适量吃高蛋白、高维生素等食物，保证营养摄入全面均衡，如瘦肉、鲫鱼等，烹饪方法应以炖、蒸、煮等清淡做法为主。高蛋白饮食推荐鱼肉（优质蛋白好消化，尤其海鱼）、鸡蛋、多食白肉（鸡鸭禽类）、少食红肉（如牛羊狗肉）。一般饮食均可，禁油腻、煎炸、辛辣刺激饮食。此外，患者要注意少食多餐、细嚼慢咽、进食量逐渐增加，不要吃得过饱。每次的进餐量可以从1/3-1/2饱开始，每次进食间隔1-2小时，每日可进餐5-6次，再逐渐适当加量至能够耐受量。患者在进食后可适当散步活动，睡前的最后一餐可以适当减量，还要保证饮食卫生干净。并且应忌食粗粮，不宜摄入过多的糖类饮食和碳酸类饮品，少吃油腻辛辣刺激食物，保持大便通畅。由于每个病人病情不同，本文内容仅供参考，请病人及家属在进食前咨询主管医生或护士后再进食，如有腹痛、腹胀等情况及时告知医生护士。----------------------------------------------------------------------------------声明：本文由临床营养专栏（微信公众号）编辑整理，供学习交流及知识科普用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参考，如涉及版权问题请联系我们。

当体检或出现大便带血、排便习惯及大便性状改变等症状，经检查确诊结直肠癌后，肿瘤分期（TNM分期）是指导肿瘤治疗（手术、放疗、化疗等）的重要依据。本文就大肠癌（结直肠癌）的治疗做一概述，此篇主要总结非转移性结直肠癌（T1-4N0-2M0）的治疗。结直肠癌的治疗包括手术治疗、化疗、放疗等。结直肠癌的手术治疗以根治性手术为主，推荐常规切除足够的肠管+清扫区域淋巴结，建议常规清扫两站以上淋巴结。对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果病人无出血、梗阻、穿孔症状或压迫周围器官引起相关症状，则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。一、早期结肠癌cT1N0M0期的治疗建议可用内镜下切除或肠段切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌，可考虑行内镜下切除。决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小，预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除，可行内镜下黏膜切除（ESD）或内镜下黏膜剥离术（EMR）。如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求:（1）肿瘤大小＜3cm。（2）肿瘤侵犯肠周＜30%。（3）切缘距离肿瘤≥1mm。（4）活动，不固定。（5）仅适用于T1期肿瘤。（6）高-中分化。（7）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。（8）肿瘤出芽G1。局部切除术后病理证实为T1期，如果切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果有以下情况推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫：（1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸润。（2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。（3）黏膜下浸润深度≥1000μm。（4）切缘阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞）。（5）肿瘤出芽G2/G3。二、cT1N1-2M0、T2~4N0~2M0期结肠癌的治疗如无合并梗阻、出血、穿孔等急诊症状，推荐行结肠癌根治性手术（结肠肠段切除+区域淋巴结清扫）；如合并梗阻、出血、穿孔等急诊症状，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除近端造口、远端闭合，Ⅰ期肿瘤切除吻合+近端预防性造口，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入术后限期切除。部分cT4bN0-2M0期结肠癌即使采用联合脏器切除也无法达到根治的目的，需经MDT讨论。如无梗阻、出血、穿孔等急诊症状，推荐转化性化疗（经治疗后评估可能有手术治疗机会）或姑息性化疗，或同步放化疗。如合并梗阻、出血、穿孔等急诊症状，推荐缓症手术（造口手术、支架植入、短路手术等）+转化性化疗或姑息性化疗。如cT4bN0-2M0期结肠癌经检测为dMMR/MSI-H，可在转化性治疗或姑息性化疗中加用PD-1抑制剂免疫治疗。三、结肠癌的术后辅助治疗(根据术后病理分期pTNM)结直肠癌辅助治疗应根据病人原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当延长），化疗时限3~6个月。在治疗期间应该根据病人体力情况、药物毒性、术后TN分期和病人意愿，酌情调整药物剂量和（或）缩短化疗周期。有放化疗禁忌的病人不推荐辅助治疗。（1）Ⅰ期（pT1~2N0M0期）结肠癌不推荐术后辅助治疗。（2）Ⅱ期结肠癌是否术后辅助化疗根据有无高危因素而定。Ⅱ期结肠癌，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）且为pMMR或MSS、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（＜12枚）、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。低危因素是指dMMR（错配修复蛋白缺陷）或MSI-H（微卫星高度不稳定）。普危是指既没有高危因素也没有低危因素。1）II期结肠癌低危组：（pT3N0M0,dMMR，无论是否伴有高危因素）：建议随访观察；2)II期结肠癌普危组：（pT3N0M0,pMMR，不伴有高危因素）：建议单药氟尿嘧啶化疗，或随访观察；3)II期结肠癌高危组：（pT3N0M0/pMMR，伴有高危因素；或T4N0M0）:建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx或FOLFOX方案，（或者单药5-FU/LV、卡培他滨），治疗时间3~6个月。（3）Ⅲ期(pT1-4N1-2M0)结肠癌病人，推荐术后辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX方案（奥沙利铂+四氢叶酸LV+5-FU），（或者单药5-FU/LV、卡培他滨），治疗时间3~6个月。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、（cT1N0M0期）直肠癌的治疗早期直肠癌（cT1N0M0期）的治疗处理原则同早期结肠癌。建议可行内镜下切除、经肛局部切除或直肠癌根治术。决定行内镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小，预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信息。如果行内镜下切除，可行内镜下黏膜切除（ESD）或内镜下黏膜剥离术（EMR）。如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求。（1）肿瘤大小＜3cm。（2）肿瘤侵犯肠周＜30%。（3）切缘距离肿瘤≥1mm。（4）活动，不固定。（5）仅适用于T1期肿瘤。（6）高-中分化。（7）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。（8）肿瘤出芽G1。局部切除术后病理证实为T1期，如果切除完整、切缘（包括基底）阴性而且具有良好预后的组织学特征（如分化程度良好、无脉管浸润），则无论是广基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如果有以下情况推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫：（1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸润。（2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。（3）黏膜下浸润深度≥1000μm。（4）切缘阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞）。（5）肿瘤出芽G2/G3。如经肛门切除（非经腔镜或内镜下）必须满足如下要求：（1）肿瘤大小＜3cm。（2）肿瘤侵犯肠周＜30%。（3）切缘距离肿瘤＞3mm。（4）活动，不固定。（5）距肛缘＜8cm。（6）仅适用于T1期肿瘤。（7）无血管淋巴管浸润（lymphaticandvascularinvasion，LVI）或神经浸润（perineuralinvasion，PNI）。（8）高-中分化。（9）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象。（10）有条件行全层切除术。经肛门内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosur?gery，TEM）和经肛微创手术（transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS）技术的引入，经肛局部切除直肠肿瘤的距肛缘距离可以扩展和延伸。二、（cT1N1-2M0、T2~4N0~2M0期）直肠癌的治疗根据MRI评估肿瘤下缘距肛缘＞10cm的为高位直肠癌，治疗原则参照结肠癌；距肛缘＜10cm的为中低位直肠癌，治疗原则如下：1）cT2N0M0期中低位直肠癌，推荐直肠癌根治性手术。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术（abdomino-perinealresection，APR）或慎重选择保肛手术。对于I期（T1-2N0M0）直肠癌病人，如肿瘤位置低、保留肛门括约肌困难，且有强烈保肛意愿，可选择术前辅助放化疗+手术。2）T3N0M0、T1-3N1-2M0期中低位直肠癌推荐行术前新辅助放化疗+手术+术后辅助化疗；如病人一般情况差、无法耐受或不愿行放化疗，可行手术+术后放化疗或化疗。3）cT4N0-2M0期直肠癌T4N0-2M0或局部不可切除直肠癌，必须行术前新辅助放化疗，治疗后重新评估可切除性。II-III期直肠癌病人，如dMMR/MSI-H、特别是保留肛门括约肌困难或部分T4b无法R0切除的病人行术前新辅助放化疗时可选择联合免疫治疗。对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期肿瘤切除吻合+近端预防性造口，或行Hartmann手术，或造口术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或病人经临床评估不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗及支持治疗，包括选用介入治疗或放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、近端双腔造口术、肠梗阻导管置入术、支架植入来处理肠梗阻及支持治疗。三、直肠癌的术后辅助治疗I期（T1-2N0M0）直肠癌，可随访观察。II-III期（T3~4期或N1~2期）直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放化疗，根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗或化疗。其中化疗方案同结肠癌，推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx（奥沙利铂+卡培他滨）或FOLFOX方案（奥沙利铂+四氢叶酸LV+5-FU），（或者单药5-FU/LV、卡培他滨），整个化疗时间6个月。大肠癌的治疗是复杂的决策，需结合病人实际情况（如基础疾病、营养状况、合并梗阻出血穿孔等急症症状、经济条件、病人及家属依从性及意愿等）综合权衡做出最适合病人的决策。本文仅供科普，临床上需根据医生的综合评估而制定治疗方案。参考文献：国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范（2023版）.中国实用外科杂志2023年6月第43卷第6期中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南(2023版)声明：本文由临床营养专栏（微信公众号）编辑整理，供学习交流及知识科普用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参考，如涉及版权问题请联系我们。

肿瘤分期是指导肿瘤治疗（手术、放疗、化疗等）的重要依据。大肠癌（结直肠癌）患者完善术前检查后可评估得出肿瘤的术前分期（临床分期，cTNM)。目前结直肠癌的分期多采用美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）TNM分期系统（2017年第八版）。T代表原发肿瘤的浸润深度；N代表区域淋巴结转移情况；M代表远处转移情况。附：结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）/国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）结直肠癌TNM分期系统（2017年第八版）见下文：原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价T0无原发肿瘤证据Tis原位癌：黏膜内癌（侵犯固有层，未侵透黏膜肌层）T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵透固有肌层达结直肠周组织T4肿瘤侵犯脏层腹膜，或侵犯或粘连邻近器官或结构T4a肿瘤侵透脏层腹膜（包括大体肠管通过肿瘤穿孔和肿瘤通过炎性区域连续浸润脏层腹膜表面）T4b肿瘤直接侵犯或粘连邻近器官或结构区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1~3枚区域淋巴结转移（淋巴结内肿瘤≥0.2mm），或存在任何数量的肿瘤结节并且所有可辨识的淋巴结无转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2~3枚区域淋巴结转移N1c无区域淋巴结转移，但有肿瘤结节存在于以下部位：浆膜下、肠系膜或无腹膜覆盖的结肠周或直肠周/直肠系膜组织N2有4枚或以上区域淋巴结转移N2a4~6枚区域淋巴结转移N2b7枚或以上区域淋巴结转移远处转移（M）M0无远处转移M1转移至1个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实M1a转移至1个部位或器官，无腹膜转移M1b转移至2个或更多部位或器官，无腹膜转移M1c仅转移至腹膜表面或伴其他部位或器官的转移注：cTNM为临床分期，pTNM为病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的病人分期为ypT0N0cM0期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的病人（rTNM）。肿瘤分期是指导肿瘤治疗（手术、放疗、化疗等）及评估肿瘤预后的重要依据。针对不同肿瘤分期选择合适的治疗方案，可有助于提高肿瘤治疗效果，延长生存期。临床上除了肿瘤分期外，具体治疗方案同时受患者身体状况、营养情况、经济条件、心理接受程度、治疗方案合并的风险等因素影响。临床治疗中应综合权衡病人各方面因素制定出更适合病人的治疗方案。声明：本文由临床营养专栏（微信公众号）编辑整理，供学习交流及知识科普，如涉及版权问题请联系我们。

当出现大便带血、排便习惯及大便性状改变、明显消瘦等症状时，可选择胃肠外科、结直肠外科、普外科就诊。医生结合病史、症状及体征，一般会做一个直肠指诊（用手指检查肛门直肠有无病灶），根据病情需要会推荐行肠镜或腹部CT初步检查。如肠镜或CT发现病灶怀疑大肠癌（结直肠癌）时，医生会推荐进行进一步检查。初步诊断大肠癌后需要做哪些检查，以评估肿瘤分期并指导下一步的手术或放化疗呢？一、体格检查：（1）一般状况评价、营养状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。（2）腹部视诊和触诊：检查有无腹部隆起、肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。（3）直肠指检：医生用手指伸进病人的肛门，检查直肠有无病变。对疑似结直肠癌者常规做直肠指检。病人一般采取左侧卧位或膝胸位，详细记录直肠肿瘤大小、形状、质地、方位、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘及齿状线的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围器官的关系及有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。（4）三合诊：即经肛门及阴道指诊。对于女性直肠癌病人，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。二、实验室检查（抽血及尿便常规）：（1）血常规：了解有无贫血；（2）血生化：了解电解质及肝肾功能等；（3）凝血像常规：了解凝血功能有无异常；（4）肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）及CA199:是目前公认的诊断结直肠癌及判断预后的肿瘤指标；有肝转移病人建议检测甲胎蛋白（AFP）；疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA125。（5）免疫组合：了解有无乙肝、甲肝、梅毒、艾滋病等传染病；（6）血型检测:了解病人ABO血型及RH血型，如需输血时方便及时用血；（7）尿常规：观察尿中有无红细胞、白细胞及细菌计数，结合影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。（8）粪便常规及粪便隐血试验：了解大便有无红细胞、白细胞，用于诊断消化道出血。三、内镜检查内镜检查可直观的观察肿瘤部位、形态，同时通过活检获得病理诊断，是大肠癌患者的术前常规检查。所有疑似结直肠癌病人均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外：（1）一般状况不佳，难以耐受。（2）急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。（3）肛周或严重肠道感染。四、影像学检查CT检查：全腹部及盆腔CT平扫+增强：结肠癌及高位直肠癌（距离肛缘＞10cm）推荐常规检查全腹盆CT平扫+增强，可用于判断肿瘤的临床分期（cTNM），以评估肿瘤治疗方案及手术切除可行性。在临床允许的情况下推荐清洁结肠后，让病人饮含有2.5%甘露醇水2000mL充盈肠道；不常规推荐注射东莨菪碱或山莨菪碱抑制肠道蠕动。胸部CT平扫或增强CT:用于判断大肠癌是否有肺转移，以及评估肺部有无炎症病变。磁共振（MRI）检查:中低位直肠癌（距离肛缘≤10cm）病人常规推荐行直肠磁共振平扫+弥散+增强，用于判断直肠癌临床分期（cTNM）以制定肿瘤治疗方案及手术切除可行性。建议MRI扫描前排空肠道，不常规推荐过度充盈直肠，不常规推荐注射东莨菪碱或山莨菪碱抑制肠道蠕动。其它常规检查：1、肺功能检查：用于检测呼吸道的通畅程度、肺容量的大小，以评估肺功能对手术的耐受力。2、心电图检查：用于评估病人是否存在心肌缺血、心梗、心律失常等心脏病变，以判断手术耐受力。3、超声心动检查：包括心脏彩超、左心功能测定、组织多普勒显像。通过声波的回声测定心腔的大小以及结构和功能有无异常，可以明确患者的心脏收缩及舒张功能及有无器质性疾病，以评估手术耐受程度。4、肝胆胰脾+腹腔+腹膜后超声：用于评估肝胆胰脾、腹腔、腹膜后有无占位及肿瘤转移性病变情况。-----------------------------------------------------其它非常规检查（特殊情况下需要）：肝脏磁共振（MRI）：对于怀疑存在肝转移的病人，推荐行肝脏特异性对比剂增强造影检查。PET-CT检查:大肠癌病人一般不常规推荐行PET-CT检查；但对于怀疑存在肿瘤远处转移的病人可考虑行PET-CT,有助于发现或确定其他影像方法漏诊或疑诊的远处转移病灶。ECT(发射型计算机断层扫描仪):同PET-CT是一种利用放射性核素的检查方法,能较好地帮助判断骨转移情况，具体需要结合患者的病情以及身体情况确定。------------------------------------------------------五、免疫组化及基因检测免疫组化及基因检测用于评估肿瘤预后、制定治疗方案及指导化疗用药。1、确诊结直肠癌后，推荐利用病理切片免疫组化法检测错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达情况，或微卫星不稳定（MSI）检测；上述四个蛋白阳性表达于细胞核，任何一个蛋白表达缺失为dMMR(错配修复功能缺陷)，所有四个蛋白表达均阳性为pMMR(错配修复完整)。微卫星不稳定（MSI）检测采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星检测位点（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250）。判断标准分3级：所有5个位点均稳定为MSS(微卫星稳定)，1个位点不稳定为MSI-L(微卫星低度不稳定)，2个及2个以上位点不稳定为MSI-H(微卫星高度不稳定)。MSI多由MMR基因突变及功能缺失导致，也可通过检测MMR蛋白缺失来反映MSI状态。一般而言，dMMR相当于MSI-H,pMMR相当于MSI-L或MSS。2、当确定为无法手术切除的结直肠癌时，术前需行基因检测，检测KRAS、NRAS及BRAF基因突变情况。检测位点包括KRAS/NRAS基因的第2/3/4号外显子及BRAF基因的V600E。结合临床需求进行其他相关分子标记物检测。声明：本文由临床营养专栏编辑整理，供学习交流及知识科普，如涉及版权问题请联系我们。

结直肠分段及解剖大肠癌，又称结直肠癌（Colorectalcancer），是人体的大肠发生的恶性肿瘤。根据部位大肠可分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠，是吸收食物残渣中水分并将食物残渣代谢形成粪便排出体外的脏器。结肠又可以分为右半结肠（盲肠、升结肠、横结肠右2/3）、左半结肠(横结肠左1/3、降结肠、乙状结肠)。成人结肠全长平均约150cm(120-200cm)，直肠长度约12-15cm,结直肠是人体消化系统的重要组成部分，为消化道的下段。发病率在我国结直肠癌（colorectalcancer，CRC）的发病率和病死率均保持上升趋势。2020年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率在全部恶性肿瘤中位居第2位，死亡率位居第5位；其中2020年新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人在确诊时已属于中晚期。结直肠癌是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。病理类型以腺癌最常见，极少数为鳞癌及粘液癌。大肠癌的发病率以直肠癌最为常见，其次从高到低依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。好发于40岁以上的中老年人，结肠癌男女发病率相近，而直肠癌以男性多见。近年有向近端（右半结肠）发展的趋势，其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。主要症状早期大肠癌无明显的症状，患者有时会出现一些非特异性表现，如腹泻、便秘等排便习惯的改变，以及血便、粘液便及粪条变细等大便性状的改变。随着癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。1.右半结肠癌的临床表现：①腹痛：右半结肠癌约有70%~80%病人有腹痛，多为隐痛；②贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有50%~60%的病人血红蛋白低于100g/L; ③腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部肿块同时伴梗阻的病例临床上并不多见。2.左半结肠癌的临床表现：①便血、黏液血便：70%以上可出现便血或黏液血便；②腹痛：约60%出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，亦可表现为腹部绞痛；③腹部肿块：40%左右的病人可触及左侧腹部肿块。3.直肠癌的临床表现：①直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，伴里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛；②肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现；③癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，甚至脓血便。直肠癌症状出现的频率依次为便血80%~90%；便频60%~70%；便细40%；黏液便35%； 肛门痛20%；里急后重20%；便秘10%。伴随症状：体重下降及消瘦：是大肠癌的常见伴随症状，因长期腹痛、腹胀导致进食减少及肠道功能减退，引起营养不良，体重明显下降，后期可出现严重消瘦。肿瘤局部浸润症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱时，可出现尿频、尿痛、血尿等表现。侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。肿瘤转移症状：大肠癌可通过血液转移至肝脏、肺脏、骨等部位，转移至肝脏可出现肝功能损害、黄疸等，转移至肺部可出现呼吸困难、咳血等，转移至骨骼可出现转移部位骨骼痛等。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。    就医当出现大便带血、排便习惯及大便性状改变、明显消瘦等症状时，应及时医院就诊。就诊科室可选择胃肠外科、结直肠外科、普外科。医生结合病史、症状及体征，一般会做一个直肠指诊（用手指检查肛门直肠有无病灶），根据病情需要会进一步行肠镜、腹部CT或MRI检查。如肠镜发现病灶，医生会同时对病灶行病理活检，根据活检结果可基本明确诊断。