安徽省立医院普外科科普号

结直肠分段及解剖大肠癌，又称结直肠癌（Colorectalcancer），是人体的大肠发生的恶性肿瘤。根据部位大肠可分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠，是吸收食物残渣中水分并将食物残渣代谢形成粪便排出体外的脏器。结肠又可以分为右半结肠（盲肠、升结肠、横结肠右2/3）、左半结肠(横结肠左1/3、降结肠、乙状结肠)。成人结肠全长平均约150cm(120-200cm)，直肠长度约12-15cm,结直肠是人体消化系统的重要组成部分，为消化道的下段。发病率在我国结直肠癌（colorectalcancer，CRC）的发病率和病死率均保持上升趋势。2020年中国癌症统计报告显示：我国结直肠癌发病率在全部恶性肿瘤中位居第2位，死亡率位居第5位；其中2020年新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人在确诊时已属于中晚期。结直肠癌是常见的恶性肿瘤，包括结肠癌和直肠癌。病理类型以腺癌最常见，极少数为鳞癌及粘液癌。大肠癌的发病率以直肠癌最为常见，其次从高到低依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠。好发于40岁以上的中老年人，结肠癌男女发病率相近，而直肠癌以男性多见。近年有向近端（右半结肠）发展的趋势，其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。主要症状早期大肠癌无明显的症状，患者有时会出现一些非特异性表现，如腹泻、便秘等排便习惯的改变，以及血便、粘液便及粪条变细等大便性状的改变。随着癌肿生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。1.右半结肠癌的临床表现：①腹痛：右半结肠癌约有70%~80%病人有腹痛，多为隐痛；②贫血：因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，约有50%~60%的病人血红蛋白低于100g/L; ③腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌的常见症状。腹部肿块同时伴梗阻的病例临床上并不多见。2.左半结肠癌的临床表现：①便血、黏液血便：70%以上可出现便血或黏液血便；②腹痛：约60%出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，亦可表现为腹部绞痛；③腹部肿块：40%左右的病人可触及左侧腹部肿块。3.直肠癌的临床表现：①直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，伴里急后重、排便不尽感，晚期有下腹痛；②肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现；③癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，甚至脓血便。直肠癌症状出现的频率依次为便血80%~90%；便频60%~70%；便细40%；黏液便35%； 肛门痛20%；里急后重20%；便秘10%。伴随症状：体重下降及消瘦：是大肠癌的常见伴随症状，因长期腹痛、腹胀导致进食减少及肠道功能减退，引起营养不良，体重明显下降，后期可出现严重消瘦。肿瘤局部浸润症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱时，可出现尿频、尿痛、血尿等表现。侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。肿瘤转移症状：大肠癌可通过血液转移至肝脏、肺脏、骨等部位，转移至肝脏可出现肝功能损害、黄疸等，转移至肺部可出现呼吸困难、咳血等，转移至骨骼可出现转移部位骨骼痛等。晚期出现肝转移时可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、水肿等。    就医当出现大便带血、排便习惯及大便性状改变、明显消瘦等症状时，应及时医院就诊。就诊科室可选择胃肠外科、结直肠外科、普外科。医生结合病史、症状及体征，一般会做一个直肠指诊（用手指检查肛门直肠有无病灶），根据病情需要会进一步行肠镜、腹部CT或MRI检查。如肠镜发现病灶，医生会同时对病灶行病理活检，根据活检结果可基本明确诊断。

胆结石患者在做完胆结石手术后，身体会有一个虚弱过渡期，在这个期间患者家属和患者自身都要严格注意生活，分享一下胆结石术后的生活要领。胆结石术后家属患者要做的事 （1）手术后须禁食，待排气后，依据肠蠕动情形采渐进式饮食。 （2）术后多做深呼吸、咳嗽，并每两小时在床上翻身运动（运动食品），以利肺部扩张，促进伤口愈合。 （3）在护理人员或家属陪同下做适当的下床活动，预防手术合并症发生。 　 （4）伤口疼痛时，可告知护理人员，必要时给予止痛剂。 （5）伤口若无渗液，会改以纸胶粘贴，保持清洁干燥即可；若伤口潮湿，则一天至少一次或需要时以优点棉棒由内往外消毒，再以纱布覆盖。 （6）一般住院天数约3-5天即可出院，伤口拆线约于手术后第七天（视伤口愈合情况），故出院后依时间回门诊拆线。 　（7）一般拆线后2天才可淋浴。 （8）手术后6周内，应避免提2公斤以上之重物，以防腹压增加。 　（9）术后请采用低油（油食品）饮食。 术后注意事项 　　(1)注意膳食结构 合理的膳食结构是有效降低胆石症、胆囊癌发病的最有效的预防措施之一。胆结石患者在术后要注意饮食调节，膳食要多样化，要注意多吃含丰富纤维的新鲜水果和蔬菜，如香蕉、红薯、西红柿、土豆、胡萝卜、菜花、茄子、糙米、海藻等。要注意少吃富含动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物，以防止患者胆固醇的升高。同时要注意少吃刺激性的食物如辣椒、咖喱、辛香料、碳酸饮料，以防止结石的产生。 　 (2)注意术后护理 胆结石病人术后第一天要绝对禁食，可以少量的喝稀米汤，第二天可以进食一些易消化的软食，之后采取渐进式饮食；患者在刚做完手术后，要注意术后多做深呼吸，每小时在床上翻身一次，这样利于肺部扩张，伤口愈合的更快；在拆完药线后的一个星期后再洗澡；在手术后的两个月之内，要注意防止腹部腹压过高，尽量避免提重物。 　　(3)注意生活规律 胆结石患者在术后要特别注意保持生活规律性，要注意一日三餐定时定量，晚饭一定要少吃，可以喝一杯牛奶、进食一个鸡蛋即可，避免过饱，过饥；尽量避免过夜生活、尽量减少长期出差的几率；较为肥胖的患者要注意减肥，将体重控制在合理的范围之内；妇女要尽量减少妊娠次数，注意做好避孕措施；要注意戒烟戒酒，防止胆汁淤积，刀口发生感染，从而诱发胆病的复发。 　　 (4)忌注意劳逸结合 　　 胆结石患者在术后要保证充足的睡眠，每天至少保证休息8个小时以上；要注意适当的选择适合自己的运动项目进行适量的活动，提高自身免疫力；要尽可能的避免过度劳累，不要熬夜或者是在临睡前喝咖啡、看恐怖片；不要长时间的以坐姿从事工作，每隔一个小时站起来伸伸腰、活动一下肢体，尽量不穿紧身衣物。

转载哈医大一院肝脏外科 　肝囊肿是怎么回事？肝囊肿是常见的肝脏良性病变，肝囊肿早期并不会出现明显的临床表现，人们通常在健康体检时检出肝囊肿，由于人们对于肝囊肿这种肝病并不了解，许多患者诊断为肝囊肿时异常紧张。事实上肝囊肿不同于恶性肿瘤，不会发生癌变，那么肝囊肿是怎么回事？ 　　肝囊肿又称非寄生虫性肝囊肿，通俗点说就是肝脏中的“水泡”，大部分是一种先天性疾病，由肝内胆管发育异常引起，女性多见；外伤、炎症，甚至肿瘤也可以引起肝囊肿。囊肿可以是单发的，也可以多发，小至几厘米，大至几十厘米。有一位77岁男性囊肿病人，其肿块从上腹腔延伸到盆腔。囊肿的腔内分泌像啤酒样的囊液，好像水泡一样埋在肝内，且可以随年龄增大。囊肿较小时，往往自己感觉不到，当囊肿逐渐增大，压迫正常肝组织时，可有肝区闷胀感，或疼痛感；多囊肝的囊肿可满布肝脏，有些病人常以上腹肿块为首发症状，终末期出现腹水、门脉高压等肝功能不全的症候。体质虚弱的病人可能合并感染，出现发烧、肝区疼痛、血白细胞升高等。巨大囊肿者体格检查可摸到上腹部包块，在做大运动时可引起囊肿破裂，体积太大时会自行破裂而出现剧烈腹痛等急腹症临床表现，此时如不及时就诊将危及病人生命。先天性肝囊肿是基本上不会癌变的。 　　那么肝囊肿日常生活要注意什么呢？ 　　1、在平时，要注意避免碰撞右侧肋间及右上腹，以免引起囊肿破裂。单纯是多囊肝，预后良好，在一组病例中，无一例患者的肝脏多囊病促使其死亡或健康情况恶化。多囊肝有1/3～1/2伴有多囊肾，多囊肾则可引起肾功能衰竭而致死亡。而若是肾脏未见异常，是非常值得庆幸的。 　　2、当肝的囊肿大至一定程度，影响健康，如出现消化吸收不良等，或囊肿破裂、感染等并发症时，才考虑手术治疗。万一你出现急性严重腹痛、呕血或排黑色大便，应即到医院就诊。 　　3、肝囊肿饮食应清淡，忌食辛辣油腻刺激食品；要少喝酒及刺激性、高脂肪的食物；少食生、冷、腻、硬等食物，减少从食物中摄入的脂肪含量及总热量。 　　4、改变日常饮食的习惯，戒烟酒； 　　5、纤维素、维生素、维生素C、维生素B6、维生素E能减少肝囊肿发病的危险，可适量服用； 　　6、多囊肝如果同时又有多囊肾等，属于多囊脏器，往往与遗传因素有关。对于较大的肝脏囊肿，如果病人有症状，可以考虑行超声引导下穿刺抽液治疗，但效果不太满意。如果严重影响肝功，则需考虑进一步治疗。

几乎每一次，在我的门诊中，都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题，“我能不能做保胆手术”，“为什么大医院都不做保胆手术啊”，“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”，而每一次，我都要不厌其烦地解释为什么我不建议做所谓的“保胆手术”。 目前很多患者在来医院之前都会上网搜一搜，结果一定会发现各种所谓的“保胆手术”占据了各种网页头条，还分别冠以“高科技“、”新技术、“新概念”等等，不一而足。另外，报纸、广播等媒体也做了很多“贡献”，这非常迎合常人的心理，对于不懂医学常识而又急于治病的患者则具有相当大的诱惑力。在鱼龙混杂的国内医疗背景下，像北京首都这样的大都市尚能涌现出“张悟本”这样的神医，像“保胆手术”这样的观点更容易被常人所接受了。与之相反，正规大医院的医生似乎就很“out”，不与时俱进，这便有了之前我和患者之间的对话。在这里，我把自己的观点提出来和广大患者朋友分享一下。 1、关于胆囊功能问题的回答： 胆汁由肝脏分泌，贮存在胆囊内，人在进食过程中胆囊收缩，胆汁经由胆道排入肠道，胆囊的主要功能就是储存、浓缩和排出胆汁，就像河流中的一个水库，发挥胆汁中转站的作用。胆囊被切除后，只要肝脏功能正常，胆汁的分泌就仍然正常，只是胆汁会由间断排入肠道转为持续排入肠道；另外，胆总管在胆囊被切除后可代偿性扩张，在一定程度上可部分代偿胆囊功能。因此，胆囊被切除对消化功能影响不大，我们在没有胆囊的情况下可以照常生活。 2、“保胆手术”并不是什么新技术，而是一种古老而且早已被淘汰的手术 胆囊切除术始于1882年，由德国的Langenbuch开展，保胆取石甚至要更早于胆囊切除术，但结石的高复发率及胆囊癌变等并发症使其并没有被现代欧美国家所接受。本人在国外进修期间，在国外教科书、杂志、以及任何一名医生那里都没有看到支持所谓“保胆手术”的相关内容。胆囊切除术在经历上百年的临床实践中，证实其疗效是确切的，相反，所谓的“保胆手术”则很早就被国内外所废除，除非在急诊条件下做的胆囊造瘘术。近几年，国内突然涌动出来的“保胆手术”，其实就是已被淘汰的旧术式，无论再冠之以什么噱头，但从根本上来讲就是“旧瓶装新酒”、“炒冷饭”而已。 3、 胆囊结石形成和复发的病因复杂，非“保胆手术”能够解决 目前认为胆囊结石、胆囊息肉是由于胆汁代谢异常引起的，而高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、药物、女性妊娠等都会引起人体内脂类代谢紊乱，另外不良生活习惯，饮食习惯等都是胆囊疾病在上述人群中高发。胆囊结石、胆囊息肉不仅仅是胆囊自身的问题，而是一种全身性和社会性疾病，理论上不会因为保留了胆囊就不再产生结石或息肉，取石本身也不具备预防胆囊结石形成的道理！这也是为什么所谓“保胆手术”后结石高复发的一个重要原因。对于正常人来讲，应该建立健康的饮食和生活习惯，尤其是年轻人，避免胆囊结石、胆囊息肉的形成更为重要。 4、所谓的“保胆手术”其实做了很多本不该做的手术 如果胆囊大小、形态、功能正常，胆囊结石、胆囊息肉不引起任何症状，在排除胆囊息肉癌变危险后，是完全没必要做手术的，况且在胆囊结石的人群中还有相当大的比例属于“静止性结石”，是一辈子都不需要治疗的；对于症状轻微的患者，也可以使用各种药物来控制症状，保留胆囊的功能，而不是非要冒着风险去接受所谓的“保胆手术”。“保胆手术”大肆宣传的一个危害就是做了很多本不该做的手术，看看所谓“保胆手术”的适应证就知道了，其实这种情况根本不需要治疗。 5、生病的胆囊保留下来会有多大的危害？ 所谓的“保胆手术”有可能带来很大的危害：1）术后胆囊结石残留或复发；2）胆囊癌变。迄今为止，国内外大多数临床研究报道，“保胆取石”术后的结石复发率高达20-40%，这么高的复发率怎么能够被正规医院的医生所接受，一旦复发就意味着“保胆手术”的失败，患者需要承受额外的身体创伤，额外的时间和经济损失，还要经受心理折磨，以及不得不接受的再次手术。我本人就亲自接手治疗至少数十例“保胆手术”后需要再次手术的患者，其中更为可怕的是，部分保留下来的胆囊已经癌变。胆囊癌属于恶性程度非常高的肿瘤，一旦发生会大大缩短生命，已经有确切的证据提示胆囊癌与胆囊结石、慢性胆囊炎密切相关，而那些不加选择就做的所谓“保胆手术”，其实就是埋在身体里的一颗颗“定时炸弹”！这个危险其实很容易被忽视的。因此，我在这里大声疾呼，别再被所谓的“保胆手术”所迷惑了。 6、哪些胆囊疾病一定要尽早做胆囊切除术 我推荐需要接受胆囊切除的人群包括：1）有典型胆囊结石发作临床表现，包括腹痛、发热、消化不良等，辅助检查确定胆囊结石合并胆囊炎，2）充满型胆囊结石或瓷化胆囊者，即使没有症状也应手术，因为恶变几率较高；3）急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎，胆囊炎症非常严重；4）慢性胆囊炎反复发作，非手术疗法治疗无效，胆囊功能受损；5）单发胆囊息肉，直径超过>1.0cm，基底宽，进行性增大，有血流供应，胆囊壁增厚，癌变机会较高；6）胆囊腺肌症，进行性增大，也有癌变机会。 切除有病变的胆囊能够彻底解决胆囊炎反复发作，继发胆管结石，胆源性胰腺炎，胆囊癌等各种严重并发症，从根本上解决了患者的后顾之忧，收益远远大于风险。而所谓的“保胆手术”即使能够将结石完全取出，但保留了一个生病的胆囊，后果还是比较严重的。再重申一次，所谓的“保胆手术”还把一些本不需要做手术的胆囊结石、胆囊息肉统统做了手术，这对于患者来说是非常不利的。看看所谓的“保胆手术”适应征：1）没有急性发作病史；2）胆囊必须具备有良好的收缩功能；3）上腹部没有开腹手术史；4）胆囊内胆汁透声良好、胆囊粘膜光滑；5）结石或息肉（基底面不超过0.5）为单个；6）病人还必须有“保胆”失败再切除胆囊的心理准备！其实这种情况多数病人连药物都不需要服用，更何况手术呢！ 7、如何正确认识胆囊切除的并发症 任何手术都有风险，胆囊切除术出现并发症的其实多因为胆囊炎症较重，局部解剖结构不清楚导致的，因此一旦患有胆囊疾病，即使没有症状，我们也是建议定期复查和饮食控制的，有症状的则更应该严格控制饮食，同时开始药物治疗，对于需要手术者则尽早手术以减少术后并发症的发生。那些因为胆囊切除术有可能出现并发症而拒绝手术，甚至将其归为胆囊切除术存在弊端的观点显然是错误的。 总之，我的观点是，不做不必要的手术，但一旦需要手术，则一定选择正规手术方式。说的更确切一些，所谓的“保胆手术”弊大于利，我不推荐！

随着优秀抗排斥药物的不断开发和我国肝移植手术技术的成熟，越来越多的患者选择肝移植手术以达到治疗终末期肝病和延长寿命的目的。数据表明，我国肝移植后生存10年以上的人群已经接近一万，长期生存是这个人群的共同愿望。那么，当肝移植受者生存5年以后，后续影响其生存时间的因素中，哪些是最重要的呢？ 可能大部分读者都会认为排斥反应是肝移植受者最为主要的长期生存杀手，但事实上，困扰移植满5年后长期生存的拦路虎，首推代谢性因素，即肥胖、脂肪肝、2型糖尿病和原发性高血压。 移植后的肝脏发生脂肪变是一种非常严重的情况，但这种现象并未引起我国内科肝病医师的足够重视。移植肝比自有的肝脏相对脆弱，一旦发生脂肪变，可在3.5年左右即发展为肝硬化。 另一方面，由于行肝移植手术之后，患者的长期慢性肝病得以治愈，因此身体轻便、心情愉悦、胃口大开，加上中国人习惯进补的思想，非常容易营养过剩，造成体重迅速增加，出现脂肪肝。 第二个因素是抗排斥药物的服用本身就增加原发性高血压的发生风险，这是因为抗排斥药的作用分子机制靶点与原发性高血压发生的分子靶点实际上存在重叠，为了抑制排斥，必然增加高血压发生风险。当然，随着移植受者年龄增加，逐渐进入老年阶段，原发性高血压也会出现增加趋势。 目前我国尚缺系统的肝移植后受者2型糖尿病、原发性高血压发病水平的研究，但根据一些临床医师的报道，移植后5年，2型糖尿病发生率可能接近40%～50%，移植后10年则更高；而2型糖尿病患者合并脂肪肝的可能性高达66%～82%。因此有理由认为，阻断肝移植受者脂肪肝的发生，对其长期生存必然产生重大的影响！

诊断明确的胆囊结石对人体造成的潜在风险主要包括以下几点：1.可能会发生急性胆囊炎增加病人痛苦，甚至需要急诊手术，通常急性发作的时间是难以预测的，而且反复发作胆囊炎还有可能引起胆内瘘等严重并发症。2.胆囊内的小结石有可能会经过胆囊管排到胆总管内，引起继发性胆总管结石，使原本相对简单的胆囊结石变得复杂化了。3.胆囊结石可能会引起胆源性的胰腺炎，往往需要住院治疗，又花钱又受罪，得不偿失。4.有些胆囊结石因长久刺激胆囊粘膜，会导致胆囊癌变，从而造成非常严重而又难以挽回的局面。因此，对于有手术指征的胆囊结石，还是建议早点手术。