刘少稳医生的科普号

房颤，危害极大，抗凝资料可以有效减少血栓事件，但对于房颤仍难以有效控制。多年来，射频消融治疗房颤的有效性为临床及患者所接受并得到证实。10余年前，我们是国内少数几个能够常规开展房颤射频消融治疗的单位，多年后，多数患者的治疗效果仍然比较理想，也为我们临床医师以及广大患者带来了信心。

一、房颤的发病机制 半个多世纪以来，基础研究工作者和临床心脏电生理专家对房颤的可能发病机制进行了不懈的探索，所取得的研究成果有力地推动了房颤的治疗进步。但目前有关房颤的发病机制，仍有许多不详之处，还有待于进一步的探索。 半个多世纪前，有学者提出了房颤的可能发生机制为多波折返（Multiple Wave Reentry），这一学说认为房颤由多个独立传播的折返子波共同激动引发和维持，多个小折返环的形成依赖于心房肌的缓慢传导和心房肌不应期的不一致性。另外一个房颤的可能发生机制是触发灶学说（Trigger），最早也出现于上个世纪50年代；直到1998年Haissaguerre等人的研究提示肺静脉起源的房早、房速和房扑诱发的房颤占了阵发房颤的近90％，由此开创了现代的导管消融术。神经介导学说（Autonomic Nerve）认为，在上述两种房颤的发生机制中，心脏自主神经的不平衡都起着重要的作用。交感神经张力的增高使诱发房颤的异位兴奋性增加，而迷走神经的兴奋使心房肌的有效不应期缩短，两者都更容易促进房颤的发生。因此，房颤也可被分为交感和迷走神经介导型两种类型。 一般来说，触发灶学说描述的是房颤的诱发机制，而多波折返则是房颤发生的重要维持基质（Substrate）。自主神经的介导即参与在异位兴奋灶的形成和诱发房颤的过程中，也在多波折返的形成和维持中起着重要的作用。另外一个房颤的维持机制学说认为，房颤时心房内的多波折返并不是完全无序的，数个小的微折返可以触发、驱动一个大的折返，这个大的折返也被称为主导折返环或转子，房颤时左右心房内可同时有数个转子存在，转子在心房内传播时碰到功能性或解剖性的屏障再散出更多微折返，促进了房颤诱发房颤，使房颤得以维持。后者也被称为转子或主导折返环学说。触发灶、多波折返或转子和自主神经这三个方面在房颤的发生中，是相互作用、相互影响的，这就是最早由法国学者Philippe Coumel提出的心律失常发生三角（Coumel's Triangle Of Arrhythmogenesis）学说，把上述几种房颤的发病机制有机地融合在一起。在不同房颤患者的不同病程阶段，上述几种发病机制学说所起的作用并不完全一样。一般而言，在阵发性房颤的早期以触发灶学说为主，而在持续和永久性房颤可能以多波折返和转子学说为主。另外，在不同房颤患者的不同病程阶段，自主神经的介导作用也不相同。二、房颤的发生机制与非药物治疗方法 非药物治疗方法与房颤发生机制的关系最为密切，或者说不同的房颤非药物治疗方法就基于不同的房颤发病机制学说而设计的。反过来，不同非药物治疗方法的有效性，也验证了不同房颤发病机制学说的正确性。 多波折返学说一般认为房颤得以维持，心房里至少要有6～7个以上的小折返，每个折返环均需要有足够的心肌容积支撑，即心房足够大。以这个学术为理论依据的心脏外科迷宫术（Maze手术），在上个世纪80年代末和90年代初获得成功。其基本理念是被迷宫术分割的任何一小块心房肌不足于形成折返，从而可有效预防房颤的发生；同时所设计的心房内切割线，又保障了起源于窦房结的电活动在心房内和房室之间的正常传导。迷宫术的主要局限性是手术复杂，且有一定的围手术期死亡率，一般主要适用于同时合并基础心脏疾患需要外科手术的患者。 现在的经导管消融技术有时也通过增加心房内的线性消融，提高持续性房颤导管消融的成功率。另外，心房碎裂电位消融（Complex fractionated atrial electrograms，CFAE）和环肺静脉消融（Circumferential pulmonary vein ablation，CPVA）治疗房颤的一个可能机制，也包括对房颤维持基质的部分改良。但环肺静脉消融治疗房颤的最重要机制是隔离肺静脉，使起源于肺静脉的异位电活动（包括房早、房速、房扑和房颤）不能传入心房，抑制其诱发和驱动房颤。 基础和临床研究结果均提示，对心房的自主神经丛（Ganglionated plexi，GP）进行消融，也可以有效预防和减少房颤的发生。心房的自主神经丛的分布区域可以通过心内膜高频刺激识别，由于其解剖部位相对固定，一般在肺静脉口周围，也可以在最常见的部位进行经验性消融。根据自主神经丛相对于肺静脉的位置，分为右肺静脉上、右肺静脉下、左肺静脉上和左肺静脉下自主神经丛。近来有研究提示，对于合并高血压的房颤患者，在肺静脉电隔离的基础上进行肾动脉去神经消融，通过改变患者的自主神经功能也有利于降低术后房颤的复发率。 应用特殊设计的网篮状多部位标测电极和计算机处理技术，可以识别房颤时心房内的转子或驱动灶（Focal Impulse And Rotor Modulation，FIRM），通过对这些部位进行消融，也可预防和减少房颤的发生。尽管根据不同的房颤发生和形成机制，已设计出多种经导管房颤消融技术，但环肺静脉消融电隔离仍是导管消融治疗房颤的基石。三、房颤经导管消融术后复发的原因 房颤经导管消融术后3个月为空白期，在这之后的复发一般定义为有临床意义。90％以上的房颤早期复发（术后1年内），是由于肺静脉与心房间电传导的恢复。主要是由于术中无法准确评价肺静脉与心房之间的电连接是否已永久性阻断，冷盐水导管的应用、术中对环肺静脉消融线双向传导阻滞的评估，以及腺苷的应用和观察一定时间后再次对环肺静脉消融线进行评估等，可提高环肺静脉消融线的“持久性”（durability），降低肺静脉与心房间电传导恢复的可能性，减少房颤的早期复发。图像融合技术指导下的个体化大环环肺静脉消融电隔离，由于消融部位在心房和肺静脉前庭的交界处，相对而言更靠近心房侧，可以把更多的触发灶隔离，对房颤基质的改良也较多，从而也可提高房颤导管消融手术的有效性。导管消融术后，房颤晚期复发（术后1年以后）的主要原因包括静脉外新的异位兴奋灶形成，诱发和驱动房颤，以及房颤维持机制的进展等。 房颤是一个进展性疾病，HATCH积分用高血压（H：hypertension）、年龄（A：age，75岁）、短暂性脑缺血发作或卒中史（T：TIA or stroke）、慢性阻塞性肺病（C：COPD）和心衰（H：heart failure）对阵发性房颤患者进行分层和评分，其中短暂性脑缺血发作或卒中史和心衰为2分，其他危险因素为1分。如果阵发性房颤患者的HATCH积分只有1或2分，则患者1年内发展为持续性房颤的风险在5％～6％；而HATCH积分为6或7分时，1年内发展为持续性房颤的风险则高达50％。另外，糖尿病和肥胖也是房颤进展的重要影响因素。临床研究也发现，HATCH积分较高的房颤患者导管消融术后的复发率高于积分低的患者，即使在多次导管消融术后仍是这样。也有研究提示，应用延迟增强磁共振技术（DE-MRI）对房颤患者的心房纤维化程度进行量化，轻度纤维化是指患者心房纤维化占整个心房肌的15％以下，重度是指纤维化超过35％，中度纤维化则在两者之间。分组研究显示，纤维化程度越严重的房颤患者，消融术后的复发率也较高。这些研究均提示，除房颤经导管消融技术外，房颤患者的本身特征，如合并症情况及心房纤维化程度等，也是影响导管消融治疗房颤有效性的重要因素。 为了提高房颤导管消融治疗的有效性，近来的研究提示，对于房颤患者应及早行导管消融治疗。房颤的类型、房颤持续时间的长短和左心房的大小等是影响导管消融治疗房颤有效性的重要因素。一般而言，阵发性房颤患者导管消融治疗的有效性优于持续性房颤，而持续性房颤患者的病程持续时间越长、左心房越大的患者，导管消融术后的复发率也越高。基于这些研究成果，国内外房颤指南均推荐对于药物治疗无效的症状性阵发性房颤患者，应优先选择导管消融治疗（推荐类别Ⅰ，证据等级A）。四、小 结 导管消融从房颤的发生机制出发，通过去除和抑制诱发房颤的兴奋灶、改良维持房颤的基质、平衡自主神经功能等而达到预防和较少房颤发生的目的。因房颤是一个进展性疾病，为了提高导管消融治疗房颤的有效性，选择合适的手术适应症人群和导管消融手术时间点非常重要。导管消融应该在适宜的房颤患者、在有经验的中心、采用合理的导管消融技术积极开展，在有效预防和减少房颤复发的基础上，可以为房颤患者带来症状和预后的显著改善。随着我们对房颤发病机制认识的不断深入和完善，以及导管消融技术的不断提高，导管消融治疗房颤的有效性还将会不断获得改善。

【健康报网讯】近日，市一心内科主任刘少稳教授领衔的心电生理团队成功为2例心房颤动（以下简称房颤）患者进行了冷冻球囊消融术。手术过程顺利，术后三天两位患者均顺利出院。在一周后的随访中，两位患者均表示未再有房颤发作。本次手术由刘少稳教授主刀完成，为上海首例冷冻消融治疗房颤，且首次由国内专家独立完成。此次手术的成功实施充分体现了医院心内科在房颤手术治疗领域的能力和水平。房颤是最常见的心律失常之一，易引起脑卒中等严重并发症，致残甚至致死。已有的研究提示，可以改善房颤患者预后的治疗方法主要包括预防血栓栓塞的抗凝治疗和导管消融。目前经导管消融治疗房颤最常采用射频能量来完成，需要在心房内通过逐点消融达到环肺静脉线性消融，手术时间长，且易造成患者疼痛，手术耐受性差。采用冷冻能量经导管消融治疗房颤是近年来开展的一项新技术，冷冻球囊的问世，使得环肺静脉线性消融可以一次性完成，明显缩短手术时间，简化手术方案，开展推广更为方便，且术中患者无疼痛感，手术耐受性好，手术成功率亦与经导管射频消融相近。目前国际上越来越多的房颤治疗中心将冷冻球囊消融作为阵发性房颤初次手术治疗的首选，经导管冷冻球囊消融治疗房颤在国内亦将有广泛的应用前景。心脏起搏与心电生理是医院心内科特色，心内科是卫生部首批国家级“心电生理培训基地”，是我国的房颤治疗中心和培训基地，也是亚太区的房颤培训中心。2005年医院心内科在国内最早开展了经导管冷冻消融治疗房颤，当时采用环状冷冻消融电极共完成了20余例房颤患者的冷冻消融治疗，取得了良好的手术效果，但其手术过程操作复杂，手术时间较长。新型冷冻球囊与原来的环状冷冻消融电极相比，操作更简便，手术时间短，手术成功率也有了进一步提升。发布日期：2013-12-23 来源：上海市第一人民医院http://www.jkb.com.cn/htmlpage/40/400520.htm?docid=400520&cat=null&sKeyWord=null

好大夫在线：为什么像室上速等，射频消融后会复发？刘少稳教授：总体上，室上速是可以根治的，对于大多数患者一次消融成功，就好了。但少数情况下，室上速会复发。这是因为心肌是有生命的。诱发心律失常的异常通路就像大树上的一根树枝，若将其折断，多数情况下它就枯死了，但很极少数情况下，这根树枝存活了下来，那就可能引起心动过速的复发。在术中有一些指标可以判断异常通路的电活动是否已被成功阻断，一般在观察30分钟后还要再评价，即使这样还是有极少数的异常通路的电传导在术后可能恢复。术中在异常通路的电活动已被成功阻断后，继续对异常通路进行消融可以降低术后的复发率，但如消融过度也增加心肌穿孔的风险，所以应权衡获益和风险。好大夫在线：为什么房颤射频消融的成功率较低？刘少稳教授：房室折返性心动过速患者在心房和心室之间多数只存在一个异常旁路连接，成功消融后复发的风险在1-2%。房颤最重要的病灶位于肺静脉，而肺静脉与左心房之间存在很多电连接，复发的机会也升高。另外一个与室上速的不同之处是，房颤是一个进展性疾病，年轻时房颤的发生率很低，年龄大了如再合并高血压等疾病则容易患房颤。房颤成功消融后，早期复发的主要原因肺静脉与心房之间的电连接恢复了，而晚期复发的原因则是出现了新的异位兴奋灶诱发房颤。房颤有点像冠心病，冠心病可能是多支血管先后发生问题，这支血管放支架通畅了，但另外一支血管可能还会堵上。好大夫在线：出现哪些情况，可以判断为心律失常复发？刘少稳教授：不同的心律失常都是有消融术后复发的定义。更具体地说，房颤消融术后3个月内如果有房速、房扑和房颤复发，如果发作不频，应观察至术后3个月。房颤消融术后3个月，再次出现持续时间超过30秒的房性心律失常，不管房速、房扑、房颤，就可以定义为复发。阵发性室上性心动过速复发的症状，就是突发和突止的心慌或心悸，同时伴有心率的突然加快，每次持续数分钟至数小时不等，发作时心电图记录可明确诊断。心房扑动、房性心动过速和室速复发的表现也是以心慌为主，发作时心电图记录可明确诊断。心动过速发作时根据心率的快慢和是否伴有基础心脏病及程度，患者可能出现大汗、头晕、黑矇、甚至晕厥，也可以出现原有心脏病的加重，如呼吸困难和胸痛等。好大夫在线：心律失常复发后，能再做射频消融吗？刘少稳教授：多数心律失常复发后，都可以再做射频消融，如室上速、房速、房扑、室速等，都可以。一次复发后心动过速就会反复发作，因此还是主张再做射频消融。但对于合并有器质性心脏病的室速，导管消融的目的多是减少药物不能控制室速的反复发作，因此如果室速发作较术前明显减少就达到了消融治疗的目的。单就心律失常而言，复发后若症状重，都可以再做射频消融。少数病人要综合判断，像有的房颤患者术后3个月房颤仅发作一次，以后一年再不发了，那就可以继续观察。此外，少数病人复发时，可能合并有其他疾病，如老年患者可能合并了肿瘤或卒中等。此时就要判断心律失常对于患者来说还是不是一个主要问题，治疗后的生存期有多长等问题。好大夫在线：针对不同类型的心律失常，射频消融手术的难度、治疗过程是否不同？刘少稳教授：不太一样。刚才介绍了几种标测手段和消融导管。越复杂的心律失常，越需要用复杂的标测手段和特殊的消融导管，如三维标测系统和冷盐水灌注或压力消融导管等。最简单的是普通类型的室上速，使用普通的消融导管和二维标测方法，成功率就非常高。在有经验的治疗中心，一次消融手术的成功率超过99%。而像持续性房颤或合并器质性心脏病的室速等，标测和消融手术难度大，常常需要在三维标测下进行完成，使用冷盐水灌注导管也可进一步提高手术的成功率。好大夫在线：经导管射频消融手术有哪些风险和并发症？刘少稳教授：任何手术都有风险和并发症。针对经导管射频消融来说，第一类并发症是出血，包括导管所经过的血管，这是其他任何手术都可能面临的问题。第二，消融中使用的射频能量可能会打偏，若打到不该去的部位，就会造成风险，比如导致房室传导阻滞、窦性心动过缓等。上述两种情况在经验丰富的治疗中心，发生率非常低。第三，比较严重的并发症包括心脏穿孔和心包填塞等，是较严重出血并发症的一种，随着导管射频消融操作经验的增加，其发生率已比早期低得多，即使做复杂的心律失常，也只有几百分之一。第四，增加血栓风险。消融手术本身会诱发血栓形成，围手术期的血栓栓塞预防治疗非常重要。房颤患者的本身疾病决定了其平时和围手术期发生血栓的风险均较高，加强围手术期的规范抗凝治疗，对于预防和减少房颤患者血栓栓塞的并发症至关重要。第五，较常见的并发症是穿刺部位血肿，一旦发现，应及时重新压迫止血，多数血肿会形成一个皮下结节和皮肤紫斑，慢慢都能吸收。

好大夫在线：经导管射频消融是什么？请您介绍一下治疗原理。刘少稳教授：医学界尝试过多种消融方式或消融能量，如射频消融、冷冻消融、超声消融、激光消融、微波消融等，但现在临床用得最普遍的就是射频消融。经导管射频消融术是经血管把标测和消融电极导管送入心脏，先通过心脏电生理检查确定引起心动过速的具体机制，然后局部释放可控的射频电流，传导到导管的金属末端（俗称“大头”）。“大头”和组织接触便会产热，它能使局部心肌组织脱水，发生干燥坏死，从而阻断异常的电活动，达到治疗目的。射频消融之所以成为最常用的心律失常消融能量，主要是因为射频能量可控性好、所形成的消融损伤较局限，且边界清楚。比如温控消融导管在远端与组织间的温度达到55°C时，就可以使局部心肌产生不可逆的干性坏死，终止心动过速。如果心动过速的机制是局灶性异位兴奋性增高，消融的部位就是异位兴奋灶所在的局部；心动过速的大多数发生机制是折返，即电流在环路上不停转圈。如果环路在心房，则引起房速和房扑；环路在房室结或同时有心房和心室参与，则可引起房室结或房室折返性心动过速，也就是我们所称的室上速；同理，环路在心室即可引起室速。对于折返性心动过速在消融时就是要阻断折返环路，不让电流在环路上循环传导。房颤和室颤的形成机理较复杂，多数情况下同时有多个折返和/或异位兴奋性增加参与。好大夫在线：经导管射频消融有不同的手术方式吗？刘少稳教授：有的，这取决于使用不同的标测方法和消融导管。一方面，经导管射频消融的标测方法不同，包括传统的两维标测方法和近十几年来普遍使用的三维标测方法。所谓标测，是将心脏复杂的电生理信息和解剖结构的关系展现在手术医生面前，术者根据经验确定心动过速的发生机制，心脏电生理检查是心动过速经导管消融治疗成功的关键。即使对于最简单的室上性心动过速，如果导管消融不成功，最常见的原因是对少见的室上性心动过速的机制不认识，如Mahaim或PJRT等；另外一个常见的失败原因是对心动过速相关的心脏解剖变异认识不足。两维标测多使用X线来判断标测和消融导管的在选择内的解剖部位，通过多导心脏电生理仪记录体表和腔内心电图。这一标测方法对指导普通类型室上速等心律失常消融，成功率较高，但对复杂性心律失常，两维标测提供的信息则不够详细和准确。三维标测能把心脏不同部位的电活动和立体的三维解剖位置关系联系起来，直观、清晰地展现给医生。心脏三维标测技术的应用，可提高复杂心动过速诊断的准确性，例如了解心动过速的机制是折返还是局灶性异位兴奋性升高，以及折返环路和异位兴奋灶的部位等。另外，三维标测由于可提供立体的心脏电解剖信息，也可准确指导成功导管消融，尤其适用于复杂的快速性心律失常的标测和消融。另一方面，射频消融的导管技术也在不断改进。早期消融导管的远端电极长度与近端电极一样均较小，术中损伤也较小，但彻底清除异位兴奋灶或折返环路的几率也小。后来，用得比较多的是远端电极相对较长的消融导管，俗称“大头”导管，有3.5毫米、4毫米和8毫米等不同规格，临床应用较多的是前两者。近10年来，临床上还开始用一种冷盐水灌注消融导管。因为消融主要的机理是利用热能清除异常心肌组织的电活动。但有时这些热能都聚集在心肌表面，而要消融的是深层心肌部位则加热不够。冷盐水灌注消融导管在产生局部热能的同时，会向“大头”周围喷洒冷盐水（多数情况下是和室温一样的盐水，但相对于体温而言则是“冷盐水”）。这样能给消融导管远端与局部心肌组织表面降温，让能量进入更深一层，提高消融的有效性。最近消融导管的进展是压力导管的临床应用，成功消融的关键除与消融的能量和温度有关外，另外一个重要参数是消融导管远端与心肌组织间的压力。在输出能量一定的情况下，消融导管远端与心肌组织间贴靠不好、压力太小，不能达到有效消融的目的；如贴靠过紧、压力过大又容易产生“气化”（pop）现象，增加心肌穿孔的风险。压力消融导管的应用，可以为术者提供实时的消融导管远端与心肌组织间的压力信息，有利于术者及时调整导管，使压力尽可能维持在合理范围内。经导管射频消融的进步是多方面的，除了标测技术和消融导管技术的不断完善和进步外，我们对心律失常的疾病认识也在不断进步和深入，对多种心动过速的发生机理的认识也越来越完整和透彻，医生对各种心动过速的标测和消融的临床经验也在逐渐积累，所以导管消融的适应证也在慢慢越来越广。好大夫在线：经导管射频消融跟普通手术有什么区别，前者的优势是什么？刘少稳教授：经导管消融治疗各种快速性心律失常是一种微创手术，只是在患者的大腿根部或锁骨下区穿刺几个直径2毫米左右的小口，把标测和消融导管经外周血管送入心脏，具有创伤小、患者恢复快等优点。20余年前，对于反复发作的心动过速曾尝试外科手术治疗，因采用开胸的方法，创伤太大，电生理检查和标测不完整等缺点，现在已基本不做了。如今手术治疗快速性心律失常，基本上都是微创的经导管消融。

好大夫在线：在心律失常的治疗中，经导管射频消融是不是一线治疗方法？刘少稳教授：这要看是哪一类心律失常。心律失常是一大类疾病的统称，指心脏的正常节律发生异常改变，心率加快或减慢，节律不规整，也包括起源部位异常和传导异常等。如心动过缓、频发房早和室早、心动过速、房颤等，都属于心律失常。不是所有的心律失常都可以采用射频消融或经导管消融可以作为一线治疗。原则上，针对“缓慢性”心律失常，如心动过缓包括窦缓、窦停和窦房传导阻滞等病态窦房结综合症、以及房室传导阻滞就无法采用这一治疗方法，如果患者有与心动过缓相关的症状即应考虑用起搏器治疗，与心动过患相关的典型症状包括黑矇（一过性眼前发黑）和晕厥。快速性心律失常是指心率不适当的加快，包括阵发性室上性心动过速（以下简称室上速）和室速。其中，室上速包括很多种。狭义上来讲，室上速就是指房室结折返性心动过速、隐匿或显性旁路（预激综合征）参与的房室折返性心动过速，以及一些很少见的房室折返性心动过速，如马汉姆（Mahaim）型预激综合征、持续性交接区反复性心动过速（PJRT）等。广义看，有些学者将房颤、心房扑动和房性心动过速也归入室上速。对多数心动过速、频发早搏、房扑和房颤等，在药物治疗无效时可以行经导管射频消融；而对阵发性室上性心动过速，经导管射频消融就是一线治疗方法。所以，是不是一线治疗方法，要结合心律失常的类型来看。好大夫在线：射频消融多用于治疗哪些心律失常？刘少稳教授：最经典的是用于阵发性室上性心动过速。这是一个终生疾病，使用经导管射频消融可以达到根治。对于特发性室性心动过速，即没有明确器质性心脏病（如没有心肌病、心梗等）的室速，经导管射频消融也能获得很好的治疗效果。另一大类可采用经导管消融的疾病，也是比较多发的疾病，就是房颤。这是一个老年人易患的病，平均患病年龄在七十余岁。房颤在普通人群中的患病率约为1%，但在60岁以上人群中达5%，80岁以上可能达10%，年龄越大，患病率越高。房颤的一个主要危害是容易反复心慌，最严重的副作用是易患卒中。一旦有房颤，卒中的风险就会升高五六倍，且与房颤相关卒中的预后非常差，30天的死亡率达25%，而且还有很高的致残率。此外，房颤容易引起心衰，两者一旦合并存在预后也较差。但房颤的药物治疗效果有限，药物治疗最成功的地方就是预防血栓栓塞事件。若想用药物来预防房颤发生，疗效则非常不理想，且仅能改善患者的症状，不改善预后。这是治标不治本。所以近年来，经导管射频消融术在房颤治疗中的地位越来越高。2012年“欧洲房颤治疗指南”进行了要点更新，明确指出有症状的阵发性房颤经药物治疗无效者，推荐进行导管射频消融治疗；阵发性房颤患者若更愿意接受导管射频消融而非抗心律失常药物治疗时，也可将导管消融作为一线治疗方法。第三大类可采用射频消融的，是反复发作的房性心动过速、心房扑动。房性心动过速是心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”，或在心房内有小折返运动，在准确标测后进行消融可得到根治。心房扑动是心房内存在大环路，电流在环路上不停转圈。经导管射频消融可以阻断环路，从而根治房扑。第四大类是室速。临床最常见的是流出道室速。流出道是心室向肺动脉或主动脉过渡的结构，该处起源的室速称为流出道室速。针对没有器质性心脏病的右室流出道或左室流出道室速、若反复发作，都主张做消融。左室间隔部特发性室速导管消融的疗效也较理想。但对于合并器质性心脏病的室速，经导管射频消融远不是一线的治疗方法。因为有器质性心脏疾病的存在，室速发病的基础也在不断进展，再加上心室肌较厚、心内膜面肌小梁发达均增加成功消融的难度。器质性心脏病室速消融后完全不复发的几率较小，而如果一旦复发的室速血流动力学不稳定就可能使患者处于危险中。因此，对于血流动力学不稳定的器质性心脏病室速，应置入体内自动转复除颤器（ICD），保障及时识别和终止血流动力学不稳定的室速和室颤。在已置入体内自动转复除颤器和联合药物治疗的患者，如果室速仍然反复发作可考虑行导管消融，以减少室速的发作。如果器质性心脏病室速的血流动力学稳定，先用药物治疗，经药物治疗后室速仍反复发作，才可能尝试导管消融。第五，经导管射频消融在房早和室性早搏方面的应用也在探讨中，尤其是最近10年，射频消融用于频发室性早搏的治疗获得较多的临床研究肯定。若患者症状明显、室性早搏发作频繁，经药物控制不佳者，不管有没有器质性心脏病，均可采用射频消融。但室性早搏到底多少是频发，有行经导管消融的指证？这个定义还未明确。一般认为，室性早搏超过10%或20%，时间长了，会诱发心衰或加剧患者的心功能恶化。所以室性早搏能不能做消融，首先要看早搏是否超过患者总心率的10%还是20%，其次看有没有症状和症状的严重程度，再次看药物治疗是否有效。如果症状明显，早搏超过10%也可做射频消融了。最后，近来的研究提示，针对一些少见类型的快速性心律失常，如多形性室速或室颤患者，也可以进行射频消融。一些特发性室颤是由室性早搏引起，若能去掉早搏的发生，那室颤发作也能减少或消失。另外一个临床研究进展是对Brugada综合征患者，行右流出道心外膜和/或心内膜消融，可减少或预防多形性室速和室颤的发生。对于这两类患者在进行射频消融时，要联合使用ICD治疗，因多形性室速和室颤是危及生命的疾病，一旦处理不及时易发生心脏性猝死。

好大夫在线：射频消融需要住院进行吗？刘少稳教授：多数情况下是需要住院的。住院时间根据心律失常的种类有所不同，像室上速住院时间较短，两三天即可。房颤可能长一些，要一周左右。好大夫在线：射频消融手术费用大概是多少？刘少稳教授：针对不同种类的快速性心律失常，使用的标测方法、标测导管和消融导管的多少和型号不同，手术费就不一样。最简单的是普通类型的室上速，使用二维标测，用最简单和常用的标测和消融导管，手术费在3万元左右。对于特发性室早和室速，有时可以尝试单导管法消融，手术费则只有2万元左右。如果房扑、房颤、房速和室速等，使用三维标测和特殊消融导管，费用可能要四至七万不等。好大夫在线：射频消融后，患者在日常护理中要注意什么？刘少稳教授：所有的患者术后都需要平卧和对穿刺部位进行压迫止血，根据穿刺的部位不同和是否行动脉穿刺，平卧和压迫时间也不一样。平卧和压迫止血时并不是患者绝对不能动，主要是穿刺部位的关节应制动。针对室上速患者，射频消融后要服用阿司匹林约一个月，以后完全生活正常。房颤消融术后用抗凝药物治疗两到三个月。若此后房颤不再复发，且患者血栓栓塞的风险低，可以停用抗凝治疗。若患者同时合并基础心脏病，则要坚持服用治疗基础心脏病的药物。需要提醒的是，不管是哪一种心律失常，患者和家属都加强疾病的自我管理和对疾病的认识。患者和家属如能提供发病时的起始方式、症状、持续时间、心跳多快、脉搏齐不齐和影响因素等，则对心律失常的诊断非常重要，如有发作时心电图的证据则可确诊。在门诊中经常遇到病人说不清，有患者就说自己心慌，问他心慌是慢慢好转的还是突然好转的，持续多长时间等都答不上来。因此，不管是第一次就诊还是术后随访，患者和家属都应记录下与发病相关的一些特征。尤其是疾病发作时的情况，这样有利于医生对患者病情的判断和心律失常的正确诊断。好大夫在线：您刚才提到部分患者会有穿刺部位出血，那在日常生活中是否有相应的处理方法？刘少稳教授：我们采用的穿刺导管一般在两毫米左右。术后最有效的止血方法就是压迫，让它自然凝血止血。射频消融术后，若病人活动早了，就容易出血。因此，一般要求经大腿根部静脉穿刺者，至少压迫8小时，经动脉可能要12个小时，期间不能活动。一旦活动，局部皮肤松弛，就易出血。如果发现出血，则需要重新压迫止血。好大夫在线：心律失常患者如何到上海市第一人民医院心内科就诊、做射频消融？刘少稳教授：首先要到门诊就诊，明确是哪一类心律失常，有没有消融的指征。我院每周一下午、周四上午，有心律失常专病门诊。我们团队相关人员也会出心律失常的专家门诊。好大夫在线：请介绍一下您的出诊时间。刘少稳教授：周四全天，我在北部（上海市虹口区海宁路100号）出诊，周二上午在南部（上海市新松江路650号）出诊，都是专家门诊。好大夫在线：患者看过门诊后，约多久能住院治疗？刘少稳教授：像室上速这样比较简单的心律失常，手术过程较快，一天可以安排很多台，患者等候时间也较短，根据床位和手术安排情况，患者马上或几天内即可住院。多数情况下，患者从住院登记至住院约需两三周。若赶上节假日，可能等候时间要适当长一些。有些患者可能需要术前抗凝治疗，一般服用华法林达到治疗强度（INR在2-3之间）3周后可行消融手术，术前也可服用新型口服抗凝药物三周。

好大夫在线：确诊心律失常的病因后，是否先要用药物治疗，效果不好，才考虑射频消融？刘少稳教授：不一定，这取决于是哪一种心律失常。如果是室上速，其病因是存在先天性的房室旁路或房室结双径路，药物治疗效果不佳，作用无法长期维持，且不可能终身服药。若心动过速发作两次以上，且患者症状明显就可以考虑行射频消融了。如果是阵发性房颤，一般主张先服用一种抗心律失常药物，如果没效，就可以做射频消融。但最近也有多个临床研究发现，目前没有特别有效而安全的抗心律失常药物治疗房颤。对于阵发性房颤，可以不尝试抗心律失常药物治疗，直接采用射频消融治疗。此外，房速、房扑直接采取导管射频消融治疗，也能获得非常好的疗效。因经导管消融技术较成熟、成功率高，对于房速和房扑经消融的成功率都在95%以上。好大夫在线：进行射频消融，对患者的年龄和病情是否有要求？刘少稳教授：首先，患者的病情要符合行导管消融治疗的指征，即患有上述快速性心律失常，经医生诊断需要进行消融的。至于说个体的条件限制，也是因人、因病而异，需个体化处理。心律失常能不能做射频消融，第一看疾病是否反复发作，第二看有没有另外一个基础疾病会影响患者的预期寿命。如果预期寿命不超过一年，那目前较普遍的共识是不做射频消融。如果预期寿命还有三五年，那就要做。第三看心律失常给患者造成的危害，比如有的病人室速反复发作，出现低血压、休克，用药也没效，即使冒险，也要采用射频消融尝试把室速做掉。即使不能完全消除室速，也要努力改变室速的发病基础，使其发作频率减少，发作时心室率减慢。以室上速为例，多数病人没有明确的基础器质性心脏病，若是有基础心脏病，只要病人能躺平半个小时至一个小时，即可考虑行经多个消融治疗。对于这类患者，没有年龄限制。文献报道，小到1岁左右，大到百岁，都有接受射频消融的。因房颤本身就是一个老年病，患者多数年龄在七十余岁。在我们所完成的房颤经导管消融手术患者中，最高龄者为91岁，最小者12岁，术后分别随访4年和2.5年，发现成功行房颤导管消融，是患者的生活质量完全正常。可见，在多数情况下，年龄不是限制经导管消融手术的一个绝对条件。如果是房颤合并其他心脏病，如心衰，就要个体化处理。若患者是先有房颤，再有心衰，做射频消融的获益比较大。因房颤一旦好了，心衰也能改善。如果患者先有慢性心衰，后来有了房颤，就要结合心衰的程度。II、III级心功能的心衰患者，5年存活率为50%，如果房颤时间不长、左心房不是很大，且发生房颤是患者心衰加重的一个重要因素，则可以在有经验的中心在优化药物治疗的情况下考虑行房颤导管消融治疗；如果心衰患者的心功能已进展到III、IV级，一年存活率为百分之二三十，在这种情况下，做射频消融的意义不大。好大夫在线：射频消融有没有一些禁忌证？刘少稳教授：任何手术均有禁忌证。房颤患者左心房有血栓是行导管消融的禁忌证，导管可能会碰掉血栓而导致栓塞，那是致命的，尤其是新形成的血栓，肯定不能做射频消融。其他心律失常患者如心腔内有血栓也是行导管消融的禁忌证。有严重的出血倾向者，也是消融手术的禁忌证，如血小板特别低、有严重出血性疾病等。行经导管消融治疗均需要通过外周血管把标测和消融导管送入心脏，如心动过速起源于左心房或左心室，则可能还需要经动脉或穿间隔经静脉送入导管，如果外周血管走形异常、迂曲或有较严重的动脉粥样硬化斑块，也是行导管消融的相对禁忌症。好大夫在线：射频消融治疗心律失常的有效率如何？刘少稳教授：这要看是哪一种心律失常。如房室结折返性心动过速、预激综合征等阵发性室上速，在有经验的中心一次射频消融成功率超过99%，复发率在1-2%左右。即使复发，再做射频消融，依然有99%以上的成功率。房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常，经导管消融的成功率也超过90%。房颤射频消融的成功率略低些。其中，阵发性房颤的成功消融率在80%左右，持续性房颤的成功消融率在60%左右，有时还需要多次消融，这是因为这一疾病的特点所决定的。好大夫在线：如何判断射频消融是成功的？是不是以症状消失为准？刘少稳教授：确切地说，是没有和射频消融要治疗的这个心动过速相关的症状，且长程心电图监测也没有记录到无症状的心动过速。比如，因室上速采取射频消融后，没有与室上速的相关症状，那就认为射频消融成功了。但如果患者合并有其他心血管疾病，可能还会存在其他症状。房颤消融后成功的标准是，没有与房颤相关的症状，且所记录到的无症状房颤、房扑和房速的发作持续时间小于30秒。本文系刘少稳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：疾病:房颤，射频手术二次后依旧发病病情描述:本人66岁，患房颤已有10多年，2012年6月底做过一次射频，出院后第二天小中风。2013年5月底，又做了一次射频，手术后房颤又发了好几次。当地医生说可能是心肌纤维化，当地无法解决和手术。现恳请刘医生指点，能否还有其他办法？希望提供的帮助:目前根据我的情况，是否还有办法治好房颤？所就诊医院科室:宁波市第一医院 心内科用药情况:药物名称:倍他乐克和华法林服用说明:倍他乐克47.5mg(1.5颗）/天 华法林1颗/天已服用1年多心律平吃了10年，医生说不要吃了，就停了。可达龙吃过后甲状腺有反应，后停止服用。上海市第一人民医院心内科刘少稳回复：您好，房颤目前能够根治的方法就是导管消融，不管是内科还是外科手术。导管消融是有其相应的成功率的，有些患者可能是需要多次手术治疗才能够达到根治的目的的。根据您的情况，建议您来我门诊就诊。建议带上相关资料来门诊就诊。患者提问：刘医生，我打算来上海看你的门诊，需要带哪些资料？上海市第一人民医院心内科刘少稳回复：两次手术的出院小结，如果能够有手术记录更好！另外，手术前后的心超、动态心电图、心电图等相关资料。可以在网上预约挂号。患者提问：我是宁波的一个房颤病人，做过二次射频手术失败，在10月10日到贵处求医。遵照您的指示：将华法令由1又二分之一粒增加到1又四分之三粒。目的是将国际化标准比值INR由原来的1.4提高到2.0左右。现在经过二次化验，一次是1.93,一次是1.85.现请求指示，何时再次手术？怎样联系？（我曾于10月22日发短信给您，包括我的电话）何地手术？恳请指示！谢谢！ 我打您的电话能否接一下，谢谢。上海市第一人民医院心内科刘少稳回复：您第一次验血的时间是什么时候达标的？连续三周达标之后再联系我，或者直接在这边给我留消息，到时候会给您安排床位的。患者提问：疾病:房颤多年，射频手术2次后发病病情描述:我是宁波的一个房颤病人，做过二次射频手术失败，在10月10日到贵处求医。遵照您的指示：将华法令由1又二分之一粒增加到1又四分之三粒。目的是将国际化标准比值INR由原来的1.4提高到2.0左右。现在经过二次化验，一次是1.93,一次是1.85.现请求指示，何时再次手术？怎样联系？（我曾于10月22日发短信给您，包括我的电话）何地手术？恳请指示！谢谢！希望提供的帮助:根据您的指示第一次验血时间是10月12日，国际化标准比值1.93，第二次验血时间是10月21日，国际化标准比值为1.85。请问这两次指标是否达标？我打算过几天再去化验一次。到时候再联系您。谢谢！所就诊医院科室:宁波第一医院 心血管内科上海市第一人民医院 心内科用药情况:药物名称:倍他乐克和华法林服用说明:目前将华法令由1又二分之一粒增加到1又四分之三粒上海市第一人民医院心内科刘少稳回复：是达标了，一般连续三周达标之后可以考虑住院治疗，到时候会再给您安排床位的，安排好之后会通知您的。患者提问：尊敬的刘教授： 您好！衷心感谢您在百忙之中的回复。 今天第三次化验出来了，INR已达2.37，PT 32.9，APTT 49.4，其余正常。看来三次INR均达标了。明天起我准备1天1粒半华法令，1天1又四分之三粒华法令。（因曾经INR值高血尿一次）。不知这样可否？ 现在能否请您在百忙之中安排我住院治疗，如能来宁波开刀那更是感激不尽！一切都由您的安排。我的联系电话在10月10日的短信里均有（我家的电话末尾是823）。如果可以，我给您打电话。静候佳音！ 敬上 2013.10.27上海市第一人民医院心内科刘少稳回复：指标已经达到了，可以考虑住院治疗。预计这周末住院，下周三手术。还是到上海来住院手术吧。到时候会让我的助手通知您入院治疗的。患者提问：感谢您，刘教授。昨晚这么晚回复我！ 我听您的，到上海来治疗。问题是转院到上海目的地要具体一点（哪家医院）以便我填写。还有能让我早点知道以便有时间办理转院手续。再次谢谢。上海市第一人民医院心内科刘少稳回复：上海市第一人民医院，上海市海宁路100号。这周末等入院通知，估计周六或者周日入院，下周三（11月6日）手术。请将手机号再留一下！患者提问：谢谢！我立即去办转院手续。我的手机号码这里系统不让发，我发您短消息。（我的注册信息个人资料里也有的）。患者提问：尊敬的刘教授：您好。我已经办好了转院手续。静候您助手的住院通知，谢谢！患者提问：尊敬的刘少稳教授，您好！ 我是一个宁波的房颤患者，我曾因在宁波做了二次射频消融手术失败后，求助于您。在您的安排下，在11月7日在贵院做了第三次手术。您和您的助手耗时5小时成功完成了手术，感谢“好大夫网”提供了这样的平台，使我遇见了真正的好大夫，真的太感谢了！ 术后至今1个月，未发生房扑、房速。只是有时有胸闷（胸不痛），四肢无力，心跳快（90多跳/分钟）可能是术后的反应吧？ 现在每天吃的药是：倍它络克缓释片47.5毫克1粒/日，心跳快时傍晚加半粒/日，华法令1粒半/日，代文1粒/日，血压下不去时加半粒双克，甚至加半粒络活喜，晚8点立普妥1粒/日，不知可否？请赐教。 遵照医嘱，昨天在当地做了动态心电图，已附上。上海市第一人民医院心内科刘少稳回复：您好，房颤术后的患者是经常会出现心跳比之前增快的表现，这是因为神经功能的调整需要一个过程。心跳90多还是偏高一些了，建议可以将倍他乐克加到1粒半。动态心电图的结果应该还是不错的，建议继续保持，再过2个月，也就是术后3个月的时候复查动态心电图。华法林服用期间注意监测INR，注意控制达标。注意控制血压，建议还是需要加强药物治疗控制血压！目前效果还是不错的，注意保持。必要时门诊随访，也可以去我院的心律失常门诊随访。患者提问：好的，谢谢！谢谢！！患者提问：尊敬的刘少稳教授：您好！我是一个宁波的房颤患者，我曾因在宁波做了二次射频消融手术失败后，求助于您。在您的安排下，于11月7日在贵院做了第三次手术，您和您的助手陈松文医师耗时5小时成功完成了手术。感谢“好大夫网”感谢您——真正的好大夫，感谢名师出高徒——陈医师。 术后至今三个月有余，身体只是有时有胸闷（胸无痛），四肢无力，心跳比术前快一点，可能是术后反应吧？现在每天吃的药是倍他洛克缓释片47.5毫克（一粒半），代文1粒，血压高时加半粒络活喜，晚上立普妥1粒，华法令1粒半（因第一次射频手术后出院就曾轻微脑梗），用药不知对否？请赐教。 遵照医嘱，昨天在当地做了动态心电图，心脏彩超，现附图，请您帮我看一下情况如何？下步需要怎么做？谢谢!上海市第一人民医院心内科刘少稳回复：您好，资料看到了。应该还是比较不错的一个情况。心跳比术前快是很正常的一个反应，倍他乐克建议还是需要再服用1个月之后可以尝试减掉半粒。此外，建议还是需要控制好血压，建议络活喜可能需要长期服用，而不是血压高的时候服用！！！此外，建议如果没有什么问题的话，可以将华法林停掉，改用拜阿司匹林治疗。服用立普妥隔段时间需要复查一下肝肾功能检查的。患者提问：好的，谢谢，谢谢！

患者提问： 疾病:室上速做射频消融术前要停药几天病情描述:患者女5岁，2012年9月1日休克一次，苏醒后到急症科就诊，心电图正常，今年6月16日至11月13日发作四次，均及时到急症科就诊，心电图检查报告是阵发性室上性心动过速，四次都是注射胺碘酮希望提供的帮助:服用倍他乐克，黛力新没起多大作用，用药期间今年5个月发作四次，发作时注射胺碘酮也越来越无效了，第一次(6月16日)半小时，最后一次（11月13日）注射6小时心律才转为正常，期间很痛苦绝望，非常危险，很害怕近日又将发作，而且已停药三天，要求及时做射频消融术，慕名希望您能亲自做手术，万分感激，不知能否顺利约到您的门诊号。另外也拖上海朋友拿心电图去亲自去找您，不知道是否已经到您手上。十分着急！！！刘主任我妻子是否患阵发性室上性心动过速。家在福建不方便，若能约到您的号，能否次日安排住院手术。迫切等候您的佳音，谢谢！所就诊医院科室:福建福鼎市医院 急症科用药情况:药物名称:倍他乐克47.5mg 黛力新服用说明:今年6月18日开始每天早服各一粒 ，现已停药三天 上海市第一人民医院心内科刘少稳回复： 您好，从您的描述以及目前的心电图表现来看，应该还是阵发性室上速诊断比较明确的。发病也比较符合室上速的发作特点，突发突止，而且发作时间越来越长，发作频率越来越短。从她的情况来看，应该还是建议尽早射频消融治疗。 至于预约的话，可以在网上预约我的专家号；也可以到我院周一下午的心律失常门诊就诊。对于外地患者，我们一般还是尽量安排当天住院。在您预约好并确定来院就诊治疗的情况下，我会预先安排好床位，但前提是您确定来！手术的话，一般在住院后1-2天内进行。 患者提问： 我已得到您的回复，并网上预约了，得到短信回复，让我12月24号，前往挂号，我现在确定24号会去，可以当天安排住院吗，怎么联系你们 上海市第一人民医院心内科刘少稳回复： 您好，24号门诊是周二，门诊在松江南部。但是手术的话是在北院进行的。如果你们方便先去松江看门诊再到虹口住院的话，那么就没有问题。 或者是预约周四虹口北院的门诊，周四在虹口住院。 或者是周一下午看虹口北院的心律失常门诊，周一虹口住院。 你们看你们的实际情况而定吧。 患者提问： 非常感谢刘主任对我们外地患者的关心，患者年龄是50岁，小时候不知道什么原因好像有晕过几次，结婚前一日1990年3月21日，由于操办婚事劳累晕过一次，婚后1990年4月到2012年8月31日期间较正常，但这期间劳累的时候偶尔有心跳现象过后又正常，正常后做心电图都正常。今年最近几次发作之前的几天都有以下症状：睡眠不好，人很劳累，背穿心般疼痛，这两天也有这种症状，凭感觉似乎是发作的前兆，没办法为了改善睡眠昨晚开始服用“百乐眠”胶囊，这对手术有影响吗，手术前倍他乐克，黛力新一定要停止服用吗，整个手术费用大概多少？我们已决定23日到上海,24日上午（10点-10:30挂号）到南院您的特需专家门诊就诊，然后当日到北院住院，谢谢！ 上海市第一人民医院心内科刘少稳回复： 您好，心动过速是明确有的。但是和晕倒的关系不一定很明确，晕倒可能是由于其他的因素造成的。 辅助睡眠的药物对手术不影响。 术前倍他乐克需要停用，而黛力新不影响的。 室上速总费用大概在2.5-3万左右，具体看术中所用材料的情况而定。如果有医保的话，病人只需要承担一部分费用，具体视当地医保的规定如何。 确定好24号来的话，那我就预先在北院帮你们留好床位。 患者提问： 衷心感谢您在百忙之中的回复，我们已经买好23日到上海的动车票。患者一阵清风ljq发表给您的感谢信疗效：很满意 态度：很满意看病过程：我妻子去年9月诊断出室上速，当地医生认为射频消融术也有一定风险，建议口服倍他乐克黛力新，可是药物治疗不但没有治好病情，且发作次数越来越频繁，发作时也越来越危险，最后1次差点危及生命。妻子的病成了全家人的心头大患，权衡再三，我们决定做手术。 经过了解，当地医院做射频消融术的成功率为百分九十五，福建省立医院百分九十七，上海第一人民医院百分九十九以上，且刘主任是全球最早用射频消融术治疗房颤的医师之一，全国最顶尖的医生，为了百分百成功率，我们决定北上。网上预约24日刘主任的专家门诊号。由于停药几天加上要做手术，我妻子19日开始突然发病，背疼，手心热，胸口焦闷，生不如死的难受，几天都是处于半昏眠症状，自己几次要求在当地医院住院。但是为了能够让刘主任亲自就诊，我妻子几乎冒着生命危险，23日经过5个小时的车程到达上海。24日当天刘主任平易近人认真耐心地问诊，非常详细地分析病情，然后开导我妻子 说，室上速会好的，你的焦躁症也会慢慢好起来的。听了刘主任的话，我妻子的病好了一大半。当日安排住院，经过术前必要的检查，25日就做手术，27日出院。手术时为了打消我妻子的不安和家人对手术成功率的担心，由刘主任的高徒陈松文医生亲自主刀，刘主任亲临坐阵现场督战，手术十分高效，只用了90分钟，彻底根治了病情。哈哈，我妻子身上的定时炸弹终于拆掉了，全家人不知有多高兴啊，在此，衷心感谢刘主任和陈松文医生以及团队所有成员，祝好人一生平安。