孙忠辉医生的科普号

MaldeMeleda病：G86R突变一例祝英1，张丹露1，郭韫懿1，郭碧蓉2，孙忠辉1（1.上海奉贤区皮肤病防治所皮肤科，上海201408;2.安徽医科大学第三附属医院皮肤科,安徽合肥230000）[摘要]MaldeMeleda（MDM）属于一种罕见的掌跖角化病，是一种常染色体隐性遗传疾病，由SLURP1基因突变引起。G86R是热点突变。到目前为止，已经鉴定出至少20个患者含此突变在许多国家报道，包括台湾、巴勒斯坦、土耳其、爪哇、巴基斯坦、利比亚和韩国，中国大陆也有二家系报道。我们报告一MaldeMeleda病例:中年男性含G86R突变且并发甲真菌病，目的是丰富MDM样本数据库，加深对该病的认识。[关键词]基因突变；MaldeMeleda病；甲真菌病AG86RmutationmaldeMeledapatientwithonychomycosisZHUYing,ZHANGDan-lu,GUOYun-yi,GUOBi-rong，SUNZhong-hui（DepartmentofDermatology,FengxianInstituteofDermatosisPreventionandTreatment,Shanghai201408,China）[Abstract]MaldeMeleda(MDM)belongstoarareformofPPK,whichisautosomalrecessiveandcausedbymutationsintheSLURP1gene,withpossiblefoundereffects.Sofar,thereareatleast20mutationsthathavebeenidentified.G86Risahotspotmutationandiscurrentlyreportedinmanycountries,includingTaiwan,Palestine,Turkey,Java,Pakistan,Libya,Korea,andChina.Although,twoChinesemainlandreportsofithavebeenpublishedinrecentliteratures.Wereportamiddle-agedmalecasewithonychomycosis,withtheaimofenrichingtheMDMsampledatabasetodeepentheunderstandingofthedisease.[Keywords]genemutation;MaldeMeledadisease;onychomycosis基金项目：皮肤病学教育部重点实验室（安徽医科大学）开放课题基金资助项目(AY2017-1-017)；上海市奉贤区科委基金资助项目（20161119和20171003）通讯作者：孙忠辉，E-mail:szhgyy3344@163.com或郭碧蓉，E-mail:guobr1983@163.comMaldeMeleda病（MDM）属于一种罕见的掌跖角化病（PPK），该病是常染色体隐性遗传，由基因SLURP-1突变引起。到目前为止，已经鉴定出SLURP-1基因有至少20个致病突变。G86R是热点突变，目前在许多国家报道，包括台湾、巴勒斯坦、土耳其、爪哇、巴基斯坦、利比亚、韩国和中国，中国大陆目前已有两个家系被报道。我们报告一例中年男性含G86R突变且并发甲真菌病的患者，目的是丰富MDM样本数据库，以增加对该病的了解。1病历摘要先证者，男性，47岁，主诉：掌跖角化增厚、伴有脱屑和多汗45年。出生后，先证者的手和足逐渐出现皮肤增厚和弥漫性红斑。经常有脱屑、出汗和异味。在过去的10年里，皮肤增厚和红斑逐渐增多，常伴有瘙痒。此外，指、趾甲增厚变形、发黄。皮肤科检查：手部皮肤红斑持续到腕关节上约5cm，呈手套状；足部红斑持续到踝关节以上约5cm，呈袜套状。手足背、掌基底都为弥漫性红斑。手足掌部为弥漫性的蜡黄色角化斑块。手背和足背脱屑，部分区域有渗出，呈湿疹样改变。指趾甲变形、增厚，尤其是脚趾趾甲。尾骨区域沿臀沟有浸润性红斑（图1a、b、c、d、e）。牙齿、头发和智力均正常，各系统检查未见明显异常。先证者否认家族遗传史。父母非近亲结婚，但是来自河南省的同一个村庄，而且一个死去的叔叔患有类似疾病。（图1f）先证者基因检测发现SLURP-1中有一个纯合错义突变c.256G＞A（p.G86R）（图1f）。手足的角化斑块，氢氧化钾（KOH）直接显微镜检查，检测到真菌阳性（正常为阴性）。左拇趾甲真菌培养7天后，生长为白色菌落、背面呈黄褐色，可见到螺旋菌丝和棒状大分生孢子（×200倍）（图2）。该真菌被鉴定为须癣毛癣菌。诊断：MaldeMeleda病治疗：由于先证者有HBsAg（+），他拒绝口服抗真菌药和阿维A胶囊，接受了局部治疗，主要为酮康唑软膏和丙酸氯倍他索乳膏。因此，患者皮损没有明显改善。2讨论MDM是一种罕见的常染色体隐性遗传性掌跖角化病。在1826年由LucaStulli在克罗地亚Meleda岛发现并在意大利杂志首次报道了该病，其患病率约为1／10万[1]。临床体征主要为双侧弥漫的掌跖角化，颜色为蜡黄色、呈袜状和手套状，边缘清晰。患者在出生后不久开始出现掌跖红斑，并进展为特征性的可剥脱的角化斑块。最终，过度角化也可以出现在手和脚的背部表面（越线现象transgrediens），transgrediens会从儿童时期的手指背部开始，到成年时逐渐发展到手和脚的背部。过度角化可并发多汗症，随后的微生物感染会导致恶臭和皮损疼痛[2]。指甲异常也是最常见的特征，包括甲下角化过度、Beau’s线（甲横沟症），甲真菌病、厚甲、反甲。患者也可能有手指的功能损害，包括第五指发育不良，手指变细，挛缩，关节垫和假指断症[3]。银屑病样皮损也可存在于膝部和肘部。也可伴有口周红斑和唇炎。在疾病的后期，在MaldeMeleda的角化过度区域内可出现恶性黑色素瘤[4]。Meleda角化病需要与长岛型掌跖角化病（NPPK）、Greither型进行性掌趾角化病、Bothnia型非表皮松解型掌跖角化病等鉴别。本研究小组曾报道一例NPPK[5]，症状相对温和，皮损虽累及手足背部、腕内侧、踝和跟腱部位。但角化斑块不显著，红斑也较本先证者轻。在2001年，Fischer等确认MaldeMeleda病与编码SLURP-1蛋白的基因突变有关[6]。SLURP-1的参与调节角质形成细胞生长、增殖、分化和凋亡。存在于表皮的颗粒层，广泛分布于人体皮肤、宫颈、牙龈、胃和食管，在掌跖含量最高。蛋白失活时，角质形成细胞凋亡不能被正常调控，导致皮肤高度角化[7]。该蛋白抑制巨噬细胞和角质形成细胞释放肿瘤坏死因子。失活时会引起持续炎症，最后导致肿瘤[8]。迄今为止，全世界不同人群中已检测到至少20个SLURP-1基因的致病突变位点[9]。既往早期研究显示，MDM除在亚得里亚海的Meleda岛有较高发病率外，中东和地中海地区也有。在这些地区近亲结婚较为常见，提示祖先效应。截至2018年4月，目前人类基因突变数据库（HGMD）和人类基因变异数据库（LOVD）显示已有包括阿尔及利亚、土耳其、巴勒斯坦、巴基斯坦、中国台湾、德国、苏格兰、日本、利比亚等多达10余个国家的病例报道。本研究先证者根据临床表现和基因诊断结果为MDM。SLURP-1最常见的突变是C28fs32X，W15R和G86R[9]。G86R目前在六个种族中得到发现，包括中国人[10,11]，印度尼西亚人[9]，韩国人[12]，利比亚人[1]，巴勒斯坦人[13]和巴基斯坦人[14]。2016年我国Zhang[10]等首次报道两个通过基因检测确诊为MDM的家系，3例儿童患者均发生c．256G＞A（G86R）错义突变。即SLURP-1第3外显子中第256位核苷酸G→A发生纯合的无义突变。G86R在中国大陆人中Pan[11]还报道了一名中年妇女，她的特点是手指屈曲挛缩。在台湾，Chao[15]和Tjiu[4]分别报道了了具有假显性遗传的女性患者家系和一例T细胞活化缺陷的老年患者。作为中国大陆的第三例报道，与上述文献中的患者相比，我们的先证者是一名中年男性并明确鉴定患有甲真菌病。由于掌趾皮肤的过度角化、增厚和出汗，掌跖角化病患者手足通常容易感染真菌。然而，上述G86R文献中的那些中国患者的临床症状并未显示真菌感染；国外G86R突变的其他人群中也没有关于甲真菌病的报道。但是国内有学者报道了对称性进行性红斑角化病并发真菌感染的三例患者。作者猜想可能与皮肤中某些蛋白成分或功能异常和相关基因位点的突变有关[16]。我们注意到这一点，但是本例患者是否的确与G86R突变造成的真菌易感性有关，尚需大样本的临床研究探讨其具体原因。本文只是想强调随着年龄的增长，MDM患者的病情会越来越严重，一些患者甚至会发展患有肿瘤。同样，MDM患者也可能会受到长期真菌感染的影响，它将严重影响患者的生活质量，应及早干预。参考文献[1]BchetniaM,BozgiaM,LaroussiN,etal.ThefirstMaldeMeledacaseinLibya:identificationofaSLURP1mutation[J].2015,54(12):1426-1428.[2]MoraiseSilvaFA,CunhaTV,BoenoEdosS,etal.MaldeMeleda:areportoftwocasesoffamilialoccurrence[J].AnBrasDermatol,2011,86(4Suppl1):S100-103.[3]MarrakchiZ,MarrachiS,MeziouTJ,etal.MaldeMeleda.16cases[J].TunisMed,2006,84(7):423-426.[4]TjiuJW,LinPJ,WuWH,etal.SLURP1mutation-impairedT-cellactivationinafamilywithmaldeMeleda[J].2011,164(1):47-53.[5]孙郅劼,郭韫懿,张丹露,等.长岛型掌跖角化病:一例纯合缺失的SERPINB7基因突变[J].皮肤病与性病,2019,41(02):157-159.[6]FischerJ,BouadjarB,HeiligR,etal.MutationsinthegeneencodingSLURP-1inMaldeMeleda[J].HumMolGenet,2001,10(8):875-880.[7]FavreB,PlantardL,AeschbachL,etal.SLURP1IsaLateMarkerofEpidermalDifferentiationandIsAbsentinMaldeMeleda[J].JInvestDermatol,2007,127(2):301-308.[8]ChimientiF,HoggRC,PlantardL,etal.IdentificationofSLURP-1asanepidermalneuromodulatorexplainstheclinicalphenotypeofMaldeMeleda[J].HumMolGenet,2003,12(22):3017-3024.[9]RadionoS,PramonoZAD,OhGGK,etal.IdentificationofnovelhomozygousSLURP1mutationinaJavanesefamilywithMaldeMeleda[J].2017,56(11):1161-1168.[10]ZhangJ,ChengR,NiC,etal.FirstMaldeMeledareportinChineseMainland:twofamilieswitharecurrenthomozygousmissensemutationinSLURP-1[J].2016,30(5):871-873.[11]PanY,ZhaoH,Chen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长岛型掌跖角化病：一例纯合缺失的SERPINB7基因突变孙郅劼1,郭韫懿1,张丹露1,祝英1郭碧蓉2,孙忠辉1[摘要]：目的报道1例长岛型掌跖角化病，确定其致病基因突变。方法在先证者家系调查的基础上，收集家系患者和正常人的血样，并采集正常对照血样100份，采取聚合酶链反应技术对长岛型掌跖角化病致病基因SERPINB7基因进行扩增，并对其产物进行测序。结果先证者存在SERPINB7基因7号外显子的c.650-653delCTGT(p.S217Lfs7)纯合突变。先证者父母为杂合缺失。结论SERPINB7基因的c.650-653delCTGT(p.S217Lfs7)纯合突变是引起患者长岛型掌跖角化病的原因，这是该疾病、该位点作为纯和突变首次报道。[关键词]：长岛型掌跖角化病；基因；SERPINB7：突变Nagashima-typePalmoplantarKeratoderma:acaseofhomozygousdeletionoftheSERPINB7genemutationSUNZhijie1,GUOYunyi1,ZHANGDanlu1,ZHUYing1,GUOBirong2,SUNZhonghui1（1.DepartmentofDermatology,FengxianInstituteofDermatosisPreventionandTreatment,Shanghai201408,China；2.DepartmentofDermatology,TheThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversityandTheFirstPeople’sHospitalofHefei,AnhuiHefei,230061China）[Correspondingauthors]:SUNZhonghui，Email:szhgyy3344@163.com；GUOBirong，Email:guobr1983@163.com[Abstract]:ObjectiveToreportacaseofNagashima-typepalmoplantarkeratoderma（NPPK）,andtoidentifydisease-causemutationsintheSERPINB7gene.MethodsBasedontheinvestigationofthefamilyoftheproband,thebloodsamplesofthefamilyandnormalpeoplewerecollected,and100normalbloodsampleswerecollected.PCRwasperformedtoamplify8exonsandtheirflankingsequencesoftheSERPINB7genefollowedbyDNAsequencing.ResultsTheprobandhadahomozygousmutationintheSERPINB7genec.650-653delCTGT(p.S217Lfs7).Theproband‘sparentswereheterozygousConclusionThehomozygousmutationofc.650-653delCTGT(p.S217Lfs7)ofSERPINB7geneisthecauseofNPPKinproband.Thiscaseisthefirstreportashomozygousc.650-653delCTGT(p.S217Lfs7).ofSERPINB7genemutation.[Keywords]:Nagashima-typepalmoplantarkeratosis;Gene;SERPINB7;Mutation[基金项目]：皮肤病学教育部重点实验室（安徽医科大学）开放课题基金资助项目(AY2017-1-017)；上海市奉贤区科委基金项目（20171003）[作者单位]:1.上海市奉贤区皮肤病防治所皮肤科，上海201408；2.安徽医科大学第三附属医院暨安徽省合肥市第一人民医院皮肤科皮肤科，安徽合肥230061[通讯作者]：孙忠辉，E-mail:szhgyy3344@163.com；郭碧蓉，E-mail:guobr1983@163.com长岛型掌跖角化病（Nagashima-typepalmoplantarkeratosis,NPPK,OMIM615598）是一种常染色体隐性遗传病，表现为掌趾部位红斑和角化斑块、脱屑，伴手足多汗；皮损会影响手背、足背、腕部、踝部、跟腱等部位。NPPK属于弥漫性掌跖角化病。掌跖角化病（palmoplantarkeratoderma,PPK）是以掌跖皮肤过度角化为主要特点的一组复杂疾病。目前已鉴定的25种遗传性PPK病可分为五类[1]：（1）弥漫性PPK；（2）弥漫性残毁性PPK；（3）局灶性PPK；（4）伴PPK的外胚层发育不良；（5）综合征性PPK。Kubo等[2]于2013年将NPPK的致病基因确定为编码丝氨酸蛋白酶抑制因子B亚型7的SERPINB7基因。本研究报道一NPPK家系，检测结果显示先证者具有纯合突变c.650-653delCTGT(p.S217Lfs7)。这在既往文献未见显示，现将结果报道如下。1资料与方法1.1临床资料先证者，女，29岁，出生后半年掌跖部位即出现弥漫性红斑，累及手、足背部，腕部及足踝和跟腱，伴手足多汗。近十年手足出现轻度异味，遇水后发白。皮肤科检查：先证者双手掌趾弥漫性角化增厚，表面呈淡黄色;手足背、指趾背侧面、手腕内侧、足踝区和跟腱区有红斑、脱屑；指、趾甲正常。见图1。父母为近亲结婚，但手足未见皮损。否认家族有类似患者。1.2、外周血DNA提取：获得知情同意书后，抽取患者及其家属外周血2ml。应用QIAampDNAbloodminikit(QIAGEN公司，德国)提取基因组DNA，标化质量浓度至10ng/µ。另外，以同样的方法提取100例无亲缘关系的健康对照个体基因组DNA作为对照。1.3、PCR扩增和直接测序：通过NCBI（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/）查取SERPINB7基因序列，采用Primer5．0软件设计设计特异性引物对NF1基因的编码外显子2-8进行PCR扩增。扩增产物纯化后直接在ABIPRISM®3700测序仪上测序（AppliedBiosystems），测序结果与人类基因组SERPINB7基因序列(NG_034150)比较。使用Chromas2.2软件进行解读，并用Geneious11.0软件进行比对分析。2结果将所测得的序列与SERPINB7基因序列(NG_034150)比较，得到如下结果：c.650-653delCTGT(p.S217Lfs7)丢失4个碱基CTGT，出现移码突变。即第7外显子CDS第650处丢失4个碱基CTGT，导致移码突变。原来的编码的蛋白质第217处TCT丝氨酸变为TTA亮氨酸，至第7个密码子移码为终止密码子TGA,出现终止。父母均为杂合突变。所有突变均由反向测序得到验证。同时在100例无亲缘关系的正常人中进行此基因直接测序，未发现上述突变，见图2。3讨论NPPK是常染色体隐性遗传病。1977年，日本学者Nagashima等首次报道该病，由此而命名[3]。NPPK最初被认为是MaldeMeleda掌跖角化病一种较轻的临床亚型。2013年，Kubo等对3个家系的日本NPPK患者进行全外显子组测序，确定SERPINB7基因为NPPK的致病基因。SERPINB7基因位于18q21.3，共有8个外显子，第一个不编码。编码丝氨酸蛋白酶抑制因子B亚型7，具有抑制丝氨酸蛋白酶的作用。SERPINB7功能的缺失可能导致NPPK皮损处蛋白酶活性过强。SERPINB7主要表达于表皮颗粒层及角质层上部[2]。目前，SERPINB7基因共发现了12种突变,包括无义2，移码7，剪接点2和错义突变1[2,4-10]。SERPINB7有两处活性位点[11]。由螺旋C和螺旋D构成的CD-loop，分别位于46–62和74–89位，即基因位置的3号外显子编码处。目前有p.41_42del[4]和p.Q73Lfs17[2]可能影响该活性。另外一处活性位点RSL（Reactivesiteloop）位于第331~352位氨基酸环。剩余的10个已知突变所致蛋白截断位置都介于两活性位点之间，所以都影响后者活性。活性位点环不能表达,将会造成患者表皮颗粒层和角质层SERPINB7蛋白酶活性抑制作用丧失，丝氨酸蛋白酶活性不能有效抑制，从而导致角质形成细胞蛋白降解，角质层屏障功能破坏。因而患者手足易多汗，皮肤容易遇水肿胀发白。根据形态学，NPPK属于遗传性弥漫性掌跖角化病。通常表现为出生时至3岁以内出现掌跖部位弥漫性界清红斑，伴有轻度至中度角化；常累及手足背部，腕内侧、踝和跟腱也是好发部位，肘膝部也可受累。遇水后角化皮肤可出现发白改变。皮疹稳定,不随年龄增长出现明显进展或加重。患者常伴有手掌和足底多汗,易伴发皮肤浅表真菌感染。组织病理无特异性，患者一般情况良好，无毛发、甲、牙齿等其他外胚层受累表现，也无其他器官系统受累表现。弥漫性掌跖角化病中，症状具有多汗、遇水易肿胀发白的主要有NPPK、MaldeMeleda掌跖角化病、Bothnia型掌跖角化病[12]、进行性掌跖角化病（Greither病）等鉴别。见表1。迄今为止，文献显示SERPINB7基因突变存在建立者突变c.796C＞T(p.R266)（rs142859678），该突变的杂合在日本和中国的正常人群中携带频率分别为2/89和6/197[13]。目前国内文献报道的患者突变位点也是与这有关[13-15]。另外，已经报道的NPPK病例，都是为日本、中国和韩国学者[16]发现。因而可以推测目前该病主要存在于东亚人群。本文所发现的突变首先由北京大学杨勇教授等报道[8]。但报道的患者为复合杂合突变，另一突变位点为日本、中国最常见的建立者突变c.796C＞T(p.R266)。该文献中先证者父母已亡故，无法验证。本研究所报道的父母是携带同一杂合突变，而且是存在近亲关系，为一典型常染色体隐性遗传模式家系。本文所发现的纯合突变丰富了SERPINB7基因突变数据库。虽然是首次报道，但在先证者临床表型与其他已报道患者没有大的区别。推测双c.650-653delCTGT也是影响了活性位点RSL的功能。目前NPPK逐渐被国内外学者认识，国际公认的诊断标准还没建立。由于存在建立者突变，因此在国内应该还有许多患者没有被诊断明确。同时，掌跖角化病致病基因众多，这会更迫使我们在诊治此类患者时需要结合患者病史，临床表现和实验室检查并通过基因检测最终来明确NPPK诊断。参考文献[1]PerezC,KhachemouneA.MaldeMeleda:AFocusedReview[J].AmJClinDermatol.2016,17(1):63-70.[2]KuboA,ShiohamaA,SasakiT,etal.MutationsinSERPINB7,encodingamemberoftheserineproteaseinhibitorsuperfamily,causeNagashima-typepalmoplantarkeratosis[J].AmJHumGenet.2013,93(5):945-956.[3]NAGASHIMAM．Palmoplantarkeratoses［M］//MIURA，OCHIAIK．HandbookofHumanGenetics．Tokyo:IgakuShoin，1977:23-27．.[4]ZhangJ,ZhangG,NiC,etal.Nagashima-typepalmoplantarkeratosisinaChineseHanpopulation[J].MolMedRep.2016,14(5):4049-4054.[5]NakajimaK,IshiguroM,Shioha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表皮松解性掌跖角化病二家系基因突变检测郭韫懿、孙忠辉[摘要]目的：研究表皮松解性掌跖角化病家系患者的临床表现及其致病原因。方法：在二表皮松解性掌跖角化病家系家系调查的基础上，收集二家系4例患者和其家属的血样，同时采集（无亲缘关系）正常对照血样100份，采取聚合酶链反应技术对KRT1、KRT9和KRT16基因进行扩增，并对其产物进行测序。结果：发现家系1先证者的KRT1基因含杂合突变c.598T＞C（p.F200L）。发现家系2先证者及子女的KRT9基因含杂合突变c.488G＞A（p.R163Q）。而家系正常成员及家系外无亲缘关系的100个正常对照中均不存在此突变。结论：二个发生的突变均为已报道过的重复突变，其中KRT1基因突变p.F200L是国内首次报道。该二表皮松解性掌跖角化病家系家系发病原因是KRT1、KRT9基因发生突变所致。研究结果进一步证实：一些单基因遗传性疾病存在遗传和临床异质性。[关键词]表皮松解性掌跖角化症；异质性；基因突变KRT1andKRT9mutationsresultinepidermolyticpalmoplantarkeratoderma:reportoftwoChinesefamiliesGUOYunyi1,ZHUYing1,ZHANGDanlu1,GUOBirong2,SUNZhonghui11.DepartmentofDermatology,FengxianInstituteofDermatosisPreventionandTreatment,Shanghai201408,China;2.DepartmentofDermatology,TheThirdAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,TheFirstPeople’sHospitalofHefei,Hefei230022,ChinaCorrespondingauthor:SUNZhonghui,E-mail:zhgyy3344@163.comorGUOBirong,E-mail:guobr1983@163.comObjective:Tostudytheclinicalmanifestationsandcausesofetiologyoffamilyepidermolyticpalmoplantarkeratoderma(EPPK).Methods:BasedonthefamilysurveyofEPPK,wecollectedbloodsamplesfromprobandsandrelativesoftwoEPPKfamilies,and100unrelatednormalcontrolbloodsamples.Then,theKRT1,KRT9andKRT16genesweresequencedbydirectsequencing.Results:ItwasfoundthattheKRT1geneinthefamily1proband1washeterozygousforc.598T＞C,p.F200L,andproband2offamily2andhischildrencontainedmutationsc.488G＞A,p.R163QinKRT9gene.Thismutationwasinvisibleinthenormalcontrolsofthisfamilyaswellastheadditional100unrelatednormalcontrols.Conclusion:Thetwomutationshavebeenreportedasrecurrentmutations,ofwhichtheKRT1genemutationp.F200LwasfirstreportedinChina.ThecauseofthepedigreesofourEPPKfamilieswerethemutationsofKRT1andKRT9genes.WeshouldpayattentiontothegeneticandclinicalheterogeneityinthediagnosisandtreatmentofEPPKinclinicalpractice.[Keywords]epidermolyticpalmoplantarkeratoderma;heterogeneity;genemutation基金项目：皮肤病学教育部重点实验室（安徽医科大学）开放课题基金资助项目(AY2017-1-017)；上海市奉贤区科委基金资助项目（20161119和20171003）作者单位：1上海市奉贤区皮肤病防治所皮肤科，上海，2014082安徽医科大学第三附属医院,安徽省合肥市第一人民医院皮肤科皮肤科，合肥，230022通信作者：孙忠辉，E-mail:szhgyy3344@163.com或郭碧蓉，E-mail:guobr1983@163.com表皮松解性掌跖角化病(diffuseepidermolyticPPK，EPPK)主要临床表现是手掌和足趾发生过度角化，是一种常染色体显性遗传病[1]。目前研究显示该病是由不同致病基因引起：KRT1、KRT9和KRTl6，因此该病具有遗传异质性。本课题组2017年诊断两个表皮松解性掌跖角化症家系，分别为KRT1、KRT9基因突变。其中KRT1基因突变p.F200L是国内首次报道。本文根据我们的基因诊断结果结合文献讨论EPPK的异质性，现报道如下。材料和方法1、临床资料1.1先证者1，男性，58岁，工人。因双掌跖角化50余年，于2015年8月来我院就诊。先证者自4岁起无明显诱因双掌跖部出现对称性片状红斑，角化，形状不规则，受累皮肤粗糙增厚，一般无自觉症状，有时伴有瘙痒、疼痛。皮疹逐渐向周围扩展，至15岁时已累及双手整个掌侧及双足跖，部分皮疹成蜡黄色角化性斑块；指（趾）甲未见增厚、混浊。23岁后皮疹未再扩展。期间双掌、双足部皮疹反复发作，有一定季节性，冬重夏轻，伴有足部多汗（图1，a、b)。家族史：调查家族中4代人。先证者父母非近亲结婚，外祖父、母亲（均已亡）有此病史，先证者儿子正常。符合常染色体显性遗传模式（图2，a)。体格检查：一般情况良好，各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：皮疹分布于双手掌、双足底部，主要表现为境界清楚的黄色角化斑块、丘疹，伴脱屑。1.2先证者2，男性，37岁，工人。因双掌跖角化30余年，于2015年6月来我院就诊。先证者自5岁起无明显诱因双掌跖部出现对称性片状红斑，角化，形状不规则，受累皮肤粗糙增厚，通常无自觉症状，有时伴有瘙痒、疼痛。皮疹逐渐向周围扩展，至20岁时已累及双手整个掌侧和双足跖，部分皮疹成坚硬蜡黄色角化斑块；指（趾）甲未见变形。20岁后皮疹未再扩展。期间双掌，双足部皮疹反复发作，呈角化过度，脱落，再角化，交替进行，有一定季节性，冬重夏轻。（图1，c、d)。家族史：调查家族中3代人。先证者父母非近亲结婚，父亲发病（已亡）；目前家族中共有患者3人，其中男性2人，女性1人。先证者儿子、女儿发病，符合常染色体显性遗传模式（图2，b)。体格检查：一般情况良好，各系统检查未见明显异常。皮肤科检查：皮疹分布于双手掌、双足底部，主要表现为境界清楚的黄色角化斑块、有皲裂。两例先证者病理相似：角化亢进，表皮增生，粒层增厚，棘层肥厚，真皮浅层血管周围稀疏淋巴组织细胞漫润。颗粒层及棘层未见裂隙及颗粒性空泡变性，未见表皮松解(图2,e、f)。2、外周血DNA提取：获得知情并签署同意书后，2家系患者及亲属抽取外周血3ml。其中，家系1患者仅为先证者1；家系2患者为先证者2和一子、一女。应用QIAampDNAbloodminikit(QIAGEN公司，德国)提取基因组DNA，标化质量浓度至10mg/µ。另外，以同样的方法提取100例无亲缘关系的健康个体基因组DNA作为对照。3、PCR扩增及DNA测序：通过NCBI（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/）查取KRT1、KRT9和KRT16基因核苷酸序列,Primer3.0设计KRT1、KRT9和KRT16外显子特异性引物(htttp://www.genome.wi.mit.edu/cgi-bin/primer/primer3_www.cgi)。PCR扩增后，所有PCR产物经纯化后直接在ABIPRISM®3700测序仪上测序（AppliedBiosystems）。测序结果与人类基因组KRT1、KRT9和KRT16基因核苷酸序列比较。使用Chromas2.2软件进行解读，并用Geneious11.1进行比对分析。结果PCR产物经测序发现：患者1家系先证者KRT1基因CDS第598处杂合T碱基成为C碱基，因此编码的苯丙氨酸变为亮氨酸。即：c.598T＞C，p.F200L。经检索HGMD（http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/index.php）、LOVD（http://www.lovd.nl/3.0/home）数据库该突变是国内首先报到（图2，a)。家系2先证者及子女KRT9基因CDS第488处杂合T碱基成为A碱基，因此编码的精氨酸变为天冬酰胺。即：c.G488＞A,p.R163Q。该突变为该病常见突变（图2，b)。而两个家系的家系内正常对照及家系外100个无亲缘关系的正常人中均不存在此突变。2图1两先证者临床症状和病理。(a),(b)先证者1；(c),(d)先证者2。两先证者手掌和足底都有角化斑块。(e),(f)为先证者1病理,HE染色，(e)×40，(f)×200。图2家系图和测序结果。(a)家系1，参考序列(NG_008364)；（b）家系2，参考序列(NG_008300)。（标“↑”者为先证者；标“+”者为行基因突变检测）讨论掌跖角化症(palmoplantarkeratoderma，PPK)是一组掌跖角化疾病的统称，存在二十几种亚型。根据临床症状发生形态的不同，PPK可以分为3种类型：弥漫性（diffuse），局灶性（focal）和点状性（punctate）。由于是仅根据临床形态来分型，而每一型往往致病基因有多个，所以总的来说PPK是遗传异质性很强的一组疾病。表皮松解性掌跖角化症（EPPK）是弥漫性掌跖角化症的一个亚型，OMIM号为144200。根据国际人类中间丝数据库（HumanIntermediateFilamentDatabase，HIFD,http://www.interfil.org/）截止2014年11月22日的数据显示，目前明确的致病基因有KRT1、KRT9和KRT16。我们在基因诊断EPPK时，虽将KRT16基因列入侯测基因，但至今未发现致病突变。既往报道过一例EPPK是KRT16突变引起，也仅是罕见的嵌合型[2]，目前的文献表明所有KRT16基因突变基本都与先天性厚甲症[3]有关。因此EPPK，主要致病基因是KRT1和KRT。EPPK属于常染色体显性遗传，多为婴儿期开始发病，轻者仅有掌跖皮肤粗糙，重者掌跖处出现表皮松解性斑块状、边缘清晰的角质增厚，呈黄色胼胝体样。有时角质增厚可蔓延至掌跖皮肤侧缘或手足背，可伴有指节垫、甲板增厚浑浊、指趾屈曲畸形等。病理：表皮高度角化过度，颗粒层及棘层增厚，颗粒层及棘层；可有表皮松解，即可见裂隙及颗粒性空泡变性。EPPK与非表皮松解性掌跖角化病（NEPPK）本质是同一病，因临床改变是一样的，且都是KRT1、KRT9突变引起。NEPPK又名“Thost”型掌跖角化症，早在1880年由Thost发现并命名。2002年Kuster等重新检测了Thost患者的后裔，结果组织病理还是显示有表皮松解[4]。本研究致病突变检测上，家系1先证者的KRT1基因突变p.F200L是2016年Gagliardi[5]已报道；而家系2的KRT9基因突变p.R163Q是目前国内外均已报道的热点突变。虽然两先证者组织病理都未见表皮松解现象，但结合临床症状和基因诊断结果，两家系患者都诊断为EPPK。KRT9角蛋白局限性的表达于掌跖表皮中[6]，突变引起的疾病仅是EPPK。KRT9基因虽然异质性不强，但存在突变热点区和热点突变。数据库显示KRT9基因突变热点区位于1A区前端的157-172个氨基酸位置。在总共25个突变中位于1A区域有20个，位于2B区仅5个。基因突变频率最高的是第163氨基酸突变，Liu[7]统计该位置约占所有报道病例的44％，而p.R163W约占29.33%,其次为p.R163Q约占10％。第163位氨基酸突变可能影响角蛋白中间丝组装，从而导致EPPK。本研究先证者2家系正是携带此突变，因而是一明确的EPPK.相较于KRT9角蛋白，KRT1角蛋白主要表达在全身表皮的棘层和颗粒层细胞,其突变可以引起众多表型。目前显示除了EPPK，表皮松解性角化过度型鱼鳞病（EHK）、先天性大疱性鱼鳞病样红皮病（BCIE）、周期性鱼鳞病伴表皮松解性角化过度（CIEH）,豪猪状鱼鳞病（IHCM）、弥漫性非表皮松解性掌跖角化症（NEPPK）、条纹状掌跖角化症（SPPK）、常染色体显性遗传脑白质营养不良（ADLD）和Greither综合征（GS）也与其突变有关。HIFD数据库显示KRT1突变目前有47个，大多数（32个）是引起表型相对严重的BCIE,而表型相对较轻的PPK（包括EPPK,NEPPK）仅有8个，均为错义突变。引起BCIE的突变绝大多数位于角蛋白1A和2B区域。KRT1中1A和2B是编码体内角蛋白丝装配的重要区域，该区域改变会影响角蛋白丝的形成并影响其稳定性，进而影响角蛋白网状结构形成[8]。在8个引起PPK的突变中，影响的编码序列分别位于头（Head）、1A、1B和2B区域，未显示突变热点。PPK有遗传异质性，同样在KRT1基因也表现出了复杂的临床异质性。KRT1同一突变可在家系内引起不同表型，比如Nellen[9]描述一家系携带c.1016T＞A，4岁先证者是严重的表皮松解EHK。她不仅有EPPK和屈曲部位的疣状增厚，还有躯干部位过度角化伴和去除鳞屑后的糜烂。而患者家系其他患者仅有EPPK和皮肤摩擦后出现水泡。同样的，KRT1同一突变可在家系以外引起不同表型。比如国内学者报道的一例EPPK[10]与国外报道[11]的BCIE和CIEH的致病突变竟然都是KRT1错义突变c.1436T＞C。然而，本研究先证者1的突变p.P200L目前文献显示仅一例为意大利报道[5]。Gagliardi报道采用外显子测序发现一家系中既有Charcot-Marie-Toothdisease（进行性神经性肌萎缩综合征，CMT）又有PPK的患者4例，其他患者单独患有CMT或PPK各1例。作者认为这两个疾病是单独引起，致病突变分别是MPZ基因的p.Ser44Phe和KRTI基因p.P200L。p.P200L位于1A区域，经蛋白预测软件SIFTPred、Polyphen2和MutationTaster都认为是致病突变。由于其合并其它基因突变、表型复杂，p.P200L所致EPPK的病情是否发展、有无异质性，还需随访观察。我们报道的也是同一突变PPK家系，符合文献，但无其它合并基因突变疾病。由于KRT1基因突变存在上文所述的复杂的临床异质性，所以先证者1还是需要随访、以观察其病情发展。另外，本突变在中国人群是首例报道。综上所述，本研究的结果及文献复习提示我们在临床实践中对于诊断和治疗一些单遗传疾病要注意其遗传和临床异质性。参考文献[1]王唯嘉,康晓静.表皮松解性掌跖角化病研究进展[J].国际皮肤性病学杂志,2016,(2):95-98.[2]TerrinoniA,PudduP,DidonaB,etal.AmutationintheV1domainofK16isresponsibleforunilateralpalmoplantarverrucousnevus[J].JInvestDermatol,2000,114(6):1136-40.[3]WilsonNJ,O‘TooleEA,MilstoneLM,etal.Themoleculargeneticanalysisoftheexpandingpachyonychiacongenitacasecollection[J].BrJDermatol,2014,171(2):343-55.[4]KüsterW,ReisA,HenniesHC.EpidermolyticpalmoplantarkeratodermaofVörner:re-evaluationofVörner‘soriginalfamilyandidentificationofanovelkeratin9mutation[J].ArchDermatolRes,2002,294(6):268-72.[5]GagliardiS,RiccaI,FerrariniA,etal.PalmoplantarkeratodermaandCharcot-Marie-Toothdisease:combinationoftwoindependentgeneticdiseases?IdentificationoftwopointmutationsintheMPZandKRT1genesbywhole-exomesequencing[J].BrJDermatol,2017,177(1):284-286.[6]LangbeinL,HeidHW,MollI,etal.Molecularcharacterizationofthebodysite-specifichumanepidermalcytokeratin9:cDNAcloning,aminoacidsequence,andtissuespecificityofgeneexpression[J].Differentiation,1994,55(2):164.[7]LiuWT,KeHP,ZhaoY,etal.ThemostcommonmutationofKRT9,c.C487T(p.R163W),inepidermolyticpalmoplantarkeratodermaintwolargeChinesepedigrees[J].AnatRec(Hoboken),2012,295(4):604-9.[8]ArinMJ,OjiV,EmmertS,etal.Expandingthekeratinmutationdatabase:novelandrecurrentmutationsandgenotype-phenotypecorrelationsin28patientswithepidermolyticichthyosis[J].BrJDermatol,2011,164(2):442-7.[9]NellenRG,NagtzaamIF,HoogeboomAJ,etal.Phenotypicvariationinepidermolyticichthyosis:clinicalandfunctionalevaluationofthenovelp.(Met339Lys)mutationintheL12domainofKRT1[J].ExpDermatol,2015,24(11):883-5.[10]钱佳丽,臧东杰,周城,等.一个表皮松解性掌跖角化病家系的KRT1基因突变分析[J].中华皮肤科杂志,2011,(4):232-234.[11]AustinSmithW,CopeA,FernandezM,etal.Infantileepidermolyticichthyosiswithprominentmaternalpalmoplantarkeratoderma[J].DermatolOnlineJ,2016,22(4).