一般情况下,眼球的转动中心位于角膜顶点后约14mm,以左眼内直肌上移为例,内直肌距角膜缘后5.5mm的止点为其生理性止点,但真正功能性止点在眼球的赤道部附近,接触弧约6mm,肌腱宽度为10.3mm,总长约41mm。未上移之前,内直肌与眼球相切于赤道部,内直肌收缩时,以Listing平面6-12点为轴位产生内转的力矩,垂直方向未有作用力。假定上移一个肌止端,则内直肌转动的角度≈=14.4°,单以上移后的内直肌分析,收缩时,上移的内直肌产生了一个内上方的力矩,可以看成是以Listing平面内12:30-6:30为轴位的内上运动,水平方向和垂直方向获得了一定的分力,眼球有上转的趋势,单纯上移未作后徙和加强处理,可视为肌肉合力未变,眼球越上转则垂直上转的力量越得到加强,水平内转的力量就越得到削弱,极端情况下,如果内直肌完全上移到上直肌位置(如Knapp手术),此时“内直肌”具备和上直肌“相同”的功能,内转功能就极大的被弱化了。实际上,在正常情况下,内直肌未移动时,眼球的上转使得内直肌产生了和上移之后相似的位置改变,但未移动时,即使眼球上转,内直肌处于“上移”的位置,但内直肌并未加强眼球的上转作用,可以看出,眼球上转时,内直肌收缩并未像内转时那么“用力”,而真正上移后,上转时加强了眼球的上转作用,估计和上移后打破了原有的“平衡”,改变了眼外肌的合力矢量有关。由此可以看出,水平直肌在其垂直方向的上下移动加强了垂直方向的作用力,减弱了水平方向的作用力,仍以左眼内直肌上移来说,当眼球上转时,垂直向上的作用力得到加强,水平方向的作用力就进一步的减小;当眼球下转时,垂直向下的作用力也得到加强,水平方向的作用力(较未移动时)也被削弱,不过,水平方向的作用力较上转时被减弱的程度要低一些,即眼球由上转位向下转动时,水平方向的作用力得到了一定的加强。以内斜A征加以说明,后徙内直肌时,上移肌止端,则上转时水平方向的力量较下转时减小得更多,也即矫正上转时更多的内斜、下转时较少的内斜,从而矫正了内斜A征,总的来说,在矫正AV型斜视中,内直肌总是移向尖端,外直肌总是移向开口端。同时,也可以看出,一条肌肉越接近另一条肌肉的解剖位时,则另一条肌肉的第一作用力就越得到加强,两条拮抗直肌同时、同向移向另一直肌时,则更一步加强另一直肌的作用,可以想象,内外直肌同时下移时,加强了下转的力量,从而实现对上斜视的矫正;外展神经麻痹时,可以把上下直肌或其部分肌肉移位到外直肌附着处,从而加强外直肌的外转作用(如Hummelsheim手术),由此可见,水平直肌的移位不但可以实现对水平斜视的矫正,也同样可以实现对垂直斜视的矫正。依据“水平直肌的上下移动减弱了其水平方向的作用力,加强了其垂直方向的作用力”,同理可知,垂直直肌的水平移动减弱了其垂直方向的作用力,加强了其水平方向的作用力,内斜A征时,如要以垂直直肌移位加以矫正,为减弱上方更多的内斜,需减弱上转的力量,并要增加上转时外转的力量,故需外移(向颞侧移动)上直肌;外斜A征时,可将下直肌向鼻侧移位,眼球下转时,下转作用减弱,内转作用增强。直肌的(水平或垂直)移位同时也会产生旋转改变,旋转的改变可以用“直肌移位后,旋转使移位的直肌趋于“解剖复位”,这个旋转就是直肌移位后眼球的旋转”加以总结和记忆,内直肌上移后,内旋使内直肌趋于解剖复位,所以内直肌上移后,眼球内旋,理论上,可以用于矫正外旋,同理:内直肌下移,眼球外旋;外直肌上移,眼球外旋;外直肌下移,眼球内旋;上直肌内移,眼球外旋;上直肌外移,眼球内旋;下直肌内移,眼球内旋;下直肌外移,眼球外旋。如眼球外旋,理论上,可用内直肌上移,外直肌下移使眼球内旋加以矫正;也可用上直肌外移,下直肌内移加以矫正。虽然,直肌在垂直于其作用方向上的移动都可引起旋转,不过,直肌的旋转作用远小于斜肌,也不是其第一作用力,况且水平直肌的垂直移动产生的旋转作用较垂直直肌的水平移动产生的旋转量小,水平直肌的垂直移位很少在第一眼位产生明显的旋转,如果要选择直肌手术矫正旋转,垂直直肌的水平移位较水平直肌的垂直移位要好,一般情况下,上下直肌同时反向移动7-8mm,可以矫正约15▵的旋转斜视。如果要矫正旋转斜视,常首选斜肌手术,因为上下斜肌的第一作用才是旋转,如Harada-Ito手术紧缩上斜肌前部1/3肌腱矫正外旋,前部1/3肌腱主要作用为内旋,后部2/3肌腱主要作用为外转和下转,从而紧缩前部1/3肌腱时对垂直和水平斜视不产生影响,达到矫正外旋的目的。如果明确外旋由下斜肌功能亢进引起,或下斜肌功能亢进需要手术时,则需要对下斜肌进行分级前转位手术。眼球的运动并不是某一条肌肉单独完成的,每一条眼外肌都参与了眼球的每一次运动,只是参与度不同而已,更不能完全把某一条肌肉剥离出来孤立分析,需要整体协调的科学分析,也需要有机分解的局部分析。眼外肌的移动,伴随着原有解剖位置的变化,从而引起了肌肉力量及矢量的改变,同时,肌肉与眼球运动中心的位置关系也发生了变化,从而产生了相应的运动效应。直肌、斜肌也并不是完全分离、隔断的,如上直肌本身就具有内转、内旋的功能,它们既有联系也有区别,它们的主要功能虽然不同,但通过一定移动可以实现部分功能的转化,可以看出,直肌的移位可以实现对AV型斜视的矫正,也可以对垂直斜视、水平斜视进行矫正,还可以实现对旋转斜视的矫正,既然每条肌肉可以附加不同的功能,在面对斜视时,需要术前精心的设计,选择最合适优化的方案,在满足美容需求的同时,更要满足视功能及尽可能保证术后长期效果的要求。
这期分享双眼白内障手术的必要性及手术时间的相关问题,你所关心的都在这里哦,如果有什么需要了解的,欢迎给我留言,我会尽力解答。前面也说过,双眼白内障手术后有叠加效应,起到1+1>2的作用,最近我有一位病人,因为驾驶需要要求行白内障手术,第一支眼手术10天后行了第二支眼手术,双眼术后取得了很好的效果,据他给我反映,第一支眼术后1周就开始驾车了,不过总觉得有不实在的感觉,使得驾驶感不是那么良好,他的这个感觉其实就是驾驶的自我调节,因为看东西有些不实在,出于安全和自我保护考虑,势必要不停的对道路安全做出判断,从而影响驾驶体验,我本来想的是等第一支眼手术后时间稍微长一些再行第二支眼手术,我想用第一支眼术后的屈光状态对第二支眼进行校正,不过病人似乎有些迫不及待了,我也只好依了病人行了第二支眼手术,术后病人之前的抱怨几乎消失殆尽,我常说的上天造物,绝不会造多余的东西,双眼视肯定有双眼视的道理,双眼手术后视力、对比敏感度和立体视都得到了极大的改善,不但能减少驾驶的自我调节,同时也减少了老年人摔伤的风险,很多人只打算做一只眼睛,这样的想法是错误的。很多病人也关心另一个问题,那就是两只眼睛手术时间的问题,为了节约费用,很多病人都希望一次手术把两只眼睛都做了,那么究竟能不能一次手术把两只眼睛都做了呢?这样做的利弊有哪些呢?我可以告诉大家,可以一次手术把两只眼睛做了,甚至还有很多国家支持这种做法,那为什么现阶段我国大多数地区没有选择这种方式呢?我想大概有以下几个方面的原因,最主要的原因还是安全的问题,我们可以试想一下,如果两只眼睛同时手术,一只眼睛出现问题,那么另一只眼睛也会发生同样的问题,如果是眼内炎,那将是灾难性的后果,很有可能导致双目失明,如果两只眼睛有足够的间隔观察窗,我们可以规避同样的问题出现在第二只眼睛上,同时,我们可以用第一支眼术后的数据为第二支眼手术进行校正,提高手术的精准性,当然,这样做增加了一定的医疗费用,增加了病人第二支眼手术等待的时间,就像我的这位病人一样,等待了10天,换来的却是高质量的手术效果和一辈子的光明,再说,我们国家就医很方便,等待预约的时间不长,政策好全民医保,医疗费用也相对较低,等上1周两周还是值得的。当然,假定术前测量非常精准,手术也非常安全,这样医生也没有风险,病人也没有风险,但是测量都有一定的误差,风险也无处不在,如果这些你都敢勇于承担,双眼同日连续手术医生也是敢做的,相反,如果有人为你实施了双眼同时手术,你一定要记得是有人在为你抵挡风险,还是那句话,从来就没有什么岁月静好,只不过是有人在替你负重前行。
角膜与圆锥曲线的相关特性最早研究圆锥曲线的是数学家梅内克谬斯(Menaechmus),再后来,阿基米德时期的数学家阿波罗尼奥斯(约公元前262-前190)总结了前人的工作和研究,完成了有关圆锥曲线的巨著《圆锥曲线》一书,是公认的圆锥曲线问题的权威著作,直到约翰·开普勒提出行星椭圆形运动轨道时,圆锥曲线的重要性才得到重视和肯定,此时距离阿波罗尼奥斯写出《圆锥曲线》已经过去了一千多两千年,正因如此,发现彗星的英国科学家埃德蒙·哈雷专用了几年时间来编纂修订《圆锥曲线》。什么是圆锥曲线呢,用不同的平面和圆锥相切就得到圆锥曲线,分别是双曲线、抛物线、椭圆和圆。如果不是接触到眼科,不可能想到眼睛和圆锥曲线相关,即使是研究数学的专业人士也不会想到圆锥曲线能和眼科联系得如此紧密。1841年,Karl提出了近轴光学理论,把角膜视作旋转对称的球面,其实高斯在这之前对此也有涉猎和研究,1924年,亥姆霍兹提出了角膜前表面为椭圆面的假说,开启了对角膜非球面形态的研究,亥姆霍兹在眼科界家喻户晓。随着计算机和角膜地形图的出现,直至1986年,才正式揭开了角膜是中央陡峭周边平坦的非球面形态,现在我们知道,角膜的前后表面都是非球面,前表面中央4mm的区域呈相对规则的球面,之外的区域呈长椭球形,亦即曲率越往周边走曲率半径越大;后表面中央区域曲率半径逐渐增加,周边区域曲率半径逐渐降低,表现出与前表面不同的变化。借助于建模和数学高次方程,可以得出角膜的二次曲面方程(这里不做过多数学方面的引用),其中方程里面就有我们眼科常用的Q值(非球面参数),当然描述角膜形态的因子还有e(离心率)、e^2、p(二次曲面参数),其实这些参数是可以相互转换的,Q=p-1,e=(1-p)^1/2,可以推出e^2=-Q。当Q<-1时,角膜表面为双曲面;Q=-1时,角膜表面为抛物面;-1<Q<0时,角膜表面为长椭圆面,即z轴为长轴的横椭圆面;Q=0时表面为球面;Q>0时为表面为短椭圆面,即z轴为短轴的竖椭圆面。在屈光手术中我们更关心Q值,Q值也较少受性别、年龄等因素的影响,在接触镜的验配中我们更关心e值,当然也可换算为其它形态因子进行验配。可以想象,一般情况下,近视术后的角膜中央变平,Q值增大,正球差加大,甚至对视觉质量和视近产生不良影响,这也是有时需要角膜形态优化切削的原因所在。也正因如此,我们可以借助Q的优化调整进行老视的补偿手术,在一定的范围内,让非主导眼Q值更偏负,引入更多的负球差,达到缓解疲劳和视近的需求。在接触镜验配中,e值可以简单的理解为角膜平坦化的速率,比如OK镜中,角膜e值越大,越往周边走则越平坦,这就要求在配适的时候镜片的弧度需要更平,需要在平K的基础上做出更多的放松。因为e^2=-Q,可以理解,e值越大,周边越平,则Q值越偏负,负球差就会相对增加。假定正常人眼在视远时具有一定的正球差,其角膜Q值为-0.26,在由远及近的视物过程中,晶状体调节力得到了加强,前表面变凸,贡献了负球差,在某一位置时完全中和了角膜的正球差,使得整个眼球的球差为零,在继续视近,则球差变为负,由此也可以看出,人眼的球差不是固定不变的,而是时刻变化着的;零球差并非完美视力的充分和必要条件,相反一定量的球差还能起到加大景深的作用;如果视远时眼要把全眼球差降为零,则Q值应更偏负;大多人群角膜前表面为顺规散光,其垂直经线Q值较水平经线Q值应更偏负,不同经线的Q值不同,同一经线的不同区域也不同。甚至,我们还能发出这样的疑问,人眼本身具有正的球差,为何周边的近视性离焦没能起到阻止和延缓近视的作用呢?当然在深刻理解了这些之后,可以做出更多的推断,反之,因角膜形态改变而产生的不同变化也能更加深刻的理解,当然,我们还可以人为的改变这些参数达到我们需要达到的目的。
我院即将拥有全世界先进的德国蔡司VisuMax全飞秒激光手术系统,对于屈光不正者可提供全飞秒SMILE术式,与我院现有的一系列配套检查设备可谓是珠联璧合,将为广大近视患者带来更安全、更先进的角膜屈光手术治疗方法,最大程度的保证了手术的安全性、有效性和可预测性。全飞秒激光手术是目前全球先进的角膜屈光手术方式。过去传统的准分子激光手术是通过用微型角膜板层刀制作一个角膜瓣,掀开瓣后用准分子激光磨镶角膜基质从而达到改变角膜屈光度,术毕原位复位角膜瓣的方式达到矫正近视的效果。而全飞秒激光手术是通过两次飞秒激光扫描后分离角膜组织,从角膜上方2〜4毫米大小的浅层切口取出飞秒激光制作的精确拟矫度数的小薄片角膜组织,全程无刀、无瓣、微创、快速,手术更为精确、更安全。由于无需制作及掀开角膜瓣,最大限度地保持了角膜生物力学的完整性和原先自然的表面张力,消除了LASIK术后上皮植入、角膜瓣移位及医源性圆锥角膜的潜在风险,角膜神经损伤少,干眼症的发生也大幅度减少。本术式在近视矫正手术的安全性和精确性上是一种全新的超越。全飞秒激光的手术适应证:年龄不小于18周岁;近视、远视、散光或老视等患者,本人有通过角膜屈光手术改善屈光状态的愿望;心理健康,对手术疗效有合理期望,经术前检查排除手术禁忌症;屈光度相对稳定2年以上,屈光度变化在0.5D以内;术后残留角膜基质床厚度在250微米以上,并且不低于术前角膜厚度的1/2;角膜厚度大于480微米,前后表面高度位于正常值区间。角膜水平径(白到白)在11-12.5mm;近视等效球镜屈光度不超过-10DS,散光度数不超过-6DC。PRK、LASEK术后残余近视及散光;有潜在瓣相关风险因素者首选SMILE手术。屈光手术安全吗?迄今为止角膜屈光手术已经经历了30多年的发展,是一项成熟的手术技术,风险可控,已帮助无数屈光不正患者摆脱了眼镜的困扰。美国食品和药物管理局(FDA)经过长期严格审查已经批准此类手术用于屈光不正的矫正,我国卫生部也于2011年专门制定了《中华人民共和国卫生行业标准准分子激光角膜屈光手术质量控制》标准。随着科学技术的不断进步,角膜及眼内屈光手术技术正向更安全、无痛、微创、精确、稳定等方向健康发展。什么是飞秒激光?飞秒激光,是一种以脉冲形式运转的激光,持续时间非常短,只有几个飞秒,是人类目前在实验条件下所能获得的最短脉冲。它能聚焦到比头发直径还小的空间区域,在瞬间发出巨大功率进行精细作业,其精度达1μm,医学上将它作为超精密外科手术刀,并应用到激光矫正近视的手术中,它的出现让近视手术进入了全程无刀时代。什么叫全飞秒?德国蔡司VisuMax全飞秒手术系统是目前全球先进的近视矫治手术设备。它突破了传统近视手术需要用刀或激光在角膜上制瓣的限制,全新采用微创技术,无需在眼角膜上制瓣,即可轻松拥有清晰视力。以往传统的近视矫治手术是需要用角膜板层刀在角膜上制瓣,较大的切口和物理接触增加了术后并发症的发生机率。蔡司VisuMax全飞秒手术系统则是一个重要突破,将要切削的角膜透镜通过2〜4mm微小切口取出,完成手术,这就是SMILE手术(smallincisionlenticuleextraction的缩写),手术后外观像个笑脸,所以人们也形象地称这种手术为“SMILE”。正因为全飞秒手术不需制作掀开式角膜瓣,对角膜的生物力学影响最小,极大程度的避免了术后干眼症、角膜瓣移位的发生,手术更精确、更安全、更舒适、术后视力恢复更快,是目前全球先进的角膜屈光手术方式之一,为实现翱翔蓝天梦想的近视患者圆了梦。全飞秒激光手术有什么优势?全飞秒激光治疗近视的原理与准分子激光完全不同,全飞秒激光通过角膜层间取出透镜,微创、快速、手术更为精确、更安全、对角膜的生物学影响小,减少了如干眼症、角膜瓣移位等并发症的发生。全飞秒激光近视矫正系统使手术的安全性和术后效果都得到了前所未有的保障,是屈光手术划时代的进步。手术后多久能恢复视力进行工作?不同的屈光手术方式其术后的视力恢复时间不一样。因全飞秒激光手术切口约2〜4mm,术后恢复很快,大部分人次日即能正常用眼,可达到比较好的裸眼视力。屈光手术前注意事项:术前停戴软性隐形眼镜2周,硬性隐形眼镜4周以上,角膜塑形镜3月以上,女性者避开生理期、孕期及晡乳期;术前完善各项检查,在检查后进行术前评估,与医生沟通并选择手术方式;术前遵医嘱使用抗生素眼药水三天,每天早、中、晚及睡觉前共4次;手术前请勿穿羊毛衫、有帽的衣服、高领或紧领。请勿使用香水、发胶等化学气味强的挥发性物品;手术当天清洁面部,眼部不化妆,否则有可能影响手术时的消毒和效果。为配合手术需进行固视训练,摘掉眼镜,躺在床上,双眼保持睁开,左手盖住左眼(被遮眼需同时睁开),右臂伸直并伸出食指在右眼前30cm处,右眼盯住食指尖,保持30秒以上,不要歪头,然后交替练习另一只眼,每天重复数次,其目的是为了训练固始能力,术中更好的配合手术。
好久没有检影了,昨天突然有人问起我,又勾起了我多年前的记忆,接触眼科就是从这里开始的,感觉很神奇。其实检影也是视光师的基本要求之一,每个验光配镜的顾客都需要进行初始检影处理。检影主要是看瞳孔区红光的移动方向,有带状光检影,也有点状光检影,不过用的多的还是带状光,总的来说,顺动较逆动要好看一些,也易于中和。检影中需要注意的是,中和点不是一个绝对的点,而是一个范围,需要检影的时候稍加体会,检影的时候,带状光的方向代表的是轴向,而摇动的方向代表是与光带垂直方向上的屈光力方向。检影的距离可以依据自己的喜好而定,不过,距离过短,观察相对清楚,但同样距离的移动所引起的误差就会越大(因为固定的检影距离其实也是不固定的);距离过长的话,观测则没有那么清楚,但同样距离的移动所引发的误差会小一些,这段检影的距离也可以理解为人工近视,需要在最后的结果中减除,一般选择一臂之长,67cm作为检影距离,最后减除1.50D为最后结果。屈光度越高,影动的速度越慢、越暗,同理,如果发现影动的速度快且亮,则屈光度低,上第一块镜片的时候就不宜过高。散光的成像原理这里不做赘述,要完全深刻理解也不是一两句话能说清的,在检影的时候首先找出消除剪动的位置,即光带所处的位置,以一个例子来加以说明,-3.00/-2.25×40,67cm检影为例,首先不加任何镜片找出消除剪动的位置,光带处在40度位置时剪动消失,130度方向摇动检影镜,发现为逆动,添加负镜片直至瞳孔区的光带表窄,直到中和,此时负球镜为-3.75,光带打在130度方向上,40度方向摇动检影镜,发现为顺动,添加轴向在130度方向的正柱镜,同理,+2.25时达到中和,此时130度和40度方向都得到了中和,理论上,这个度数就是检影时的度数了。如果不放心的话,可以后退25cm人为造就一个近视,发现为逆动,前倾25cm人为造就一个远视,发现为顺动,说明此刻的检影位置是准确的。也可以再在85和175方向上做一个骑跨检影,检验散光是否达到完全中和,如果距离的移动和骑跨都正确,则检影的度数就是非常准确的。早餐之前所写,一点体会,时间仓促,没有进一步深究。
看见这样这一个问题,一座桥梁的额定载重量是10T,问一架满载货物的车辆重10T能通过吗?如果你是那个守桥人,你会让车辆通过吗?其实这本身就不是一个问题,然而现实生活中却煞有介事的执行得很好。我们眼睛也一样,它是有冗余度的,很多视觉问题的出现,其实就是冗余度出现了问题。马克思在《政治经济学批判》序言中说“无论哪一个社会形态,在它们所能容纳的全部生产力发挥出来以前,是决不会灭亡的;而新的更高的生产关系,在它存在的物质条件在旧社会的胞胎里成熟以前,是决不会出现的”,这“两个决不会”其本质也是冗余度的问题。由此看来,冗余度是一个普遍存在的共性,也是万事万物得以存在和发展的基础。近距离用眼时,所使用的调节力应该小于所拥有调节幅度的一半,否则就可能会出现近距离工作视疲劳症状,这就好比两军对垒,并不是一开始就毕其力于一役,总是有所保留和备用。如有一50岁患者,能30cm舒适阅读吗?根据调节公式:最小调节幅度=15-0.25×年龄平均调节幅度=18.5-0.30×年龄最大调节幅度=25-0.40×年龄可以初略计算一下,其调节幅度为15-0.25×50=2.50D,而30cm阅读时所需的调节力为3.33D,舒适阅读的话,则需3.33×2=6.66D的调节储备,显然患者所具有的调节不能满足舒适阅读的需要,需要给予近附加。设所需近附加为x,则有3.33-x=(15-0.25×50)/2,求得近附加x=2.08D,最终的验配度数可以在此基础上进行精确最后得出处方度数。当然这只是一个最低度数,那么最高度数又是多少呢?这就需要确定患者的正负相对调节,即PRA和NRA,理论上应该这样推演。实际上,老视的验配很多都是根据经验法在进行验配,不过需要注意一点的是,最终处方度数是获得清晰视力,并具有最大清晰范围的最低正镜度数,这和近视验配最正之最佳视力(MPMVA)有相似之处。在临床工作中经常遇见隐斜的患者,这也是视疲劳的主要原因之一,不过在临床并没有得到重视,矫正的更是少之又少,以至于病人最后成了看病专业户,成了不治之症。以外隐斜为例,我都知道,集合一般分为四种,即张力性、调节性、近感知和融像性集合,有一外隐斜患者,如能舒适的用眼,其融像性集合最低是其隐斜量的两倍,这也是“一半调节幅度”理论的延续和应用。如有一患者视近(30cm)时有6△外斜,则至少需要12△正融像性集合(PFV)储备,否则就容易出现视疲劳,倘若患者BO方向的模糊点为8△,需要验配多大的缓解三棱镜?可以通过2(6-x)=8计算,需验配x=2△BI三棱镜,此即Sheard准则。假如该患者,视远时有17△外斜(类似分开过强型),其AC/A是否正常?当然可以根据临床经验直接相加减运算,即:-6-(-17)=11△可以看出该患者为高AC/A。也可以根据严格的数学计算来进行判定,假设瞳距为65mm,由远及近所需集合为PD/D=6.5/0.3=22△,最后求得AC/A=[17+(22-6)]/3.3=10△/D,由此也可以看出该患者为高AC/A。再反观该患者,正因为AC/A值高,故视近时动用调节,从而产生过高的集合,才使外斜在视近时减少更多。雨果说世界上最宽阔的是海洋,比海洋更宽阔的是天空,其实比天空更宽广的是视界和思想,眼睛不但宽广而且深邃,可近可远、可大可小、可高可低,这一切都由你的眼界决定,人类获取信息80%来至眼睛,如此重负之下眼睛也游刃有余,并未表现出过多不适,因为你的眼睛是有冗余度的,可向上融合,也可向下兼容。
去氧肾上腺素:10mg/1ml(配置:取药一半,稀释至20ml,配置为0.25mg/ml)升压0.2mgiv,阵发性室上性心动过速初量0.5mgiv用于低血压(可用于氯丙嗪引起的低血压)、室上性心动过速;收缩压及舒张压均升高(皮肤、粘膜、内脏等处收缩强烈,但冠状动脉血流增加),血压升高可激发迷走神经反射,使心率减慢,可治疗室上性心动过速。反射性心动过缓可用阿托品纠正;与催产药同用,可引起严重的高血压;动物试验发现有胎儿毒性,妊娠晚期或分娩期间使用,可使子宫的收缩增强,血流量减少,引起胎儿缺氧和心动过缓,故孕妇在非必要时应避免使用;静注给药治疗阵发性室上性心动过速时出现心率加快或不规则,提示过量;防止药液漏出血管,出现缺血性坏死。 甲氧明:10mg/1ml(配置:取药一支,稀释至20ml,配置为0.5mg/ml)1-4mgiv可用于升压(舒张压、收缩压都升高,肾血流减少);抗室上性心律失常(血压升高刺激迷走神经的颈动脉窦,使心律减慢);与催产素同用可致血压剧烈升高;心率减慢(可致胎心率减慢、子宫血流减少),可用阿托品对抗; 去甲肾上腺素:2mg/1ml(配置:取药一支,稀释至20ml,配置为0.1mg/ml)0.2mgiv血压升高,外周阻力增加,肾血流减少、回心血量减少,心排量减低;反射性心率减慢;与催产素(麦角新碱)合用可致血压剧升;与酚妥拉明合用时血压先下降,继之反跳性过度上升(故不宜与酚妥拉明合用),但去甲肾上腺素过量时可用酚妥拉明拮抗;与β受体合用时,β受体阻滞后alfa受体作用加强,故去甲肾上腺素的升压作用加强;与氯仿、氟烷、洋地黄类合用易致心律失常; 间羟胺:10mg/1ml(配置:取药一支,稀释至20ml,配置为0.5mg/ml)0.5-1mgiv可用于升压(舒张压、收缩压都升高),正常人心输出量变化不大,但是休克患者心输出量增加,较少引起尿量减少;短期内连续运用出现快速耐受,作用减弱;有蓄积,作用时间较长(1h); 多巴胺:20mg/2ml(配置:取药一支,稀释至20ml,配置为1mg/ml)1mgiv尤适用于心肌收缩力减弱、尿量减少而血容量已经补足的休克患者;小剂量(0.5-2ug/kg)主要激动多巴胺受体使肠系膜血管扩张、肾血流增加,尿量增加;中剂量(2-10ug/kg)主要激动β1受体,使心肌收缩力增加,从而使收缩压增加,舒张压增加不明显,外周阻力增加不明显从而改善冠脉血流及心肌氧耗;大剂量(大于10ug/kg)主要激动alfa受体,致外周阻力增加,收缩压及舒张压都增加;主动脉狭窄者慎用,肥厚梗阻性心肌病禁用。 多巴酚丁胺:20mg/2ml(配置:取药一支,稀释至20ml,配置为1mg/ml)1mgiv用于器质性心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭,包括心脏直视手术后所致的低排血量综合征,作为短期支持治疗;在每分钟15ug/㎏以下的剂量时,心率和外周血管阻力基本无变化;主要作用于β1受体(对β2及α受体作用相对较小),直接激动心脏β1受体以增强心肌收缩和增加搏出量,使心排血量增加,冠状动脉血流及心肌耗氧量常增加,肾血流量及尿量常增加;可降低外周血管阻力(后负荷减少),但收缩压和脉压一般保持不变,或仅因心排血量增加而有所增加;能降低心室充盈压,促进房室结传导;本品与多巴胺不同,多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放,而是直接作用于心脏;如出现收缩压增加,心率增快,与剂量有关,应减量或暂停用药;下列情况应慎用:心房颤动,多巴酚丁胺能加快房室传导,心室率加速,如须用本品,应先给予洋地黄类药;心肌梗死后,使用大量本品可能使心肌耗氧量增加而加重缺血;本品不能改善机械损害,肥厚性主动脉瓣狭窄者忌用。 异丙肾上腺素1mg/2ml(配置:取药十分之一支,稀释至20ml,配置为5ug/ml)2ugiv治疗心源性或感染性休克、完全性房室传导阻滞、心搏骤停;对β1和β2受体均有强大的激动作用(对α受体几无作用);作用于心脏β1受体,使心收缩力增强,心率加快,传导加速,心输出量和心肌耗氧量增加;作用于血管平滑肌β2受体,使骨骼肌血管明显舒张,肾、肠系膜血管及冠脉亦不同程度舒张,血管总外周阻力降低;其心血管作用导致收缩压升高,舒张压降低,脉压差变大;作用于于支气管平滑肌β2受体,使支气管平滑肌松驰;促进糖原和脂肪分解,增加组织耗氧量。 肾上腺素:1mg/1ml(配置:取药1/4,稀释至20ml,配置为12.5ug/ml)12.5ugiv与β受体合用时,两者的β受体效应抵消,alfa受体效应加强,可出现血压剧升;小剂量时升高收缩压明显(舒张压甚至还降低),大剂量时收缩压、舒张压都升高; 硝酸甘油:5mg/1ml(配置:取药一支,稀释至20ml,配置为0.25mg/ml)用于高血压(心率通常稍增快)和控制心肌缺血;对静脉的作用强于动脉,减少回心血量,从而减少心肌氧耗,缓解心绞痛;用药过量,可以通过抬高下肢或者升压药对抗. 硝普钠:50mg/1支(配置:取药二十分之一支,稀释至20ml,配置为125ug/ml)25-100ugiv(剩下的二十分之十九,配至为20ml,2-4ml/h泵注用于控制性降价)用于其他降压药无效的高血压危象,疗效可靠,而且由于其作用持续时间较短,易于把握;水溶液放置不稳定,光照易分解,新配溶液为淡棕色,如变为暗棕色、橙色或蓝色,应弃用;大剂量使用,可能引起硫氰化物贮蓄中毒而导致甲状腺功能减退,用本品过程中,出现明显耐药性,应视为中毒的先兆征象,中毒时可静滴亚硝酸钠或硫代硫酸钠; 酚妥拉明:10mg一支(配置:取药一支,稀释至20ml,配置为0.5mg/ml)0.5-1mgiv非选择性α肾上腺受体阻滞剂,使血管扩张而降低周围血管阻力;可用于治疗心力衰竭,使心脏后负荷降低,左心室舒张末压和肺动脉压下降,心搏出量增加;较常见的不良反应有体位性低血压、心动过速、心律失常,鼻塞;心绞痛、心肌梗死、冠状动脉供血不足患者慎用; 艾司洛尔:100mg/1ml0.5mg/kgiv缓推用于窦性心动过速,房扑、房颤时控制心室率,用量0.5mg/kg,减慢心率,降低心率血压乘积,降低心脏指数;用于抗高血压,用量1mg/kg,对收缩压的降低更为明显;大剂量时也阻滞β2受体,故哮喘患者禁用;二、三度房室传导阻滞者禁用;糖尿病患者应用应小心,本品可掩盖低血糖反应(因为本品同样可出现头晕、出汗、低血压等反应);本品代谢迅速,半衰期约2分钟,但药理作用完全消失需半个小时;
在很多人的眼中甚至是一些麻醉医师都觉得小儿的痛觉是迟钝的,痛觉还未发育完善,其实不然,痛觉能使个体警觉到危险,使机体做出逃避和防御反应,对身体来说具有保护性作用,其发育时间是非常早的,门诊几岁甚至几个月的娃娃痛觉早就发育完善了,和成人无异。另一方面痛觉还可以通过下行易化系统来降低疼痛阈值,使第二次接受到同样的操作刺激感觉到更疼,这种机制可能是为了保护机体,但无形中却给患者增加了更多痛苦,这也是为何第二只眼的手术普遍感觉会比第一只眼痛的重要原因之一,为了减少这些伤害,无痛操作和治疗是很有必要的,眼科也不例外。眼科的麻醉和无痛没有得到重视的原因是多方面的,在很多的医院眼科甚至很少出现在麻醉医师的视野里,另一方面眼科常用的表面麻醉、局部浸润麻醉和球后麻醉都是眼科医生自己操作,全麻者少之又少,造成眼科手术损伤小、手术简单的假象,甚至有人戏谑,就是把眼球挖了也不会危及生命。实际上,眼科手术操作的空间狭小,大多是显微镜下的显微手术,操作精细,位置相对固定,患者身体动度不能过大,甚至眼球转动幅度也不能太大,这都要求具有良好的麻醉效果,对围手术期麻醉提出了较高的要求。对麻醉的高要求也是眼科手术本身的内在需要,在保证生命安全的前提下,还需要保证麻醉的平稳,麻醉操作如插管或喉罩植入等操作要轻柔,要在相对安全的麻醉深度植入和拔出,防止躁动、咳嗽、恶心、呕吐等不良反应的出现,主要目的是防止眼内压的升高,这也要求麻醉期间不宜应用氯胺酮、笑气及去极化肌松药琥珀胆碱等,以免造成眼压一升一降对预后造成不良影响,甚至手术失败。麻醉诱导也不宜应用硫喷妥钠、依托咪酯等药物以防诱发喉痉挛、肌颤。术后需要有较长时间的无痛过度时间,可以全麻后辅以表面麻醉,也可以局部浸润麻醉或球后麻醉伍用酰胺类局麻药如罗哌卡因,选择罗哌卡因主要有以下优点,在体内不形成半抗原,较少引起过敏反应;作用时间长,减少了术中追加麻醉药物的可能,使得手术具有连贯性;还具有收缩血管的作用,同时也免去了添加肾上腺素的麻烦。由于大多眼科医生对麻醉药物不甚了解,选择局麻药的时候就要避开不熟悉药理性质的那些药物,如心脏毒性大的布比卡因;一次性用量也不宜过大,出现异常情况时需要及时分清是药物的毒性反应还是过敏反应,并提前做好救治预案;异常情况发生时,面罩(加压)给氧,同时呼救麻醉医师到场。眼科常见的三种麻醉方式(表面麻醉、局部浸润麻醉和球后麻醉)并不是各自分离的,各有长短,相互补充,很多时候需要联合运用协同作战。全身麻醉和其它手术的全身麻醉并没有什么不同,一样的需要术前禁食禁饮,不过眼科全麻者一般为小儿,其禁食禁饮的时间与成人不同,因小儿代谢旺盛,长时间禁食禁饮易造成代谢性酸中毒和脱水,故禁食禁饮时间不宜过长,清水禁饮2小时即可、牛奶禁饮6小时、固体食物才需要禁食8小时。小儿呼吸系统解剖和成人相差较大,主要表现在喉头较高,喉部呈漏斗状,最狭窄的部位位于环状软骨平面,易发生喉头水肿,插管更应轻柔。小儿氧耗量较成人高,氧储备较成人少,对缺氧的耐受度较成人差。小儿功能残气量低,吸入诱导和苏醒较快。另外麻醉机潮气量设置不宜过高,以免气道压力过高造成肺损伤。麻醉诱导前为减少患儿的恐惧和哭闹,可以口服、肛门、鼻饲或吸入给入一定量的麻醉药达到镇静止痛的目的,由于七氟烷具有无刺激性的香味,非常适合小儿诱导,诱导后再行静脉推注等操作平稳过度到麻醉维持阶段。现代全身麻醉由镇静、镇痛和肌松三部分构成,诱导时提倡肌松先行,即非去极化肌松药最先推注,快速结合相应的胆碱受体,并且肌松药的推注可按预注和超注原则施行,即先推注诱导剂量的部分剂量,而后推注超过预算剂量一定量的肌松药,这就是非去极化肌松药经典的“先注”、“预注”、“超注”用法,这样做的目的是为了缩短肌松药的起效时间,同时也减少了阿片类药物如芬太尼推注后引起的肌颤、呛咳等不良反应的发生,使得诱导变得平稳而快速,从而达到不增加眼内压、颅内压的目的。随之再推注镇静和镇痛药物,在肌松药短暂的起效时间内,镇静、镇痛药物同样也起效了,没有单用肌松药的强烈窒息感。麻醉维持期间,眼科手术对肌松的要求不像胃肠、心胸外科那么高,肌松药的泵注可适当减量。全身麻醉后副交感神经兴奋性增高,导致瞳孔括约肌收缩,可引起瞳孔缩小,需鉴别是手术操作引起还是麻醉导致,可对症处理。全身麻醉的麻醉深度需适宜,如果患者出现流泪或一操作心率和血压就飙升,则深度过浅,需要加深麻醉深度,很多时候误以为眼科对麻醉深度要求不高或为了尽快苏醒而减浅麻醉导致术中知晓,这都是需要避免的,适宜深的麻醉深度远较过浅要好,不过现在有了麻醉深度的监测如广泛应用并公认的脑电双频指数(BIS),术中知晓鲜有发生。对于年龄过高、过小、体质过差的患者需要灵活掌握麻醉深度,总之,保证呼吸和循环平稳是重中之重。复苏期间不提倡使用镇静、镇痛药物的拮抗剂如氟马西尼、纳洛酮,这样术毕不但保留了一定程度的镇静、镇痛效果,也减少了复苏后清醒的假象,达到了延长术后无痛过度时间的目的,让患者有愉悦的麻醉体验。现代麻醉应用的非去极化肌松药如顺式阿曲库铵在体内主要通过Hofmann清除,基本不依赖于肝肾功,一旦肌松恢复,恢复速度和用药量无关,是较为理想的麻醉肌松剂,术后一般也不需要拮抗。不过,肌松恢复的时间需要控制在镇静恢复之前,否则强烈的窒息感会造成病人躁动和恐惧,从而不配合医师的指令甚至产生抗拒。在意识恢复的情况下,出现自主呼吸,表明肌松也有恢复的迹象,如果潮气量不够,此时可以进行肌松拮抗以达到快速逆转肌松的目的。总之,舒适的麻醉体验甚至和手术同样重要,这就需要麻醉医师有娴熟的麻醉技艺并能清楚的了解手术进程或每个手术医师的手术习惯,真正做到围手术期无痛、无忧、无虑。眼科的神经阻滞麻醉多指球后睫状神经节阻滞,将局麻药注入到肌锥内麻痹第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经及第Ⅴ颅神经的眼支达到眼球运动和痛觉抑制的作用,对于眼球破裂者不宜应用球后麻醉或球后麻醉的药量要适当减少。球后麻醉的口诀是234,即中外1/3垂直进针2cm,再向内上进针1cm,总共进针3cm,注药4ml,进针时眼球不需转动原位即可,麻醉成功的标志是三不能,即睁眼不能、眼球转动不能,瞳孔收缩不能(瞳孔散大)。推荐药物为1:1的利多卡因和罗哌卡因合剂,既缩短了起效的时间,又延长了作用时间,一次给药即可满足手术,无需术中追加,术后也起到了镇痛作用。当然眼科的神经阻滞还包括眶上神经阻滞、眶下神经阻滞、筛前神经阻滞等等。局部浸润麻醉和表面麻醉可以理解为作用层次的深度不同,可以把局部浸润麻醉想象成是无数层的表面麻醉相叠加的结果,其最终结果都是阻断了麻醉处的神经末梢,达到麻醉无痛的目的。两者中表面麻醉在眼科用途极其广泛,多数麻醉剂对角膜上皮是有损伤的,可抑制角膜上皮的糖代谢造成上皮缺氧,破坏其屏障功能,从而使得药物渗透入角膜基质,有造成角膜基质水肿的可能,所以术前不宜频繁点眼,一般3-4次即可完成白内障手术。不管是浸润麻醉还是神经阻滞麻醉都需要避免局麻药误入眼外肌,特别是球旁阻滞时误入肌肉的情况时有发生,如果麻醉后出现眼球转动受限或斜视相关表现,需警惕该并发症发生的可能,最初表现为肌肉的麻痹,一到两周后肌肉发生纤维化,肌肉紧缩,出现继发亢进的类似表现,随访观察如果斜视持续存在,6周后斜视仍明显,可行过强直肌的后徙术矫正非共同性斜视。每个人的疼痛阈值是不一样的,作者门诊就遇见过睑板腺按摩要求全麻的,最后为患者实施了全凭静脉麻醉,体现了麻醉和麻醉医师的重要性。对于一些有悖常规麻醉性的麻醉需要医生和麻醉医师的沟通和配合,如门诊小儿泪道冲洗,患儿到院就诊大多未禁食禁饮,一旦麻醉后泪道冲洗液可流入鼻腔、口腔、咽喉甚至气道,产生误吸甚至是窒息,但不实施麻醉小儿又无法配合完成操作,遇见这类患者,绝大多数医院的绝大多数麻醉医师是拒绝提供麻醉的,所以才有文章开头的那一幕,其实这类患者是可以安全实施全麻的,这就要求麻醉医师需有足够的临床处治经验和担当精神。眼睛虽然偏居一隅,仍是身体不可分割的一部分,麻醉和手术同样都需要引起足够的重视。牵拉眼球或眼肌时,可出现眼心反射、眼胃反射,术前需常规建立静脉通道并备用阿托品以备不时之需。如术中患者突然出现烦躁不安、胸闷气短、眼球甚至头部的疼痛,恐惧手术等需高度怀疑驱逐性脉络膜上腔出血发生的可能,需及时观察并终止手术,这种疼痛和睫状神经节“张力”过高有关,而与是否充分麻醉无关,不要一味追求麻醉效果而贻误病情。角膜富含感觉神经,是人体最敏感的区域,感觉神经末梢在角膜内脱髓鞘以维持角膜的透明性,角膜有温度觉、痛觉和触觉这三种知觉,温度觉的神经感觉位点多分布于角膜周边,痛觉和触觉最敏感的部位在角膜中央,麻醉后,痛觉和触觉先消失,温度觉最后消失,这也是何为麻醉效果“满意”后,术中冲洗眼睛仍有不适感觉的原因所在,因为温度觉并没有完全被阻滞,仍能感受到冷热不适的症状,从而冲洗时出现眼动,另外,冲洗角膜时不宜套上冲洗针头,以减缓水流对角膜的刺激。麻醉和眼科,麻醉和每个科都有千丝万缕的联系,每个科室的手术都有各自的特点,需要掌握这些规律,并安全的应用到麻醉中,只有这样才能做到病人安全、医生安全、医院安全,也只有这样才能真正做到生命至上,一切以患者为中心。
时间前进的车轮谁也无法阻挡,新的一年在惶恐和期待中悄然而来,在此跟大家道一声新年伊始,元旦快乐。总结过去,展望未来,每到这个时候每个人都要形式上总结和考核一番,相传帝王冕旒的冕板前低后高,是提醒皇帝不能眼高于顶,而要体察下情;冕旒前后的玉珠晃动并发出声响,提醒皇帝要时刻要注意言行和克制自己;而左右两边的塞明,是提醒皇帝要谨防谗言,九五之尊的皇帝尚且如此严格要求自己,其实总结和考核也并非一定要等到年末,每一天都是大考,每一天都要当成大考来过。子曰:质胜文则野,文胜质则史,文质彬彬,然后君子也。一根经的我虽然懂得其中的道理,但学不到其中的精髓,更把握不好这个度,很多时候画蛇添足、弄巧成拙,走了很多冤枉路,也闹了很多笑话,还不如本色出演,攀附一个人怜直节生来瘦,自许高材老更刚的欺世盗名。人生七十古来稀,回顾过往,生命已走过一大半,岁月早已磨平了年少时的棱角,剩下的是磨不灭的期许和希望,这也许是活下来的唯一理由了,作为眼科医生的我,衷心的希望每一位经我手治疗的患者都能收获光明,赠人以光明,也为自己点燃希望。人生总是充满了磨难和不确定性,甚至是蹊跷和可笑,一直认为人之初、性本善,因为从小就是这样教育的,但仔细一想,如果真是这样,还要教育干嘛呢?这些年也陆续领略了人性的丑恶,折腾一番之后才体会到,自己的小命根本就消受不了或者不配别人高屋建瓴施予的美好,一番真情表白之后,才发现自己是裸体上阵,还是乖乖做那个无知并可笑的小孩吧,这里并不适合你,也不欢迎你。多希望自己有孤狼的那种品质,敢于独自面对饥饿,甚至是死亡的威胁,正因为没有狼群的庇佑,有时显得犹豫、恐慌和自闭,其实自己更像是一只断雁,脱离了温暖的雁群,在南迁的路上迷失了方向,在寒冷的冬天大雪吹散了那嗷嗷的哀鸣,在来年的春天,天空中是否有曾经翱翔的身影。
其实写这篇文章,也算是给患儿家属的一个交代,家属的一句“我这当妈妈的本来就有点愧疚”让我心又起了波澜,殚竭心力终为子,可怜天下父母心,连圣人也发出“死亡贫苦,人之大恶存焉”的感慨,再想想古人为何要取名“霍去病”、“辛弃疾”,美好的愿望也就不言而喻了,健康才是最大的财富。孟子说“幼吾幼,以及人之幼”,先哲更是发出“人不独亲其亲、不独子其子”,为医者要有一颗仁心,孙思邈在《大医精诚》中说“若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想”,每每想到这些就心潮澎湃,久久不能平静,于是提笔写了这篇文章。儿童白内障不同于成人白内障,不能单单只当白内障来处理和治疗,同时,也算是一个自我总结,只有了解、掌握事物的发展规律,并遵循规则、道法自然才能得到想要的结果,而不是自我为是。接诊了一位先天性白内障患儿,因为客观原因延误了治疗,一直未行手术,接诊后给家属进行了很长时间的病情交流沟通,不过患者家属还是有些疑虑,随即到了另一家医院就诊,由于客观原因未能完成手术,又回来了。患儿是核性白内障,混浊区域超过瞳孔,造成的形觉剥夺非常严重,属于重度弱视,治疗效果差,可以说手术才是整个治疗的开始,是万里长征的第一步,当然,单单白内障是不值得浓墨重彩的特写一笔,但整个过程蕴含的思想和理念是值得商榷和深思的,不仅要有“战略上藐视敌人”的霸气,更要有“战术上重视敌人”的准备。不管做什么,都要有整体观、大局观,不能只见树木,不见森林,不能只见白内障,而不见孩子“视光工程”的重建,孩子的未来还很长,白内障的眼睛手术后的转归会伴随孩子的一生,要越过术后的每一道坎,才能到达光明的彼岸,从此就和眼科结下了不解之缘。关于这个手术,作者想到了(但不限于)这些问题:1角膜切口的选择,和成人一样选择透明角膜切口吗,术后需要缝合吗?2前、后囊的处理,需不需要做PCCC和前玻,如果要做前玻,做到哪种程度?3植入哪种IOL,植入的位置,是睫状沟还是囊袋固定,需不需要做后囊膜的夹持?4是过矫还是欠矫,预不预留度数,预留多少?5虽然近9岁,眼轴还会不会继续增长?6对于这种弱视,是追求“正视”度数,还是追求手术后的弱视训练,或者以哪种为重?7术后会不会发生青光眼?8术后会不会发生PCO,对于视轴区的混浊以后怎么处理?9弱视训练多久开始,选择哪种方式,持续到什么时间?10单眼先天性白内障和双眼先天性白内障一样吗?治疗又有何不同?11术中有没有防止PCO的措施,术后有没有可以治疗弱视的药物,效果又如何?12手术如何实施,麻醉如何选择,用药方面有何注意?针对以上问题想到了这些:1)儿童白内障切口方面和成人有稍许不同,不宜选择透明切口,也不宜选择巩膜隧道切口,可选择角膜缘后隧道切口,其原因是因为儿童角膜薄而软,密闭性不好,同时对屈光状态的影响也大,如果选择巩膜隧道切口的话,术后瘢痕化严重,对日后如需滤过手术也不利。对于术后缝线的问题,理论上缝合一针最好,其原因是儿童角膜切口的密闭性差,其二是儿童术后的依从性差,搓揉眼睛常无法避免,切口选择在12点钟位,有上眼睑的遮盖保护,为了减少缝合带来的散光及术后拆线不便的问题,这例患儿没有予以缝合。2)此例患儿9岁多,这里只做了ACCC,如果小于5岁PCCC和前玻则必不可少,视轴区的浑浊和做不做前玻没有必然联系,因为PCO的发生玻璃体不是始作俑者,始动因素是晶状体上皮细胞,实际上后囊上晶状体上皮细胞是缺如的,也就是说一切安分守己呆在原位不动的话也就不存在PCO这一说法了,然而躁动的上皮细胞会不停的增殖和移行,特别是儿童其活性是非常强的,如果单行PCCC的话,后部的玻璃体就成了增殖的温床,所以PCCC和前玻总是孪生出现。关于切除的范围,切除应尽量多一些,不过不要过多扰动周边和后段的玻璃体。3)最好是植入一片式的疏水性丙烯酸甲酯的IOL,这里只做了白内障摘除联合IOL植入,晶体固定在囊袋内,也是最符合生理规律的一种固定方式,睫状沟固定也是可行的,和囊袋内固定无明显差异。4)如果是正常儿童,6-8岁就已经完成了正视化,可以不预留度数,但是,弱视性眼球增长是不得不考虑的一个问题,特别是这种形觉剥夺性的患者,14岁后仍有近视飘逸的可能,这里做了预留+0.50-+1.00D的处理,通常情况下,对于10岁及以上的儿童可不做预留度数处理。5)上面4)已做了回答。6)对于这种重度弱视,结合年龄,手术的设计基本是正视化的设计,在正视化的基础上,要把重心放在弱视的遮盖治疗上,而不是单单押在“精准”的“配镜”治疗上。7)继发性青光眼是儿童白内障术后常见的并发症,如果术后近视增加过快,在术后需引起重视,这常是青光眼的临床表现,需注意这方面并发症的处理,此例患儿在术中用抛光器进行了前、后囊的抛光,灌注液用的是灭菌注射用水,营造一个低渗的环境,让晶状体上皮细胞“胀死”,也减少了术后青光眼和PCO发生。8)PCO的发生常常发生在术后一年半的时间里,也是再度引起视力下降及弱视的重要原因,针对此例年长患儿,如果发生PCO,激光治疗还是能达到较为满意的效果的,再退一步说,有了现在成熟的玻璃体视网膜设备和手术的支持,解决PCO不再是什么难题。9)此例患儿为形觉剥夺性弱视,也是弱视中最为严重的一种,并且还是单眼白内障,强调要早期弱视训练,术后一周就应该进行积极的弱视治疗,弱视的筛查和治疗最好在学龄前期完成(3-7岁),3岁关键期前最佳,虽然患儿已经错过了治疗的黄金时期,但之前从未进行过弱视方面的相关训练,所以弱视治疗应该有的一样也不能落下,每天遮盖健眼6个小时。患儿的治疗绝不是手术一做就结束了,相反治疗才刚刚开始,剩下的事情也就只有家长来执行了,家庭的配合与否更是患儿视力恢复好坏的关键所在,坚持治疗、密切随访也许会有一个好的结果,这个治疗过程最低要达到视觉发育的敏感期,也就是说最低要达12岁,现在提倡弱视的终身治疗。10)单眼和双眼的先天性白内障是不一样的,单眼的视力受损更为严重和难以恢复,单眼白内障的治疗也要更为积极和早期。11)上面7)回答了部分问题,当然精细、完美的手术也是必不可少的,总之,术中预防术后PCO的效果都不甚理想,术后治疗弱视的药物很少,可以试用左旋多巴,但是停药后效果也跟着消失,在积极的手术和术后家庭治疗下,力争视力能达到0.1或以上。12)儿童白内障有不同于成人白内障的地方,小于10岁的儿童配合欠佳,全麻为宜,一般选用静吸复合全身麻醉,手术医生的操作和麻醉医师的气道管理都集中在了头部,宜气管插管控制呼吸,用药方面不宜用升高眼压、增加气道分泌物、分离麻醉的氯胺酮,笑气,琥珀胆碱也不适宜,现在麻醉技术已很成熟,麻醉药品副作用非常少、麻醉安全也能得到保障,小儿白内障联合全身麻醉就是一场通往光明的无痛的愉快旅行。儿童白内障一直以来都是眼科医生面对的比较棘手的问题,绝不是“简单”二字可以概括的,更不能掉以轻心,如果没有积极治疗的心态和态度,就一定不会有好的结果,也绝不是一次手术就一劳永逸,后期如有并发症的发生也需要家长的积极配合和治疗,即使这些都做了,也不一定就能得到满意的结果,一般来说,致密核性、全白性先天性白内障预后差,单眼白内障的预后较双眼者差,单眼白内障者即使采取了早期手术并进行了相应的屈光矫治及弱视训练,也仅有50%的患儿视力能达0.1以上,让人欣慰的是,这位单眼核性白内障患儿虽然手术时已9岁多了,复查视力还有0.1+。儿童的视力筛查尤为重要,早发现、早干预、早治疗也只有经历过的人才能深刻体会。