唐雷医生的科普号

一般情况下，眼球的转动中心位于角膜顶点后约14mm，以左眼内直肌上移为例，内直肌距角膜缘后5.5mm的止点为其生理性止点，但真正功能性止点在眼球的赤道部附近，接触弧约6mm，肌腱宽度为10.3mm，总长约41mm。未上移之前，内直肌与眼球相切于赤道部，内直肌收缩时，以Listing平面6-12点为轴位产生内转的力矩，垂直方向未有作用力。假定上移一个肌止端，则内直肌转动的角度≈=14.4°，单以上移后的内直肌分析，收缩时，上移的内直肌产生了一个内上方的力矩，可以看成是以Listing平面内12:30-6:30为轴位的内上运动，水平方向和垂直方向获得了一定的分力，眼球有上转的趋势，单纯上移未作后徙和加强处理，可视为肌肉合力未变，眼球越上转则垂直上转的力量越得到加强，水平内转的力量就越得到削弱，极端情况下，如果内直肌完全上移到上直肌位置（如Knapp手术），此时“内直肌”具备和上直肌“相同”的功能，内转功能就极大的被弱化了。实际上，在正常情况下，内直肌未移动时，眼球的上转使得内直肌产生了和上移之后相似的位置改变，但未移动时，即使眼球上转，内直肌处于“上移”的位置，但内直肌并未加强眼球的上转作用，可以看出，眼球上转时，内直肌收缩并未像内转时那么“用力”，而真正上移后，上转时加强了眼球的上转作用，估计和上移后打破了原有的“平衡”，改变了眼外肌的合力矢量有关。由此可以看出，水平直肌在其垂直方向的上下移动加强了垂直方向的作用力，减弱了水平方向的作用力，仍以左眼内直肌上移来说，当眼球上转时，垂直向上的作用力得到加强，水平方向的作用力就进一步的减小；当眼球下转时，垂直向下的作用力也得到加强，水平方向的作用力（较未移动时）也被削弱，不过，水平方向的作用力较上转时被减弱的程度要低一些，即眼球由上转位向下转动时，水平方向的作用力得到了一定的加强。以内斜A征加以说明，后徙内直肌时，上移肌止端，则上转时水平方向的力量较下转时减小得更多，也即矫正上转时更多的内斜、下转时较少的内斜，从而矫正了内斜A征，总的来说，在矫正AV型斜视中，内直肌总是移向尖端，外直肌总是移向开口端。同时，也可以看出，一条肌肉越接近另一条肌肉的解剖位时，则另一条肌肉的第一作用力就越得到加强，两条拮抗直肌同时、同向移向另一直肌时，则更一步加强另一直肌的作用，可以想象，内外直肌同时下移时，加强了下转的力量，从而实现对上斜视的矫正；外展神经麻痹时，可以把上下直肌或其部分肌肉移位到外直肌附着处，从而加强外直肌的外转作用（如Hummelsheim手术），由此可见，水平直肌的移位不但可以实现对水平斜视的矫正，也同样可以实现对垂直斜视的矫正。依据“水平直肌的上下移动减弱了其水平方向的作用力，加强了其垂直方向的作用力”，同理可知，垂直直肌的水平移动减弱了其垂直方向的作用力，加强了其水平方向的作用力，内斜A征时，如要以垂直直肌移位加以矫正，为减弱上方更多的内斜，需减弱上转的力量，并要增加上转时外转的力量，故需外移（向颞侧移动）上直肌；外斜A征时，可将下直肌向鼻侧移位，眼球下转时，下转作用减弱，内转作用增强。直肌的（水平或垂直）移位同时也会产生旋转改变，旋转的改变可以用“直肌移位后，旋转使移位的直肌趋于“解剖复位”，这个旋转就是直肌移位后眼球的旋转”加以总结和记忆，内直肌上移后，内旋使内直肌趋于解剖复位，所以内直肌上移后，眼球内旋，理论上，可以用于矫正外旋，同理：内直肌下移，眼球外旋；外直肌上移，眼球外旋；外直肌下移，眼球内旋；上直肌内移，眼球外旋；上直肌外移，眼球内旋；下直肌内移，眼球内旋；下直肌外移，眼球外旋。如眼球外旋，理论上，可用内直肌上移，外直肌下移使眼球内旋加以矫正；也可用上直肌外移，下直肌内移加以矫正。虽然，直肌在垂直于其作用方向上的移动都可引起旋转，不过，直肌的旋转作用远小于斜肌，也不是其第一作用力，况且水平直肌的垂直移动产生的旋转作用较垂直直肌的水平移动产生的旋转量小，水平直肌的垂直移位很少在第一眼位产生明显的旋转，如果要选择直肌手术矫正旋转，垂直直肌的水平移位较水平直肌的垂直移位要好，一般情况下，上下直肌同时反向移动7-8mm，可以矫正约15▵的旋转斜视。如果要矫正旋转斜视，常首选斜肌手术，因为上下斜肌的第一作用才是旋转，如Harada-Ito手术紧缩上斜肌前部1/3肌腱矫正外旋，前部1/3肌腱主要作用为内旋，后部2/3肌腱主要作用为外转和下转，从而紧缩前部1/3肌腱时对垂直和水平斜视不产生影响，达到矫正外旋的目的。如果明确外旋由下斜肌功能亢进引起，或下斜肌功能亢进需要手术时，则需要对下斜肌进行分级前转位手术。眼球的运动并不是某一条肌肉单独完成的，每一条眼外肌都参与了眼球的每一次运动，只是参与度不同而已，更不能完全把某一条肌肉剥离出来孤立分析，需要整体协调的科学分析，也需要有机分解的局部分析。眼外肌的移动，伴随着原有解剖位置的变化，从而引起了肌肉力量及矢量的改变，同时，肌肉与眼球运动中心的位置关系也发生了变化，从而产生了相应的运动效应。直肌、斜肌也并不是完全分离、隔断的，如上直肌本身就具有内转、内旋的功能，它们既有联系也有区别，它们的主要功能虽然不同，但通过一定移动可以实现部分功能的转化，可以看出，直肌的移位可以实现对AV型斜视的矫正，也可以对垂直斜视、水平斜视进行矫正，还可以实现对旋转斜视的矫正，既然每条肌肉可以附加不同的功能，在面对斜视时，需要术前精心的设计，选择最合适优化的方案，在满足美容需求的同时，更要满足视功能及尽可能保证术后长期效果的要求。

一近视屈光手术者，最终的复光结果为：OD：-9.50/-0.50X145，OS：-9.75/-0.75X15，左眼主视眼，以左眼为例(右眼地形图无特殊)，因k角偏大，多次复测，地形图如下：最薄点584，瞳孔中心(-0.37，+0.43)，无暗视症状。四联图中前表面曲率图：Kf=45.2D，Ks=46.3D，表现为非对称领结，下方陡峭，但I-S＜1.5D，且治疗光学区6.5mm基本能覆盖，Kf＞34，Ks＜49；前表面高度图呈舌样扩张，高度未见异常；厚度图呈同心圆，总体上，屈光四联图未见异常。不过，k角过大时，眼偏位散光容易被k角影响，或异常的散光被大k角隐藏，所以术前进行了多次复查。角膜膨隆分析未见异常。不过对于如此高度数的近视，全飞手术似乎不是最佳选择，令人望而生畏。首先，我们从角膜的厚度方面来看，是否满足手术条件(借用准分子激光相关要求，因为全飞手术对生物力学影响会更小，亦可参考和借用)，帽按120设计：1）该患者RSB最低为584X0.55=321.2，可供切削的最大深度为：584-120-321.2=142.8；2）手术中最多只有20%可以用于切削，可供切削的最大深度为：584X0.2=116.8，RSB=584-584X0.2-120=347.2；3）按照第一代曼纳林切削计算，光区按6.5设计，矫正1D需切削15um，需要切削的深度为：(9.5+0.5)X15=150，则RSB=584-(9.5+0.5)X15-120=314；可以看出，上面最安全的一组值为2），即只有116.8可以切削治疗近视，故矫正的度数为：116.8/15=7.80D，离矫正的1000度还差很远，实际上，全飞还有加在透镜上10-30的透镜基底，由此看来，全飞似乎不合适。因该患者近视度数过高，表层手术切削过深，不适宜；患者又没有意愿选择有晶体眼的人工晶体植入术，余下的就只有瓣飞手术了，不过，瓣飞也面临不能全矫的尴尬局面。假如手术，再来看看术后的K值，Ks减小到46.3-0.5X0.75=45.9，最终K值为(45.9+45.2)/2-0.75X9.5=38.4＞34满足条件。再来看看角膜的客观屈光度：-2.20/-1.10X3.4(球镜与选择的参考面有关)，显然验光为：-9.75/-0.75X15，换算到角膜为：-8.73/-0.60X15(全飞手术时后台已自动进行了换算)，可以看出角膜的散光和显然验光散光大小和轴向一致性尚可。再回头看了一下角膜的傅里叶分析，表现为沿垂直径线(陡峭轴)的彗差、散光方向一致性较好、不规则散光较低；Zernike分析显示，垂直彗差和一定的球差，和傅里叶分析一致性高。单从Q值(-0.54)来看，术前球差可能不大(0.266)，预测术后Q值向正方向偏移，球差会增加，术后检查也证实确实如此，球差和彗差都增加了，Q值变正，扁平化明显，未见偏心，庆幸的是该患者暗视瞳孔不大，且手术中尽量保持了6.5/6.4的光区。该患者理想的手术方式应该是波前像差优化或引导模式，不过限于条件未能实施。因为患者有全飞意愿，该患者是否能进行全飞手术呢？经过文献的查阅，显示出RSB小于250也未见角膜出现生物力学相关问题，证明是安全的，不过，为了安全起见，该例手术RSB最后还是维持在了280以上，从厚度来说，是满足手术条件的，但切削的深度过大，角膜改变过大，切削边缘改变强烈，导致的上皮重塑明显，术后效果预测欠佳，且愈合反应也很复杂；中央切削过多，会引入过大的正球差，如果术前已经存在较大的高阶像差，会叠加影响视力；因k角过大，如果中心对位不佳，偏心切削产生不可耐受的彗差；且术后角膜微皱褶会比较明显，总之，不可预测性太多、风险较高。与患者术前进行了深入的交流和沟通，综上所述，最后选择了全飞手术，手术时，和其他的传统近视矫正手术一样，进行了诺莫图的调整，不过，最多只能追加25度的近视，同时，因k角过大，术中对k角进行了k角的优化，故最终手术度数为-10.00/-0.75X15，术后第一天视力0.8/1.0，诉轻度夜间光晕。第三天复查VOU1.0，未诉不适，验光未见明显近视。近视手术更多的是术前设计和规划，需要有视光学理论基础的支持，更需要术中的小心和冷静，而不是手术本身，个性化的屈光手术、复杂的、二期手术更是如此。

在Pentacam菜单显示里可以找到Zernike分析这一选项，打开则如图显示，默认显示6阶，也可以手动调为8阶。Zernike多项式可以把人眼高阶像差分析到8阶，一般常用的是前6阶，这也是Pentacam默认6阶显示的原因所在，一般来说，分析时可以看前四阶，后面作为参考或进一步分析所用。Pentacam只分析了角膜的像差，可以对角膜的不规则性做出判断，而没有分析其他(眼内)像差，屈光手术时对于高阶像差矫正的帮助有限，不过，人像像差大多来源于角膜，可凭此初步判断人眼的高阶像差情况，从而判断对成像质量的影响。首先，我们来看看中间的多项式，亦即多项式金字塔排列，先系统性的介绍下Zernike多项式，Zernike多项式被用来描述眼科里的波阵面像差，还可以用其他多项式或方法来描述像差，甚至，还可以另起炉灶建立一套全新的理论和方法(傅里叶分析其实还更优于Zernike分析)，不过，临床更多的还是偏向于Zernike多项式。Zernike(荷兰物理学家，因发明相衬显微镜获1953年诺贝尔物理奖)多项式把像差分为低阶和高阶像差，其中三阶以下为低阶像差，三阶及以上为高阶像差，这是基于物理光学(波动光学)来研究像差的。另外，在几何光学中，基于反射和折射定律把像差分为了五种，即球差、彗差、像散、场曲和畸变，统称为初级像差，这便是赛德尔(德国数学家)像差(眼科中还有一个赛德尔征，即溪流征)。由此可以看出，初级像差不等于低阶像差，初级像差中有高阶像差，几何光学中的次级像差包括次级球差、次级彗差、次级像散、次级场曲(箭差)，对成像效果的影响与相对应的初级像差相似，但影响的强度不及初级像差大，如果像差再继续分解到更高阶的时候，几何光学已不足以表达，则需用物理光学如Zernike多项式来加以描述了。它们两者是从不同的角度来研究像差的，不能简单的把Zernike多项式的每一项与几何像差的每一项等同起来，即几何光学的球差和波前像差中的球差虽然名称相同，但两者也不完全一样，不过，两者可用通过一定的数学算法实现转换。波阵面像差其实质就是光程差，描述的是实际波前和理想波前之间的差异，并用类似角膜地形图的一套方案呈现出来，那么多的多项式，为何独爱Zernike呢？首先，Zernike多项式具有完备性，即是说它能被一系列基础的、标准化的函数结合各自的系数表达，这有点像傅里叶函数变换，任意一个函数，都可以看作是不同周期的基函数的线性组合，从而把复杂的函数变成了一个个简单的函数，这个多项式函数集就是基函数，不同的函数表示不同的曲面，代表不同的像差，是分析各个不同像差的基础，求得各自不同的系数，再对系数进行比较分析，从而间接的对像差进行判断分析，另外，Zernike多项式还具有正交性和归一性，分别指的是单位圆(瞳孔)内任何两个不同像差的积分为零，任何一个像差的平方的积分为一(注意：这里分析的范围是单位圆，如果瞳孔不规则，则有的数据就无效)，这样做的好处就是，各个子项之间互不干扰，左右、前后各自独立，这好比PS中的图层，每一图层承载不同的内容，对某一图层的处理而不影响其它图层，简单来说就是矫正了一个像差，不会对另一个像差造成影响。Zernike多项式由三部分组成，即标准化系数、角度函数和径向函数，是各个项和系数的积的和的组合，角度函数与该点的角度有关，而与之到圆心的距离无关；径向函数与该点到圆心的距离有关，而与之角度无关。打开多项式分解后的各个像差图可以发现，中轴线左右的图可以通过旋转变化得到，这即是Zernike多项式的旋转不变性，是通过项和系数的乘积来实现的，准确来说，是通过角度函数和径向函数的积来实现的，这样做是为了方便比较和更具实用性，这也是从众多函数中优选Zernike多项式的原因所在，从而人为构造了这些优势。在像差金字塔中可以发现这样一个规律，中轴线线上为是对称轴；轴两侧的可以通过旋转得到；越靠上越简单，越往下越复杂；图形中有颜色的，有的靠中央些，有的靠周边些；每排的上标m()都不连续。m是角度函数中角度的频率，与圆周中旋转对称的次数有关，可以简单理解为非对称子午线条数，m正值表示水平，代表的是余弦函数，负值表示垂直，代表的是正弦函数。如，非对称子午线为1条(图示的是平面图)；如，非对称子午线为3条，另外，m值越大则越靠近单位圆(瞳孔)的周边，对成像质量影响就越小。那么n代表了什么呢？n代表的是非对称子午线上的斜面数量，这个有点不好理解，在Pentacam多项式中左上角有一个2D、3D按钮，如果把每一个像差用3D形式表示出来，则就可以看到其斜面数量了，这和我们经常看见的是2D平面图有关，平时也很少去关注，所以稍显陌生。以为例，n为3，说明非对称子午线上有3个面，又如，以球差为例，说明有0条非对称子午线，以对球差的理解，也可以说球差的子午线都是对称的，n为4，说明有4个面，如法炮制，其他像差也可以同样进行分析，如果看似不对，估计可能是图像欺骗了你，也可能是你对图像不是很熟悉，总之，就应该这样去读图。由上可知，金字塔图中非对称子午线只要超过一条，高阶像差在单位圆中都会呈现出方位角度的周期性变化，由此把不规则散光即高阶像差也分为规则的不规则散光、不规则的不规则散光和混合性不规则散光，其中规则的不规则散光又分为单纯周期性和复合周期性不规则散光，关于分类在图中予以了表示。关于其实也是有规定的，美国光学学会(OSA)统一多项式为双指数和单指数两种表达方式，常用的表达方除有、Zi外，还有用Z(n,m)、Ci等表达，n值越大阶数越高，表示的图形也越复杂，描述就越细节化，不过，对成像系统的影响也相对越小，也就是说，在正确矫正了低阶像差之后，人眼的视力就会得到明显的提高，这和人眼是一个低通系统有关(其实，所有的成像系统都是低通系统，其描述都可用调制传递函数进行分析)，越细节化的东西越不容易被人眼捕捉和识别，这大概就是朦胧才是美的光学解释。观察上图可以发现很多规律，上图只给出了6阶的名称，可以推出7阶散光的名称从左到右分别是：垂直七叶草像差、垂直次级五叶草像差、垂直三级三叶草像差、垂直三级彗差、水平三级彗差、水平三级二叶草像差、水平次级五叶草像差、水平七叶草像差，同样，也可以推出第八阶各个像差的名称，有兴趣的读者可以试着推一下。在总共的八阶像差中，三叶草到八叶草像差这6中像差为单纯周期性不规则散光；二级、三级、四级散光、二级三叶草、三级三叶草、二级四叶草、三级四叶草、二级五叶草、二级六叶草像差为复合周期性不规则散光；所有的彗差都属于不规则的不规则散光，遗憾的是，不管是周期性的还是非周期性的不规则散光都不能通过球柱镜进行矫正。Pentacam中，该患者四联图前表面散光为1.6D，表现为顺规散光。四联图的左上图和曲率图中的轴向曲率图是一样的，不过下图是单图显示，判读更为直观。在Zernike分析中，中央的列表、多项式和标准化其实是同一样东西的不同表现方式，最顶端的零阶代表的是参考点，以下各项和金字塔对应依次读取即可，以多项式全角膜波前像差中为例，其代表的是垂直散光，其值为0.582，注意单位是微米，所有像差都是用均方根(RMS)来进行表示的，其意义为实际波前和理想波前的平均偏差，用其平方和的根值表示。有人要问，45度方向上的散光怎么能代表垂直(把散光等价于一个交叉柱镜，代表45、135度方向散光)，其实，这源于傅里叶转换公式，并且经过数学运算可用把二阶的像差转换为普通的球柱镜(有兴趣的读者可以和我联系)。同样，其值也可以在列表和标准化模块中进行读取，列表中，大体上呈现出角膜前后表面像差相中和的情况，但角膜像差并非是前后两者的代数和，因为两者并不遵循简单的代数运算。不过，标准化模块更适合分析用，图中垂直散光达到了正常人群的1.11个标准差，并且通过线条的位置就可以一眼看出像差的相对大小，是否正常。在右上方，首先需要关注质量监控是否OK，否则，视情况最好需要重新测量，右上方左侧的总均方根、低阶像差均方根、高阶像差均方根是主要关注对象。该例中，低阶像差均方根值大，由图也可以看出，散光比例很高(散光被分解为水平和垂直方向两个分量，反之，两个方向的分量也可以合成散光)，这也是散光矢量分析法的一种)，在金字塔图中散光表现为马鞍状图像，即有两个非对称轴和两个面。可以想象，总均方根要大于低阶像差均方根，也要大于高阶像差均方根，因为，总均方根包含了低阶和高阶像差。最后，需要注意最大计算直径，因为像差和孔径角(瞳孔大小)是相关的，另外所有的光学系统都存在固有的像差，即多项式的零阶和一阶，软件在计算时，并没有纳入固有像差，否则容易高估光学系统的像差。Pentacam中多项式可以对角膜规则与否进行描述，如果需要进行屈光手术，结合屈光和像差分析，对选择地形图引导、波前像差引导(角膜或全眼)、波前像差优化等手术方式有重要的参考价值。在临床上，也可以通过波前像差图像来反推像差的类型，甄别是哪种像差为主，从而有目的的消除主要像差，再在剩余图形中层层递进，以至于最后消除所有像差，达到视力提升的目的。关于多项式暂且谈到这里，如有错误之处还望指出，谢谢！

第六期：精读Pentacam之角膜屈光力！复制过来公式完全没有了，原文可以参见PDF文件！Pentacam中常见的屈光力有：模拟角膜镜读数(SimK)、角膜净屈光力(KTNP)、等效角膜屈光力(EKR)、总角膜屈光力(TCRP)，如下拉果打开屈光力图的菜单还会发现有前表明轴向曲率、前表明切向曲率等众多屈光力，为何表达角膜的折射能力要用这么多屈光力？其实，这本身就说明角膜的屈光力不易测量且很复杂还多变。常规四联图中前表面曲率图(左上角轴向曲率图或失状曲率图)，可以读得Rf=8.31mm，K1=40.6D，其计算就是（n2-n1）/r=1000（1.3375-1）/8.31=40.6D，具体的推导过程如下(高斯光学定理)：（近轴光线从A点出发经凸球面镜E点折射成像在A’，EC为经过球心C的法线，根据斯涅尔定律(折射定律)知nsinI=n’sinI’(1)近轴时I≈sinI，则nI=n’I’(2)I=U+φ，I’=φ-U’，带入(2)式得n(U+φ)=n’(φ-U’)，近轴时EO⊥AA’，U≈tanU，则n+n’=(n’-n)，其中，AO为物距l，OA’为像距l’，OC、EC为半径r，物距和像距方向相反，整理可得+=假定近轴的物点位于无穷远处，则像点A’即为该凸球面镜的第二焦点，OA’=l’=f’,化简上式即得=，即为球面的光焦度，这就是单球面成像的高斯公式，即P==，这即是透镜的面屈光力，其实，高斯光学也是光路追迹的一级近似结果。）该K值即为模拟角膜镜度数，其计算是利用角膜曲率计指数1.3375计算而得，而非真实的角膜曲率1.376。不过，大多非移轴相机地形图的角膜曲率K值都是这个，经典的人工晶体计算公式也是用的该K值，有其历史原因。相对于轴向曲率，就有切向曲率，切向曲率是用该点的真实曲率半径计算而得，一般较轴向曲率值要高，不过，切向曲率受检查偏位影响较小，较轴向曲率更能反映细微的变化，常用于圆锥角膜等疾病的诊断中，遗憾的是，不能用于晶体度数公式的计算。由上也可以看出，计算时角膜半径只有一个，并未真实考虑角膜前后表面半径这一具体情况，所以其结果并不准确，他把”测得”的角膜前表面的曲率值认为是整个角膜的曲率，那还有更精确的值吗？由此产生了角膜净屈光力，计算公式为：(n2-n1)/r1+(n3-n2)/r2，取其角膜真实折射率1.376，可以看出，该屈光力应用了角膜的真实折射率，且考虑了角膜前后表面这一真实因素，其结果理论上要高于模拟角膜镜度数K值，不过净屈光力没有考虑角膜厚度，且没有考虑散光轴向等因素，其结果仍不能代表真实的角膜K值，遗憾的是，该K值也不能用于晶体度数的计算公式进行度数的计算。如果要考虑角膜的厚度，有什么好的方法来计算角膜的屈光力吗？这里我们把角膜想象成一个厚透镜，厚透镜的等效光焦度为F=F1+F2-F1F2，其中，前表面光焦度F1=，后表面光焦度F2=，这里厚度就是角膜的厚度。如果不考虑角膜的厚度，即t=0，其屈光力F=F1+F2，亦即净屈光力，由此可见，净屈光力要小于考虑角膜厚度的等效光焦度(因为后表面为负值)。由此也可见，净屈光力低估了角膜的真实屈光力，即便如此，该厚透镜仍未考虑角膜不规则的情况，也并不是前后表面屈光力的矢量和，即只考虑了前后表面都是球面的情况，所以也不能反映真实的角膜曲率。这里插入一个小插曲，在透镜的屈光力中，还有一个屈光力叫“面屈光力”，虽然角膜有前后表面，我们可以把后表面的屈光力“移位”到前表面，或者把前表面的屈光力“移位到”后表面，用移位后的前表面屈光力或者后表面屈光力来代替角膜的屈光力，亦即通常所说的顶点光焦度的换算。前顶点屈光力FVP=前表面屈光力(F1)+后表面移动到前表面位置的屈光力(F2’)，这里以Gullstrand模型眼1加以计算，也可以以地形图中的Km、Rm或其他值进行计算，角膜厚度(顶点厚度)536。FVP=F1+=1000+=41.13D，较角膜模拟镜读数42.6D小。后顶点屈光力BVP=后表面屈光力(F2)+前表面移动到后表面位置的屈光力(F1’)：BVP=F2+=1000+=42D，较角膜模拟镜读数42.6D接近。当然，还可以同时移动前后表面到角膜厚度内的任何位置，不过，SimK是角膜镜影像第6、7、8环最大屈光力及其垂直三环曲率的平均值，较顶点屈光力有一定的差距。通过推理和计算可知，角膜的屈光力应该在41.13~42D之间应该是一个较准确的数字，同时也可以看出，SimK值的42.6D应该是高估了角膜的屈光力。等效角膜屈光力(EKR)是Holladay教授基于Pentacam平台研发的角膜屈光力，为Pentacam所特有，以瞳孔为中心采用光路追迹原理，考虑了角膜前后表面、角膜非球面性以及角膜真实屈光指数，并根据B/Fratio=82.2%进行了优化所得，该值对于用标准模型眼计算的SimK值是等效的，即所谓的EKR，该值可以用于经典的计算公式，包括手术眼(屈光术后)和非手术眼。屈光术后B/Fratio=82.2%这一默认值发生了变化，EKR认为是前表面的改变导致了该值的变化，而标准的IOL计算公式是在B/Fratio为82.2%的基础上建立的，由==82.2%推测未手术前Rm前=7.34mm、Km=1000=46D，该值可以与HolladayReport中的EKR值进行比较(这里未给出图例)，理论上应该相差不大。实际上，该患者B/Fratio=6.03/7.54=80%，Km=44.8D，屈光力变化为46-44.8=1.2D，由此可以看出，所谓的等效是和标准的B/Fratio为82.2%的模型眼的SimK等效，离B/Fratio为82.2%越近，误差越小。在Petacam中EKR的计算是基于4.5mm内，采用光线追迹技术得到真实的角膜屈光力，可以用于屈光手术后的人工晶体度数计算，一般采用4.5mm区域EKR值带入计算。角膜并非真正的完美的理想光学面，是中央凸、周边平坦一些的非球面，具有球面像差，且前、后表面具有各自的光学特性，所以以理想光学球面计算出的屈光力都不是角膜的真实屈光力，从而产生了TCRP，采用光路追迹(又称光线跟踪或光路追踪)，同时，还考虑了前后表面、球面像差的存在，即周边和中央屈光力的不同，运用真实的角膜折射率进行计算。可以看出，光路追迹法是一种不依赖于角膜屈光指数的方法，特别是对于角膜屈光术后角膜曲率的测定较其他方法要准确，理论上，TCRP的准确性要更高一些，遗憾的是，虽然准确，但也不能带入基于1.3375的经典度数计算公式。各个K值采用的方法不一样，描述问题的角度也不一样，具有差异是必然的，它们之间有共性也有个性，有联系也有区别，运用时，需要根据具体情况具体分析，多方比较和不断修正，做出优化选择和配适。最后强调一点，在计算时K值的优选需要参考以视轴为中心的K值，一来，中心区域更能真实的反映角膜曲率；二来，因为斯泰尔斯-克劳福德(Stiles-Crawford)效应的存在，与周边相比，中央区域的光敏感性更高，对视力的影响也更大，故选择中央区域更符合生理。以上就是对Pentacam地形图中屈光力的一点自己的理解，有不对之处还望批评指正。

第一期：Pentacam中之隐含数字条件第二期：精读Pentacam之四联图参数第三期：精读Pentacam之角膜增强扩张图第四期：精读Pentacam之白内障术前信息图首先，在搞清楚Pentacam屈光力之前需要弄清楚几个慨念，通常我们用面屈光力、等效屈光力、有效屈光力和顶点屈光力来描述透镜的折射能力(屈光力)，而角膜同样也可以理解为一个透镜，也可以套用这些概念来描述角膜的屈光力。面屈光力很好理解，就是描述面上的屈光力，常用的公式就是我们熟悉的(n2-n1)/r，针对于角膜来说有前表面屈光力和后表面屈光力，四联图中的后表面屈光力就是通过面屈光力公式计算而得的，严格来说，非移轴相机的地形图只能测量前表面的屈光力。等效屈光力简单来说，就是把角膜前后两个面的屈光力之和等效为一个薄透镜的面屈光力，可以等效的把角膜前后表面看成是两个薄透镜，并置于角膜厚度的距离，组合成的新透镜总的屈光力就是等效屈光力，其计算公式为F1+F2-d/n(F1F2)，其中F1为前表面屈光力，F2为后表面屈光力，d为角膜的厚度，n为透镜组所处介质的折射率，Pentacam中总角膜屈光力(TCRP)通过光路追迹的原理测得角膜的真实屈光力，考虑了角膜的厚度这一因素，和上面透镜组的等效屈光力相接近，可以认为其屈光力初略等于F1+F2-d/n(F1F2)。倘若d很小时，可以认为是薄透镜，其屈光力等于F1+F2，和Pentacam中净屈光力(TNP)相同。换言之，净屈光力并没有考虑角膜的厚度，而是前后表面屈光力直接相加减，即TNP=F1+F2，因为后表面F2为负值的原因，通过计算公式也可以看出，通常情况下，TCRP的值要大于TNP，这在读图的时候可以加以体会，同样，在该图中也得到了体现。总之，TNP是把角膜简化为薄透镜，而TCRP是考虑了角膜的厚度，是把角膜当为厚透镜的，TCRP在精度上较其他屈光力更能真实的反映角膜的屈光力，参考性较其他屈光力要好。有效屈光力的计算在角膜接触角和框架眼镜的更换中经常用到，我们都知道，框架眼镜有镜眼距离这一说法，当由框架眼镜更换为隐形眼镜时，或由隐形眼镜换为框架眼镜，其眼镜度数是有变化的，通常大于400度时需要做出一定量的调整，其计算公式为F/(1-d/nF)。顶点屈光力就是相对于前后表面来说的有效屈光力，也可以理解为是考虑了厚度的有效屈光力，这里不去展开赘述了，计算也很简单，这两个概念在Pentacam中意义不大。Pentacam中有模拟角膜镜读数(SimK)、角膜净屈光力(TNP)、总角膜屈光力(TCRP)，其中SimK读数可以理解为(前表面)面屈光力，不过这里用前表面来模拟的全角膜，类似于透镜中的等效屈光力；TNP可以理解为薄透镜的等效屈光力；TCRP可以理解为厚透镜的等效屈光力，Pentacam中还有一个等效角膜屈光力(EKR)，EKR和透镜的等效屈光力有所不同，EKR是针对Pentacam研发的，推荐用于Holladay系列计算公式，计算时可以直接带入计算。在屈光力分布图(PentacamPowerDistribution)中右上角有Zone、Ring；Apex、Pupil；K1/K2、Km/Astig，因为区域是指定区域内的屈光力，而环是指定环上的屈光力，一般来说，区域的测量点数要多于环，区域屈光力更能真实反映角膜屈光力；顶点反映的是视轴与角膜的交点；而Km/Astig一眼就能读出角膜K值及散光量，所以选择区域(Zone)模式、以顶点(Apex)为中心，Km/Astig模式的呈现方式更为方便、快捷和准确，打印也可以以此模式直接打印。在屈光力分布图中，最上面的是前表面屈光力，中间是角膜净屈光力，下方是总角膜屈光力，三者大小不等，其原因前面也提及过，原因之一就是后表面这一因素。该图中3mm区域前表面屈光力Km为36.4，3mm区域角膜总屈光力Km为35.2，如果以前表面屈光力来评估角膜屈光力就会高估角膜的屈光力，从而低估晶体的屈光力，导致术后出现远视。该例中角膜K值较正常明显偏低，可能是近视术后，在选择晶体的计算公式时也应加以注意。在阅读屈光力分布时，需要参考瞳孔的大小，因为瞳孔区大小才是真正起作用的有效光学区，而需要真正矫正的散光也是有效光学区的散光。如果要进行AK(角膜散光松解切开)，也需要查阅此图，如果周边散光较中央低，则联动性较差，松解切开对中央散光的矫正有限，切开时弧度需大一些，也不宜离光学区太远(一般不应小于6mm)。同时，也需要对散光的轴向进行分析，如果散光的轴向一致性高，则散光的矫正效果越好，反之，则矫正效果越差，现在有针对AK的计算公式可以参考。当遇见角膜不规则时，就需要用到最下方的一行了，该图可以进行区域的指定，如瞳孔大小为3.5mm，我们可以指定分析区(ZoneDia)为4mm，选择以顶点为中心(Apex)的区域模式(Zone)，和前面一样，K1是平坦子午线上的屈光力，K2是陡峭子午线上的屈光力，Km是该区域的平均屈光力，注意Peak不是最高峰(最大值)屈光力，而是指定区域内分布最多的屈光力，即哪个屈光力数值出现(测量)的次数最多。这里以该图的直方图加以说明：图中181阶的数量为3284个，206阶的数量为18048，后者数量在直方图中明显要高于前者。该图中指定区域的Km为36.5(36.48)，35.2这一屈光力出现的次数最多，图中峰值最高(Peak)。65%Mean表示把屈光值数量由小到大排列，去除两头屈光力过大和过小值的量，保留中央65%区域屈光值数量，再计算其平均值，该图的65%Mean值为36.9(36.95)，在图中可以读出，同时也可以看出，由于右方屈光力值较左方多，65%均值有偏右的趋势，反之，如果左方的屈光力值较右方多，则65%均值偏左。针对角膜不规则时，可以用该区域的65%屈光力均值代替SimK值进行晶体度数的计算，以期获得一个较为准确的结果。

第一期：Pentacam中的隐含数字条件第二期：精读Pentacam之四联图参数第三期：精读角膜增强扩张图(BAD)在个性化、精准化、屈光性白内障手术的今天，白内障手术不再是之前的复明手术了，甚至提升到了屈光手术同等重要的高度，在条件允许的情况下，需要对眼睛存在的屈光不正(近视、远视、散光)、球差等影响视觉质量的不利因素进行矫正。而白内障术前信息图(CataractPre-Op)无疑是术前重要的参考资料，图中左上方是轴向曲率图，读图时需要结合右下方SimK(n=1.3375，15°)一起阅读，可以看出这里的屈光指数是1.3375，15°范围即前表面3mm区域，(41.8+42.4)/2=42.1=K1，(42.2+43)/2=42.6=K2，各环的散光轴向一致性高，越往周边走散光越低，如果这种需要做角膜缘松解进行散光矫正的话，联动性会差一些，但较散光轴性一致性差的来说，效果又要好一些。上方中间是角膜总屈光力，该屈光力考虑了角膜厚度等因素，能较为精准的反映角膜真正的屈光状态，具有高的参考价值，可以看出各环散光的轴向差异较大，当然，造成和轴向曲率图不同的原因之一就是考虑了角膜后表面这一因素，该图需要和右下方的TotalCornealRefractivePower(4mm)相结合阅读，同样可以进行K值的计算，不过一来由于轴向并非垂直，二来表示的是4mm区域，故两处数值最后不同。上方右边是角膜厚度图，该图表现出异常，且外推数据较多。右下方SimK(n=1.3375，15°)和TotalCornealRefractivePower(4mm)散光差异达50度，源于后表面散光的贡献，可以看出前表面是逆规散光，最后总散光增大了，散光轴向差异不是很大，可以推断后表面也是逆规散光，且散光量大约在50度，如果有四联图的话，可以从中读取数值。如果要以SimK值进行散光的矫正的话，该例需要过矫30~50度，否则就会残留过多的散光。右下方中TotalCRP在该病例中参考意义不大，因为瞳孔(PupilDia)为7.71mm，TotalCRP只显示了中央3mm的区域，如果要精准的进行分析，需要在屈光力分布图中进行读取和分析，该例瞳孔中心和顶点总角膜屈光力几乎没有变化，推测两者一致性较好(重合)，K角小。接下来就是下方的TotalCor.Astig.(WFA)(4mmzone)，需要注意和上方的TotalCornealRefractivePower(4mm)相区别，同样都有4mm，这里数值也相同，都是0.9D，但两者大多数情况下是不等的。TotalCor.Astig.(WFA)(4mmzone)，是波前像差所得4mm区域的散光(可根据球差、彗差等高阶像差计算)，而TotalCornealRefractivePower(4mm)是光路追迹所得的结果，且表示的是4mm环的散光，那该以哪个为准呢？一般来说，以瞳孔大小选择区域的散光量会更好，因为区域的测量数据比环要多，也更精准，所以更具参考性。TotalCor.Sph.Aberration(WFAZ40)(6mmzone)代表的是6mm区域的球差，在Zernike(泽尔尼克)多项式中Z(4,0)就是球差，正常人眼的球差大多在0.1~0.2，一般来说，针对球差较大的需要进行消球差处理。TotalCor.IrregularAstig.(WFAHORMS)(4mm)表示4mm区域的总高阶像差均方根，一般来说，该值小于0.3对晶体植入影响不大。针对于该患者，晶状体后囊光密度增加，考虑后囊下白内障可能，瞳孔近8mm，考虑是药物性散大可能，4mm区域散光90度，球差低(0.104)，不规则散光小(0.145)，B/FRatio82.9正常，可考虑植入零球差，单焦、多焦晶体都可以，也可以考虑植入散光矫正型人工晶体。最后需要注意的是QS(质量标准)要达标，显示OK，否则所测数据欠准确，一切分析也可能有失精准。

第一期：Pentacam中的隐含数字条件第二期：精读Pentacam之四联图参数Pentacam最大的优点是他提供了一个平台，以测得的数据和数据库进行比较，针对不同的用途开发了很多模块，这就好比Photoshop这类软件可以挂载很多插件一样，使得运用变得非常方便和快捷，今天带来角膜增强扩张分析图的精读。首先，Pentacam和常规的地形图有所不同，常规的角膜地形图是基于Placido环即曲率计而产生的图形，而Pentacam是基于移轴相机而产生的图像，如果说把普通的地形图比喻为X片，那么Pentacam就是CT，Pentacam可以从各个点、面进行分析，他还包含了常规地形图所没有的内容，如厚度、高度等信息，借用CT断层扫描的的概念，所以Pentacam称之为断层图更为准确。角膜增强扩张图即Belin/AmbrosioEnhencedEctasiaDisplay(BAD)，该程序最大的不同在于采用了减去拟合参考面的思想来描述高度，最早由Belin于1990年提出。左侧3行2列图，上行是基线高度图、中间为增强高度图、下方为差异图，基线高度图采用的是8mm区域生成的最佳拟合球面，左右分别为前表面和后表面，可以看出，前表面的最佳拟合球面半径为7.53mm，后表面的半径为6.26，参考面的选取很重要，比如，一个篮球队组的人个子都高，如果选择1.9米为基线高度，则他们不怎么高，如果选择1.7米为基线高度，则他们会很高，参考面就是起到这样一个作用，以测得的数据配适一个最佳参考面，把与参考面的差值和正常数据库进行比较，从而得出角膜的高度是否正常。该图中周边有爆黄和爆红的区域，说明分析区域不够，数据欠佳。中间一行是增强高度图，增强高度图就是挖除中央(最薄点)周边3.5~4mm的区域，用剩下的区域进行第二个拟合面的合成，这样做的目的在于排除异常，用剩下“正常”区域数据拟合自身的正常参考面，从而突显异常区数据。排除中央区域也是有讲究的，我们都知道圆锥按顶点的位置可以分为中央型、旁中央型和周边型；圆锥按形态可以分为乳头形、椭圆形和球形圆锥，而大多数圆锥位于4mm区域内，多以排除中央约4mm区域更能突显异常数据。其实这也很好理解，举个例子，有5个人，身高分别是1.5、1.6、1.7、1.8、1.9，5个人的平均身高是1.7，那么”高个子”(异常值)与均值(参考面)的差异为10、20cm，排除1.8、1.9这两个人，剩下3个人的平均身高是1.6，而高个子与均值的差异为20、30cm，这样就使得异常情况得到了突显，这就是增强高度图。以后表面为例，未排除中央3.5mm区域时，拟合球面的半径为6.26，排除后半径为6.44，半径增大了，而前表面改变则没有这么明显，也可以看出，由于中央3.5mm区域的原因，使得拟合球面有迎合中央区域的趋势，而后表面改变更为明显，圆锥的始发在后表面，读图时，后表面也需要重点关注。对于正常角膜来说，前后表面的高度改变很小，但对于异常角膜来说，改变会很明显，增强高度图、差异图就会出现异常高度图的差异前表面小于5、后表面小于12则认为是正常的，用绿色表示；前表面高度差异大于7、后表面大于16表示异常，用红色表示，两者之间用黄色表示，这些在左侧的最下方予以了标示，读图时需要注意，明显的后表面爆红了。右侧需关注上方F.Ele.Th(最薄点位置的前表面高度)、B.Ele.Th(最薄点位置的后表面高度)、Avg(均值，表示最薄点与周边角膜的厚度变化速率，正常值小于1.2，可以想象，正常角膜由中央到周边厚度呈进行性增厚，全角膜水肿时，中央、周边厚度都增加，厚度变化率降低，均值也将减小)，ARTmax(相关厚度最大值，角膜最薄点厚度和最大厚度变化率的比值，即TP/PPImax，PPI为角膜平均厚度递增指数，与ARTmax对应的还有ARTave(相关厚度均值)，ART在区分正常角膜和圆锥时敏感性较高，正常情况下，其ARTmax不超过391)。接下来就是右下方的厚度分布图了，包括上方的厚度空间分布图和厚度变化率图，分别表示最薄点到周边厚度的平均增长和厚度的百分比增长，正常情况下走行于坐标系黑线之间(与黑线平行)，异常情况通常包括：扁平形、快速倾斜、倒转形、S形，该图Avg1.53超过正常值，2~4mm区域下降较快，显示出异常。右下方最下面一行是各个指标的统计偏差图，Df表示前表面差异偏差、Db，后表面差异偏差、Dp平均厚度进展偏差、Dt最薄点厚度偏差、Da关联厚度偏差，不用去深究，最后的D是综合了各个偏差值得出的诊断结果，如果偏差大于2.6个标准差则认为是异常，由此也可以看出最后D值最大不应大于3，需要注意的是前面的D值有异常，最后的D值也可能正常；最后的D值异常，前面的D值肯定有异常。该例检查结果综合前后表面高度及各项指标诊断为圆锥角膜，需要注意BAD软件是一个趋势的分析，表示未来圆锥的可能程度，对于一眼异常的情况，另一眼的检查不可或缺，这和闭角型青光眼、Fuchs角膜内皮细胞营养不良一样一定要有双眼一体的诊断思维，一眼初期的圆锥，可能各项指标不明显，但是另一眼可能已是很明显的圆锥了，两眼的检查可以相互印证；一次检查圆锥不明显，随访观察是必须的，必要时，采取角膜交联阻止病程的发展。另外，对于显示异常的BAD图都可以诊断为顿挫型圆锥角膜。

第一期：Pentacam中的隐含数字条件第三期：精读角膜增强扩张图(BAD)四联图通常由曲率图、前表面高度图、后表面高度图、厚度图四幅图组成，左边栏分别是角膜前表面参数、角膜后表面参数、顶点中心及其他参数、前房参数，首先看QS显示OK说明拍摄质量通过，否则(最好)需要重新拍摄。右侧的四联图在第一节已经进行了解读，这里重复的内容不再赘述。左栏前表面参数主要对正交方向的曲率及曲率半径做了描述，平坦子午线Rf=8.31，K1=40.6，平坦轴位于175.5度方位(蓝色线)；陡峭子午线Rs=7.53，K2=44.8，陡峭轴位于85.5度方位(红色线)；Rm=（Rf+Rs）/2=7.92，Km=(K1+K2)/2=42.7，这里的K值是模拟角膜镜度数，曲率指数计为1.3375，K1=1000(1.3375-1)/8.31=40.6，同理K2=1000(1.3375-1)/7.53=44.8，由此可以看出陡峭轴在85.5度方向上，根据散光的定义为顺规散光，其散光为-4.2×175.5(散光本身没有正负，这样表示只是为了更好的表示后表面的散光及散光顺逆的判定，因为前表面散光及顺逆一定的情况下，后表面散光及顺逆也是一定的，否则需要跟着做出相应的变化)。Rmin=7.37代表的是最小曲率半径，可以计算其最大曲率Kmax=1000(1.3375-1)/7.37=45.8，曲率最大的点就是最陡点，Kmax在左栏顶点中心及其他参数中可查得，其计算是源于此的。正常情况下，Kmax与K2之差不应大于1D，双眼的Kmax之差不应大于2D，如果Kmax与K2之差大于1D，在远视矫正计算K值时就应用Kmax来取代K2值，Rper代表的是角膜周边7-9mm环间的平均曲率半径。临床上，很多晶体度数的计算公式是基于角膜曲率计得到的模拟角膜读数转化为全角膜屈光力，从而实现度数的计算，该转化参照古尔斯特兰德模型眼，角膜厚度设定为500，前后曲率半径之比为固定常数(82%)，如该图角膜厚度为536(顶点)，中B/FRatio=6.29/7.92=79.4，这两个条件和标准模型都有一定的差距，后散光达1D，非常之大，像这种选择一般的计算公式就会出现错误，应该选择基于前后角膜曲率的全角膜屈光力来进行计算才较为准确，所以临床选用不同的公式，可能得到的结果不一样，其中之一的原因就是源于此。如法炮制，后表面参数和前表面参数差不多，平坦子午线Rf=6.77，K1=-5.9，平坦轴位于175.1度方位(蓝色线)，K1计算也和前表面一样吗？如果计算一样的话(房水折射率为1.336)，则K1=1000(1.336-1.3375)/6.77=-0.22，然而图中K1=-5.9，显然这样计算是错误的。这里取角膜的折射率1.376而非曲率计指数1.3375(房水、角膜折射率统一)，则K1=1000(1.336-1.376)/6.77=-5.9。还需注意的是，后表面散光的大小非负数之大小，-5.9代表的是平坦轴，-6.9代表的是陡峭轴，曲率的大小是由曲率半径的大小决定的，曲率半径越小则曲率越大。后表面散光=K1-K2=1.00×175.1=-1.00×85.1，如果说前表面(-4.2×175.5)提供了+4.2D的顺规散光，则后表面就提供了+1.0D的逆规散光，所以后表面为逆规散光(相对前表面来说，也可以说后表面贡献了-1D的顺规散光)，因为前后散光中和的缘由，导致最后总散光(在Pentacam中其他地方可以读出该值)是降低的，如果不参考后表面散光，单纯以前表面散光来矫正角膜散光的话，就会导致散光过矫。大部分人的角膜后散光都是逆规散光，约有10%的人后表面散光超过0.5D，该图中，前后轴向(175.5、175.1)几乎一致，散光可以直接进行加减，最后总散光是减低的，所以，在没有移轴相机的情况下，单纯以模拟角膜散光来矫正角膜散光，预留0.3-0.5D的散光是明智和必要的。反之，如果角膜前表面为逆规散光，则最后的总散光是增大的，单纯以前表面散光来矫正角膜散光的话，就会导致散光欠矫。接下来，来到了顶点中心及其他参数这一行，首先来看看坐标系的零点，即角膜的顶点，这个点是被检者注视光源时，仪器所拍得的角膜前表面光源的反射像，顶点可以理解为视轴与角膜的交点，即视轴所在的方向。在此坐标系中，瞳孔中心、最薄点随即也就被确定了下来，该图中瞳孔中心向颞上方偏移，最薄点向颞下方偏移，瞳孔中心和视轴中心的夹角就是k角，可以通过极坐标或距离加以表示，一般情况下，瞳孔中心的偏移量小于200um，K角小于5度，一般来说，k角大于0.5时不推荐植入多焦晶体，因为k角过大时，有可能视轴通过的不是多焦晶体的中央光学区，而是衍射环，导致散光、高阶像差的增加，影响视力。正常情况下，最薄点和顶点的差值应在10um内，双眼最薄点厚度差值也应在30um内，5mm环垂直径线上的上下厚度差值也不应大于30um。最薄点、最高点、最陡点三者一般很难真正完全重合，由图可以看出，最薄点(-0.62，-0.14)、最陡点(-0.07，-0.96)，最高点可以在前表面高度图中读出，在圆锥分析时，需要仔细分析这些点，做出是否是圆锥的判定，在圆锥的进行中，这些非重合的点可能靠近重合。最后就是前房参数这一行，需要关注前房容积、房角、前房深度这几个参数，一般来说，前房容积(ACV)小于100，房角(ACA)小于24，前房深度(ACD)小于2.1预示有发生青光眼的可能，如果要植入ICL等有晶状体眼的人工晶体植入术，安全的参数为ACA大于30，ACD大于3.0，ACV大于100。该行还可以读出角膜容积(CV)，瞳孔直径(地形图中虚线表示)。输入眼压值还可以根据角膜厚度对眼压做出校准。最后需要注意的是，前房深度ACD(Ext)代表的是角膜前表面至晶状体前表面的距离，如果是ACD(Int)则代表的是角膜内皮面至晶状体前表面的距离，也就是包不包含角膜厚度的问题，因为角膜顶点测定的是角膜前表面的反射像，定义为(0，0)，所以涉及前房深度的计算，应包含角膜厚度的值才更准确一些，即带入计算的值应该是ACD(Ext)。到此为止，不知把四联图的参数说清楚了没有，如有疑问也可以线下交流，如有错误还望指出。

第二期：精读Pentacam之四联图参数第三期：精读角膜增强扩张图(BAD)Pentacam可以理解为看图说话，为了更好的搭建好图像转化为语言这条通道，需要接受和知晓读图的隐含条件，只有理解了这些隐含条件才能更好的理解检查的意义。以四联图为例，四联图通常由曲率图、前表面高度图、后表面高度图、厚度图四幅图组成，其中曲率图代表的是前表面失状曲率图(sagittalcurvature)，即轴性曲率而非切向图，左边的K1、K2代表的是中央3mm区域平坦子午线、陡峭子午线的模拟角膜镜读数(SimK)，即基于角膜曲率计原理所得(Rf=8.31，1000(1.3375-1)/8.31=40.6=K1，可知，这里取的是角膜曲率计指1.3375)，正常情况下K1应大于34D，K2应小于49D，K1在近视矫正中很重要，K2在远视矫正中很重要。注意，在左图中还有一个Kmax，顾名思义Kmax就是前表面角膜最大的曲率值，Kmax也应小于49D，且同一眼中Kmax与K2之差不应大于1D，但双眼间Kmax差值可以大于1D，但正常情况下不超过2D。此即Pentacam中之3，即四联图左边K值源于角膜表面中央直径3mm光学区测量所得。在机械式显微角膜刀屈光手术时代K值具有一定的价值，如K值小于40D时容易发生游离瓣，K值大于46D时容易发生纽扣瓣。5即以顶点为中心直径5mm的环(图中未标出)，图中的虚线代表的是瞳孔，瞳孔中心的偏移量如果小于200um，则K角小于5度，。该前表面曲率图为非对称领结，下方更高。正常情况下，下方偏高，且直径5mm环的下上两端的差值在1.5D内；如果上方偏高，上下两端差值在2.5D内，该图为顺规散光，差值取5mm环垂直上下值即可，如果是非对称图像或伴径向轴差异，则取上下的最陡点和最平点即可。前后表面高度图的读值也应在5mm区域内读取，5mm区域内前表面高度小于12um，后表面高度小于15um即为正常。可以看出前后表面高度图的参考面是BFS(最佳拟合球面)，且为Float(浮动)模式。不过，参考面的选取并不是5mm直径区域，一般来说，参考面的选取理想直径是8mm，这就好比复习需要很全面，但考试常常只考取其中的一部分内容。由图也可以看出参考面的Dia为8mm，当然参考面还可以选取其他模式，如BFTE(最佳拟合环曲面椭圆面)，不过，选取BFTE时，容易弱化BFS的显性指标，如选取BFS时圆锥的指标很明显，但选取BFTE时其指标可能没有那么明显。在厚度图中需要注意，正常情况下，最薄点和顶点的差值应在10um内，双眼最薄点厚度差值也应在30um内，5mm环垂直径线上的上下厚度差值也不应大于30um，最薄点的水平和垂直移位不应大于1000um。5mm环在曲率图、前表面高度图、后表面高度图和厚度图中都是一个潜在的隐含条件，数据的读取有赖于5mm环。Q值的读取是在角膜中央6mm区域内测量而得，在图中Q值的下方也对其进行了标注，区域不同其Q值大小也不同，Q值是圆锥曲线的非球面系数，Q=p-1，近视手术、老视手术的Q值调整就是调整的该值，Q值越负，角膜越趋向于扁长，从而形成更大的负球差，达到产生焦深的目的，即景深延长。可以想象，在视远时，如果球差为零，视近时球差肯定就为负，总之，球差为零只是某一状态为零，而非全程视力的球差都为零。图中放大镜下标注有一个9mm，即流览图仅限于角膜中央的9mm区域，较实际分析区域8mm大，如果在分析区域发现有较多的黑点或者白色区域，说明这些预区域的数据是外推数据，类似于导航时的惯性导航，如果存在的外推数据较多，则分析数据就欠准确，应该重新测量以提高精度。针对该四联图，可以这样写出读图报告，四联图中曲率图呈现的是非对称下方陡峭的大区域散光，前后表面高度图未见异常，厚度图中上下差异大于30um，最薄点厚度大于500，该图总体上未见明显异常。本想写Pentacam中隐含的3456789，4、7可以是四联图、七联图，不过觉得有些牵强。这些数据有的可以自己在软件中改动，有的则不能，只有熟悉了这些隐含条件，才能更进一步理解Pentacam。

这期分享双眼白内障手术的必要性及手术时间的相关问题，你所关心的都在这里哦，如果有什么需要了解的，欢迎给我留言，我会尽力解答。前面也说过，双眼白内障手术后有叠加效应，起到1+1＞2的作用，最近我有一位病人，因为驾驶需要要求行白内障手术，第一支眼手术10天后行了第二支眼手术，双眼术后取得了很好的效果，据他给我反映，第一支眼术后1周就开始驾车了，不过总觉得有不实在的感觉，使得驾驶感不是那么良好，他的这个感觉其实就是驾驶的自我调节，因为看东西有些不实在，出于安全和自我保护考虑，势必要不停的对道路安全做出判断，从而影响驾驶体验，我本来想的是等第一支眼手术后时间稍微长一些再行第二支眼手术，我想用第一支眼术后的屈光状态对第二支眼进行校正，不过病人似乎有些迫不及待了，我也只好依了病人行了第二支眼手术，术后病人之前的抱怨几乎消失殆尽，我常说的上天造物，绝不会造多余的东西，双眼视肯定有双眼视的道理，双眼手术后视力、对比敏感度和立体视都得到了极大的改善，不但能减少驾驶的自我调节，同时也减少了老年人摔伤的风险，很多人只打算做一只眼睛，这样的想法是错误的。很多病人也关心另一个问题，那就是两只眼睛手术时间的问题，为了节约费用，很多病人都希望一次手术把两只眼睛都做了，那么究竟能不能一次手术把两只眼睛都做了呢？这样做的利弊有哪些呢？我可以告诉大家，可以一次手术把两只眼睛做了，甚至还有很多国家支持这种做法，那为什么现阶段我国大多数地区没有选择这种方式呢？我想大概有以下几个方面的原因，最主要的原因还是安全的问题，我们可以试想一下，如果两只眼睛同时手术，一只眼睛出现问题，那么另一只眼睛也会发生同样的问题，如果是眼内炎，那将是灾难性的后果，很有可能导致双目失明，如果两只眼睛有足够的间隔观察窗，我们可以规避同样的问题出现在第二只眼睛上，同时，我们可以用第一支眼术后的数据为第二支眼手术进行校正，提高手术的精准性，当然，这样做增加了一定的医疗费用，增加了病人第二支眼手术等待的时间，就像我的这位病人一样，等待了10天，换来的却是高质量的手术效果和一辈子的光明，再说，我们国家就医很方便，等待预约的时间不长，政策好全民医保，医疗费用也相对较低，等上1周两周还是值得的。当然，假定术前测量非常精准，手术也非常安全，这样医生也没有风险，病人也没有风险，但是测量都有一定的误差，风险也无处不在，如果这些你都敢勇于承担，双眼同日连续手术医生也是敢做的，相反，如果有人为你实施了双眼同时手术，你一定要记得是有人在为你抵挡风险，还是那句话，从来就没有什么岁月静好，只不过是有人在替你负重前行。