王广伟医生的科普号

治疗前术前诊断：1.重度肥胖；2.重度脂肪肝3.睡眠呼吸暂停综合征4.多囊卵巢5.黑棘皮症6.胰岛素抵抗治疗中腹腔镜袖状胃切除手术，手术顺利，术后第一天开始适量饮水，第三天顺利出院。治疗后治疗后330天术后不到一年，术前105kg减至62kg。体力、精神状态好，爬山、做运动非常好，重度脂肪肝痊愈，睡眠呼吸暂停综合征消失，胰岛素抵抗消失，月经紊乱消失，原来受孕困难现在顺利怀宝宝。这是对减重代谢医生最好的回报，也是术者最开心的事！希望肥胖的和肥胖合并二型糖尿病的朋友能早日通过我的治疗顺利康复，重塑人生。

胆囊结石和胆囊炎是常见的胆囊疾病，它们常常会引起反复右上腹疼痛，给患者的生活带来困扰。那么，对于胆囊结石和胆囊炎，到底该不该手术呢？在回答这个问题之前，让我们先来了解一下这两种疾病。胆囊结石是指胆囊内形成的固体物质，这些结石可能会刺激胆囊壁，导致炎症和疼痛。胆囊炎则是胆囊的炎症，通常由胆囊结石引起，但也可能由其他因素导致。对于胆囊结石和胆囊炎的治疗，手术是一种常见的选择。手术可以通过切除胆囊来彻底解决结石问题，从而避免疼痛和其他并发症的发生。然而，手术也有一定的风险和恢复期。非手术治疗包括药物治疗和饮食调整等。药物可以帮助缓解疼痛和炎症，但对于较大的结石或者多发结石可能效果有限。饮食调整也是重要的一环，避免高脂、高胆固醇食物的摄入，有助于减少症状的发作。📌反复发作的慢性胆囊炎往往粘连严重，给手术造成困难，增加手术风险性（图示即为此类患者）那么，到底该不该手术呢？一般来说，反复发作的胆囊炎和胆囊结石目前世界上的医学建议几乎都是需要手术治疗的。但还要取决于患者的具体情况。年龄、健康状况、结石的大小和数量、症状的严重程度等都是需要考虑的因素。在决定是否手术之前，患者应该与医生进行充分的沟通和讨论，权衡手术的利弊。无论你最终的选择是手术还是非手术治疗，都要对自己的健康负责。同时，也希望大家能够关注自己的胆囊健康，定期进行体检，早发现、早治疗，让生活更加美丽！记得转发给身边的朋友，让更多人了解胆囊结石和胆囊炎的相关知识！📢以上内容仅供参考，具体治疗方案应根据个体情况和医生的建议来确定。

对于有症状的胆囊结石患者，胆囊切除是目前最有效，也是最常用的方法。随着科学的发展进步，现在以腹腔镜手术为主，但是大多数患者会有个顾虑，胆囊切除以后，对生活尤其是饮食有没有什么影响。可以明确的是，胆囊切除以后，不会影响人体的消化功能，所以各位小伙伴们该怎样生活就继续怎样生活。但不是所有的患者都适合手术治疗，所以适应证很重要！结石直径≥3cm；瓷化胆囊；有症状的胆囊结石；胆囊结石的数量较多，充满胆囊；合并胆囊息肉直径超过1cm的，不管有无胆囊结石；无症状胆石病，胆囊息肉直径6至10mm及息肉生长；胆囊息肉伴无症状胆石病和原发性硬化性胆管炎；结石合并慢性胆囊炎；结石合并胆源性胰腺炎。了解一下腹腔镜胆囊切除术

门诊中，不少病人会问胆囊结石能不能像肾结石一样通过碎石来解决问题？事实上，虽然同样都是结石，但胆囊结石与肾结石完全不同。肾结石碎石后结石将变成小颗粒或粉末，然后再随尿液排出体外。但胆囊结石如果进行碎石，结石会被排到胆总管里、阻塞了胆总管，那就会引发胆管炎、胰腺炎，危害更大，甚至存在死亡风险。胆囊是胆道系统中的一个用于储存、浓缩和排泄胆汁的器官。肝脏每日分泌800～1000ml胆汁，人体在非进食状态，部分胆汁将被运输至胆囊内进行储存和浓缩。当人体进食后，胆囊会将储存的胆汁排入肠道帮助消化脂肪。胆囊内的结石若想顺利的排入肠道，必须经过胆囊管、胆总管、肝胰壶腹和十二指肠乳头。如果结石在其中任何一个部位受阻都将造成严重的不良后果。第一关：胆囊管胆囊管是连通胆囊与胆总管的唯一通道，胆汁进出胆囊都必须通过胆囊管。如果胆囊内的结石要排出胆囊也必须经过胆囊管。结石能不能通过胆囊管排出来主要取决于石头够不够小和胆囊管够不够粗。那胆囊管够不够粗呢？正常情况下胆囊管的直径约为2～3mm，可以说是非常纤细，通常结石很难通过。而且，胆囊管内并非是光滑的，而是有很多皱褶形成的螺旋瓣，螺旋瓣在胆囊管内形成了一个类似旋转滑梯的通道。所以胆囊管的直径仅仅只有2～3mm，再加上其内部的螺旋结构，管腔的直径就更细了，几乎只有1～2mm，哪怕是泥沙样结石都难以通过。那么，如果有结石进入胆囊管内会发生什么呢？结石进入胆囊管内，通常会导致胆囊管梗阻，进而出现胆绞痛、急性胆囊炎，这种情况通常就需要切除胆囊才能缓解。如果结石长期嵌顿在胆囊管里，肝脏分泌的胆汁将不能再进入到胆囊里，这时候胆囊就失去了功能，进而会出现胆囊萎缩及萎缩性胆囊炎，而萎缩性胆囊炎如果置之不理的话将会发展为胆囊癌。如果结石通过了胆囊管，那就进入了更危险的胆总管。第二关：胆总管胆总管是连接肝脏和十二指肠的管道，其主要功能是将肝脏产生的胆汁输送到小肠中，以帮助消化脂肪。正常胆总管的直径为6～10mm。如果结石进入胆总管，极易导致胆总管的梗阻，胆汁将不能正常进入肠道而淤积在肝内，出现腹痛、高热寒战、小便色黄、巩膜及皮肤黄染等急性胆管炎的症状，严重的胆管炎会导致患者出现休克甚至精神症状。第三关：肝胰壶腹胆管末端和胰管末端汇合形成肝胰壶腹，壶腹通过十二指肠乳头开口于十二指肠。肝胰壶腹的梗阻不仅会导致胆道梗阻，出现腹痛、发热、黄疸等胆管炎的症状，更严重的是阻塞了胰管，将会导致急性胰腺炎的发生。而胰腺炎是一种严重的疾病，可能导致严重并发症和死亡。所以，胆囊结石是不能通过碎石和排石来治疗的。不过结石不幸进入到胆囊管、胆总管、肝胰壶腹将会导致更严重疾病，如急性胆囊炎、急性胆管炎、梗阻性黄疸、急性胰腺炎等。

随着体检的普及，甲状腺结节的检出率越来越高。那么，遇到甲状腺结节该怎么办呢？首先，不必恐慌。大多数甲状腺结节是良性的。但需前往医院，通过超声、甲状腺功能测定等检查进行综合评估。对于良性结节，若结节较小、无明显症状、甲状腺功能正常，一般只需定期复查，观察结节的变化。如果结节较大，产生压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难等，或者怀疑有恶变倾向，就需要进一步治疗。治疗方法包括甲状腺腺叶切除术、微波消融术等，具体方案要依据结节的性质、大小、位置以及患者的身体状况等因素决定。同时，日常生活中要注意保持良好的生活习惯，避免过度劳累，减少高碘食物的摄入。总之，遇到甲状腺结节，关键是要及时就医，遵循最新的甲状腺结节诊治指南，在专业医生的指导下选择合适的处理方式，以保障甲状腺的健康和身体的正常运转。

亲爱的姐妹们，当得知自己有乳腺结节时，是不是心里有点小慌张呢？别担心，今天就来给大家好好科普一下乳腺结节的治疗之道。首先，让我们认识一下乳腺结节是个啥。它就像是乳腺里的一个“小不速之客”，可能是由于内分泌失调、不良生活习惯、情绪波动等原因而出现。但别被它吓到，大多数乳腺结节都是良性的哦。那么，发现乳腺结节后该怎么办呢？第一步，当然是找专业的医生进行详细的检查。医生会通过触诊、乳腺超声、钼靶等检查手段，来判断结节的性质和大小。如果结节比较小，而且医生判断为良性可能性大，那么通常不需要特殊治疗，只需要定期复查就可以啦。就像和一个“安静的小伙伴”相处，时不时地观察一下它有没有调皮捣蛋。在日常生活中，我们也可以采取一些措施来帮助控制乳腺结节。保持心情舒畅是非常重要的一点。别让压力和坏情绪成为结节的“助长剂”，每天多给自己一些微笑，让心情像春天的花朵一样绽放。饮食方面，要远离那些高热量、高脂肪、辛辣刺激的食物。多吃新鲜的蔬菜水果、粗粮等富含营养的食物，给身体提供充足的“弹药”来对抗结节。规律的作息也是必不可少的。不要熬夜，让身体在充足的睡眠中得到修复和调整。适当的运动也能让你的身体充满活力，比如散步、瑜伽、游泳等都是不错的选择。如果乳腺结节比较大，或者医生怀疑有恶变的可能，那可能就需要进一步的检查或者手术治疗了。但别害怕，现在的医疗技术非常发达，医生们会根据你的具体情况制定最适合你的治疗方案。总之，姐妹们，面对乳腺结节不要惊慌，只要我们积极面对，采取正确的治疗方法和生活方式，就一定能够与它“和平共处”，让我们的乳腺更加健康，生活更加美好。让我们一起关爱乳腺，绽放美丽人生！

在如今的体检中，乳腺结节这个词越来越常见，不少女性朋友一听到这个词就开始焦虑不安。但其实，长了乳腺结节，不必过度惊慌。首先，我们要了解乳腺结节并非都是严重的疾病。大多数乳腺结节是良性的，比如乳腺增生、乳腺纤维腺瘤等。这些结节通常生长缓慢，对健康影响较小。乳腺结节的形成可能与多种因素有关。内分泌失调、生活压力大、不良的饮食习惯、缺乏运动、长期熬夜等都可能是诱因。那么，发现乳腺结节后该怎么办呢？第一步，要及时就医，进行进一步的检查，如乳腺超声、钼靶等，以明确结节的性质。如果医生判断结节为良性，且体积较小、无明显症状，通常只需要定期复查，观察结节的变化即可。在日常生活中，保持良好的心态至关重要。焦虑和紧张情绪可能会加重内分泌失调，反而不利于结节的恢复。同时，要注意调整生活方式，保持规律作息，均衡饮食，多吃蔬菜水果，少吃油腻、辛辣和刺激性食物。适度运动，如散步、瑜伽等，有助于增强身体免疫力。总之，长了乳腺结节并不可怕，只要我们正确对待，积极配合医生的治疗和建议，保持乐观的心态和健康的生活方式，就能有效地控制和管理结节，让我们的生活依然充满阳光和活力。

治疗前21岁女孩子被4岁大的小妹妹跳到小腹上后剧烈腹痛。急诊来院，查体：腹肌紧张，满腹压腿反跳疼；ct检查可见盆腔积液。未见腹腔游离气体。治疗中术中探查发现腹腔1500ml积血，盆腔可见一14x13x14cm囊肿破裂出血。治疗后治疗后即刻术中妇科会诊，行囊肿剥除。手术顺利。术后恢复顺利。追问病史，患者一年前有下腹部绞痛病史，考虑是卵巢囊肿扭转，后腹痛自行缓解。本次因祸得福，把原发疾病也解决了。提醒带小孩的家长，要小心小孩子在身体上的蹦跳，临床遇到类似的病例有三例，不幸运的都是肠管被蹬破。

中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组．腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识[J]．中华外科杂志，2024，62（4）：265-272．腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组摘要近年来，胆囊癌的发病率呈增高趋势。根治性手术仍是胆囊癌患者最有希望获得治愈的手段。目前腹腔镜胆囊癌根治术所需的各项技术虽已日渐成熟，报道呈增加趋势，但胆囊癌的腹腔镜治疗仍存在一定争议。为规范腹腔镜胆囊癌根治术的开展，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组组织讨论并制订了腹腔镜胆囊癌根治术的操作流程相关建议，从安全性、术前评估、适应证、手术团队、患者体位布孔、术中冰冻病理、淋巴结清扫、肝切除方式、胆管切除等多方面提出了建议，此外，在延迟诊断的胆囊癌行再次根治术的处理原则、操作流程和注意事项等方面也提出了建议，为腹腔镜胆囊癌根治术的规范性开展提供指导性意见。胆囊癌指起源于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤［1］。虽然腹腔镜手术在肝癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌等腹部肿瘤的外科治疗中已得到普遍应用［2,3］，但胆囊癌的腹腔镜手术治疗仍有一定的争议，主要争议焦点在于腹腔镜下能否达到与开放手术相似的R0切除率、能否获得足够的淋巴结清扫数目、是否增加腹腔内肿瘤播散风险、能否达到与开放手术相当的近远期疗效［4］。目前腹腔镜胆囊癌根治术（laparoscopicradicalresectionofgallbladdercancer，LRRGC）所涉及的主要技术已十分成熟，文献报道例数呈增加趋势，但目前我国尚无相关的操作流程及专家共识。为了规范LRRGC的临床诊疗，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组讨论了目前LRRGC的应用现状与安全性，制定了相关的适应证、注意事项和操作流程的指导性建议，并对延迟诊断的胆囊癌（术后病理学检查发现的胆囊癌）行再次根治术的处理原则和注意事项给出了临床指导建议。共识的目标人群本共识适用于接受胆囊癌根治性切除手术的成年（年龄≥18岁）患者。共识的使用人群各级医疗机构中从事胆道疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及从事相关教学、科研等工作的人员。检索策略针对胆囊癌患者是否适合行腹腔镜根治术的临床问题进行文献检索，检索时间截至2023年6月。以胆囊癌（gallbladdercarcinoma）、腹腔镜（laparoscopic）、微创（minimallyinvasive）为检索关键词，检索PubMed、MEDLINE、EMBASE和Cochrane系统评价数据库等综合数据，共检索到文献6002篇，剔除重复、基础研究、读者来信、评论、会议等文献后，共得到102篇临床相关文献。推荐意见和评论的说明推荐意见均采用德尔菲法形成推荐等级。同时，通过“9分李克特量表”量化工作组专家对每条建议的认可程度（1分最低，9分最高）。一致性强度分为强（>80%的投票≥7分）、有条件（65%~80%的投票≥7分）、弱（<65%的投票≥7分）。一、LRRGC的安全性与疗效评价早期文献报道，LRRGC术后穿刺孔转移率及腹腔转移率高的原因主要与术中胆囊破裂、胆汁污染腹腔有关［5,6］。近期相关研究结果显示，术中规范操作、避免胆囊破裂及常规使用取物袋，能够降低穿刺孔和腹腔转移的发生率［5，7］。理论上，所有腹腔镜恶性肿瘤手术均要面对CO2气腹的“烟囱”效应和超声刀汽化作用的质疑，目前对胃癌、结直肠癌、肝癌等的大量相关研究结果表明，CO2气腹并未增加肿瘤腹腔转移的风险，腹腔镜与开放手术的安全性和肿瘤学结局相似。但对恶性程度较高、转移特性明显的胆囊癌是否适合腹腔镜根治术，仍需多中心大宗病例研究予以明确。适应证选择不严格、操作流程不规范的LRRGC有增加肿瘤播散的可能性。胆囊癌虽有多种侵犯和转移途径，但并非所有的胆囊癌患者预后均较差；Tis、T1a期胆囊癌患者术后5年总体生存率可达100%［8］；T1b期胆囊癌患者术后的5年总体生存率可达87.52%［9］；T2期胆囊癌肝脏侧肿瘤5年总体生存期为42.6%~80.7%，腹腔侧肿瘤为64.7%~96.0%［10,11］。由此可见，T2期及以下胆囊癌的生物学特性和预后相对较好，侵袭和转移特性也不突出，可能更适合腹腔镜根治术。近年来，随着腹腔镜技术的发展，越来越多的国内外大型医学中心开展了LRRGC。AlMasri等［12］（n=680）的研究结果显示，T1b~T3期胆囊癌行腹腔镜根治术后1、3、5年总体生存率与开放手术相仿，两组在R0切除率和淋巴结清扫数目无差异；Zhao等［13］（n=1217）、Nakanishi等［14］（n=1792）、Ahmed等［15］（n=4988）对T1~T3期患者的大宗病例系统分析结果显示，腹腔镜组术中出血量更少、术后住院时间更短，生存率与开放手术相仿。以上结果均提示，T1b期、T2期及部分T3期胆囊癌患者可能从腹腔镜根治术中获益。在严格筛选病例的情况下，LRRGC可获得不亚于开放手术的近远期疗效，但仍需大宗病例和多中心研究进一步验证。二、LRRGC的规范化操作流程及技术要点LRRGC应遵循开放根治术的基本原则。LRRGC的目的是在加速康复外科的基础上获得与开放手术一致的生存获益。因此，有必要建立同质化的操作流程，从术前、术中、术后3个维度进行严格的质量控制，指导LRRGC的规范化有序开展。（一）术前评估与适应证LRRGC的术前评估与开放手术一致，可参见《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》［16］。应注意结合术前CT、磁共振胰胆管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）等检查结果严格筛选接受LRRGC的病例［17,18,19］。结合目前LRRGC相关文献的报道主要集中于T1b期、T2期和部分T3期患者，现阶段LRRGC的适应证主要定义为T1b期（术中冰冻病理学检查明确）、T2期且无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移的患者；除开放根治术的禁忌证外，LRRGC的禁忌证还包括不能耐受气腹或无法建立气腹、多次手术导致腹腔广泛粘连或腹腔镜下暴露困难等情况。进展期胆囊癌存在较高的腹膜转移、肝转移和周围器官侵犯的发生率，开放根治术仍是进展期胆囊癌的首选术式，手术操作相对复杂，因此，建议先行腹腔镜探查，避免不必要的开放手术。虽然目前部分文献报道，T3期胆囊癌行LRRGC的近、远期疗效不亚于开放手术，而且对部分T3期病例（肿瘤侵犯肝脏<2cm、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者），国内外腹腔镜经验丰富的中心也在尝试性开展LRRGC，积累多中心临床经验；但考虑到T3期胆囊癌的生物学特性和手术复杂性，仍需谨慎选择，建议条件不成熟的中心选择开放根治术，以确保患者的围手术期安全和远期疗效。【推荐1】对于胆囊癌或疑似胆囊癌患者，术前的处理原则参考《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》中的推荐意见，建议常规行全腹部增强CT和胸部CT检查；可考虑联合超声造影、MRCP、三维可视化技术及PET-CT进行综合评估，排除转移后制定手术方案（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：95%）。【推荐2】开放手术是进展期胆囊癌的首选手术方式。T1b期和T2期、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者，可在腹腔镜手术操作经验丰富的中心接受LRRGC（推荐强度：中；一致性强度：有条件；α得分：65%）。（二）手术团队资质和学习曲线开展LRRGC的团队应具备常规开展腹腔镜辅助肝切除和腹腔镜辅助胰十二指肠切除的手术条件，具备熟练的腹腔镜辅助肝切除、淋巴结清扫和消化道重建技术，具备丰富的开放胆囊癌根治术经验，建议根据学习曲线，遵循由易到难的原则逐步开展，在保证患者安全的前提下，制定医师的技术准入标准，规范学习曲线中的病例选择、镜下操作时长和中转开放手术的指征。【推荐3】建立固定的手术团队，手术团队需具备常规开展腹腔镜辅助肝切除和淋巴结清扫的经验，具有丰富的开放胆囊癌根治术的经验，建议初期开展时根据学习曲线由易到难逐步扩展适应证（推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：75%）。（三）患者体位、布孔与腹腔探查患者取仰卧头高脚低略左倾体位，同时优选分腿位。根据患者的体形和肝切除范围在脐上或脐下建立观察孔，若需行胆肠吻合，建议将观察孔设于脐下。辅助操作孔一般以病变切除范围为中心，呈扇形分布。总体原则根据术者习惯、术前规划的术式，个体化布局操作孔。需兼顾肝切除、淋巴结清扫与胆肠吻合等综合因素，以利于手术操作，必要时增加辅助操作孔，以确保手术顺利进行。建立观察孔后应全面探查腹腔，排除影像学检查可能遗漏的腹腔转移。术中超声检查对发现肝内转移灶、判断胆囊癌侵犯肝脏的深度等有一定帮助。【推荐4】操作孔需兼顾肝切除、淋巴结清扫与胆肠吻合等操作，一般以病变切除范围为中心，呈扇形分布，可根据患者体型、术前手术规划确定（推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：70%）。【推荐5】术中应仔细探查腹腔，结合术中超声检查对患者进行再评估，有助于发现潜在肝转移灶，并指导手术策略（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：92.5%）。（四）规范的术中冰冻病理学检查对怀疑有胆囊癌变的病例，术中均需行冰冻病理学检查，注意规范的手术操作，避免胆囊破裂。胆囊管断端需常规送检，常规使用取物袋；注意对胆囊标本进行全面的视诊和触诊，从胆囊底部沿肝床-浆膜交界线纵行剖开胆囊，多点取材，应包括肿瘤浸润的最深处及肿瘤与正常组织交界处［16，20］。根据术中冰冻结果，明确诊断，指导手术切除范围，需注意鉴别黄色肉芽肿性胆囊炎。若术前高度怀疑肿瘤侵犯肝实质，则单独切除胆囊不符合肿瘤切除送检原则，建议将胆囊连同周围2cm的肝实质做整块楔形切除并送检。【推荐6】注意规范胆囊切除和送检的流程，高度怀疑侵犯肝实质的胆囊病变，需连同周围肝实质做整块楔形切除送检，注意避免胆囊破裂，常规使用取物袋。对胆囊标本进行规范的病理取材，根据术中冰冻病理学检查结果，指导手术切除范围（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：85.0%）。（五）淋巴结清扫1.淋巴结清扫范围：术前影像学检查高度怀疑第16组淋巴结阳性时，可行PET-CT检查或腹腔镜探查、第16组（第16a组或16b1组）淋巴结活检，第16组淋巴结阳性意味着有远处转移，应放弃根治术，行转化治疗后再评估。目前对扩大淋巴结清扫的争议较大，现有文献显示，扩大淋巴结清扫不能为患者带来生存获益，应谨慎选择或尝试性探索。淋巴结转移是胆囊癌的重要预后因素，区域淋巴结清扫至关重要。目前对胆囊癌淋巴结的清扫范围仍有争议，多数学者认为，对于T1b期及以上的胆囊癌患者，建议行区域淋巴结清扫：除清扫肝十二指肠韧带淋巴结外，还应附加清扫肝总动脉旁及胰头后上方淋巴结，且清扫的淋巴结数目应≥6个［16，21,22,23,24］。【推荐7】术前影像学检查怀疑有第16组淋巴结转移时，建议行PET-CT检查或腹腔镜探查活检，若发现第16组淋巴结阳性则应放弃根治手术（推荐强度：中；一致性强度：有条件；α得分：80.0%）。2.淋巴结清扫流程和注意事项：淋巴结清扫顺序可根据术者的习惯选择左侧入路或右侧入路：右侧入路清扫时，打开Kocher切口后先行胰头后上第13a组和门静脉后方第12p组淋巴结清扫，规范整块清扫胆管后方、肝右动脉周围的淋巴脂肪和纤维结缔组织，必要时向上方清扫至肝右动脉，以及门静脉右前、右后分支周围，避免肿瘤在右肝蒂周围残留。在胆管左侧清扫时，需注意充分清扫肝总动脉、肝固有动脉、肝左动脉、肝中动脉与胆管周围的淋巴脂肪和纤维结缔组织，注意清扫胃十二指肠动脉与门静脉、胰头间的淋巴脂肪组织，避免残留，同时注意保护胃十二指肠动脉，避免因超声刀热损伤或过度牵拉导致胃十二指肠动脉形成假性动脉瘤；胆管周围清扫时注意避免损伤胆管壁及3点钟和9点钟动脉导致的术后胆管缺血坏死、胆瘘［25］。采用左侧入路清扫时，先清扫肝总动脉周围淋巴结，其次骨骼化肝十二指肠韧带，再清扫第13a组淋巴结。术中也可采用“左右兼顾、从尾侧至头侧”的原则，清扫至肝门板附近，尽量做到整块切除。鉴于胆囊癌有沿神经、血管鞘膜扩散的特性，可考虑打开血管鞘，实现鞘内解剖和骨骼化。若术中发现淋巴结肿大、融合成团，难以完成整块清扫时，建议中转开放手术。【推荐8】对于T1b期及以上胆囊癌患者，建议行淋巴结清扫，清扫范围参照《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》中的推荐意见，建议清扫至第2站；需达到开放手术淋巴结清扫的解剖学标准（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：87.5%）。（六）LRRGC中肝切除和肝断面的处理对于不同分期的胆囊癌患者，肝切除的范围尚有一定争议。LRRGC的肝切除范围和原则与开放手术保持一致，参见《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》［16］中的推荐意见。根据术者习惯，选用腹腔镜下血管阻断钳或阻断带进行肝门血流阻断。T2b期以上胆囊癌的肝切除力争做到解剖性切除。行规范的肝脏4b+5段切除时，首先在肝圆韧带右侧解剖出肝脏4b段的Glisson鞘，离断后确认肝脏4b段的肝脏缺血线，沿肝门板上缘从左向右离断肝实质，显露出右前叶的Glisson鞘，向上显露肝脏5段的Glisson鞘，预阻断后沿5段肝表面的缺血区域完成解剖性肝脏4b+5段切除。扩大右半肝切除时，需充分游离右肝至下腔静脉右侧壁或前壁，Glisson鞘内解剖、分离、结扎肝右动脉和门静脉右支，减少术中出血并标记断肝线；若余肝体积足够，建议行合并肝脏4b段的扩大右半肝切除。切除肝中静脉4b段分支后向上寻找肝中静脉主干，沿肝中静脉主干行右肝切除。肝断面出血可采用百克钳、射频消融等止血系统处理，必要时缝合止血。肝实质离断、创面止血的具体操作建议见《腹腔镜辅助肝切除治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）》《肝脏外科手术止血中国专家共识（2023版）》［3，26］。【推荐9】LRRGC中肝切除范围参见《胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）》，根据术者习惯选择腹腔镜下血管阻断钳或阻断带进行肝门部血流阻断。肝实质离断、创面止血的具体操作建议见《腹腔镜辅助肝切除治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）》《肝脏外科手术止血中国专家共识（2023版）》（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：87.5%）。（七）肝外胆管的处理和胆肠吻合术中胆囊管断端需常规行冰冻病理学检查，若检查结果提示胆囊管断端阳性、胆囊管癌患者或淋巴结侵犯胆管时，需行肝外胆管切除及胆肠吻合［27］。在离断肝外胆管前建议采用阻断钳或合成夹等夹闭胆管近端，避免胆汁外漏和肿瘤播散，胆管上下切缘术中需行常规冰冻病理学检查，直至切缘为阴性为止，必要时切除至胆总管分叉以上，以获取阴性切缘。需附加肝外胆管切除的LRRGC时，应根据肿瘤侵犯和转移情况，并结合各中心腹腔镜操作经验谨慎选择，如术中评估腹腔镜辅助手术困难或无法达到开放手术的解剖学标准，应转为开放手术，确保患者的远期疗效。可参照《腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）》中的推荐意见，根据胆管直径和质地，选用合适的缝线间断或连续缝合完成胆肠吻合。根据术中胆管直径、质地、血供情况决定是否放置胆道支撑管，预防吻合口狭窄；若腹腔镜下吻合困难或吻合欠满意，可考虑应用腹部正中辅助切口完成胆肠吻合［28］。【推荐10】不建议行预防性胆管切除。对于胆囊管断端阳性、胆囊管癌或淋巴结侵犯胆管患者，均建议行肝外胆管切除，胆管上下切缘应送术中冰冻病理学检查，确保获得阴性切缘。如术中评估腹腔镜辅助手术无法达到开放手术标准，应转为开放手术（推荐强度：强；一致性强度：有条件；α得分：80.0%）。【推荐11】胆肠吻合方式及缝线选择参照《腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（2021版）》中的推荐意见。腹腔镜下吻合困难时，可考虑应用腹部正中辅助切口完成胆肠吻合，保证吻合口质量（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：82.5%）。（八）中转开放手术的指征若术中出现难以控制的出血、患者难以耐受气腹、显露困难、淋巴结融合成团、术中分离困难、肿瘤累及血管需行血管切除重建、需联合多器官切除、腹腔镜下难以达到开放切除的解剖学标准、腹腔镜辅助手术时间过长等情况时，建议及时中转开放手术，保障根治术的安全性和质量；若评估开放手术也不能达到R0切除，建议放弃根治术。【推荐12】若术中出现难以控制的出血、腹腔镜下不能达到开放手术切除的解剖学标准、肿瘤侵犯器官血管等难以保障R0切除等因素时，应及时中转开放手术（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：97.5%）。三、延迟诊断的胆囊癌再次根治术的外科处理原则（一）延迟诊断的胆囊癌再次根治术的指征与原则延迟诊断的胆囊癌有一定的肿瘤残留率（肝脏27%、胆囊管9%、淋巴结24%），是其独立预后因素，再次施行根治术有助于延长患者的生存时间［28］。关于再次手术的时机，目前尚无大宗病例报告予以明确。既往研究结果表明，再手术时机在术后4~8周时为宜［27］；近期也有文献推荐术后4周内，甚至2周内行再次手术［29,30］。建议根据患者情况进行个体化选择，在患者状况允许的情况下，可考虑早期行再次根治术；如再次根治术前评估肿瘤进展明显，可考虑先行新辅助治疗，再评估是否可行再次手术。初次胆囊切除术的手术创伤不大，早期再次手术可能会有助于减少等待期间淋巴结转移、腹腔转移及残留的肿瘤对周围器官的侵犯。此外，早期粘连主要为炎性粘连，较易分离；而后期粘连主要为纤维结缔组织粘连，往往更为致密而难以分离，易损伤胆管、胃肠道等周围器官。再次手术时切除穿刺孔窦道并不能改善患者预后，因此不建议常规切除［23,24，31］。再次手术的淋巴结清扫及肝切除等步骤参见初次手术的胆囊癌根治术［16］。鉴于再次根治术的操作复杂性，开放根治术依然是其首选术式。随着腹腔镜再次手术经验的积累，延迟诊断胆囊癌的腹腔镜辅助再次根治术可能也是安全可行的。既往多中心回顾性研究（n=255）结果显示，胆囊癌腹腔镜辅助再次根治术的术中淋巴结清扫数目、手术切缘情况、术后并发症及术后远期生存均与开放再次根治术相似［32］。对严格选择的延迟诊断的胆囊癌（T1b、T2期，无明显肝十二指肠淋巴结转移者），可在腹腔镜辅助手术经验丰富的中心尝试性开展腹腔镜辅助再次根治术，积累多中心临床经验；如术中评估腹腔镜手术困难或无法达到开放手术标准，应中转为开放手术，确保患者远期疗效。【推荐13】开放根治术仍是延迟诊断胆囊癌的首选手术方式。对严格选择的延迟诊断的胆囊癌（T1b、T2期，无明显肝十二指肠淋巴结转移者），可在腹腔镜辅助手术经验丰富的中心尝试性开展LRRGC，必要时中转开放手术（推荐强度：中；一致性强度：有条件；α得分：70.0%）。（二）延迟诊断的胆囊癌再次根治术的术前评估及注意事项术前注意收集前次手术的完整资料，明确初次手术时手术方式、胆囊有无破裂、是否使用取物袋、是否行胆道探查及有无肝脏、淋巴结、腹膜转移等情况［33］。详细分析初次手术的病理学检查结果，明确肿瘤部位、侵犯胆囊壁的深度、胆囊管断端情况，必要时进行病理科再次会诊，结合术前检查进行TNM再次分期，协同制定手术方案。【推荐14】延迟诊断的胆囊癌再次手术之前，应全面分析初次手术的术中情况和病理学检查结果，必要时进行病理科会诊再次分期，结合术前检查，协同制定手术方案（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：82.5%）。（三）延迟诊断的胆囊癌术中可疑组织送检为避免初次取材偏差或等待期间肿瘤进展导致的肿瘤残留，再次手术时建议对可疑的胆囊颈管进行再次冰冻病理学检查。胆囊颈管切缘应尽量靠近胆管。再次手术时，胆囊颈管往往与周围胆管、右肝蒂、胃窦或十二指肠粘连紧密，分离过程中应注意避免周围器官的副损伤，前次手术的闭合夹可作为胆囊颈管的解剖标识。建议对一切可疑的粘连组织，包括粘连的网膜、胆管周围粘连组织、T管窦道、胃窦及十二指肠与胆囊床的粘连、右肝蒂周围组织、残留的胆囊床等区域，进行术中多点冰冻病理学检查，根据快速病理学检查结果确定切除范围：若胃窦和十二指肠周围粘连组织活检阳性，建议行胃窦、十二指肠局部切除；若胆管周围粘连组织阳性，建议加行肝外胆管切除；若右肝蒂周围组织活检阳性，在评估余肝体积足够的情况下，可考虑行扩大右半肝切除；必要时根据情况对受累器官、粘连组织进行整块切除和清扫。【推荐15】再次手术时，建议术中将可疑的胆囊颈管送病理学检查，再次手术时胆囊颈管周围粘连需仔细分离，避免周围器官的副损伤。建议对可疑的粘连组织进行术中多点冰冻病理学检查，结合术前规划综合评估，选择手术方式（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：85.0%）。四、标本送检与术后随访术中常规使用取物袋，避免腹膜播散及穿刺孔转移。对有腹腔播散转移可能的病例，可根据情况考虑应用低渗生理盐水和丝裂霉素等化疗药物冲洗腹腔或行腹腔热灌注，降低术后腹腔转移的发生率［34,35,36,37］。术后需对标本的各个切缘进行标记，对所清扫的淋巴结进行准确标记和分组，便于术后病理学分期。术后并发症防治参考《中国加速康复外科临床实践指南（2021版）》《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识（2021版）》［38,39］中的推荐意见。建议术后每3~6个月复查一次，复查内容包括肿瘤标志物检测、肝功能检查、CT或MRCP检查等。建议建立标准化的数据库，定期随访和更新，并开展多中心临床研究。【推荐16】建立标准化的数据库，定期对患者进行随访和更新；保障数据质量是判定LRRGC远期疗效的重要因素（推荐强度：强；一致性强度：强；α得分：97.5%）。LRRGC的操作复杂，应根据各中心经验严格选择病例，谨慎开展，逐步规范和优化手术操作流程，保证患者的安全和远期疗效是LRRGC开展的根本原则和目的。条件不成熟的中心建议选择开放根治术以确保手术疗效；同时需联合多中心开展LRRGC与传统开放手术的大宗病例对照研究，进一步探讨LRRGC的适应证、禁忌证、注意事项、诊疗规范、质量控制及远期疗效，共同推动腹腔镜辅助胆囊癌根治术的规范与提高。参与本专家建议讨论和撰写的专家组长全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院）、程南生（四川大学华西医院）、刘青光（西安交通大学第一附属医院）编写组成员（按姓氏汉语拼音排序）陈亚进（中山大学孙逸仙纪念医院）、程石（首都医科大学附属北京天坛医院）、程张军（东南大学附属中大医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、段小辉（湖南省人民医院）、耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、何宇（陆军军医大学第一附属医院）、洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、李秉璐（北京协和医院）、李波（西南医科大学附属医院）、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院）、李敬东（川北医学院附属医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李相成（南京医科大学第一附属医院）、刘超（中山大学孙逸仙纪念医院）、刘厚宝（复旦大学附属中山医院）、刘荣（解放军总医院第一医学中心）、刘颖斌（上海交通大学医学院附属仁济医院）、楼健颖（浙江大学医学院附属第二医院）、卢绮萍（解放军中部战区总医院）、毛先海（湖南省人民医院）、仇毓东（南京大学医学院附属鼓楼医院）、邵成浩（海军军医大学第二附属医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附属新华医院）、王广义（吉林大学第一医院）、王坚（上海交通大学医学院附属第六人民医院）、王剑明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、王秋生（北京大学人民医院）、王巍（复旦大学附属华东医院）、严强（湖州市中心医院）、殷保兵（复旦大学附属华山医院）、尹新民（湖南省人民医院）、余德才（南京大学医学院附属鼓楼医院）、张成武（浙江省人民医院）、张楷（江苏大学附属宜兴医院）、张永杰（海军军医大学第三附属医院）、赵国栋（解放军总医院第一医学中心）、曾永毅（福建医科大学孟超肝胆医院）、郑亚民（首都医科大学宣武医院）、周迪（上海交通大学医学院附属新华医院）执笔李富宇（四川大学华西医院）、胡海洁（四川大学华西医院）、靳艳文（四川大学华西医院）、龚伟（上海交通大学医学院附属新华医院）参考文献（在框内滑动手指即可浏览）[1]RoaJC,GarcíaP,KapoorVK,etal.Gallbladdercancer[J].NatRevDisPrimers,2022,8(1):69.DOI:10.1038/s41572-022-00398-y.[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组,中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会胰腺微创治疗学组,中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会胰

JAMA子刊：减重手术后脑袋更聪明了？大脑结构与认知功能变化显著近日，研究人员一项长期研究发现，减肥手术后的大脑结构与认知功能变化显著，成果发表在JAMANetworkOpen（2022年影响因子：13.8）。科学问题：减肥手术引起的减重是否与大脑结构和功能有长期关联？研究发现：在这项包括133名重度肥胖成年人的队列研究中，他们接受了减肥手术，认知功能、炎症生物标志物、合并症、身体活动和抑郁症状在手术后2年仍然有所改善。神经影像学显示，颞叶在结构和功能上发生了变化。表2：减肥手术患者的认知、抑郁症状及体力活动变化研究意义：这些发现表明，减肥手术与长期健康益处相关，包括合并症、炎症和认知功能的改善；此外，在手术后2年，颞叶发现了更高的皮质厚度和更低的空间变异系数。