南京市浦口区中心医院科普号

筛查结果管理 1.BI-RADS 1和BI-RADS 2无需特殊处理。 2.BI-RADS 3： 乳腺X线摄影评估为BI-RADS 3，宜在此后6个月时，对病灶侧乳腺进行乳腺X线摄影复查，第12个月与24个月时，对双侧乳腺进行乳腺X线摄影复查。 如果病灶保持稳定，则可继续复查，2-3年无变化者，可降为BI-RADS 2。如果病灶复查过程中病灶消失或缩小，可直接评估为BI-RADS 2或BI-RADS 1。若复查过程中病灶有可疑发现，应考虑活检。 乳腺超声评估为为BI-RADS 3，宜3-6个月进行乳腺超声复查，2年随访无变化者可降为BI-RADS 2。 3.BI-RADS 4A：应进一步影像检查，必要时活检。 4.BI-RADS 4B：应进一步影像检查，宜进行活检。 5.BI-RADS 4C和BI-RADS 5：应进行活检。 结语 标准指出，中国女性的乳腺生理特征及乳腺癌流行特点，与西方国家有较大不同，不能照搬国外的经验。建立适合中国女性的乳腺癌筛查标准，对于提高乳腺癌筛查的科学性、可行性和实用性，降低乳腺癌的发病率和死亡率，将发挥重要作用。

心律失常是表现为心跳不齐/心率或快或慢的一组疾病，我们重点谈谈较为常见的几种，今天就先来谈谈最为常见的早搏。 早搏是咋回事？ 正常情况下心脏的跳动由窦房结（最高司令部）控制，当下级（心脏其他部位）造反啦，提前发出冲动，即为“早搏”。 早搏，提早出现的心脏搏动，因为“早到”所以心律不齐，当然脉搏也是不齐的。要说早搏那真的很常见啦，可以说我们每个人一生一定会有，只不过有些人感觉到了，有些人没有明显感觉而已。 早搏最常见的感觉是心悸。“悸”的本意是因害怕而心跳，所以有早搏的人往往心神不定，坐卧不安。 要说到早搏的病因那真是多样，大致分为功能性因素与器质性因素2大类。 1. 功能性因素：激烈运动、精神紧张、长期失眠、过量饮用茶、咖啡、烟酒等，这类早搏非常多，为一过性，可恢复，仅有些心悸，不会带来很严重后果。 2. 器质性因素：多为心脏疾病引起，包括冠心病、心肌病、高血压性左室肥厚、心瓣膜病等；心脏以外疾病也可以引起早搏：甲状腺功能异常、低钾血症、肺气肿等；一些药物也可能引起早搏：洋地黄、化疗药物、抗抑郁药等。 早搏有啥不同吗？ 早搏可以发生于心脏不同部位，一般分为： 1. 房性早搏，起源于心房； 2. 交界性早搏，起源于心房与心室交界处； 3. 室性早搏，起源于心室。其中以室性早搏最为常见，其次是房性早搏。 许多病人会担心室性早搏比房性早搏更危险，实际上，单纯性早搏无论房性，还是室性的危险都非常小，小到比马路上的交通事故发生率还要低，所以有早搏的人大可不必紧张。 真正有危险的早搏绝大多数因为存在心脏病或其他疾病，所以医生会仔细询问病史，做相关检查，许多病人不理解，觉得早搏吃点药就好啦，其实找出早搏的病因比治疗更重要！ 一般根据早搏每分钟发生多少分为： 1. 偶发早搏：指每分钟发作少于5次的早搏，通常不引起很明显的症状，有时可能不被察觉； 2. 频发早搏：指每分钟发作多于5次的早搏，常引起明显心悸等症状。 早搏需不需要吃药？ 大家在门诊会注意到，同样是早搏，医生有时会开抗心律失常药物，有时又不给病人开药，那医生给病人开药有标准吗？ 当然有了。 早搏需不需要治疗主要从以下几点来考虑： 1. 早搏是否有明显的病因？例如情绪紧张、感冒发热、喝茶饮酒、心脏疾病、甲状腺功能亢进、电解质紊乱等等；倘若有，那么当然是首先去除病因，治疗原发疾病，病因治好了，早搏自然消失啦。 2. 早搏是否引起明显的症状，影响工作生活？如果说症状很明显，时不时要给你来一阵心慌意乱，换谁也受不了，当然需要药物治疗；如果没有症状，也就不需要吃药。 这里要说明的是早搏需不需治疗不仅看早搏多少，更要看是否有症状，即使早搏很多，没有症状也可以不要药物治疗。 3. 早搏是否有危害？绝大数早搏是良性的，没啥危险；但少数类型早搏可能引起严重心律失常，这种早搏肯定需要治疗的。 此外，不管何种早搏，规律生活、放松心情、适当休息都是最好的治疗方式。 早搏怎么吃药？ 对于需要药物治疗的早搏，咱们在这里再说道几句。 1. 由心脏疾病引起的早搏，首先针对病因进行治疗，例如冠心病要先解决心肌缺血，心力衰竭要先改善心功能，高血压要先控制血压等等。 2. 没有严重疾病而症状明显的早搏，我们依据病因以及症状的轻重给予药物治疗。如：心理状态不稳定，气血虚弱，症状不太严重者可以吃一些补气安神的中成药；心率偏快，交感神经兴奋者可以吃些减慢心率、抑制交感的药物；症状较为明显而频繁的可以吃些抗心律失常药。 另外，服用抗心律失常药物有些注意事项诸君要谨记： 1. 服药要谨遵医嘱，有些药物需要服用较长时间才能发挥疗效（如：胺碘酮），千万不要三天两头地换药。 2. 有些抗心律失常药物需要一定剂量和服用次数才能达到疗效（如：盐酸普罗帕酮），不要跟着自己的感觉走，随意加减剂量，太小剂量是没有疗效的。 3. 抗心律失常药物需要一定疗程，不要随意停药，经常碰到病人刚感觉好一点，然后停药复发的情况。 4. 服药的同时仍需避免诱发因素（如：熬夜、吸烟、饮茶、喝咖啡等），调整生活心理状态有时比吃药更重要。

临床工作中，无论哪一科都会遇到高钾血症的情况，高钾严重时可导致心跳骤停，所以快速有效地降钾刻不容缓，下面就为大家总结一下高血钾的小知识及临床常用的降钾药物。 定义 血清钾 >5.5 mmol/l 称为高钾血症。 但是需要注意的是要排除假性高血钾的情况，最常见的为溶血，当WBC>50×109/L 或 PLT>1000×109/L 时，如血液标本放置时间过长可导致溶血，造成假性高血钾，此时需复查血清钾。 临床表现 症状：不典型，常有心悸、乏力、恶心、肌肉刺痛、感觉异常、严重可至肌无力和麻痹，甚至呼吸肌麻痹，有时可以心跳骤停首发。 ECG 表现： 1. 血清钾﹥5.5-6.5 mmol/L 时出现基底窄而高尖的 T 波。 2. 血清钾 >7-8 mmol/L 时 P-R 间期延长，P 波渐消失，QRS 渐变宽（ R 波渐低，S 波渐深），ST 段与 T 波融合，Q-T 间期缩短。 3. 血清钾﹥9-10 mmol/L 时，以上改变综合后可使 ECG 呈正弦波形、心室颤动、心脏停搏。 4. 由于许多高钾血症常用时合并代酸，低钙及低钠等，也对 ECG 改变有影响，因此有时必须仔细加以分析，始能确诊。 治疗 轻症患者治疗原发病，去除能引起血钾继续升高的因素：停（减）经口、静脉的含 K 饮食（香蕉、橘子、橙子、土豆、地瓜等）和药物（保 K 利尿剂和 ACEI 类药物）；控制感染，减少细胞分解；供高糖高脂饮食，或采用静脉营养，以确保足够热量，减少体内分解代谢释放的钾。 重症患者需紧急采取下列措施。 抗毒药物－钙剂 钾离子多是从细胞内转移至细胞外（多见于酸中毒），钙离子具有细胞膜稳定性，稳定细胞膜降低通透性，减少钾离子流出。 钾离子和钙离子均为阳离子，注射钙离子会竞争心肌上的阳离子通道，从而减轻钾离子对心脏的毒害作用，以强化心肌的肌张力。 用法：10% 葡萄糖酸钙或 5% 氯化钙 10 ml+5%GS 20-40 ml 缓慢静脉推注 10 min，5-10 min 内无效可再次应用（此处需注意血钙迅速升高可加重洋地黄的心脏毒性，故如患者应用洋地黄类制剂，钙剂应用需慎重，推注速度要慢，或避免使用。） 促进钾向细胞内转移药物 1. 短效胰岛素（RI）+ 葡萄糖： 胰岛素促进葡萄糖转化成糖原的过程中，把钾离子带入细胞内，可以暂时降低血液中的钾离子的浓度。 用法：50% GS 50 ml 或 5%-10% GS 500 ml + 短效胰岛素 6--18u（按每 4 g GS 给予 1u 短效胰岛素静滴），10-20 min 起效，持续 4-6 h，适用于血糖

目前尚无统一标准,变异大,应综合分析 1、心率: 成人24h平均心率60(59)--87bpm 最高心率:活动时可达180 bpm,随年龄增加而降低 最低心率:睡眠中多>40bpm, 运动员更低,约38bpm ,甚至26bpm 2、窦性心动过缓的诊断标准: (1)一过性窦缓:某一时间内HR144000次 4、心律失常 各种均可出现,各年龄段均可见。 (1)窦不齐 (2)窦性停搏:多为1.5—2.0s,多睡眠中。>2.0秒常是异常。运动员>2.0秒占37.1% (3)室上性心律失常:50-75%正常人可有,随年龄增长,老年人可达90%。以房早最多,一般房早1min 6、心率变异性 心率变异性反映植物神经的调节功能,指标很多,目前比较公认的长程指标主要为SDNN,通常> 100ms为正常 正常人群心律失常的变异 正常人群中心律失常的变异范围较大,以结合临床资料综合判断为宜有人报告,正常人群可出现各种心律失常: 如:正常年轻人中,窦不齐占50%,窦缓、窦速(40-160次/min)、散发的室早、室上早约占60%-98%左右;I、II一型房室传导阻滞占6%;窦性停搏达5.7%。 老年人中室上性及室性早搏较年轻人多见,特点是以散发多见,偶有短阵性室上性心动过速发生 HOLTER所见的正常范围 窦性节律,心律为40-50次/min的窦性心动过缓 夜间的II度一型(文式型)房室传导阻滞 频发的室早(PVC)或频发房早(PAC) 一般室早

颈动脉内中膜增厚是动脉粥样斑块的早期病变，如果不积极控制血压、胆固醇、吸烟等危险因素，几年之后会发展成粥样斑块。由于颈动脉是反映全身大血管的一个窗口，颈动脉发生了粥样斑块，很可能提示心脏和脑的动脉也已经形成了斑块。因此对于颈动脉早期病变不要忽视。 高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等因素是导致颈动脉内中膜增厚的重要原因。对于这样的患者更应该积极合理的选择降压药物，把血压控制在理想范围。 一般来讲，此类患者的血压应降到140/90 mmHg以下。若患者能够耐受，还可以进一步降低到130/80 mmHg以下，这样的话动脉血管所受到的机械性损伤会更小，动脉会更安全。 如果没有其它疾病，颈动脉内中膜增厚的高血压患者应该首选钙通道阻滞剂（即地平类）治疗，不能达标时可以联合使用地平类与普利类、或者地平类与沙坦类。 已经形成颈动脉斑块、但没有导致动脉管腔明显狭窄的患者也可以遵循上述原则。 除了降压治疗，还要根据患者胆固醇水平决定是否需要应用他汀治疗。

自动痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH），又称负压胶圈套扎术，是近几年广泛应用于临床的一种借助自动痔疮套扎吻合器所进行的痔微创手术，具有操作简便、创伤小、手术时间短、恢复快等优点。一、RPH的基本原理1痔病的发病机制与手术治疗理念目前越来越多的学者趋向于“肛垫下移学说”，1975 年由Thomoson首次提出：肛垫是肛管的正常解剖结构，位于左侧、右前侧和右后侧，由特殊的粘膜上皮、丰富的动静脉丛、平滑肌、弹性组织和结缔组织构成，具有维持人体部分肛门静息压，协助肛门括约肌维持肛门正常闭合发挥重要作用，同时肛垫组织内存在着丰富的感觉神经末梢，形成肛管内壁感受器，可维持肛门精细的辨别功能，对维护正常的排便、排气活动十分重要；当Park′s 韧带发生损伤或断裂，导致肛垫失去支持组织而下移，窦状静脉瘀血，逐步扩张而形成痔或痔病。痔的发生机理是由于固定肛垫的Treitz′s 肌的脱垂和下移引起。基于上述理论，在痔的治疗理念上，逐渐由原来逢痔必切转变为只治疗有症状的痔，治疗的目的也由完全消除痔核转为消除症状为主，手术方法也由过去尽可能彻底地在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫恢复到正常部位，并在手术的过程中尽可能完整保留肛垫的结构，以便术后不影响或尽可能少地影响精细控便能力。2 RPH的手术机理RPH是传统胶圈套扎术经技术改良后兴起的一种痔疮新疗法。其原理是通过套扎器的自动套扎去除内痔组织和松弛的痔上粘膜，采用标准范围的负压，套扎适宜的组织。该法通过套扎痔核或痔上粘膜组织，将肛垫上提固定在正常的位置，同时利用胶圈的弹性阻断内痔的血供，使痔组织坏死并逐渐纤维化，最后下移的肛垫固定在肌层上，达到消除痔出血和脱垂的症状。二、手术适应证与禁忌证适应证：各期内痔、混合痔的内痔部分、直肠粘膜脱垂、痔环切后遗留粘膜外翻和直肠低位息肉；对那些不愿意接受手术治疗的病人或者有手术禁忌的患者，套扎疗法也是首选。禁忌证：任何外痔；内痔伴血栓、感染或粘膜糜烂者；合并有严重的全身性疾病。三、手术方法和注意事项手术方法：患者取膝胸位、截石位或侧卧位，术野皮肤常规消毒与铺巾，插入肛门镜，消毒直肠与肛管，显露齿状线和内痔部位，将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，并确认负压释放开关处于关闭状态，经肛门镜置入枪管并对准要套扎的痔上粘膜，在负压抽吸下组织即被吸入枪管内，当负压值达到-0.08~-0.1 mPa 时，即可转动齿轮以释放胶圈，将痔上粘膜组织套住，打开负压释放开关，释放被套扎的组织（约小指尖大小）（见图2）注意事项：痔疮套扎有两种方法：“痔块基底套扎法”和“痔上粘膜套扎法”。前者是直接套扎痔块基底部粘膜（距齿状线约1.5 cm，不少于1 cm）；后者是套扎痔块上方的粘膜（距齿状线2~3 cm）。对于Ⅰ、Ⅱ度内痔，一般采用痔块基底套扎法即可，而对于Ⅲ或Ⅳ度内痔，联合采用痔块基底套扎法和痔上粘膜套扎法（即串联套扎法或倒三角套扎法），效果更好。所谓串联套扎法，即在痔块基底部套扎一个点，在其上方再套扎一个点；所谓倒三角套扎法，即在痔块基底部套扎一个点，在其上方成等腰三角形再套扎两个点，套扎点一般选择膝胸位1~2 点、5~6 点和9 点，也可依痔块具体部位而定，一次治疗可套扎3~5 个点。可重复治疗，间隔时间2~4 周，直至症状好转或消失为止。总之，RPH 保留了直肠肛管移行上皮和肛垫的完整性，保护了肛管粘膜的感觉功能，该手术具有痛苦小、出血少、术中定位精准、安全微创、实现了痔的治疗全程自动化、操作简便、省时省力、方便快捷、重复性好和治疗效果可靠等优点。但其远期疗效有待于大量临床病例的随访与套扎吻合器的改进

结直肠癌是原发于结肠和直肠的一种恶性肿瘤。我国结直肠癌根治术后5年生存率为60%左右，结直肠癌病人死亡的主要直接原因是腹膜广泛转移、淋巴转移和其他脏器转移,由此可见,有效防止结直肠癌手术过程中因外科医生操作不当所致的转移是提高结直肠癌病人5年生存率的关键。 结直肠癌的转移途径主要有五种：淋巴道转移、血行转移、直接蔓延、脱落癌细胞种植转移和微转移。 目前结直肠癌的治疗仍以外科根治性手术为主要治疗手段，而外科手术操作中必然对肿瘤有所触碰和挤压。手术操作过程中对肿瘤的挤压增加了肿瘤细胞沿血行和淋巴道转移的风险，国内外已有诸多实验证实了这一情况。其次，术中挤压使癌细胞脱落，随胃肠运动在肠腔内转移种植；而术中外科医生会常规进行腹腔探查，对肿瘤也有直接接触，对于晚期结直肠癌，肿瘤细胞已侵犯肠壁全层，直接接触增加了癌细胞在腹腔内种植的风险。所以，现代外科在手术“无菌原则”之后提出了肿瘤手术的“无瘤原则”。无瘤原则的目的就是减少手术中对肿瘤的触摸挤压，从而减少肿瘤转移。无瘤技术包括以下要点：事先处理淋巴管,保护肠壁免接触,术中42度蒸馏水冲洗腹腔,术中腹腔化疗防止种植，全身化疗防微灶通过淋巴道或血循环转移至其它器官。基于以上情况，经过长期探索研究和临床实践，华山医院外科在以往结直肠癌术中血管阻断术的基础上首创了结直肠癌术中全阻断技术。通过不断改进技术，现在利用阻断器和阻断隔膜已经可以实现结直肠癌完全性阻断，也就是在进行根治性手术之前完全阻断肿瘤周围淋巴道、血行、胃腔以及与腹膜的接触。临床实践和研究证明：应用该技术对肿瘤周围血管和淋巴管进行阻断，可以有效防止肿瘤细胞在术中沿血液及淋巴管扩散，减少器官转移及淋巴系统肿瘤复发；同时，对胃腔及胃浆膜面的隔离可以有效阻断脱落癌细胞的转移和种植。该技术以上措施的应用可以降低结直肠癌术中种植，尤其可避免因手术操作引起的肿瘤细胞转移扩散，为结直肠癌患者的手术治疗带来福音。

室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，一般不属于复杂的先心病，但有时也比较严重，这完全取决于室间隔缺损的大小，缺损非常大时比较严重，可能会合并肺炎、心力衰竭等疾病。 室间隔缺损是有可能自愈的，一岁之内的患儿自愈的可能性大一点，据统计90%左右的发生在一岁内，若一岁以上还未自愈则说明自愈的可能性小。 何时做手术完全取决于患儿室间隔缺损的大小，如果一岁以后，缺损仍然是中等偏小，建议在一到三岁期间寻找一个合适的时机进行手术；如果一岁以后缺损仍然非常大，影响了生长发育，建议尽早手术 关于手术适应症首先就是看客观指标：定量缺损的多少。一般来说，心脏的超声心动图测量了客观的数值，但仅凭这个定性是不够的。是否手术一定要看定量，即缺损大小是多少。对于新生儿或者小婴儿来说，如果大于6毫米，建议尽早手术，因为缺损达到6毫米以上会引起肺部充血，非常容易引起肺炎，甚至心力衰竭，会危及到患儿的生命。如果缺损在3毫米以下，家长可继续观察等待，因有可能自愈。如果缺损是4~5毫米，建议先进行严密的随访，每隔三个月做一次超声，看看是否有变化。其次是看症状：一看吃不吃奶，食欲好不好，体重是否正常。正常小孩一个月增长大概2~3斤，如果患儿每个月只增长500克，显然是发育迟缓。因为室间隔缺损太大，身体不能吸收营养，所以表现为体重不增，胃口不好。二看是否常患感冒，进而引起支气管炎、肺炎。 如果缺损达到了5、6毫米以上，吃奶不好、体重不增、生长发育受限、经常感冒，甚至得了肺炎，必须尽早做手术。

此种方法简单，效果好，费用少，愈合时间快。具体方法如下：:窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术。此法在局麻下进行,将窦道横行切开两侧皮肤各1~2 cm,然后用电刀向深部切开达窦道盲端,术中忌用丝线结扎出血点,应采用电凝止血。窦道扩开后基本呈“V”形伤口,见到盲端后首先检查该处有无线结残留,如有线结残留应将其完整取出。探查窦道一定要看到窦道底部，一般用探针探查。再用窦道刮治的方法刮治窦道，窦道壁一定要见到血液，置入微型双套管，双套管要放到窦道底部，从原窦道而出另戮孔而出,再进行持续滴水冲洗引流。笔者统计兄弟医院及本院56例窦道患者用此法。其中男性30例,女性26例,年龄18~70岁。腹壁窦道的原因为阑尾切除术后伤口感染20例,弥漫性腹膜炎术后切口感染12例，胆道手术术后切口感染10例，胃癌术后切口愈合不良8例,直肠癌术后伤口感染6例。病程为1~20个月,所有病例经常规换药方法治疗4周以上均无好转,后改用窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术.56例患者，54例治愈。术中发现窦道盲端线结残留，,硬化性瘢痕，,窦道弯曲引流不畅等。2例不愈合，一例后证实为直肠癌复发，一例为阑尾残端过长，行回盲部切除术后愈合。此方法简单，对患者创伤小，可行门诊小手术，不用住院，在家或旅馆行冲洗引流，费用小，不设为一种好方法，值得推广。

1把握手术时机：窦道急性感染期不适合手术。窦道分泌物少，附近无明显红肿、压痛等表现时适合手术。 2充分术前准备：纠正贫血及低蛋白血症，控制合并疾病。3选择适当麻醉：以硬膜外麻醉或全麻为适宜。由于术前很难正确判断窦道复杂程度和切除范围，多数腹部窦道深达腹膜前间隙，且常累及腹膜，麻醉前必须保持肌肉松弛，以利于手术操作.4手术要点：常规窦道内美兰标示,尽量完整切除窦道、线头、点凝止血、有周围血运良好的肌瓣充填腹壁缺损，对腹壁窦道深达腹膜前间隙者切除窦道底部腹膜，缝合腹壁要用可吸收线。切口底部放置微型双套管冲洗引流，双套管另戳孔而出。5术后处理“对使用肌瓣填充者加压包扎伤口。对伤口出现红肿者予以局部理疗，出现脓性分泌物者及时拆除缝线充分引流。