此种方法简单,效果好,费用少,愈合时间快。具体方法如下::窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术。此法在局麻下进行,将窦道横行切开两侧皮肤各1~2 cm,然后用电刀向深部切开达窦道盲端,术中忌用丝线结扎出血点,应采用电凝止血。窦道扩开后基本呈“V”形伤口,见到盲端后首先检查该处有无线结残留,如有线结残留应将其完整取出。探查窦道一定要看到窦道底部,一般用探针探查。再用窦道刮治的方法刮治窦道,窦道壁一定要见到血液,置入微型双套管,双套管要放到窦道底部,从原窦道而出另戮孔而出,再进行持续滴水冲洗引流。笔者统计兄弟医院及本院56例窦道患者用此法。其中男性30例,女性26例,年龄18~70岁。腹壁窦道的原因为阑尾切除术后伤口感染20例,弥漫性腹膜炎术后切口感染12例,胆道手术术后切口感染10例,胃癌术后切口愈合不良8例,直肠癌术后伤口感染6例。病程为1~20个月,所有病例经常规换药方法治疗4周以上均无好转,后改用窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术.56例患者,54例治愈。术中发现窦道盲端线结残留,,硬化性瘢痕,,窦道弯曲引流不畅等。2例不愈合,一例后证实为直肠癌复发,一例为阑尾残端过长,行回盲部切除术后愈合。此方法简单,对患者创伤小,可行门诊小手术,不用住院,在家或旅馆行冲洗引流,费用小,不设为一种好方法,值得推广。
1把握手术时机:窦道急性感染期不适合手术。窦道分泌物少,附近无明显红肿、压痛等表现时适合手术。 2充分术前准备:纠正贫血及低蛋白血症,控制合并疾病。3选择适当麻醉:以硬膜外麻醉或全麻为适宜。由于术前很难正确判断窦道复杂程度和切除范围,多数腹部窦道深达腹膜前间隙,且常累及腹膜,麻醉前必须保持肌肉松弛,以利于手术操作.4手术要点:常规窦道内美兰标示,尽量完整切除窦道、线头、点凝止血、有周围血运良好的肌瓣充填腹壁缺损,对腹壁窦道深达腹膜前间隙者切除窦道底部腹膜,缝合腹壁要用可吸收线。切口底部放置微型双套管冲洗引流,双套管另戳孔而出。5术后处理“对使用肌瓣填充者加压包扎伤口。对伤口出现红肿者予以局部理疗,出现脓性分泌物者及时拆除缝线充分引流。
方法:清除坏死组织、脓苔及脓液,用双氧水和生理盐水冲洗创;将VSD泡沫材料修建成创面大小形状填塞于切口内,两根硅胶硅胶引流管置于切口外,生物半透膜严密封闭周围皮肤边缘5cm以上;将一根硅胶引流管连接床旁中心负压引流瓶作持续吸引,维持负压在-80mmhg,,另一根硅胶管接生理盐水500ml行创面冲洗,2次/天,防止敷料内小孔和引流管堵塞。VSD7-10天后取出敷料,感染切口创面用宽胶布拉拢闭合。结果:创面经7-10天引流后感染一般均得到明显控制,创面内脓苔消失,渗出明显减少,有新鲜肉芽组织生长,用宽胶布拉拢切口,8-14天切口愈合。整个愈合时间较传统换药明显缩短,患者住院时间和费用明显降低。讨论:和传统引流敷料相比,VSD应用于感染伤口具有以下几方面的独特优势:持续负压引流保证了引流的通畅;持续负压能够显著加快感染腔隙的收缩闭合和感染创面的闭合。;减少抗生素的使用,减少换药次数缩短住院时间,从而降低住院费用;半透性贴膜有利于伤口的观察,便于护理。对于腹部手术后出现的严重切口感染,VSD是一种非常适宜并且优势明显的选择。
在临床工作中腹壁窦道的形成,大多数是因为手术后伤口不能正常愈合而造成的,如弥漫性腹膜炎,阑尾炎,胆囊炎,胃癌,直肠癌等手术后。在做了手术后,因伤口处理不恰当,或伤口污染重,或手术刀口大,伤口深,不能从伤口的深处底部彻底清除异物等.,导致窦道形成,.窦道形成后,一般浅表的窦道经常规换药多能治愈,但分泌物较多的,窦道较深的多迁延不愈,病人痛苦,花费较多,特别是阑尾炎术后切口感染,窦道形成,病人经久不愈,因阑尾炎手术比较小,病人的期望值比较高,因此常常带来医患纠纷。笔者连同兄弟医院的一些同仁,对窦道的概念,经久不愈的原因,及成功经验处理方法,病例介绍等作一总结,希望对同道及窦道患者有所帮助。1概念 窦道 (deep blind fistula )是深部组织通向体表的病理性盲管,一般只有外口。 窦道与瘘管的主要区别是窦道有一个开口,而瘘管有两个开口。窦道与瘘管处理完全不一样,瘘管比窦道处理复杂得多,因此一定要鉴别清楚,一般通过窦道造影鉴别。 2 窦道形成原因 窦道形成的主要原因是细菌侵犯了腹壁软组织,引起腹壁软组织出现局部具有持续性慢性炎症的一种表现形式。这些细菌或由其所引起患部的各种致炎介质又持续性刺激着周围软组织而引起应激反应,使大量脓性分泌物引流不畅,被迫首先在深部软组织内迂回破坏,形成窦道。其经久不愈的原因,可能是异物和感染的存在,造成局部血运不良。在感染时纤维素的破坏,组织细胞的坏死,影响血运和新肉芽生长,也就妨碍窦道的正常愈合 3窦道评估 窦道评估非常重要,直接决定处理方法。一般我们碰到慢性窦道患者,首先要区别窦道的性质,一般分为三种1慢性细菌感染窦道2结核性窦道3癌变的溃疡性窦道。后两种窦道比较少见,但必须鉴定清楚。一般通过详细病史询问能够明确,如不能明确,可行病理检查或者其他一些特殊检查。我们阐述的治疗方法主要针对慢性细菌感染形成的窦道。其次行窦道造影了解窦道的形状及走向。如窦道是里腔大外口小,还是外口大里腔小,是单纯性的,还是复杂性的,是丁字型的还是7字型,或者是蚯蚓型、贯通型以及深浅宽窄等。 窦道造影很重要一点鉴别有无消化道瘘的存在,如造影剂进入消化道,则明确消化道瘘的存在。则要进行其他一些复杂处理,在这这不作论述。 4窦道处理 一些常规方法, a 抗生素治疗 一般对窦道分泌物行细菌培养加药敏实验,选用有效抗生素。但窦道壁血供差,一般达不到有效抗菌浓度,因此效果较差。b 窦道刮治 选择窦道刮治的一般都为一些浅表的炎症较轻的慢性窦道,而有时该方法失败或以后复发的原因可能为窦道复杂,或有些窦道壁没有刮治到,窦道内炎性肉芽组织或上皮没有彻底的清除c中医换药。一般用祛腐和生肌的药物。对一般窦道效果尚可,对复杂窦道效果欠佳。d 手术切除 对那些经久不愈的或复发的选择手术方式,术中彻底切除窦道壁纤维瘢痕组织、线结等异物及坏死组织,术后通畅引流。笔者及兄弟医院的经验发现复杂窦道术后很容易复发,患者术后很快再次出现窦道。5介绍一种新的治疗方法。此种方法简单,效果好,愈合时间快。具体方法如下::窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术。此法在局麻下进行,将窦道横行切开两侧皮肤各1~2 cm,然后用电刀向深部切开达窦道盲端,术中忌用丝线结扎出血点,应采用电凝止血。窦道扩开后基本呈“V”形伤口,见到盲端后首先检查该处有无线结残留,如有线结残留应将其完整取出。探查窦道一定要看到窦道底部,一般用探针探查。再用窦道刮治的方法刮治窦道,窦道壁一定要见到血液,置入微型双套管,双套管要放到窦道底部,再进行持续滴水冲洗引流。笔者统计兄弟医院及本院56例窦道患者用此法。其中男性30例,女性26例,年龄18~70岁。腹壁窦道的原因为阑尾切除术后伤口感染20例,弥漫性腹膜炎术后切口感染12例,胆道手术术后切口感染10例,胃癌术后切口愈合不良8例,直肠癌术后伤口感染6例。病程为1~20个月,所有病例经常规换药方法治疗4周以上均无好转,后改用窦道扩开术加微型双套管冲洗引流术.56例患者,54例治愈。术中发现窦道盲端线结残留,,硬化性瘢痕,,窦道弯曲引流不畅等。2例不愈合,一例后证实为直肠癌复发,一例为阑尾残端过长,行回盲部切除术后愈合。6窦道治疗体会 窦道常常经久不愈,考虑原因1窦道壁血供差。窦道壁由纤维组织组成,特别是时间长的窦道,纤维增厚明显,血供很差,因此愈合能力很差2窦道细菌慢性感染 窦道常存在慢性细菌感染,特别是窦道内含有异物,如线结。细菌依附于异物反复感染。用常规换药方法常常很难控制这些慢性感染。3引流不畅。无论是用中药换药或者普通常规换药方法,都是被动引流方法,都存在引流不畅问题,效果较差,窦道内细菌不能清除干净。针对这些原因,我们采取相应处理方法。1窦道处理越早越好。窦道时间较短,血供相对较好,愈合能力较好。如窦道时间很长,纤维增厚明显,则组织愈合能力很差,就是再次手术也很难把纤维组织切除干净,术后容易复发。2。刮治窦道一定要见到血液,且要刮治整个窦道,增加窦道血供,促进愈合。3改被动引流为主动引流。通过引流的方法减少窦道内细菌的数量。4尽量清除异物如线结。异物是引起慢性感染的重要原因。5停用抗生素。窦道血供差,窦道内抗生素达不到有效抗菌浓度,因此效果常常很差,长期使用抗生素可能带来菌群失调,且徒然增加病人经济负担。6处理窦道前一定要进行窦道评估,确定窦道的性质,大小,方向等。
中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组.腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识[J].中华外科杂志,2024,62(4):265-272.腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组摘要近年来,胆囊癌的发病率呈增高趋势。根治性手术仍是胆囊癌患者最有希望获得治愈的手段。目前腹腔镜胆囊癌根治术所需的各项技术虽已日渐成熟,报道呈增加趋势,但胆囊癌的腹腔镜治疗仍存在一定争议。为规范腹腔镜胆囊癌根治术的开展,中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组组织讨论并制订了腹腔镜胆囊癌根治术的操作流程相关建议,从安全性、术前评估、适应证、手术团队、患者体位布孔、术中冰冻病理、淋巴结清扫、肝切除方式、胆管切除等多方面提出了建议,此外,在延迟诊断的胆囊癌行再次根治术的处理原则、操作流程和注意事项等方面也提出了建议,为腹腔镜胆囊癌根治术的规范性开展提供指导性意见。胆囊癌指起源于胆囊(包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管)的恶性肿瘤[1]。虽然腹腔镜手术在肝癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌等腹部肿瘤的外科治疗中已得到普遍应用[2,3],但胆囊癌的腹腔镜手术治疗仍有一定的争议,主要争议焦点在于腹腔镜下能否达到与开放手术相似的R0切除率、能否获得足够的淋巴结清扫数目、是否增加腹腔内肿瘤播散风险、能否达到与开放手术相当的近远期疗效[4]。目前腹腔镜胆囊癌根治术(laparoscopicradicalresectionofgallbladdercancer,LRRGC)所涉及的主要技术已十分成熟,文献报道例数呈增加趋势,但目前我国尚无相关的操作流程及专家共识。为了规范LRRGC的临床诊疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组讨论了目前LRRGC的应用现状与安全性,制定了相关的适应证、注意事项和操作流程的指导性建议,并对延迟诊断的胆囊癌(术后病理学检查发现的胆囊癌)行再次根治术的处理原则和注意事项给出了临床指导建议。共识的目标人群本共识适用于接受胆囊癌根治性切除手术的成年(年龄≥18岁)患者。共识的使用人群各级医疗机构中从事胆道疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及从事相关教学、科研等工作的人员。检索策略针对胆囊癌患者是否适合行腹腔镜根治术的临床问题进行文献检索,检索时间截至2023年6月。以胆囊癌(gallbladdercarcinoma)、腹腔镜(laparoscopic)、微创(minimallyinvasive)为检索关键词,检索PubMed、MEDLINE、EMBASE和Cochrane系统评价数据库等综合数据,共检索到文献6002篇,剔除重复、基础研究、读者来信、评论、会议等文献后,共得到102篇临床相关文献。推荐意见和评论的说明推荐意见均采用德尔菲法形成推荐等级。同时,通过“9分李克特量表”量化工作组专家对每条建议的认可程度(1分最低,9分最高)。一致性强度分为强(>80%的投票≥7分)、有条件(65%~80%的投票≥7分)、弱(<65%的投票≥7分)。一、LRRGC的安全性与疗效评价早期文献报道,LRRGC术后穿刺孔转移率及腹腔转移率高的原因主要与术中胆囊破裂、胆汁污染腹腔有关[5,6]。近期相关研究结果显示,术中规范操作、避免胆囊破裂及常规使用取物袋,能够降低穿刺孔和腹腔转移的发生率[5,7]。理论上,所有腹腔镜恶性肿瘤手术均要面对CO2气腹的“烟囱”效应和超声刀汽化作用的质疑,目前对胃癌、结直肠癌、肝癌等的大量相关研究结果表明,CO2气腹并未增加肿瘤腹腔转移的风险,腹腔镜与开放手术的安全性和肿瘤学结局相似。但对恶性程度较高、转移特性明显的胆囊癌是否适合腹腔镜根治术,仍需多中心大宗病例研究予以明确。适应证选择不严格、操作流程不规范的LRRGC有增加肿瘤播散的可能性。胆囊癌虽有多种侵犯和转移途径,但并非所有的胆囊癌患者预后均较差;Tis、T1a期胆囊癌患者术后5年总体生存率可达100%[8];T1b期胆囊癌患者术后的5年总体生存率可达87.52%[9];T2期胆囊癌肝脏侧肿瘤5年总体生存期为42.6%~80.7%,腹腔侧肿瘤为64.7%~96.0%[10,11]。由此可见,T2期及以下胆囊癌的生物学特性和预后相对较好,侵袭和转移特性也不突出,可能更适合腹腔镜根治术。近年来,随着腹腔镜技术的发展,越来越多的国内外大型医学中心开展了LRRGC。AlMasri等[12](n=680)的研究结果显示,T1b~T3期胆囊癌行腹腔镜根治术后1、3、5年总体生存率与开放手术相仿,两组在R0切除率和淋巴结清扫数目无差异;Zhao等[13](n=1217)、Nakanishi等[14](n=1792)、Ahmed等[15](n=4988)对T1~T3期患者的大宗病例系统分析结果显示,腹腔镜组术中出血量更少、术后住院时间更短,生存率与开放手术相仿。以上结果均提示,T1b期、T2期及部分T3期胆囊癌患者可能从腹腔镜根治术中获益。在严格筛选病例的情况下,LRRGC可获得不亚于开放手术的近远期疗效,但仍需大宗病例和多中心研究进一步验证。二、LRRGC的规范化操作流程及技术要点LRRGC应遵循开放根治术的基本原则。LRRGC的目的是在加速康复外科的基础上获得与开放手术一致的生存获益。因此,有必要建立同质化的操作流程,从术前、术中、术后3个维度进行严格的质量控制,指导LRRGC的规范化有序开展。(一)术前评估与适应证LRRGC的术前评估与开放手术一致,可参见《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》[16]。应注意结合术前CT、磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)等检查结果严格筛选接受LRRGC的病例[17,18,19]。结合目前LRRGC相关文献的报道主要集中于T1b期、T2期和部分T3期患者,现阶段LRRGC的适应证主要定义为T1b期(术中冰冻病理学检查明确)、T2期且无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移的患者;除开放根治术的禁忌证外,LRRGC的禁忌证还包括不能耐受气腹或无法建立气腹、多次手术导致腹腔广泛粘连或腹腔镜下暴露困难等情况。进展期胆囊癌存在较高的腹膜转移、肝转移和周围器官侵犯的发生率,开放根治术仍是进展期胆囊癌的首选术式,手术操作相对复杂,因此,建议先行腹腔镜探查,避免不必要的开放手术。虽然目前部分文献报道,T3期胆囊癌行LRRGC的近、远期疗效不亚于开放手术,而且对部分T3期病例(肿瘤侵犯肝脏<2cm、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者),国内外腹腔镜经验丰富的中心也在尝试性开展LRRGC,积累多中心临床经验;但考虑到T3期胆囊癌的生物学特性和手术复杂性,仍需谨慎选择,建议条件不成熟的中心选择开放根治术,以确保患者的围手术期安全和远期疗效。【推荐1】对于胆囊癌或疑似胆囊癌患者,术前的处理原则参考《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》中的推荐意见,建议常规行全腹部增强CT和胸部CT检查;可考虑联合超声造影、MRCP、三维可视化技术及PET-CT进行综合评估,排除转移后制定手术方案(推荐强度:强;一致性强度:强;α得分:95%)。【推荐2】开放手术是进展期胆囊癌的首选手术方式。T1b期和T2期、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者,可在腹腔镜手术操作经验丰富的中心接受LRRGC(推荐强度:中;一致性强度:有条件;α得分:65%)。(二)手术团队资质和学习曲线开展LRRGC的团队应具备常规开展腹腔镜辅助肝切除和腹腔镜辅助胰十二指肠切除的手术条件,具备熟练的腹腔镜辅助肝切除、淋巴结清扫和消化道重建技术,具备丰富的开放胆囊癌根治术经验,建议根据学习曲线,遵循由易到难的原则逐步开展,在保证患者安全的前提下,制定医师的技术准入标准,规范学习曲线中的病例选择、镜下操作时长和中转开放手术的指征。【推荐3】建立固定的手术团队,手术团队需具备常规开展腹腔镜辅助肝切除和淋巴结清扫的经验,具有丰富的开放胆囊癌根治术的经验,建议初期开展时根据学习曲线由易到难逐步扩展适应证(推荐强度:强;一致性强度:有条件;α得分:75%)。(三)患者体位、布孔与腹腔探查患者取仰卧头高脚低略左倾体位,同时优选分腿位。根据患者的体形和肝切除范围在脐上或脐下建立观察孔,若需行胆肠吻合,建议将观察孔设于脐下。辅助操作孔一般以病变切除范围为中心,呈扇形分布。总体原则根据术者习惯、术前规划的术式,个体化布局操作孔。需兼顾肝切除、淋巴结清扫与胆肠吻合等综合因素,以利于手术操作,必要时增加辅助操作孔,以确保手术顺利进行。建立观察孔后应全面探查腹腔,排除影像学检查可能遗漏的腹腔转移。术中超声检查对发现肝内转移灶、判断胆囊癌侵犯肝脏的深度等有一定帮助。【推荐4】操作孔需兼顾肝切除、淋巴结清扫与胆肠吻合等操作,一般以病变切除范围为中心,呈扇形分布,可根据患者体型、术前手术规划确定(推荐强度:强;一致性强度:有条件;α得分:70%)。【推荐5】术中应仔细探查腹腔,结合术中超声检查对患者进行再评估,有助于发现潜在肝转移灶,并指导手术策略(推荐强度:强;一致性强度:强;α得分:92.5%)。(四)规范的术中冰冻病理学检查对怀疑有胆囊癌变的病例,术中均需行冰冻病理学检查,注意规范的手术操作,避免胆囊破裂。胆囊管断端需常规送检,常规使用取物袋;注意对胆囊标本进行全面的视诊和触诊,从胆囊底部沿肝床-浆膜交界线纵行剖开胆囊,多点取材,应包括肿瘤浸润的最深处及肿瘤与正常组织交界处[16,20]。根据术中冰冻结果,明确诊断,指导手术切除范围,需注意鉴别黄色肉芽肿性胆囊炎。若术前高度怀疑肿瘤侵犯肝实质,则单独切除胆囊不符合肿瘤切除送检原则,建议将胆囊连同周围2cm的肝实质做整块楔形切除并送检。【推荐6】注意规范胆囊切除和送检的流程,高度怀疑侵犯肝实质的胆囊病变,需连同周围肝实质做整块楔形切除送检,注意避免胆囊破裂,常规使用取物袋。对胆囊标本进行规范的病理取材,根据术中冰冻病理学检查结果,指导手术切除范围(推荐强度:强;一致性强度:强;α得分:85.0%)。(五)淋巴结清扫1.淋巴结清扫范围:术前影像学检查高度怀疑第16组淋巴结阳性时,可行PET-CT检查或腹腔镜探查、第16组(第16a组或16b1组)淋巴结活检,第16组淋巴结阳性意味着有远处转移,应放弃根治术,行转化治疗后再评估。目前对扩大淋巴结清扫的争议较大,现有文献显示,扩大淋巴结清扫不能为患者带来生存获益,应谨慎选择或尝试性探索。淋巴结转移是胆囊癌的重要预后因素,区域淋巴结清扫至关重要。目前对胆囊癌淋巴结的清扫范围仍有争议,多数学者认为,对于T1b期及以上的胆囊癌患者,建议行区域淋巴结清扫:除清扫肝十二指肠韧带淋巴结外,还应附加清扫肝总动脉旁及胰头后上方淋巴结,且清扫的淋巴结数目应≥6个[16,21,22,23,24]。【推荐7】术前影像学检查怀疑有第16组淋巴结转移时,建议行PET-CT检查或腹腔镜探查活检,若发现第16组淋巴结阳性则应放弃根治手术(推荐强度:中;一致性强度:有条件;α得分:80.0%)。2.淋巴结清扫流程和注意事项:淋巴结清扫顺序可根据术者的习惯选择左侧入路或右侧入路:右侧入路清扫时,打开Kocher切口后先行胰头后上第13a组和门静脉后方第12p组淋巴结清扫,规范整块清扫胆管后方、肝右动脉周围的淋巴脂肪和纤维结缔组织,必要时向上方清扫至肝右动脉,以及门静脉右前、右后分支周围,避免肿瘤在右肝蒂周围残留。在胆管左侧清扫时,需注意充分清扫肝总动脉、肝固有动脉、肝左动脉、肝中动脉与胆管周围的淋巴脂肪和纤维结缔组织,注意清扫胃十二指肠动脉与门静脉、胰头间的淋巴脂肪组织,避免残留,同时注意保护胃十二指肠动脉,避免因超声刀热损伤或过度牵拉导致胃十二指肠动脉形成假性动脉瘤;胆管周围清扫时注意避免损伤胆管壁及3点钟和9点钟动脉导致的术后胆管缺血坏死、胆瘘[25]。采用左侧入路清扫时,先清扫肝总动脉周围淋巴结,其次骨骼化肝十二指肠韧带,再清扫第13a组淋巴结。术中也可采用“左右兼顾、从尾侧至头侧”的原则,清扫至肝门板附近,尽量做到整块切除。鉴于胆囊癌有沿神经、血管鞘膜扩散的特性,可考虑打开血管鞘,实现鞘内解剖和骨骼化。若术中发现淋巴结肿大、融合成团,难以完成整块清扫时,建议中转开放手术。【推荐8】对于T1b期及以上胆囊癌患者,建议行淋巴结清扫,清扫范围参照《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》中的推荐意见,建议清扫至第2站;需达到开放手术淋巴结清扫的解剖学标准(推荐强度:强;一致性强度:强;α得分:87.5%)。(六)LRRGC中肝切除和肝断面的处理对于不同分期的胆囊癌患者,肝切除的范围尚有一定争议。LRRGC的肝切除范围和原则与开放手术保持一致,参见《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》[16]中的推荐意见。根据术者习惯,选用腹腔镜下血管阻断钳或阻断带进行肝门血流阻断。T2b期以上胆囊癌的肝切除力争做到解剖性切除。行规范的肝脏4b+5段切除时,首先在肝圆韧带右侧解剖出肝脏4b段的Glisson鞘,离断后确认肝脏4b段的肝脏缺血线,沿肝门板上缘从左向右离断肝实质,显露出右前叶的Glisson鞘,向上显露肝脏5段的Glisson鞘,预阻断后沿5段肝表面的缺血区域完成解剖性肝脏4b+5段切除。扩大右半肝切除时,需充分游离右肝至下腔静脉右侧壁或前壁,Glisson鞘内解剖、分离、结扎肝右动脉和门静脉右支,减少术中出血并标记断肝线;若余肝体积足够,建议行合并肝脏4b段的扩大右半肝切除。切除肝中静脉4b段分支后向上寻找肝中静脉主干,沿肝中静脉主干行右肝切除。肝断面出血可采用百克钳、射频消融等止血系统处理,必要时缝合止血。肝实质离断、创面止血的具体操作建议见《腹腔镜辅助肝切除治疗肝细胞癌中国专家共识(2020版)》《肝脏外科手术止血中国专家共识(2023版)》[3,26]。【推荐9】LRRGC中肝切除范围参见《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》,根据术者习惯选择腹腔镜下血管阻断钳或阻断带进行肝门部血流阻断。肝实质离断、创面止血的具体操作建议见《腹腔镜辅助肝切除治疗肝细胞癌中国专家共识(2020版)》《肝脏外科手术止血中国专家共识(2023版)》(推荐强度:强;一致性强度:强;α得分:87.5%)。(七)肝外胆管的处理和胆肠吻合术中胆囊管断端需常规行冰冻病理学检查,若检查结果提示胆囊管断端阳性、胆囊管癌患者或淋巴结侵犯胆管时,需行肝外胆管切除及胆肠吻合[27]。在离断肝外胆管前建议采用阻断钳或合成夹等夹闭胆管近端,避免胆汁外漏和肿瘤播散,胆管上下切缘术中需行常规冰冻病理学检查,直至切缘为阴性为止,必要时切除至胆总管分叉以上,以获取阴性切缘。需附加肝外胆管切除的LRRGC时,应根据肿瘤侵犯和转移情况,并结合各中心腹腔镜操作经验谨慎选择,如术中评估腹腔镜辅助手术困难或无法达到开放手术的解剖学标准,应转为开放手术,确保患者的远期疗效。可参照《腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2021版)》中的推荐意见,根据胆管直径和质地,选用合适的缝线间断或连续缝合完成胆肠吻合。根据术中胆管直径、质地、血供情况决定是否放置胆道支撑管,预防吻合口狭窄;若腹腔镜下吻合困难或吻合欠满意,可考虑应用腹部正中辅助切口完成胆肠吻合[28]。【推荐10】不建议行预防性胆管切除。对于胆囊管断端阳性、胆囊管癌或淋巴结侵犯胆管患者,均建议行肝外胆管切除,胆管上下切缘应送术中冰冻病理学检查,确保获得阴性切缘。如术中评估腹腔镜辅助手术无法达到开放手术标准,应转为开放手术(推荐强度:强;一致性强度:有条件;α得分:80.0%)。【推荐11】胆肠吻合方式及缝线选择参照《腹腔镜肝胆外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2021版)》中的推荐意见。腹腔镜下吻合困难时,可考虑应用腹部正中辅助切口完成胆肠吻合,保证吻合口质量(推荐强度:强;一致性强度:强;α得分:82.5%)。(八)中转开放手术的指征若术中出现难以控制的出血、患者难以耐受气腹、显露困难、淋巴结融合成团、术中分离困难、肿瘤累及血管需行血管切除重建、需联合多器官切除、腹腔镜下难以达到开放切除的解剖学标准、腹腔镜辅助手术时间过长等情况时,建议及时中转开放手术,保障根治术的安全性和质量;若评估开放手术也不能达到R0切除,建议放弃根治术。【推荐12】若术中出现难以控制的出血、腹腔镜下不能达到开放手术切除的解剖学标准、肿瘤侵犯器官血管等难以保障R0切除等因素时,应及时中转开放手术(推荐强度:强;一致性强度:强;α得分:97.5%)。三、延迟诊断的胆囊癌再次根治术的外科处理原则(一)延迟诊断的胆囊癌再次根治术的指征与原则延迟诊断的胆囊癌有一定的肿瘤残留率(肝脏27%、胆囊管9%、淋巴结24%),是其独立预后因素,再次施行根治术有助于延长患者的生存时间[28]。关于再次手术的时机,目前尚无大宗病例报告予以明确。既往研究结果表明,再手术时机在术后4~8周时为宜[27];近期也有文献推荐术后4周内,甚至2周内行再次手术[29,30]。建议根据患者情况进行个体化选择,在患者状况允许的情况下,可考虑早期行再次根治术;如再次根治术前评估肿瘤进展明显,可考虑先行新辅助治疗,再评估是否可行再次手术。初次胆囊切除术的手术创伤不大,早期再次手术可能会有助于减少等待期间淋巴结转移、腹腔转移及残留的肿瘤对周围器官的侵犯。此外,早期粘连主要为炎性粘连,较易分离;而后期粘连主要为纤维结缔组织粘连,往往更为致密而难以分离,易损伤胆管、胃肠道等周围器官。再次手术时切除穿刺孔窦道并不能改善患者预后,因此不建议常规切除[23,24,31]。再次手术的淋巴结清扫及肝切除等步骤参见初次手术的胆囊癌根治术[16]。鉴于再次根治术的操作复杂性,开放根治术依然是其首选术式。随着腹腔镜再次手术经验的积累,延迟诊断胆囊癌的腹腔镜辅助再次根治术可能也是安全可行的。既往多中心回顾性研究(n=255)结果显示,胆囊癌腹腔镜辅助再次根治术的术中淋巴结清扫数目、手术切缘情况、术后并发症及术后远期生存均与开放再次根治术相似[32]。对严格选择的延迟诊断的胆囊癌(T1b、T2期,无明显肝十二指肠淋巴结转移者),可在腹腔镜辅助手术经验丰富的中心尝试性开展腹腔镜辅助再次根治术,积累多中心临床经验;如术中评估腹腔镜手术困难或无法达到开放手术标准,应中转为开放手术,确保患者远期疗效。【推荐13】开放根治术仍是延迟诊断胆囊癌的首选手术方式。对严格选择的延迟诊断的胆囊癌(T1b、T2期,无明显肝十二指肠淋巴结转移者),可在腹腔镜辅助手术经验丰富的中心尝试性开展LRRGC,必要时中转开放手术(推荐强度:中;一致性强度:有条件;α得分:70.0%)。(二)延迟诊断的胆囊癌再次根治术的术前评估及注意事项术前注意收集前次手术的完整资料,明确初次手术时手术方式、胆囊有无破裂、是否使用取物袋、是否行胆道探查及有无肝脏、淋巴结、腹膜转移等情况[33]。详细分析初次手术的病理学检查结果,明确肿瘤部位、侵犯胆囊壁的深度、胆囊管断端情况,必要时进行病理科再次会诊,结合术前检查进行TNM再次分期,协同制定手术方案。【推荐14】延迟诊断的胆囊癌再次手术之前,应全面分析初次手术的术中情况和病理学检查结果,必要时进行病理科会诊再次分期,结合术前检查,协同制定手术方案(推荐强度:强;一致性强度:强;α得分:82.5%)。(三)延迟诊断的胆囊癌术中可疑组织送检为避免初次取材偏差或等待期间肿瘤进展导致的肿瘤残留,再次手术时建议对可疑的胆囊颈管进行再次冰冻病理学检查。胆囊颈管切缘应尽量靠近胆管。再次手术时,胆囊颈管往往与周围胆管、右肝蒂、胃窦或十二指肠粘连紧密,分离过程中应注意避免周围器官的副损伤,前次手术的闭合夹可作为胆囊颈管的解剖标识。建议对一切可疑的粘连组织,包括粘连的网膜、胆管周围粘连组织、T管窦道、胃窦及十二指肠与胆囊床的粘连、右肝蒂周围组织、残留的胆囊床等区域,进行术中多点冰冻病理学检查,根据快速病理学检查结果确定切除范围:若胃窦和十二指肠周围粘连组织活检阳性,建议行胃窦、十二指肠局部切除;若胆管周围粘连组织阳性,建议加行肝外胆管切除;若右肝蒂周围组织活检阳性,在评估余肝体积足够的情况下,可考虑行扩大右半肝切除;必要时根据情况对受累器官、粘连组织进行整块切除和清扫。【推荐15】再次手术时,建议术中将可疑的胆囊颈管送病理学检查,再次手术时胆囊颈管周围粘连需仔细分离,避免周围器官的副损伤。建议对可疑的粘连组织进行术中多点冰冻病理学检查,结合术前规划综合评估,选择手术方式(推荐强度:强;一致性强度:强;α得分:85.0%)。四、标本送检与术后随访术中常规使用取物袋,避免腹膜播散及穿刺孔转移。对有腹腔播散转移可能的病例,可根据情况考虑应用低渗生理盐水和丝裂霉素等化疗药物冲洗腹腔或行腹腔热灌注,降低术后腹腔转移的发生率[34,35,36,37]。术后需对标本的各个切缘进行标记,对所清扫的淋巴结进行准确标记和分组,便于术后病理学分期。术后并发症防治参考《中国加速康复外科临床实践指南(2021版)》《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识(2021版)》[38,39]中的推荐意见。建议术后每3~6个月复查一次,复查内容包括肿瘤标志物检测、肝功能检查、CT或MRCP检查等。建议建立标准化的数据库,定期随访和更新,并开展多中心临床研究。【推荐16】建立标准化的数据库,定期对患者进行随访和更新;保障数据质量是判定LRRGC远期疗效的重要因素(推荐强度:强;一致性强度:强;α得分:97.5%)。LRRGC的操作复杂,应根据各中心经验严格选择病例,谨慎开展,逐步规范和优化手术操作流程,保证患者的安全和远期疗效是LRRGC开展的根本原则和目的。条件不成熟的中心建议选择开放根治术以确保手术疗效;同时需联合多中心开展LRRGC与传统开放手术的大宗病例对照研究,进一步探讨LRRGC的适应证、禁忌证、注意事项、诊疗规范、质量控制及远期疗效,共同推动腹腔镜辅助胆囊癌根治术的规范与提高。参与本专家建议讨论和撰写的专家组长全志伟(上海交通大学医学院附属新华医院)、程南生(四川大学华西医院)、刘青光(西安交通大学第一附属医院)编写组成员(按姓氏汉语拼音排序)陈亚进(中山大学孙逸仙纪念医院)、程石(首都医科大学附属北京天坛医院)、程张军(东南大学附属中大医院)、邓侠兴(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、段小辉(湖南省人民医院)、耿智敏(西安交通大学第一附属医院)、郭伟(首都医科大学附属北京友谊医院)、何宇(陆军军医大学第一附属医院)、洪德飞(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、李秉璐(北京协和医院)、李波(西南医科大学附属医院)、李江涛(浙江大学医学院附属第二医院)、李敬东(川北医学院附属医院)、李静(中华外科杂志编辑部)、李相成(南京医科大学第一附属医院)、刘超(中山大学孙逸仙纪念医院)、刘厚宝(复旦大学附属中山医院)、刘荣(解放军总医院第一医学中心)、刘颖斌(上海交通大学医学院附属仁济医院)、楼健颖(浙江大学医学院附属第二医院)、卢绮萍(解放军中部战区总医院)、毛先海(湖南省人民医院)、仇毓东(南京大学医学院附属鼓楼医院)、邵成浩(海军军医大学第二附属医院)、汤朝晖(上海交通大学医学院附属新华医院)、王广义(吉林大学第一医院)、王坚(上海交通大学医学院附属第六人民医院)、王剑明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、王秋生(北京大学人民医院)、王巍(复旦大学附属华东医院)、严强(湖州市中心医院)、殷保兵(复旦大学附属华山医院)、尹新民(湖南省人民医院)、余德才(南京大学医学院附属鼓楼医院)、张成武(浙江省人民医院)、张楷(江苏大学附属宜兴医院)、张永杰(海军军医大学第三附属医院)、赵国栋(解放军总医院第一医学中心)、曾永毅(福建医科大学孟超肝胆医院)、郑亚民(首都医科大学宣武医院)、周迪(上海交通大学医学院附属新华医院)执笔李富宇(四川大学华西医院)、胡海洁(四川大学华西医院)、靳艳文(四川大学华西医院)、龚伟(上海交通大学医学院附属新华医院)参考文献(在框内滑动手指即可浏览)[1]RoaJC,GarcíaP,KapoorVK,etal.Gallbladdercancer[J].NatRevDisPrimers,2022,8(1):69.DOI:10.1038/s41572-022-00398-y.[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组,中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会胰腺微创治疗学组,中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会胰
对于有症状的胆囊结石患者,胆囊切除是目前最有效,也是最常用的方法。随着科学的发展进步,现在以腹腔镜手术为主,但是大多数患者会有个顾虑,胆囊切除以后,对生活尤其是饮食有没有什么影响。可以明确的是,胆囊切除以后,不会影响人体的消化功能,所以各位小伙伴们该怎样生活就继续怎样生活。但不是所有的患者都适合手术治疗,所以适应证很重要!结石直径≥3cm;瓷化胆囊;有症状的胆囊结石;胆囊结石的数量较多,充满胆囊;合并胆囊息肉直径超过1cm的,不管有无胆囊结石;无症状胆石病,胆囊息肉直径6至10mm及息肉生长;胆囊息肉伴无症状胆石病和原发性硬化性胆管炎;结石合并慢性胆囊炎;结石合并胆源性胰腺炎。了解一下腹腔镜胆囊切除术
导读我国胃癌发病率和病死率均位居世界前列。近年来,虽然早期胃癌治愈率远高于进展期胃癌,但由于早期胃癌症状不典型,诊断率偏低,进展后极大影响胃癌患者的治疗和生存情况。鉴于此,中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组制订《胃癌早诊早治中国专家共识(2023版)》,旨在提高胃癌早期管理水平,改善患者的预后和生存情况。胃癌早期筛查、早期诊断是早期管理的关键,早期筛查包括X线钡剂造影检查、内镜检查、血清学检查及幽门螺杆菌感染检测等,早期诊断包括内镜、病理学及影像学分期诊断。除了传统手术治疗,依据有无淋巴结转移及肿瘤侵犯深度,早期胃癌治疗还包括内镜及术后辅助治疗。术后应行系统肿瘤监测,尽早识别复发和转移。该共识旨在为临床医师、医疗机构和患者提供权威、可靠参考。一、胃癌的流行病学趋势推荐意见1:早期诊断和治疗对提高胃癌患者生存率至关重要,建议提高我国胃癌患者早诊早治水平,以改善患者预后,延长生存时间,提高生命质量(强推荐,证据分级:高级)。二、胃癌的预防推荐意见2:胃癌的预防包括改善生活饮食习惯、根除幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)、早期筛查高危人群、加强防癌科普教育,并针对家族性胃癌(familialgastriccancer,FGC)进行家庭成员的定期检查和基因检测(强推荐,证据分级:中级)。三、早期筛查与早期诊断的方法和步骤推荐意见3:(1)上消化道X线钡剂造影检查有放射性且阳性率较低,胃癌筛查时需谨慎应用(强推荐,证据分级:低级)。(2)建议将胃镜及液体活检作为早期胃癌筛查手段(强推荐,证据分级:低级)。(3)PGⅠ、PGⅡ、PGR、G-17可用于无症状健康人群的胃癌筛查,但不建议单独应用。目前常用的肿瘤标志物,如血清CEA、CA19-9等,在早期胃癌筛查中的阳性率较低,不推荐作为胃癌筛查的指标。MG7-Ag作为胃癌的诊断标志物虽然灵敏度与特异度均较高,但在早期胃癌筛查方面的应用价值须进一步研究证实。PG、G-17、MG7-Ag和血清Hp-Ag等联合检测,配合评分系统或有利于胃癌的精准筛查(强推荐,证据分级:极低级)。(4)HP感染状态是早期胃癌必要的筛查指标之一,推荐尿素呼气试验(ureabreathtest,UBT)作为HP检测的首选方法,血清HP抗体和粪便抗原检测可作为辅助诊断措施(强推荐,证据分级:低级)。(5)建议对胃癌风险人群,使用二代序测技术进行肿瘤相关基因的全面筛查(弱推荐,证据分级:极低级)。推荐意见4:(1)推荐对胃癌风险人群进行胃癌筛查(强推荐,证据等级:极低级)。(2)根据新型胃癌筛查评分系统(基于年龄、性别、HP抗体、PG、G-175个因素)将患者分为3级:对于胃癌高危人群(17~32分)强烈建议每年进行胃镜检查;对于胃癌中危人群(12~16分)建议每2年进行胃镜检查;对于胃癌低危人群(0~11分)建议每3年进行胃镜检查(弱推荐,证据等级:低级)。表1 新型胃癌筛查评分系统推荐意见5:病理学检查是胃癌早诊早治最重要的依据。肿瘤细胞的组织学分型和分级是病理学诊断最为关键的判断指标(强推荐,证据分级:中级)。推荐意见6:CT检查不推荐作为胃癌初诊检查方法,但可作为胃癌分期的首选手段,推荐进行胸腹盆腔的联合大范围扫描。EUS检查是胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法,特别在胃癌T分期(尤其是早期癌)和N分期方面(强推荐,证据分级:低级)。图1 早期胃癌筛查流程四、早期规范化治疗推荐意见7:(1)建议根据病变组织学类型、大小、溃疡情况及浸润深度进行内镜治疗前综合评估,对于早期且未观察到淋巴结转移的胃癌患者,满足胃癌内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)和(或)内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)绝对或相对适应证时,选择内镜治疗,术后通常无需进行辅助化疗或放疗(强推荐,证据分级:高级)。(2)推荐使用内镜根治度(endoscopiccurability,eCura)分级对内镜切除的根治程度进行判断(强推荐,证据分级:低级)。(3)建议内镜切除病理学检查报告要点包括肿瘤组织学分型及分级、侵犯深度、切缘情况、脉管侵犯情况、有无溃疡和黏膜其他病变等(强推荐,证据分级:中级)。推荐意见8:建议早期胃癌伴有淋巴结转移患者,以手术为主,可根据具体情况决定是否进行新辅:助化疗(强推荐,证据分级:高级)。推荐意见9:对于Ⅰa期胃癌患者,通常不推荐进行术后辅助化疗,术后病理学检查结果证实为淋巴结阳性的早期胃癌(pTIN1M0期),建议行术后辅助化疗(强推荐,证据分级:低级)。五、术后复发早期检测方案推荐意见10:(1)建议早期胃癌的内镜切除和进展期胃癌的手术综合治疗后,均应对患者进行系统的肿瘤监测,尽早识别复发和转移(强推荐,证据分级:高级)。(2)HP检查对于术后复发监测,经济且有效(强推荐,证据分级:低级)。(3)在结合肿瘤标志物检查和其他影像学检查结果的佐证下,PET和(或)CT检查的灵敏度会提高,推荐在临床中综合使用(强推荐,证据分级:低级)。以上内容摘自:中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组.胃癌早诊早治中国专家共识(2023版).中华消化外科杂志,2024,23(1):23-36.
胆囊结石和胆囊炎是常见的胆囊疾病,它们常常会引起反复右上腹疼痛,给患者的生活带来困扰。那么,对于胆囊结石和胆囊炎,到底该不该手术呢?在回答这个问题之前,让我们先来了解一下这两种疾病。胆囊结石是指胆囊内形成的固体物质,这些结石可能会刺激胆囊壁,导致炎症和疼痛。胆囊炎则是胆囊的炎症,通常由胆囊结石引起,但也可能由其他因素导致。对于胆囊结石和胆囊炎的治疗,手术是一种常见的选择。手术可以通过切除胆囊来彻底解决结石问题,从而避免疼痛和其他并发症的发生。然而,手术也有一定的风险和恢复期。非手术治疗包括药物治疗和饮食调整等。药物可以帮助缓解疼痛和炎症,但对于较大的结石或者多发结石可能效果有限。饮食调整也是重要的一环,避免高脂、高胆固醇食物的摄入,有助于减少症状的发作。📌反复发作的慢性胆囊炎往往粘连严重,给手术造成困难,增加手术风险性(图示即为此类患者)那么,到底该不该手术呢?一般来说,反复发作的胆囊炎和胆囊结石目前世界上的医学建议几乎都是需要手术治疗的。但还要取决于患者的具体情况。年龄、健康状况、结石的大小和数量、症状的严重程度等都是需要考虑的因素。在决定是否手术之前,患者应该与医生进行充分的沟通和讨论,权衡手术的利弊。无论你最终的选择是手术还是非手术治疗,都要对自己的健康负责。同时,也希望大家能够关注自己的胆囊健康,定期进行体检,早发现、早治疗,让生活更加美丽!记得转发给身边的朋友,让更多人了解胆囊结石和胆囊炎的相关知识!📢以上内容仅供参考,具体治疗方案应根据个体情况和医生的建议来确定。
①加强护理,这个很重要,要求护理者有一定的护理经验及不怕苦的精神,翻身,半小时一次,翻身要有一定的技巧.这个不在这边讲述,有相关方面的视频,同时费者的床最好用气垫床,无论预防及治疗均很有帮助.②对患者总体的身体壮况要有一定的支持.营养要良好,体重,白旦白要在正常范围之内,局部按摩,增加血供.如有糖尿病要控制在正常范围之内。③对于创面要有合适的处理.清除伤口表面的脓胎,坏死组织,用VSD冲洗引流,如果条件允许,可用开放式冲洗引流,这样明显促进愈合时间④总之,压疮是一个比较难处理的问题,需要患者,家属及大夫共同努力,需要采取一个个体化的治疗方案,这样才能达到一个满意的治疗效果.
创面床准备是最近几年提出的概念,对慢性创面的处理有革命性的作用,目前广泛应用于临床。本人结合几十例胸腹壁感染伤口的处理,使用创面床准备理念,总结出一套简单、有效、经济的方法——清创+开放式冲洗引流,希望对大家有所帮助。 创面床准备概念:即贯彻对创面进行全面评估的基础上,包括全身性和创面局部的评估,着重于去除创面的细菌性,坏死性,细胞性负荷和应用敷料,生长因子,酶类等主动创造一个相对适宜的创面微环境,加速创面愈合或为进一步的手术治疗做好准备的系列过程。伤口感染是临床常见的现象,无论胸外,普外,妇产科等手术科室多会碰到。对于感染伤口,首先进行评估1时间上,越早越好,第一时间发现伤口感染并及时处理,能明显加快伤口愈合。处理越迟,恢复越慢。2评估伤口的整个空间结构,这是评估的重点。包括伤口的深度,走向,宽度等。常用方法窦道造影,CT,MRI等。本人介绍一种更简单的方法。用一把带有弯头的大血管钳(俗称大弯)沿伤口往前探测,遇到阻力改变方向,要轻柔不能用暴力,一般多能探到伤口底部,使用这种方法最好要由一定工作经验的外科医师进行。评估以后,第二步处理。1清创,清除坏死组织,构造一个能通畅引流的创面。这是一个很重要的环节。清创要做到“适中”。既不能清除过少坏死组织,达不到清创效果,但也不能清除过多组织,易引起出血。不要指望一次清除所有坏死组织,清创一般进行多次。2对创面冲洗引流。准备一个简易电动吸痰器,用一瓶生理盐水接输液皮条,在输液皮条的末端接上12号的导尿管(或10号,8号,根据伤口直径大小),把导尿管置入伤口底部,打开输液器滴水,同时在创面周围用吸引器进行吸引,冲洗三分钟左右,每半小时进行一次。对感染伤口,一般三天评估清创一次,重点清除坏死组织,建立引流通道。冲洗引流持续进行,每半小时进行一次。这种处理方式完全应用了创面床准备概念,评估——处理——再评估——再处理,评估和处理动态化。无论清创还是冲洗多能有效地清除创面的细菌性,坏死性,细胞性负荷,且能保持治疗的持续性,明显加速创面愈合过程,伤口一到三周一般多能愈合。 清创+开放式冲洗引流,此种方式简单,经济,有效,病人痛苦少,临床值得推广。