吕高波医生的科普号

随着科学技术的进步，“微创”这一概念已深入到医学的各个领域。而应用范围最广，技术发展最成熟的当属被人们称为“钥匙孔”手术的外科腔镜手术。近年来，我院普外科就紧跟医学发展前沿，大力推进腔镜技术在外科临床的应用和推广，使科室的腔镜技术水平有了长足发展。 在医院的大力支持下，科室购进了目前国内最先进的腹腔镜、超声刀等手术器械，并采取“走出去，请进来”的办法，积极开展腔镜微创手术。先后派四位医师到上海、重庆、广州、成都、西安等地医院进修学习，在广州、西安等地医院专家教授的帮助下，开展了多项腹腔镜胃肠及其他方面的手术。目前已能独立完成胃癌、结肠癌、直肠癌根治术，脾切除术、阑尾切除术；胃肠破裂-穿孔修补术、疝修补术等。 前不久，家住市区的胡先生因长期便血，到我院普外科就诊，被确诊为直肠癌。在医生建议下，患者接受了腹腔镜低位直肠癌保肛根治术，术后恢复良好。据普外科主任杨维祯介绍，腹腔镜下低位直肠癌保留肛门根治术，与传统手术相比具有手术视野开阔、解剖层次清晰、能更好的将病灶与正常组织分离的优势，使许多原本采用传统手术不能保留肛门的低位直肠癌患者保住了肛门。患者术后生活质量大大提高，而且对手术的心里接受度也大大提高。 胡先生只是普外科患者接受微创手术的众多受益者之一。据了解，普外科今年以来已开展各种微创腔镜手术100余例。这些手术的开展也标志着科室的腹腔镜技术跃上一个新台阶。

本报讯 腹部手术动刀子，一直是医院的传统做法，如今这一历史正在被逐步改写。继我市医院开展胆囊微创手术成功后，近日，市中心医院普外科又成功施行了两例“直肠癌低位保肛根治术”，拓展了我市腹腔镜微创手术治疗的新领域。有关专家表示，这一技术的应用与推广，将使我市直肠癌手术患者不再遭受痛苦。 据市中心医院普外科主任杨维桢主任医师介绍，我市每年有近千名直肠癌患者。过去，这些患者最大的痛苦，一是手术创面较大，二是手术后将肛门开在腹部。 2009年，该院普外科先后派出两名骨干医生赴广州和成都医院学习，使腹腔镜微创手术治疗直肠癌这一新技术得以造福我市患者。 今年 37岁的陇县牙科乡的马某是受惠这一技术的首例患者。该院普外科对其实施了低位直肠癌保肛根治术后，患者病情平稳且肛门功能正常。据了解，该项技术的应用填补了我市医疗空白，是腹腔镜技术拓展方面的又一重大突破，必将为宝鸡地区直肠癌患者的康复发挥更为积极的作用。 本报记者 刘斌

近日,我院普外科利用腹腔镜成功为两名患者施行了“直肠癌低位保肛根治术”。术后，患者恢复顺利。据悉，此手术的成功开展填补了我市该领域的空白。 这两名患者其中一名是男性，49岁，一月前出现大便带血，经结肠镜检查后发现直肠内距肛门4cm左右有一大小约为3cm×2cm的肿物，经病理学检查确诊为腺癌。另一名女性患者，58岁,大便带血半年。结肠镜提示距肛门5cm处一环形肿块，病理检查为腺癌。两患者了解到以往像这样的病人都需切除肛门后，本人及家属均有放弃手术的想法。 为帮助患者解除病痛，普外科主任杨维桢、副主任彭晓强组织科室人员对患者进行了全面细致地检查，对患者病情进行了多次分析讨论，通过前期充分的准备，制定了详尽的手术方案。12月20日，在西京消化病医院郑建勇教授的指导及多个兄弟科室的支持帮助下，普外科为两名患者实施了经腹腔镜下行低位直肠癌保肛根治术。术后患者病情平稳且肛门功能正常。 腹腔镜下直肠癌低位保肛根治术创伤小、手术显露清楚、出血少、恢复快，突破了以往低位直肠癌只能以创伤大的开腹手术进行治疗、且保留肛门生理功能比较困难的局限，既能保证肿瘤切除干净，又保留了肛门正常的排便功能，同时使患者不必承受腹部做人工肛门带粪袋的痛苦，显著提高了患者术后的生活质量。 此次“直肠癌低位保肛根治术”的成功开展，不但标志着我院在腹腔镜技术拓展方面又有了新突破，而且也将为宝鸡地区直肠癌患者的康复发挥更为积极的作用。

粘连性肠梗阻是腹部常见疾病之一，形成肠粘连的因素很多，而因腹部手术引起者约占80％。粘连性肠梗阻的保守治疗效果欠佳，传统的开腹手术虽能消除原粘连，由于再粘连发生率较高，外科医生及患者均惧怕手术治疗，因此，粘连性肠梗阻一直是临床治疗上的一个难题。对肠粘连的治疗，可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要为禁食、输液、口服中药等，只要治疗得当，常常可以缓解，但稍不注意又会复发。手术可以切除粘连、彻底解除肠粘连，但开刀手术的创伤本身有发生再粘连之虞，因此在选择手术时病人和医生都比较慎重。有没有更好的治疗办法呢？近年兴起的腹腔镜肠粘连松解术给了肯定的答复近年来，利用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻取得了较满意的效果。 该方法是通过放置腹腔镜进入腹腔，全面观察，找到粘连部位后再放置手术器械，实施手术。一般只需3～4个0.5~1cm的小孔就可完成粘连松解手术，既可达到开刀手术解除粘连彻底的目的，同时它减少发生再粘连，避免了开刀手术的不足。 腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的时机选择：（1）腹部手术后长期无腹痛者，如突发腹痛、呕吐等典型的肠梗阻症状，一般应尽早行腹腔镜手术；（2）在手术后近期内出现的粘连性肠梗阻，如果在腹部扪及固定的胀气肠袢，腹部平片或透视下可见液气平面经短期治疗仍不能缓解者，应及时行腹腔镜手术；（3）腹部手术后，腹痛反复发作、且越来越频繁者，可尽早行腹腔镜探查术，明确病变所在。 腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻有以下优点：（1）能在远离原手术部位全面、系统地探查腹腔，观察粘连部位及范围，避免开腹手术在原疤痕处进腹易损伤粘连肠管、破坏局部的病变结构及关系的缺点；（2）手术创伤小，分离创面也小，腹壁没有大的手术疤痕，减少了再粘连的概率；（3）腹壁创口部位远离有创面的肠管和原粘连部位，避开了再粘连的高发区域；（4）该手术损伤小，恢复快，患者可早期下床活动，同时胃肠功能恢复也快，这些均可有效防止再粘连。 因此，利用腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻不仅具有手术解除原粘连彻底的优点，又有创伤小、创口远离原粘连处、可早期下床活动、胃肠道功能恢复快等优点，并可预防再粘连的发生，提高粘连性肠梗阻的治疗效果。

疝是一种常见病，俗称“小肠疝气”，其主要成因是腹横筋膜的薄弱或缺损。当腹腔压力增大时，腹腔内脏器从薄弱或缺损处向外突出形成疝。疝的主要危害是容易造成小肠的嵌顿坏死，特别是野外工作或长途旅行时有危险。因此，修补薄弱、缺损的腹壁成为治疗的根本。疝按发生的部位可分为：腹股沟疝、脐疝、白线疝。也有由于手术后形成的切口疝、造口旁疝。传统腹股沟疝修补术，即用自身肌腱组织修补缺损。其缺点主要是切口大、术后疼痛、张力大，术后长期的疼痛发生率高、自身肌腱组织薄弱者（如老年人），该手术最大的弊病是有“拆东墙补西墙”的嫌疑，所以术后复发率高；近年来国内外逐渐开展了疝的无张力疝修补术，该方法使用高分子材料从处部对腹壁缺损进行修补。解决了术后长期疼痛的问题，但会有小部分患者会出明显异物感，极小部分患者会对补片发生排异反应或感染会导致伤口长期不愈，甚至还需二次手术将补片取出。我院新开展的腹腔镜疝修补术，作为一种新型手术，腹腔镜腹股沟疝修补术好在哪呢？首先，该方法一改前两种方式从外“堵漏”的方式，而采用从腹腔内在腹横筋膜前方对缺损进行“补”的方式，是最适合腹股沟疝解剖学的手术方式。与前两种手术方式相比，具有1、伤口美观，损伤小；2、术后恢复快，住院时间短；3、术后疼痛轻；4、在不增加切口的情况下，可用一种方法同时处理单、双侧的各种腹股沟疝(直、斜、股疝)；5、并发症低，不会引起阴囊水肿，也极少引起尿潴留；6、不破坏腹股沟区的天然结构；7、符合无张力修补的原则，无长期术后疼痛。8、术后复发率低。特别适合复发疝和切口疝的治疗，是今后各种疝的最佳治疗手段。当然，与传统手术相比，腹腔镜疝修补费用稍高。

腹腔镜阑尾切除术是普通外科常做的手术之一。遇有典型临床表现的病例，如有急性转移性右下腹疼痛，消化道症状；右下腹压痛，有或无右下腹腹内包块；超声检查有肿胀阑尾，在阑尾部位有炎性包块或脓肿；其诊断多无困难，治疗效果也很好。但是，传统的阑尾切除手术既适用于急性阑尾炎病人，也包括了一些有间断右下腹痛的病人。大量阑尾切除之后，发现这种手术的结果有两方面的问题，一是急性阑尾炎术后容易发生伤口感染，二是“阑尾炎”病人的诊断容易发生误、漏诊。虽然有了多种影像检查方法可以减少诊断方面的失误，抗厌氧菌药物的使用可减少伤口的感染，但是，这两方面的问题并未完全解决。 由于腹腔镜的使用，可直视整个腹腔内所有脏器，不仅可以找到阑尾，还可以检查盆腔内其它器官有无异常，防止漏诊其他疾病，行阑尾切除术如探险囊取物，脓液清除方便彻底，术后肠梗阻发生率低。伤口感染率低，疼痛轻，切口隐蔽，美观。腹腔镜阑尾切除术便成为一种常作的和比较简单的腹腔镜外科手术。

病因：大多数由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即呈慢性过程。多数慢性阑尾炎患者的阑尾腔内有粪石或者阑尾粘连，淋巴滤泡过度增生，管腔狭窄。 症状：常有右下腹疼痛，有的病人仅有隐痛或不适，有的病人有反复急性发作的病史。诊断：根据阑尾炎反复发作病史以及阑尾部位局限性压痛作出诊断。钡餐胃肠X线检查或X线钡剂灌肠检查对诊断帮助较大。 治疗：诊断明确后需手术切除阑尾。

病因：阑尾管腔阻塞以及细菌入侵等多因素综合致病。 症状：主要是腹痛，典型的腹痛始于上腹部，逐渐移向脐部，数小时后又转移并局限在右下腹（转移性右下腹痛）。发病早期可能有恶心、呕吐，腹胀、腹泻等胃肠道反应，甚至全身乏力、发热、心悸等全身症状。 诊断：符合典型的转移性右下腹痛、阑尾部位固定压痛、血常规中白细胞数增高等基本可以诊断本病。必要时可结合腹部X线平片、B超、CT以及腹腔镜检查等明确诊断。 治疗：绝大多数急性阑尾炎患者一旦确诊，应早期行阑尾切除术。手术方法可分为传统的开刀手术和腹腔镜微创手术。腹腔镜下阑尾切除术因其创伤小，痛苦轻，恢复快，伤口美观等优越性成为绝大多数患者选择的术式。对于早期炎症、症状轻等患者可采用卧床、禁食、静脉补液抗炎、止痛对症等非手术方法，促使阑尾炎症及早消失。 建议：一般均需由专科医生诊治后再依据患者的实际情况决定采用何种治疗方案。

结肠癌是常见的恶性肿瘤之一，以40岁～50岁年龄组发病率最高。据世界流行病学调查，发现结肠癌在北美、西欧、澳大利亚、新西兰等地的发病率最高，居内脏种瘤前二位，但在亚、非、拉美等地发病率则很低。我国的发病率与死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤。近年各地资料显示随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上各趋势。中国和日本人的大肠癌发病率明显低于美国，但移民到美国的第一代即可见到大肠癌发病率上升，第二代基本接近美国人的发病率。从流行病学的观点看，结肠癌的发病和环境、生活习惯、尤其是饮食方式有关。 一般认为高脂肪食谱和纤维素不足是主要发病原因。研究显示，饱和脂肪酸的饮食可增加结肠中胆汁酸与中性固醇的浓度，并改变大肠菌群的组成。胆汁酸经细菌作用可生成3－甲基胆蒽等致癌物质，固醇环也可经细菌作用被芳香化而形成致癌物质。食物纤维包括纤维素、果胶、半纤维素、木质素等，吸收水分，增加粪便量，稀释肠内残留物浓度，能够缩短粪便通过大肠的时间而减少致癌物质与肠粘膜接触的时间，若膳食纤维不足时，已是结肠癌的发病因素之一。 慢性大肠炎症，如溃疡性结肠炎的肠癌发生率高于一般人群，炎症的增生性病变的发展过程中，常可形成息肉，进一步发展为肠癌；克隆氏(Crohn)病时，有结肠、直肠受累者可引起癌变。 血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别，过去认为慢性血吸虫病患者，因肠壁血吸虫卵沉积与毒素刺激，导致大肠粘膜慢性溃疡，炎性息肉等，进而引起癌变。这个观点一直在争论，据浙江省嘉善县血吸虫病日渐控制，新发病例明显减少，晚期病人趋于消失，而结肠癌的发病率仍很高。 据一般资料统计，有结肠息肉的患者，结肠癌发病率是无结肠息肉患者的5倍。家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高。 近几年来，有报告结肠癌阳性家族者，其发病率是一般人群的四倍，说明遗传因素可能参与结肠癌的发病。

直肠癌包括齿状线至乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃和食管癌，是大肠癌的最常见部分（占６０％左右）。绝大多数病人在４０岁以上，３０岁以下者约占１５％。男性较多见，男女之比为２-３：１。直肠癌位置较低，易被直肠指诊及乙状结肠镜检查发现，容易诊断。但由于其深入盆腔，手术困难，术后局部复发率高。 病因 1．饮食及致癌物质：高脂、高蛋白食物、少纤维食品、甲基胆蒽物质增多等。 2．直肠慢性炎症：溃疡性结肠炎、血吸虫病等。 3．癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。 4．遗传因素：直肠癌家族史。 临床症状早期无症状，发展后有如下症状。 1．直肠刺激症状：便意频繁、里急后重、下腹痛、肛门下坠感等 2．肠腔狭窄症状：大便变形、变细，腹痛、腹胀等 3．癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液、脓血便。 4．其他症状：尿频、尿痛、血尿，贫血、消瘦、浮肿等。 辅助检查大便潜血检查、直肠指检、直肠镜、结肠镜、钡剂灌肠检查、B超、CT检查、肿瘤标记物（CEA）测定等。 治疗手术根治性切除仍是直肠癌的主要治疗方法。 术前、术后辅助以放射治疗、化学药物治疗及免疫治疗，可提高治疗效果。 建议直肠癌是临床上较常见的恶性肿瘤之一，排便习惯改变是其最主要的特征。因而对排便出现异常（包括规律性和性质两方面），当引起高度重视。对那些久治不愈的“痢疾”，应做直肠指诊或纤维乙状肠镜检查。一般均需由专科医生诊治后再依据患者的实际情况决定采用何种治疗方案。