乐健医生的科普号

痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。典型痛风发作常于夜间出现，起病急骤，疼痛进行性加剧，12小时左右达高峰。疼痛发作时呈撕裂样、刀割样，难以忍受，故又名“白虎历节”——就像一只大白虎在咬你的关节，疼痛的程度可想而知。病情进展可导致痛风石形成，造成关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发性退行性变，甚至还可导致肾功能、心血管等损害。因此，痛风应该早诊断、早治疗，规范用药、定期复查，以防痛风石的形成，减少对脏器功能的损害。晚期痛风病人痛风石形成

“乐医生，我这个关节感觉很不舒服，是不是得了风湿病呢”。确实，不论在门诊或者住院部，经常会遇到病友们或医院的同事来咨询这样一个问题，今天，风湿免疫科乐医生就为大家整理了关于风湿病的十个常见问题。Q1.什么是风湿病呢？乐医生：风湿性疾病（简称风湿病）指累及关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位的一大类疾病。风湿病可累及皮肤、关节、肌肉、肾脏、肺脏等重要脏器及器官，病情多呈进行性进展，甚至最终导致多脏器功能衰竭。但若早期诊断、早期治疗，大多数风湿病的预后较佳。主要包括痛风、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、系统性硬化症、多发性肌炎及皮肌炎、血管炎、干燥综合征、风湿性多肌痛、强直性脊柱炎、银屑病关节炎等一系列疾病。Q2.怎样不舒服的时候，需要首先考虑风湿病呢？乐医生：出现反复的关节肿痛、口干眼干、晨起腰背痛、肌肉酸痛、肌肉无力、遇冷的时候手指变白变紫、不明原因的发热等不适时，记得需要警惕风湿病！Q3.怀疑自己有风湿病，应该去医院哪个科室就诊？乐医生：风湿免疫科。Q4.风湿病会遗传给我的小孩吗？乐医生：大多数的风湿病发病与遗传有一定的关系，但并不是发病的唯一因素，只能说有一定的遗传倾向性。我们诊治过数千例的患者，患者直系亲属中有类似疾病者也就寥寥数例。目前大多数风湿病的病因都还不是很明确。Q5.我诊断为风湿病，多久能治好？以后可以停药吗？乐医生：大多数风湿病的治疗目前还达不到完全祛除病因、根治疾病的效果。现阶段的治疗可以帮助患者控制疾病进展、缓解症状以及防止病情进一步加重。大多数风湿病患者需要长期用药，并定期前往医院复诊。因此，风湿病属于慢性疾病范畴，它和高血压病、糖尿病一样，需要患者正规治疗，遵医嘱服药，定期复查，日常中注意关节锻炼，以良好的心态看待这个疾病。Q6.风湿病可以通过手术根治吗？乐医生：手术不是治疗风湿病的根本手段。大多数风湿病是一种全身性免疫系统疾病，即使手术后，也需要系统的用药治疗，如果术后没有坚持治疗，病情仍然会继续进展下去，甚至引起不可逆的后果。Q7.得了风湿病，还可以去晒太阳吗？乐医生：在风湿病中，像系统性红斑狼疮就有典型的光过敏的临床表现，紫外线照射容易导致易感个体出现皮疹甚至全身性反应。紫外线的照射是诱发和加重系统性红斑狼疮病情的重要原因之一。通俗来讲，那就是紫外线照射可能会激活破坏皮肤角质层细胞的“破坏份子”，引发皮疹反应，严重还会导致炎症、溃烂等症状。虽然像系统性红斑狼疮有很多注意的地方，但等到自己的病情稳定，身体允许的情况下，注意防晒，在清晨的时候，登上高处，去眺望远方，病友们也可以去拥抱晨起属于自己的那“一道光”。小Tips：狼疮的话，最好不要去海边哦，小编有些病友就因为去海边强烈的日光照晒之后，引起了疾病复发。Q8.得了风湿病，还可以去运动吗？乐医生：风湿病的病友们是可以运动，对于绝大多数病情稳定的风湿病病友，乐医生还是鼓励大家去参加适量的体育运动。因为参加体育运动锻炼既能够增加心肺功能量，也可以促进患者肌肉的恢复，改善关节功能，另外对改善病友们的心情也有一定的帮助。但对于一些病情并不稳定的病友们，一定要量力而行，仍然处于急性活动期的病友们，应该注意卧床休息，在床上可以进行被动功能锻炼，以防止肌肉萎缩。小Tips：痛风的话，在病情还没有稳定时，一定要注意尽量别去运动哦，这样很容易引起了痛风的再次急性发作。Q9.乐医生，为什么老是要抽血复查呢?乐医生：确实，在门诊时经常很多病友们会问自己这个问题，作为医生，自己也会经常要求病友们按时复查抽血，风湿病不同于其他疾病，治疗风湿病的药物对身体都会有一定的影响，尤其像免疫抑制剂这类的药物，很多时候要去评估治疗的疗效以及本身药物对肝功能及肾功能的影响，毕竟咱们国家有句老话，“是药三分毒”，定期的抽血复查也是为了更好的关注病友目前的情况，看看需不需要去调整药物以及可不可以适量的去减低药物的剂量。Q10.风湿病患者平时需要注意哪些问题？乐医生：按时服药、定期复诊，注意适当锻炼，保持关节、肌肉的正常功能、状态，避免外伤、受凉、感染等诱因，保持健康规律的生活方式。行文至此，再跟病友们啰嗦一句，“风湿病并非不治之症”，不论何时，都要对自己未来的生活充满着希望及信心，坚持科学的治疗方案，生活虽有其不幸，愿每位病友都成为自己的一道光，去拥抱属于自己的未来。（附上随手拍的医院一角）

本文作者：李天旺医生在临床出诊时，经常可见到某些患者、甚至是慢性病反复来复诊的病友，两手空空、挂了个号就来就诊。这样，对于初诊患者还好，让他再买个门诊病历就可以轻松解决；而对于病史很长、病情复杂的患者，就不那么容易处理了。1.一个令人唏嘘的故事上月底，笔者在去某市医院帮扶工作过程中，曾见过一个患者。该病友患类风湿关节炎20多年，目前全身关节已严重变形、活动受限，生活难以自理，只能卧病在床、全身营养状况极差。问起病史来，居然隐藏着一个令人唏嘘的故事。原来，该患者早年曾经多次往返广州找某著名风湿病专家就诊，很早就已经明确诊断并接受规范的治疗，病情控制也相当满意。当时这间医院的门诊病历由医院负责保管，病人手上保管着一张复诊卡，每次就诊，需凭复诊卡上的病案号才能顺利借调出患者本人的门诊病历。在广州就诊几年后，该患者不慎丢失了手上的复诊卡，再次去就诊的时候，该专家面对无法再找到病历的患者，可能有点生气，多说了几句。但从此以后，该患者因为害怕这个专家生气，不再找这位专家复诊，辗转其他几间医院，却因为疗效不佳而放弃继续规范诊治，仅间中以土方维持治疗，病情自然控制不良、逐渐出现关节变形而最终残疾。看着眼前骨瘦如柴、因关节严重变形而只能卧床、哪怕是口渴也难以自行端起杯子喝上一口水的患者，笔者心里五味杂陈。患者口中的这位专家，一生都献给了风湿事业，其德高望重，笔者深有感受，当时面对丢失复诊卡的患者，多说了几句，笔者能理解，因为如果不强调一下，患者很可能会不重视，即便重开一个病历，既往的资料也难以补回，患者也还有继续丢失的可能。而对于患者本身，每次来回奔波近千公里、常年保管着一张小小的复诊卡，丢失了，当然可以理解，连钱包都可以丢，更何况是这样一张小小的卡片？事情已经过去了差不多20年，今天讲这个故事，并不是想引导大家去讨论医患间谁是谁非的问题，而是想让大家关注一下病历的重要性。2.什么是病历病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是患者医疗健康档案，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。病历分住院病历和门诊病历两种，目前国内所有的住院病历均由医院负责保管，一般不存在丢失的问题，而大部分医院的门诊病历则由患者自己负责保管，以方便患者在不同医院就诊时使用，所以丢失的情况较为常见。3.门诊病历为什么重要一般情况下，首次就诊时，医生会相对详细询问并记录患者疾病发生发展及诊治过程情况，包括既往患病、食物药物过敏及家族患病等情况，并在此基础上给予合适的体格检查，给出初步诊断意见，并根据具体情况开具必要的检查并记录有意义的化验检查结果，然后将开具的药物及需要注意的事项一一罗列清楚，而相关检查报告，则应整齐地粘贴在病历粘贴页中，以方便查阅。复诊时，医生往往会先看看以前的就诊记录，并根据前面记录的病情和用药情况，询问并检查患者相应临床症状、体征的变化情况，了解治疗的效果和可能出现的药物不良反应情况，必要时安排作适当检查以了解疾病的变化情况、药物疗效及安全性，以便对治疗方案作进一步的调整。良好的病历记录，体现了医生对患者的整个诊断治疗思维过程，并且往往提示了后续诊疗需要重点注意的事项。我们知道，国内医生的门诊工作压力都超大，一个出诊单元看几十甚至百余个患者的情况并非罕见，即便是喝口水或上个厕所的时间，通常都难以保证。医生在这样的工作环境下，能做到对初诊患者详细询问病情并记录病史、而对复诊患者在参考以往记录的基础上再凭经验去了解其病情变化后再作出合适处理，已经很不容易。而如果复诊的患者，丢失了病历，那么患者的病史、花钱做过的检查资料、曾经的用药情况以及药物疗效、不良反应等情况，都无从了解，而医生以往的辛苦付出，也化作泡影。有人或者会说，医生不会再问一次吗？这当然可以，但请问有几个患者能够准确陈述这些过程？又有几个患者能够正确记忆做过哪些检查、这些检查的结果以及准确说出所用药物的名称、剂量以及疗程？而即便是能够问清楚，一个负责任的医生又得多花多长时间去仔细询问并记录这些资料？因此，不是所有的事情都可以重来的。对于患者，特别是慢性病患者来说，丢失病历不是一件小事，而是一个悲剧。举个例子，某患者在上次就诊用药后出现过敏现象，如果复诊时病历丢失了，医生又怎么能够快速判断是哪个药物引起？而一旦搞不清楚是哪个药物引起，患者本身因原来的慢性病治疗也不能中断，继续使用了会产生过敏的药物进行治疗，后果会如何？再如，临床上有些风湿病需要使用激素治疗，为了保证治疗的有效性及安全性，治疗过程中激素的剂量需要不断调整，如果病历丢失了，原来的剂量、调整过程及疗程等信息都无从了解，医生工作起来就很被动了。上图为笔者书写的首诊门诊病历，书法不好，门诊匆忙，字迹显潦草，但对患者患病情况及诊疗过程记录基本清楚，对诊断、检查及用药情况也做了详细交代4.病历丢失的常见原因及主要对策病历的丢失，原因很多，但最主要的还是患者自身没有意识到病历的重要性，疏于保管所致。对于医生来说，就诊时应提醒患者注意保管好病历，而对于患者来说，则更应充分认识到病历资料对自身的重要性，妥善做好保管工作，部分较有心计的患者或家属，会将病历复印或拍成照片备份保存，这也不失为一种好方法。有时候，患者无法提供病历是因为报销时把病历资料上交了，这种情况下，可以在报销前先将需要上交的资料复印保存，以备复诊时使用。听了这个令人唏嘘的故事，看了这篇短文，您是否对病历的重要性有了基本的认识？那么，从今天开始，请您不要再把病历当废纸，它是您非常宝贵的健康档案资料，应妥善保管。原链接：https://mp.weixin.qq.com/s/RnvTsppP4z3BCU72HpurfA

本文作者：我科郭欣医生临床上时常有类风湿关节炎（RA）的病人会问以下几个问题：“医生，我平时可以做理疗吗？做什么理疗比较好呀？”“医生，家里人给我买了理疗仪，平时可以用吗？”“某某亲戚给我推荐了一款治疗仪，据说可以把类风湿因子清除出来，这样就能治好类风湿了，你说能用不？”“我家的那个神灯治疗仪可好了，用了后我的关节也没那么痛了，能不能不吃药呀？”。。。。。。其实，这些问题中涉及了一些关于理疗与类风湿关节炎治疗上的常见误区，且听笔者为您一一解答。01何谓理疗？理疗，即物理治疗，是通过使用包括声、光、冷、热、电、力（运动和压力）等物理因子进行的治疗，主要针对人体局部或全身性的功能障碍或病变，采用非侵入性、非药物性的治疗来恢复身体原有的生理功能。物理治疗可以分为两大类，一类是以功能训练和手法治疗为主要手段，又称为运动治疗或运动疗法；另一类是以各种物理因子（声、光、冷、热、电、磁、水等）为主要手段，即狭义的理疗。从这个定义上我们就可以看到，物理治疗是科学的治疗方法，是有医学、物理学依据的。因此，我们在准备进行理疗或者选择购买理疗仪时，首先需要辨别其科学性，也就是分辨这个“理疗”的真假。那种吹嘘“包治百病”、“根治类风湿”、“清除体内致病因子”等等的“理疗方法”或“理疗仪”，是万万不可相信的。因此，建议大家如果要做理疗的话，最好去正规的医疗机构；而在选择购买家用理疗仪时，要注意仪器必须是经过国家食品药品监督部门认证，具有产品注册证、生产许可证（有“准”字号）的。02理疗在RA中的作用类风湿关节炎是一种慢性、以滑膜炎为主的系统性疾病，其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，严重者可导致关节畸形及功能丧失。运动治疗在RA患者关节功能的恢复、重建中起着重要的作用。另外，物理因子治疗，如电疗、红外线照射、热疗等方法，对关节、肌肉疼痛则有一定的缓解、松弛、镇痛作用。RA常用的物理疗法包括：温热疗法（如蒸汽浴、温泉浴、热疗器等）、电疗法、红外线疗法、超声波疗法、磁疗法（平时说的“神灯”）、紫外线疗法、激光疗法等，往往具有消炎镇痛、改善血液循环的功能，对RA患者关节僵硬、疼痛症状有短期缓解作用。另外，针灸及推拿对减轻关节炎症状也有一定疗效。但要提醒大家的是，类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，物理治疗只是作为一种辅助手段，并不能够达到治“本”的目的。因此，想要控制好RA病情，仍须根据医生嘱咐长期规律用药。03小结物理疗法指采用各种物理因素治疗疾病的方法，是风湿病治疗中常用的辅助治疗手段。类风湿关节炎常用的物理治疗包括关节功能锻炼、电疗、红外线照射、热疗等，具有一定的消炎镇痛、改善血液循环作用，可短期的减轻关节炎症状。但这些方法并不能根治类风湿关节炎。坚持按医嘱规律用药，维持良好生活习惯，才能控制好RA病情，保护好我们的关节。原链接：https://mp.weixin.qq.com/s/_prYMWbxA-Xfbh6q-gONJQ

（本文作者:我科刘梦医生）看到题目，相信不少人会疑惑：不会吧？疾病也有“生物钟”，really?Yes!生物钟又称生理钟，它是生物体内的一种无形的"时钟"，实际上是生物体生命活动的内在节律性。相信很多类风湿关节炎（RA）患者会有这样一种感觉：早晨关节僵硬、肿胀、疼痛，一些简单的动作如起床、刷牙、拧毛巾也会受阻，而到了下午，上述症状会减轻甚至消失。对于这种“晨重暮轻”的现象，研究发现RA患者体内的激素、炎性因子与临床症状一样，有一定的昼夜节律，且与健康人有所不同。因此，本文将为大家简单讲述RA患者体内的“生物钟”现象。1.激素众所周知，正常人体内的激素水平在早上8:00达到峰值，凌晨12:00达到低谷。研究表明，病情中-低度活动的RA患者激素的昼夜节律与正常人类似（图1.A），而病情活动度较高的RA患者体内的激素水平昼夜节律变化幅度较正常人低，且出现2个峰值：早上和下午，峰值低于健康人（图1.B）。图1激素的昼夜节律 A：实线代表健康组，虚线代表RA组。B：两组均为RA组，实线代表ESR较低组（35-55mm/h），虚线代表ESR较高组（71-110mm/h）。因此，在RA起始治疗、病情爆发或长期维持治疗中使用激素，可看作RA患者体内激素水平下降而需要的替代治疗。2.痛阈和临床症状正常人的痛阈谷值是1:00-3:00，即夜间对疼痛刺激最敏感。研究表明，RA患者的痛阈谷值比正常人延后5小时，早上6:00关节僵硬最严重、关节功能影响最大，早上8:00疼痛最严重，早上6:00-8:00双手握力达到最小值（图2）。图2.RA临床症状的昼夜节律 A.晨僵；B.疼痛；C.关节功能。除了RA，其它疾病如心绞痛、心肌梗死、肾绞痛的疼痛峰值也出现在早上4:00-8:00之间。3.炎性因子研究表明，健康人血清TNF和IL-6水平分别在凌晨3:00和6:00达到峰值，RA患者血清中TNF峰值是早上6:00，IL-6峰值是早上7:00，与RA患者晨起症状的发生时间相吻合；健康人血清TNF和IL-6水平分别从早上6:00和9:00开始下降，而RA患者血清高水平的TNF和IL-6可分别维持至10:00及11:00（图3）。图3.RA患者体内炎性因子的昼夜节律A.TNF的昼夜节律；B.IL-6的昼夜节律，其中实线代表健康组，虚线代表RA组。TNF和IL-6也可促使好发于夜间及凌晨的RA并发症如心血管疾病、骨质疏松、抑郁、睡眠障碍等情况的恶化。指导意义？早在1989年，研究者就提出夜间使用激素可显著减轻RA患者的晨起症状。Arvidson等研究发现，与早上7:30给药相比，凌晨2:00给药可显著减轻RA患者的晨僵、疼痛、疾病活动度和血清IL-6水平。但是，凌晨2:00给药对患者来说相对困难，若睡前给药，短效激素的半衰期是3h左右，不能很好的抑制夜间炎性因子的产生，对改善晨起症状效果不佳。因此，对于晨起症状明显的RA患者，睡前可选用激素缓释剂（如强的松缓释剂），对抗夜间炎性因子的上升。结语正所谓“知己知彼，百战不殆”，在对抗RA的这场战役中，患者、医生是站在同一战线的。尊敬的RA患者，若您出现了严重的晨起症状，建议您尽快到医院就诊，看看是否需要调整用药方案。

（本文作者:我科李旭绵医生）类风湿关节炎（RA）是一种系统性炎症性疾病，皮肤病变是RA关节外的重要表现之一。类风湿结节（如图1）作为RA的一种特异性皮肤表现，是RA患者最常见的关节外病变，发生率为20%-30%，常见于RA高度活动、血沉持续增快者，是判定RA活动度的标准之一。图1类风湿结节一、什么是类风湿结节？类风湿结节可出现于关节病变之前、同时出现或在病程中出现，呈圆形或椭圆形，直径数毫米至数厘米，边缘光整，可单发或多发，大多数质地较硬，如软骨样，固定于皮下，常与皮下肌腱、韧带、骨膜组织相连，呈肤色，无痛，为肉芽肿性反应，本质上为血管炎。成熟的类风湿结节由3部分组成：中心为纤维素样坏死区，为无定性的嗜酸性组织，由胶原纤维、纤维蛋白、蛋白质及其他细胞碎片组成，周边有成纤维细胞增生，周围由表达人白细胞抗原（HLA）-DR的巨噬细胞围绕，呈栅栏状排列，最外层为慢性炎症细胞浸润的血管炎。二、类风湿结节是怎么来的？类风湿结节的形成与机械刺激有一定关系，可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应。组织受刺激后小血管形成，引起免疫复合物聚集，刺激单核细胞分泌多种物质，其中促凝剂可引起纤维蛋白样物质沉积，细胞毒性递质、蛋白酶和胶原酶可引起结缔组织坏死，巨噬细胞趋化因子和巨噬细胞受体与沉积在结节坏死区边缘的纤维蛋白样物质和纤维蛋白相互作用，吸引巨噬细胞不断聚集。此外，结节的发生与遗传也有一定相关性，现有研究已发现携带HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因的杂合子患者，特别是HLA-DRB10404/0408/0101者，发生结节病变的风险更高，而HLA-DRw2者极少发生类风湿结节。还有研究认为吸烟和药物也能影响类风湿结节的发生。三、类风湿结节好发部位？类风湿结节好发于关节隆突部及受压部位的皮下，如手指屈肌腱鞘、前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕部粗隆、背部及足跟，也可发生于骶骨隆突处、坐骨结节和（或）骶骨，常位于皮下深层，可与其下的骨膜、肌腱或滑囊粘连，也可位于表皮，可活动；皮肤外结节可发生于硬脑膜、巩膜、声带、鼻甲和鼻中隔、耳、胸膜、肺部、腹膜、心包膜、心肌、肌腱、滑膜和骨骼，多数结节为良性，发生在滑膜内的结节偶可形成窦道，称为类风湿窦道。RA肺内类风湿结节易发生于长病程患者，大多无症状，多位于肺野外带下胸膜处，结节可自行消失，也可经历数年逐渐增大；结节呈渐进性坏死，较大者可有空洞形成，空洞大小与全身关节炎的加重和缓解相平行，偶尔破入胸膜腔可形成脓气胸或气胸。图2双肘鹰嘴突、左足第一跖趾关节及右足第五跖趾关节、肺内类风湿结节四、类风湿结节有什么意义？类风湿结节的存在表示RA处于活动期，是判定病变活动度的标准之一，其发生率与类风湿因子（RF）滴度相关，常见于RF高滴度阳性的患者，提示病程进展迅速、有严重的关节破坏和关节外病变，病情通常不易缓解，预后不佳，有发生血管炎的倾向。五、类风湿结节如何治疗？类风湿结节常无自觉症状，不需治疗，病情控制后结节可缩小。如果结节出现感染、溃疡，压迫神经或使关节活动受限，则可采用手术切除。

最近一段时间，乐医生在出门诊时，经常会听到来自风湿病患者的困惑：乐医生，我可以去打新冠疫苗吗？如果真的不小心感染了，该怎么办呢？下面乐医生就为大家一一答疑解惑。1.风湿病患者能打新冠疫苗吗？对于风湿病患者，需结合疾病活动度来判断能否接种新冠疫苗，理论上接种新冠疫苗后会增加病情复发或进展的风险，但目前越来越多证据支持病情稳定时接种会降低疾病复发的风险，接种收益大于风险。因此，推荐存在免疫功能紊乱的风湿病患者在病情控制稳定的情况下，接种新冠疫苗。2.风湿病患者在接种前是否需要更换药物？部分药物接种前后需要调整，可参考下表。3.风湿病患者感染新冠病毒后该怎么办？风湿病患者新冠感染一般会出现发热、咽痛、浑身酸痛、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状。可自行完善新冠抗原检测，如无条件，可联系社区，取得帮助。新冠感染如症状轻微，可无需去医院就诊，可利用互联网医院咨询呼吸科或感染科医生。症状轻微采取居家隔离，对症处理，多喝水，体温超过38.5℃，可口服布洛芬、对乙酰氨基酚等退热药物，具体用法参照药物说明书，增强营养及多休息。如有呼吸困难、精神变差等其他症状，及时就医，并及时与家人隔离。此外，需要提醒风湿病患者，疫情期间依然需要规律随诊，定期监测病情。如果无新冠症状，不应害怕新冠感染而不敢用抗风湿药物，也不应随意中断抗风湿药物治疗。

（本文作者:我科黄启当医生）提到类风湿关节炎（RA）自身抗体检查，多数风湿科医生自然而然的就想到了类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）。其实，除了RF和抗CCP抗体外，RA的自身抗体检查项目还有很多，之前我们讲了抗CCP抗体家族成员（风湿讲堂|温故而知新——认识抗环瓜氨酸蛋白（CCP）抗体的家族成员），今天小编将为大家介绍另外2种RA特异性自身抗体：抗异质性胞核核糖核蛋白（RA33）抗体和抗类风湿关节炎相关核抗原（RANA）抗体。1.抗异质性胞核核糖核蛋白（R33）抗体1989年奥地利学者Hassfeld等用免疫印迹法在约36％的RA病人血清中检出一种分子量抗33000的核提取物的抗体，特异性99.6％，认为一定程度具有标记物的特性，命名为RA33抗体。在RA早期，仅表现出外周的多关节炎或关节痛，而根据1987年ACR标准尚不能诊断为RA时，抗RA33即可检测到。此外，血清阴性的RA病人中约有27％～45％可检测出抗RA33抗体。因此抗RA33的出现对早期关节炎的诊断具有一定价值。2.抗RA相关核抗原（RANA）抗体抗RANA抗体的抗原是受EB病毒诱导与RA发病有关的一种酸性可溶性蛋白。抗RANA抗体在RA患者中的阳性率（62%~95%）显著高于其他风湿病及正常人，也高于其他与EB病毒感染有关的疾病（鼻咽癌），抗RANA抗体阳性的患者多有关节损害，对诊断RA和伴有口眼干燥综合征的患者有参考意义。抗RANA抗体在RF阴性的RA患者中有38.5%的阳性率。近年来发现其他结缔组织病和正常人检出率也较高，故对其特异性有待深入研究。 小结每一项自身抗体检查都具有一定的灵敏度和特异性，也容易受到实验条件的影响，如果单独检测一项指标则容易造成漏诊或误诊，而联合检测则可极大提高RA的诊断率。但是，也不建议对所有的抗体都进行检测，因为这样会出现有些临床意义相似或在敏感性、特异性相近的项目重复检测，造成资源浪费和增加患者负担。所以，对于有条件的实验室，最好根据自己的实际情况优化组合，建立最适合临床的RA自身抗体联合检查项目。

（本文作者:我科郭欣医生）类风湿关节炎（RA）是一种病因未明的慢性系统性自身免疫性疾病。其特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，严重者可导致关节畸形及功能丧失。但RA除了出现关节症状外，还可累及心脏、皮肤、眼、肺脏等关节外组织。RA累及心血管系统多见于关节炎活动和类风湿因子阳性的患者，可出现高血压、心绞痛，心肌梗死、心肌炎或心包炎等表现。但长期以来，RA患者的心血管疾病（CVD）并未引起足够的重视。而大量研究表明，RA患者的平均寿命明显缩短，比普通人群心血管事件发生率和死亡率增加近50%。CVD是RA致死的主要原因之一。01RA心血管风险增加的原因目前，关于RA和心血管病之间确切的发病机制仍不清楚。而RA和动脉粥样硬化现在均被认为是炎性驱动性疾病，这可能是两种疾病相一致的最重要原因。RA相关炎性反应导致动脉粥样硬化主要考虑为以下两个方面：（1）炎性反应可参与动脉粥样硬化各个阶段，如内皮功能障碍、斑块破裂和血栓形成；（2）炎性反应增加传统心血管风险因素的危害，如血脂异常、肥胖和胰岛素抵抗等。此外，用于治疗RA的药物，如非甾体类抗炎药（NSAIDs）、缓解病情的抗风湿药（DMARDs）和近年来应用较多的生物制剂对心脏的影响则较为错综复杂。一方面这些药物可能具有心脏的毒副作用；另一方面这些药物对于炎症的抑制可能又会产生一定的心脏保护作用。02传统心血管危险因素与RA心血管风险第一：吸烟目前暂无相关研究证实吸烟加速RA患者心血管风险，但吸烟可作为RA患者心血管事件的诱发因素，尤其是类风湿因子阳性的患者。因此，应建议RA患者戒烟。第二：高血压DMARDs和其他一些RA治疗药物有引起高血压的不良反应，如来氟米特、环孢素、糖皮质激素和非甾体抗炎药等。因此，适当控制血压对RA患者心血管风险有积极影响。第三：血脂异常胆固醇水平异常，尤其是总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平升高和高密度脂蛋白（HDL-C）水平下降与心血管病相关性大。有研究显示，RA患者疾病早期可发生TC、LDL-C、TG升高及HDL-C降低。随着病情进展，脂质水平与RA疾病活动度呈负相关，病情越重，血脂总体水平降低，但其致动脉粥样样硬化的作用并未减低。另外，RA患者HDL-C结构和功能的改变进一步增加了心血管风险。有研究发现，与健康对照组相比，RA患者氧化的促炎性反应的HDL-C水平升高，可促进LDL-C氧化和泡沫细胞形成，减少胆固醇的逆向转运。由此推测，活动性RA患者脂质谱的变化可使动脉粥样硬化风险增加。第四：糖尿病和胰岛素抵抗我国学者吕晓虹等研究显示，RA患者胰岛素抵抗指数与DAS28评分、超敏C反应蛋白呈正相关，疾病高度活动的RA患者空腹胰岛素水平及胰岛素抵抗指数值高于病情低、中度活动患者。国外亦报道，RA患者糖尿病患病率达15%~19%，而我国RA患者糖尿病患病率也高达20%，高于普通人群糖尿病患病率。因此，胰岛素抵抗和糖尿病均是RA患者心血管危险的独立因素。第五： 肥胖肥胖尤其是腹型肥胖，一直是心血管病的危险因素。RA患者慢性炎性状态可能导致肌肉减少和内脏脂肪增加，即使BMI完全正常，其也与心血管危险增加相关。第六：体力活动RA患者往往由于关节疼痛、 僵硬及对疾病的恐惧而限制了体力活动。体力活动缺乏与 RA心血管风险增加相关。这提示，鼓励RA患者多进行体力活动有利于预防心血管风险。03RA心血管风险管理2016年欧洲抗风湿联盟（EULAR）对RA心血管风险管理指南进行了更新，并提出以下推荐意见：第一尽可能将疾病活动度控制达标，以降低RA、强直性脊柱炎（AS）或银血病关节炎（PsA）患者的CVD风险。第二建议所有RA、AS或PsA患者至少每5年进行一次CVD风险评估，而且在抗风湿治疗发生重要变化后也应考虑评估CVD风险。第三应根据国家指南评估RA、AS或PsA患者的CVD风险；若没有国家指南，则应用冠状动脉风险评估系统（SystematicCoronaryRiskEvaluation，SCORE）CVD风险预测模型进行评估。第四推荐根据总胆固醇和高密度脂蛋白水平对RA、AS或PsA患者进行CVD风险评估，并在疾病活动度稳定或缓解时检测血脂水平。非空腹血脂检测也是可以接受的。第五如果CVD风险预测模型未考虑到RA，则需将其经1.5倍增系数校正后应用于RA患者。第六 推荐将颈动脉超声筛查无症状动脉粥样硬化斑块作为RA患者CVD风险评估的一部分。第七生活方式方面建议所有患者均应健康饮食，规律锻炼和戒烟。第八应根据各国指南对RA、AS或PsA患者进行CVD风险管理，降压药和他汀类药物的应用和普通人群一样第九在RA或PsA患者，特别是有CVD病史或存在CVD风险的患者中，应谨慎应用NSAIDs。第十对于需长期维持治疗的患者，应最小剂量应用糖皮质激素，在疾病缓解或疾病活动度降低时应考虑糖皮质激素减量。此外，应定期评估患者病情，明确是否继续糖皮质激素治疗。总之，RA患者应警惕心血管疾病的发生，定期进行必要的心血管检查。另外，在规律治疗RA，控制疾病活动的同时，改变生活方式如戒烟、适当的锻炼，减轻体重等，以减少心血管疾病的发生风险。

（本文作者:我科李旭绵医生）引言类风湿关节炎（RA）是一种以关节受累为主的慢性全身性自身免疫性疾病，前面我们已经跟大家讲述了RA最常受累的关节即近端指间关节、掌指关节、腕关节及跖趾关节，并详细描述了这些关节受累可导致的典型畸形表现。然而，RA属于全身性疾病，所有具有滑膜结构的大小关节均可受侵犯，而某个关节受累的概率与该关节的滑膜和软骨面积比值的高低密切相关。那么，除了上述这些常见的典型部位的关节，还有哪些侵犯率高却往往容易被临床医师和患者忽视的关节受累呢？1.颈椎各关节颈椎因含有丰富的滑膜组织而在RA中极易受累，发生率可超过50%，而RA病程进展至颈椎受累通常需要十年的时间，这时患者往往处于疾病中晚期。颈椎RA可侵犯寰枕、寰枢和齿突、钩椎关节等颈椎间小关节及其周围组织，导致骨和软骨的破坏，临床表现以颈部间歇性疼痛最常见，主要位于斜方肌区或枕下，也可向上放射至眼部和乳突后方，还可有颈肌痉挛、被动活动受限、颈椎进行性失稳。严重RA患者颈椎不稳的发生率可高达88%以上，导致寰枢关节向前、向后或垂直半脱位，最早和最常见的临床表现是疼痛且向上放射到枕部，压迫脊髓和神经根可导致神经功能障碍，出现相应支配部位肌肉肌力和感觉减退、上肢及颈肩部放射性疼痛、痉挛步态，甚至膀胱或肠道功能障碍的表现，当压迫脑干、延髓时，可影响生命中枢，若处理不及时可造成猝死，应予以足够重视。图1RA患者颈部X线侧位片 寰枢关节周围骨性结构破坏、紊乱，寰枢椎前脱位图2RA患者颈部CT线侧位片 齿突及其周围骨质破坏吸收，寰枢椎前脱位图3RA患者颈部MRI线侧位片 脊髓压迫2.颞颌关节约78%的患者X线提示颞颌关节结构改变，CT或MRI可发现下颌髁囊肿形成和侵蚀性病变。颞颌关节紊乱程度与疾病阶段及持续时间呈正相关，表现为疼痛、咬合无力、闭口困难、关节弹响和杂音，体检可发现颞颌关节触痛和摩擦音。3.环杓关节约45%-85%的RA患者可出现环杓关节受累，表现为声音嘶哑、吞咽困难、喘鸣、呼吸困难，咽喉痛且可放射至耳部，夜间易导致咽内容物误吸，部分患者可无症状，这主要是由于环杓关节滑膜炎症、环杓关节固定导致声带活动受限，使声带内收至中线，可引发吸气性喘鸣。4.听小骨关节RA患者可累及听小骨关节，发生侵蚀性滑膜炎，导致听小骨破坏和缩短，出现听力下降和传导性耳聋。5.胸锁关节和锁骨柄关节RA患者常有胸锁关节和胸骨柄关节受累，但由于其相对不动，故很少有症状。如患者侧卧时出现胸锁关节疼痛，应警惕是否并发败血症。6.肩关节及其周围结构约65%-90%的RA患者有肩关节受累，肩关节炎症可超出关节范围，侵犯至锁骨远端1/3、滑膜囊、肩袖及颈部和胸壁的多组肌肉等关节外组织，出现肩袖撕裂和肌腱磨损，临床表现为对称性剧烈肩痛、肿胀，肩关节囊、周围滑囊、肌腱等组织炎症反应均可引起肩关节粘连、内收和内旋畸形，导致活动受限。X线可见骨质疏松、肱骨近端变形、肩关节侵蚀和向上半脱位；随着炎症进一步进展，可以导致肩关节囊挛缩，行肩关节造影可发现关节囊容积显著缩小、滑膜充盈缺损、肱二头肌腱鞘扩张等，组织则因为长期的炎症刺激而发生粘连和肌肉萎缩。7.肘关节RA患者肘关节受累常见，发生率约30%-55%，可能因为肘关节是一个稳定的铰链关节，因此受累时很少表现为剧烈的疼痛；平伸受限是最早期的临床表现，但容易被忽视；随着病情进展，肘关节的侧方稳定性丧失，可造成严重的畸形。图4类风湿关节炎I期（左上）、II期（右上）、III期（左下）、IV期（右下）肘关节X线表现8.髋关节髋关节RA在成人相对少见，在早期RA患者中的发病率仅为5%-10%，临床主要表现为下臀部和腹股沟区疼痛，可有髋关节伸直、外展和旋转受限，还可累及股骨头和髋臼，导致股骨头囊肿和变形、髋臼前凸，髋臼前凸可能是由于股骨头塌陷或被吸收，髋臼变形向中间推进所致。X线可见关节间隙均匀狭窄，软骨对称性变薄导致轴的偏移，这可以与骨关节炎导致的股骨头向上偏移相鉴别。髋关节受累是成人RA致残的主要原因之一，严重影响患者生活质量，须积极治疗。9.踝关节约4%的RA患者临床表现为踝关节首先受累，常表现为对称性踝髁前方或后方的囊性肿胀，背曲位尤为明显，主动和被动屈伸活动受限，负重疼痛不适可引起明显步行障碍；随着病变进展，炎症或增生性病变可通过拉伸或侵蚀关节韧带导致关节松弛，导致肌肉运动不协调，形成足内旋和外翻畸形，最终在非功能位关节纤维性或骨性强直，严重影响患者工作和生活。10.距下关节RA患者常累及距下关节，导致足内外翻功能障碍，临床上可表现为在崎岖不平的道路上行走时疼痛加重。进行性距下关节外翻可导致足中部的外侧半脱位，发生“摇椅底”畸形。11.足跟RA累及足跟可能发生跟骨后粘液囊炎、跟腱炎及跟腱膜炎，类风湿结节可累及此处，弥漫的肉芽肿性炎症甚至可导致跟腱自发断裂。尊敬的RA患者，当您出现上述症状时，需警惕相应关节的病变，这时候您需要及时的告知医生，避免对您的生活及工作造成不良的影响。