王洋医生的科普号

甲亢的治疗方法主要包括药物治疗、放射性131I治疗及手术治疗。其中，药物治疗是指抗甲状腺药物（ATD）治疗，以及一些辅助性药物如β受体阻滞剂、碳酸锂和糖皮质激素等。采取何种治疗措施，需要根据不同患者的具体情况、治疗方式的利弊和治疗意愿进行个体化选择。ATD治疗是目前国内甲亢治疗的主要方法，本文将重点介绍其合理应用要点。ATD治疗概述种类：主要包括咪唑类及硫脲类，前者的代表药物为甲巯咪唑（MMI）；后者的代表药物为丙硫氧嘧啶（PTU）。作用机制：MMI和PTU的作用机制均是通过抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制甲状腺激素（T4）的合成，PTU还可以抑制外周T4向三碘甲状腺原氨酸（T3）的转换。使用频次：MMI半衰期较长，故可每天服药1次；PTU半衰期短，需6～8h服药1次。用药选择：MMI临床实际效果强于PTU，且肝毒性较小，一般首选MMI治疗，但妊娠早期以及甲亢危象时除外。01哪些患者需要ATD治疗？绝大多数甲亢患者均可接受ATD治疗。ATD尤其适用于病情较轻、甲状腺轻至中度肿大、甲亢手术前、131I治疗前和治疗后阶段的患者，也适用于老年或全身状况较差不能耐受手术、术后复发以及不宜行131I治疗等情况。02如何正确进行ATD治疗？ATD治疗原则先给予初始剂量，之后根据病情逐步减量到维持剂量。但如何减量和随访很难标准化，需要根据每个患者的临床实际情况动态调整。使用剂量和方法MMI的初始剂量一般为10～30mg/d，可单次或者分次服用；PTU的初始剂量为100～300mg/d，需要分次服用。甲功监测与方案调整通常在初始治疗1个月后复查甲状腺功能，之后根据病情规律复查甲状腺功能。待游离T3（FT3）、游离T4（FT4）下降至接近或达到正常范围就进入减量期。当减量至MMI5～10mg/d或PTU50～100mg/d时进入维持阶段，时间长达1～1.5年或更长。03ATD治疗的疗程是多久？何时停药？ATD治疗的缺点是停药后甲亢的复发率高，短期治疗甲状腺功能正常后即停药的患者几乎全部复发，18～24个月的长疗程ATD治疗后的甲亢缓解率在50%左右。指南建议当患者甲状腺功能恢复正常、促甲状腺素受体抗体（TRAb）转阴且疗程足够时，可以考虑停药。近期的研究显示，延长维持治疗的时间可提高甲亢的缓解率。我国一项研究显示：MMI治疗后减量为2.5mgqd维持促甲状腺激素（TSH）正常，治疗5个月后再减量至2.5mgqod，继续维持5个月后停药（中位治疗时间20个月），随访48个月，甲亢的缓解率达到70%～80%。2023年一项综述总结了ATD长程治疗的研究证据：平均治疗19个月的短期组患者超过50%出现甲亢复发；而平均治疗80个月的长期组患者超过80%在停药7年后仍处于缓解状态。因此，建议ATD治疗适当延长疗程，在维持期通过小剂量药物长疗程治疗，来提高甲亢患者缓解率，减少复发。04ATD治疗有哪些不良反应？如何处理？ATD治疗的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害以及皮肤过敏反应等。甲亢本身可能引起肝功能异常和白细胞减少，所以在甲亢开始用药之前，要先评估肝功能和血常规。如白细胞计数＜3.0×109/L或粒细胞计数＜1.5×109/L，不宜起始ATD治疗；如肝功能轻度异常，考虑是甲亢本身导致，可在保肝治疗的同时开始ATD治疗；如肝脏转氨酶水平超过3倍参考范围上限时，需要慎用ATD治疗。在用药初期，特别是前3个月，建议密切监测肝功能及血常规；第1个月建议每周复查血常规；每2周复查肝功能，便于及时发现白细胞减少（尤其是粒细胞缺乏）以及肝功能异常，确保用药安全。当患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的症状，需要立即化验血常规。如白细胞计数持续＜3.0×109/L或粒细胞计数＜1.5×109/L，建议立即停药并予升白药物对症处理。当患者出现腹胀、胃纳减退、恶心、乏力、皮肤巩膜黄染、大便颜色变浅或尿色深等表现时，需要立即化验肝功能。轻度的肝损伤是ATD常见的不良反应，可加用保肝药物对症治疗并密切监测肝功能，如转氨酶或胆红素持续上升或转氨酶＞5倍参考范围上限，应停用ATD并予保肝、退黄等对症治疗。如发生轻度皮肤过敏反应，可加用抗组胺药物对症处理，一般不必停药。若皮疹严重，需要立即停药，谨防剥脱性皮炎。总之，甲亢的药物治疗可使大部分患者病情得到有效控制。在治疗中，医生需与患者充分沟通和宣教，按时随访复查，以确保药物治疗安全有效。

放射性同位素敷贴是治疗皮肤瘢痕一种非常安全有效的方法，用于瘢痕敷贴治疗的放射性同位素主要有两种：一个是锶90，另一是磷32。 锶90是固化到金属膜上的，制成的敷贴器类似一个图章，别看这小小的“图章”，其价格在10万到20万不等，锶90的半衰期达28年，做为一个放射源，锶90敷贴器是不能随意带离核医学科的，患者必须每次到医院进行敷贴治疗。 而磷32是液体形式，要把磷32均匀滴注在吸附比较好的滤纸上做成敷贴片，用透明胶带封装后再用胶布把它固定在病变部位，滤纸上的磷32持续释放β射线，起到治疗瘢痕的作用。 在磷32敷贴片的制作过程中，滤纸首先要根据患者瘢痕大小进行裁剪，然后计算面积用于定量磷32的加样活度。因此，前期敷贴片的制作过程相对复杂，操作的时间比较长，患者的单次治疗成本会比较高，但相较于锶90敷贴治疗，其优点也非常明显：适合不同大小、形状以及特殊部位（锶90敷贴器难以操作）的瘢痕；不需要患者多次往返医院进行治疗，治疗的疗程或次数比锶90少，特别适用外地患者。 以上是磷32敷贴治疗的整个流程，其实为了节省时间，瘢痕轮廓勾画、计算面积和预先计算加药剂量的步骤可以在治疗前提前完成，这个我们下次再详细介绍。

重新认识甲状腺未分化癌张宗敏#[1]，徐震纲，唐平章，薛丽燕，吕宁（中国医学科学院 中国协和医科大学 肿瘤医院头颈外科，北京 100021）摘要：目的 正确认识甲状腺未分化癌的临床特点，探讨提高生存率的方法。方法 回顾性分析了1981年3月～2005年7月在我院收治的58例甲状腺未分化癌及鳞癌患者的临床资料，其中行单纯手术（SA）25例，手术+术后放疗（S+R）33例，放疗剂量40～70Gy。结果 气管受侵40例（69.0％），食管受侵32例（55.2％），颈总动脉受侵17例（29.3％），发生淋巴结转移19例（32.8％）。所有甲状腺未分化癌患者1、3、5年生存率分别为37.8％、31.2％、25.9％。S+R组5年生存率（37.8％）明显高于SA组（9.9％）（P＝0.00）。临床达到肉眼切除干净患者5年生存率（41.4％）也明显高于肿瘤残存的患者（12.4％）（P＝0.0023）。术后放疗＜60Gy组5年生存率（19.3％）明显低于≥60Gy组（53.7％）（P=0.000）。原发灶复发或治疗后未控致死24例（61.5％）。结论 甲状腺未分化癌预后很差，但根治性手术切除及术后≥60Gy可提高其生存率。气管、食管及颈总动脉受侵是姑息切除肿瘤的主要原因，局部复发是主要的死亡原因。关键词：甲状腺肿瘤；未分化癌；外科；放射治疗；生存率回顾性分析58例甲状腺未分化癌及鳞癌患者的临床资料，发现侵犯较广泛，所有甲状腺未分化癌患者1、3年生存率分别为37.8％、31.2％。甲状腺未分化癌预后很差，但根治性手术切除及术后≥60Gy可提高其生存率。局部复发是主要的死亡原因。中图分类号： 文献标识码：A 文章编号：1000-503X(2006)03Renew the Anaplastic Thyroid CarcinomaZHANG Zong-min#, XU Zhen-gang, TANG Ping-zhang, XUE Li-yan, LV Ning(Department of head & neck, Cancer Hospital, CAMS and PUMC, Beijing100021，China)[Abstract] Objective Anaplastic thyroid carcinoma (ATC) is one of the most malignant human neoplasms and has a grave prognosis. This study gives an update on our experience with this unusual neoplasm, with specific focus on the response to surgery plus radiation(S+R) treatment modalities. Methods A retrospective review of 58(35 males,23 females,ages rranging from 28 to 79 years)cases with ATC that were treated with various modalities from 1981 to 2005 were accomplished.Of the 58,25 patients received surgery alone(SA) and 33 received S+R. The dose of postoperative radiotherapy was 40Gy to 70Gy. Among of them, 4 patients do biopsy,24 received palliative surgery,30 received radical surgery.Only 2 patients received complete chemotherapy. Result The tumor invade trachea in 40 cases（69.0％）, esophagus in 32（55.2％）,and carotid in 17（29.3％）. The cervical lymph node spread occurs in 19 cases（32.8％）. The overall 1 year survival rate is 37.8％，3 years survival rate 31.2％, 5 years survival rate 25.9％。In S+R group the 5 years survival rate is 37.8％，but in SA group only 9.9％. The 5 years survival rate in radical surgery group is 41.4％, but in palliative surgery group only 12.4％（p＝0.0023）. ，In ≤45 years old group(4 cases) , the 5 years survival rate is 50.0％, but in ＞45 years old group only 21.3％. In postoperative radiation ＜60Gy group , the 5 years survival rate is 12.7％，but in ≥60Gy group 53.7％(p=0.000). In 58 cases, 16 （27.6％） received palliative surgery because of trachea invaded, 8 （13.8％） of esophagus, 8 （13.8％） of carotid, and 13 (22.4%) of other sites invaded. Twenty-four patients（61.5％） died of local recurrence, 2（5.1％） of cervical lymph node failure，9（23.1％） of metastasis, and 4(10.3%) of other reasons. Conclusion The prognosis of anaplastic thyroid carcinoma is very poor. Radical surgery and postoperative radiation ≥60Gy can improve the survival rate. The invaded trachea,esophagus and carotid are the main reason of palliative surgery. Local recurrence is lethal.Key words:thyroid neoplasms; anaplastic carcinoma; surgery; radiotherapy; survival rateActa Acad Med Sin, 2006, 28(3):甲状腺未分化癌是所有类型甲状腺癌中预后最差的一种，5年生存率仅为5％～15％[1]。原发于甲状腺的大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、粘液腺癌及分化不良的乳头状腺癌和滤泡型腺癌等恶性程度较高的癌均可归入未分化癌[2，3]。本研究回顾性分析了1981年3月～2005年7月在我院收治的58例甲状腺未分化癌及鳞癌患者的临床资料，以期正确认识甲状腺未分化癌的临床特点，探讨提高其生存率的方法。资料和方法一般资料 58例甲状腺未分化癌及鳞癌患者中，男35例，女23例；平均年龄57.1岁（28～79）岁。病史1～600个月，1年以上患者23例（39.6％）。就诊时36例（62.1％）患者出现声音嘶哑。病理报告甲状腺未分化癌26例，低分化鳞癌17例，中分化鳞癌6例，高分化鳞癌9例。治疗方式 单纯手术（SA）25例，手术+术后放疗（S+R）33例，放疗剂量40～70Gy，其中放疗剂量60Gy或以上者18例，低于60Gy者15例。手术方式有甲状腺肿瘤活检4例，姑息性切除24例，肉眼切除干净30例。因肿瘤切除而需要气管切开者12例。另外，术后进行化疗者3例。手术切除范围以腺叶+峡部切除为主，根据肿瘤累及器官不同而采用不同术式。气管受侵者采用气管肿瘤削除术或部分气管切除锁骨骨膜瓣修复；食管受侵者行受侵食管肌层或/和部分食管粘膜切除；上纵隔受累者行胸骨劈开肿瘤切除或姑息性切除，上纵隔受侵较少时也可以切除锁骨头以暴露术野切除肿瘤；包绕颈总动脉者尽可能保留颈总动脉切除肿瘤，否则姑息性切除肿瘤。颈前肌群根据是否受侵及受侵的范围而进行相应的切除，颈内静脉瘤栓尽可能的切除干净，喉返神经已经麻痹者可以切除，而无麻痹者尽可能的解剖并保护。颈部淋巴结转移的治疗取决于原发灶是否切干净，在切净原发灶肿瘤的同时，有淋巴结转移的行颈清扫术，共14例，其中功能性颈清扫8例，根治性颈清扫6例。随访 7例患者随访期小于1年而失访，其余随访较完全，随诊率87.9％。统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件，生存率采用Kaplan－Meier计算，利用Log－rank检验，P史，近期内突然增大；淋巴结转移发生率不高，仅为32.8％。未分化癌因其生长快，常常累及周围组织器官，最常见的是气管（69.0％），甚至可引起呼吸困难；其他常见的部位还有食管及颈总动脉；上纵隔、带状肌、椎前组织、喉及锁骨下动脉也经常受累；还有13.8％的患者存在静脉瘤栓。影响甲状腺未分化癌患者生存率的原因有多个，术后放疗剂量是最重要的决定因素。单纯依靠手术治疗的患者生存率很低，而术后再用放射治疗进行综合治疗患者的生存率则有显著变化，本组放疗剂量在60Gy以上患者的5年生存率竟达53.7％。其次，外科手术也起着至关重要的作用，达到肉眼切净的未分化癌患者5年生存率为41.4％，而肿瘤残存的仅为12.4％，这说明外科技术的提高是挽救患者的关键。年龄因素在甲状腺未分化癌中也起到了与分化性甲状腺癌一样的作用，年龄越低的患者生存率越高，40岁以下的患者全部存活。而性别、病理分类、是否有声音嘶哑则对生存率没有影响。De Crevoisier等[4]报道在手术、化疗及放疗的综合治疗下可获得27％的3年生存率，而Kihara等[5]报道3年生存率仅为11％，与放疗和化疗均无关，且与临床症状也无关，仅与外科切除干净有相关性。Voigt等[6]报道一些新药紫杉醇、长春瑞滨及吉西他滨对甲状腺未分化癌很可能有效。看来，放疗、化疗的作用还有待于探讨。Kebebew 等[7]经过多中心协作报道516例甲状腺未分化癌，尽管恶性度较高，但肿瘤在腺内的患者预后较好，手术和放疗的综合治疗是较好的治疗方式。进一步分析患者的死亡原因及手术切除不净的原因可以发现，原发灶肿瘤的控制是治疗甲状腺未分化癌的关键，所有死亡病例中61.5％死于原发灶未控。而死于颈部淋巴结转移的病例较少，死于远处转移者为第2位，因此控制远处转移也是提高生存率的关键。通过分析切除不净的原因来看，气管、食管及颈总动脉是最常见的原因，故术前对肿瘤累及范围的正确诊断至关重要，避免术中的“遭遇战”而行姑息性手术。只有术前充分估计病变的累及范围，做好全喉切除、颈段食管切除甚至颈总动脉的切除，才能达到很好的外科切除效果。总之，甲状腺未分化癌预后较差，但根治性手术切除及术后≥60Gy可提高其生存率，年龄也可能与预后相关。外科手术常因气管、食管及颈总动脉受侵而姑息切除肿瘤，局部复发是主要的死亡原因。参考文献1 吴跃煌，唐平章，刘艳辉. 甲状腺未分化癌予后因素探讨一附80例临床分析. 耳鼻咽喉头颈外科，1994，6(1)：167-170. 2 Urciuoli P, Ghinassi S, Iavarone C, et al. Thyroid anaplastic tumor: our experience. Chir Ital, 2003, 55(6):835-840. 3 刘复生、刘彤华主编. 肿瘤病理学. 北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997.1318-1319. 4 De Crevoisier R, Baudin E, Bachelot A, et al. Combined treatment of anaplastic thyroid carcinoma with surgery, chemotherapy, and hyperfractionated accelerated external radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2004, 60(4):1137-1143. 5 Kihara M, Miyauchi A, Yamauchi A. Prognostic factors of anaplastic thyroid carcinoma. Surg Today, 2004, 34(5):394-398. 6 Voigt W, Kegel T, Weiss M, et al. Potential activity of paclitaxel, vinorelbine and gemcitabine in anaplastic thyroid carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol, 2005, 131()：585－590. 7 Kebebew E, Greenspan FS, Clark OH, et al. Anaplastic thyroid carcinoma. Treatment outcome and prognostic factors. Cancer, 2005, 103(7):1330-1335.

患者：我有高血压好多年，最近一段时间胸口疼，特别是上楼的时候严重，我是不是有心脏病？医生：您可能有冠心病，建议检查冠脉CTA和心肌灌注显像。患者：这些是检查什么的？医生：所谓的冠心病，是指为心脏供血的动脉（冠状动脉）出现了硬化、狭窄，导致心肌供血不足，引起的一系列的症状。所以我们要通过冠脉CTA观察冠状动脉有没有狭窄；还要通过心肌灌注显像判断心肌是否缺血。因为，“冠脉狭窄≠心肌缺血”。患者：检查应该注意什么？医生：注意事项比较多，请您耐心听我讲解1.检查当天或24小时之前停用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物（倍他乐克、络活喜、硝酸甘油等）2.检查前12小时内禁止摄入含有咖啡因的食物或饮料，如咖啡、茶、巧克力等3.检查当天吃少量早饭或午饭，携带1盒牛奶、1个熟鸡蛋至检查室4.检查当天穿着宽松衣物和运动鞋5.请提前告知有无关节炎等影响运动的情况6.育龄妇女需要提前确认未怀孕，怀孕和哺乳期妇女请提前告知大夫心肌灌注显像除了能够诊断冠心病，还可以用于：评估冠心病心肌缺血的严重程度、心功能状态、疗效评价辅助诊断心肌炎、心肌病

当偶然发现或体检发现甲状腺结节，下一步要做的检查是甲功三项或五项。 1. 甲功TSH减低者，继续做甲状腺显像。如果发现冷或凉结节，建议活检。如果热结节，建议放射碘或手术治疗。温结节则根据超声表现决定下一步诊治方案。 2. 甲功TSH正常者，不必行甲状腺显像，可以考虑直接活检，不愿意活检者应每半年B超随访。 3. TSH增高者伴恶性结节可能性很小，B超随访即可。

亚临床甲亢是指患者血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）以及游离甲状腺素（FT4）水平均正常，但血清促甲状腺激素（TSH）低于正常值的一类疾病。 根据TSH 减低的程度评估亚临床甲亢的严重程度并进行疾病分级： 1. 血清 TSH：0.1～0.4mU/L 为1级（部分抑制型）； 2. 血清 TSH： ＜ 0.1mU/L 为 2级（完全抑制型）。 亚临床甲亢常见于女性、老年人和碘缺乏地区，且患病率随年龄增加而增加。亚临床甲亢通常无明显症状，但经长期随访，发现亚临床甲亢可造成心肌损害、心律失常，影响骨骼代谢，部分患者可能出现轻微的情绪紊乱和精神症状，老年患者由于身体功能的减退, 患有亚临床甲亢后, 可能引发心血管疾病等严重并发症, 影响患者的生命安全。因此还是应该对其加以重视。 TSH 越低发展为临床甲亢的可能性越高，合并 Graves 病、压力大、妊娠均可加速其向临床甲亢的转变。TSH＜0.1mU/L、抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性和甲状腺肿是发展为临床甲亢的危险因素；推荐在2-3个月内进行复查，只有持续性低TSH才能称为亚临床甲亢。饮食方面注意低碘饮食，适度运动，防止过度疲劳，避免情绪激动。定期随诊复查甲功，亚临床甲亢有进展为甲亢的风险，且TSH越低，进展为甲亢的风险越大。 治疗：1. 65 岁以上完全抑制型、部分抑制型患者经治疗后，可能避免严重的心血管事件、骨折和进展为临床甲亢的发生，可以治疗。2. 65 岁以下的完全抑制型患者，因为有进展为临床甲亢的风险，尤其是在有症状和（或）潜在的风险因素或伴随疾病的患者也可以治疗。3. 年轻无症状的部分抑制型患者不建议治疗。

含碘食物排行榜(每100克所含) 1.裙带菜(干)(15878 微克) 2.紫菜(干)(4323 微克) 3.海带(鲜)(923 微克) 4.鸡精(766.5 微克) 5.海虹(346 微克) 6.虾皮(264.5 微克)7.虾酱(166.6 微克) 8.虾米(82.5 微克) 9.可乐(68.4 微克) 10.叉烧肉(57.4 微克) 11.豆腐干(46.2 微克) 12.开心果(37.9 微克)13.鹌鹑蛋(37.6 微克) 14.火鸡腿 (33.6 微克) 15.牛肉辣瓣酱(32.5 微克) 16.鸡蛋(27.2 微克) 17.牛腱子肉(24.5 微克) 18.菠菜(24 微克)19.黄酱(19.8 微克) 20.羊肝(19.1 微克)21.柳松茸(17.1 微克) 22.雏鸽(16.3 微克)23.金枪鱼(14 微克) 24.墨鱼(13.9 微克)25.花椒粉(13.7 微克) 26.鸡肉(12.4 微克)27.松子仁(12.3 微克) 28.南瓜子（炒）(11 微克)29.鱼翅(干)(10.9 微克) 30.核桃(10.4 微克)31.牛肉（瘦）(10.4 微克) 32.小白菜(10 微克)33.大豆(9.7 微克) 34.甜面酱(9.6 微克)35.青椒(9.6 微克) 36.杏仁(8.4 微克)37.方便面(8.4 微克) 38.杏仁（炒）(8.4 微克)39.甜杏仁(8.4 微克) 40.胡椒粉(8.2 微克)41.白胡椒(8.2 微克) 42.赤小豆(7.8 微克)43.冻豆腐(7.7 微克) 44.平鱼(7.7 微克)45.羊肉(瘦)(7.7 微克) 46.羊前腿肉(7.7 微克)47.松花蛋（鸭蛋）(6.8 微克) 48.黑鱼(6.5 微克)49.青鱼(6.5 微克) 50.柿子(6.3 微克)51.小黄鱼(5.8 微克) 52.榴莲(5.6 微克)53.带鱼(5.5 微克) 54.午餐肉(5.4 微克)55.杏仁露(5.3 微克) 56.橘子(5.3 微克)57.油皮(5 微克) 58.鸭蛋(5 微克)59.芸豆(4.7 微克) 60.鲤鱼(4.7 微克)61.榛子仁（炒）(4.4 微克) 62.羊肉(后腿)(4.1 微克)63.菠萝(4.1 微克) 64.鸡粉(3.9 微克)65.八宝菜(3.8 微克) 66.糯米(紫)(3.8 微克)67.小米(3.7 微克) 68.火腿(3.6 微克)69.野鸡(3.5 微克) 70.鲅鱼(3.5 微克)71.小麦面粉(2.9 微克) 72.老抽(2.9 微克)73.小麦富强粉(2.9 微克) 74.花生仁（生）(2.7 微克)75.番茄(2.5 微克) 76.香蕉(2.5 微克)77.白酱油(2.4 微克) 78.酱油(2.4 微克)79.莲藕(2.4 微克) 80.稻米(2.3 微克)81.猪肉(瘦)(1.7 微克) 82.香菜(1.5 微克)83.鹿肉(1.5 微克) 84.乳黄瓜(1.3 微克)85.鸡肝(1.3 微克) 86.洋葱（白皮）(1.2 微克)87.土豆（黄皮）(1.2 微克) 88.酱牛肉(1.2 微克)89.茄子 (1.1 微克) 90.山竹(1.1 微克)91.豌豆(0.9 微克) 92.酸奶(0.9 微克)93.橙子(0.9 微克) 94.平菇(0.8 微克)95.四棱豆(0.7 微克) 96.梨(0.7 微克)97.芹菜(0.7 微克) 98.生抽(0.6 微克)99.牛里脊肉(0.5 微克) 100.西葫芦(0.4 微）

胫前粘液性水肿（pretibialmyxedema）又称甲状腺皮肤病变或浸润性皮肤病变，是自身免疫性甲状腺疾病的少见临床表现。Graves病患者胫前粘液性水肿的发生率约为5％；在Graves病伴甲状腺相关眼病患者本症的发生率可高达15％。胫前粘液性水肿特点为胫前出现界限明显的坚实水肿性斑块或结节，常伴有甲状腺毒症。初起时局部皮肤突起呈深粉色或暗红色非凹陷性水肿，此后局部皮肤逐渐增厚、变硬，皮损呈片状或结节状叠起而致橘皮样外观伴色素沉着。晚期皮损类似“象皮腿”。 目前胫前粘液性水肿的病因尚不明确,通常认为与自身免疫紊乱相关。患者血中通常可检测出高滴度的TSH受体抗体，而皮肤成纤维细胞可表达TSH受体蛋白。医学研究结果发现，循环中TSH受体抗体和(或)针对TSH受体抗原特异性的T淋巴细胞可促发局部皮肤的炎症反应，进而诱导局部成纤维细胞分泌氨基葡聚糖增多。国内外一些资料显示，部分患者在胫前皮肤创伤、手术或放射性碘131治疗甲亢后胫前粘液性水肿加重。目前胫前粘液性水肿尚无标准治疗方法，基础治疗包括戒烟、减轻体重、维持甲状腺功能正常等。本病的发生虽然与自身免疫性甲状腺疾病相关，但与甲状腺功能无明显关系，甲状腺功能亢进、正常或低下的患者均可发生本病。近年来，本人采用中西结合内服加外用的免疫调节方法，收效显著。现将7例典型患者照片资料交流如下，供参考。7例均系本人亲诊患者。例一广东湛江患者，女，44岁患者，女，44岁。因重症胫前粘液性水肿伴甲状腺相关眼病2年余来我院就诊。曾在广东省内多家大医院求医，花费无数未见显效。曾经在某三甲医院做过碘131治疗，长期以来心情十分抑郁。初诊日期2021年5月18号治疗前照片见下图 治疗20天结果见下图例二江西患者江西患者，治疗前后对照。治疗前，双腿肿胀明显，发痒甲状腺受体抗体明显增高。治疗后2.5月随访，双腿双腿肿胀明显好转，皮肤发痒消失，自觉明显舒适轻松。甲状腺受体抗体明显下降。 下图1.2为治疗前照片。例三：河北廊坊患者，甲亢用碘131治疗后出现甲减及胫前粘液性水肿，甲状腺相关抗体明显增高。治疗前后对照见下图。例四，男，65岁。珠海本地患者，甲亢用碘131治疗后出现甲减及胫前粘液性水肿，甲状腺相关抗体明显增高。用免疫调整剂治疗一月后见下图。例五：广东河源患者2小腿布满大小不等的结节，胀痛不适，达2年之久，多家大医院求医未效。2019年7月20日来我处初诊。采用中西结合治疗一月后，结节消失90%以上，自觉明显舒适，皮肤变软，肿胀消退。2019年8月21日复诊，见下图对照。感谢中山大学附属第五医院国际医疗部罗杏英护士非常认真负责的跟踪随访工作。例六：广西玉林。专程来我院诊治。重症胫前粘液水肿，皮映溃烂多年，痒痛难忍。二眼突出。曾在多家大医院治疗未见显效。2020年12月来我处治疗。治疔前及治疗3月后对照资料见下图。突眼及下肢皮损明显好转80%，实验室检查指标改善。正在继续治疗中。感谢中山大学附属五院国际医疗部随访护士王文静，袁源，曾清香认真负责的工作。例7：内蒙患者，第3次来我院MDT门诊就诊，谢丹红大夫亲诊患者。感谢中山大学附属第五医院国际医疗部黄丽辉护士非常认真负责的跟踪随访工作。治疗前，患者突眼严重，有复视，甲状腺相关抗体明显增高。双腿肿胀明显，鞋码43码。当时在国内多家大医院治疗未见显效。治疗3月后，甲状腺相关抗体明显下降，胫前粘液性水肿明显好转，鞋码从43码缩小到41码。眼睛复视消失。目前病情一直稳定。见治疗前后照片对照。谢丹红大夫简介：内分泌二级主任医师，中山大学硕士研究生导师，美国芝加哥依利诺大学访问学者。1982年毕业于浙江大学医学系本科，后进入上海第二医科大学(现上海交通大学医学院)攻读临床医学硕士学位，专业方向为内分泌及遗传性代谢病,1998年晋升主任医师。2000年受政府公派作为访问学者前往美国芝加哥依利诺大学研修一年,2001年9月回国。2012年12月经中山大学卫生专业技术职务评聘委员会评审通过，定为二级主任医师岗。2003年9月-2014年7月任中山大学附属第五医院副院长，分管医疗，科教等工作。并先后担任广东省卫生厅高级职称晋升评委会委员,广东省科技厅自然科学基金评审专家,中山大学本科教学指导委员会成员,广东省女医师协会常务理事，珠海市医师协会内分泌专业委员会名誉主任委员等职务。获“珠海市十大巾帼科技创新带头人”、珠海市“三八”红旗手‘’、中山大学优秀共产党员等荣誉。长期以来奋战在临床一线，有丰富的处理内分泌相关疑难杂症的经验。擅长甲状腺疾病、糖尿病、垂体性疾病、内分泌性不孕症等的诊治，尤其擅长采用中西医结合的方法诊治甲亢重度突眼，胫前粘液性水肿，疗效显著,深得患者好评。患者遍布广州、深圳、香港、澳门、上海、浙江、江苏、黑龙江、四川、广西、甘肃、河南、内蒙、江西、海南、湖南、澳大利亚、马来西亚等多地。珠海特区报，珠江晚报，珠海电视台，浙江大学校友会杂志《浙大校友》等媒体多次予以报道。出诊时间：周六，周日全天出诊地点：中山大学附属第五医院门诊四楼国际医疗部第一诊室联系电话：0756-2528180，0756-2528181（国际医疗部）  

血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子,造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。血栓的形成是导致心肌梗死和中风等动脉疾病以及静脉血栓栓塞性疾病(包括深部静脉血栓形成和肺栓塞)发生和患者死亡的主要原因。抗凝药通过阻止血液凝固而防止血栓形成，是临床上非常重要的抗栓药物，用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或其他血栓疾病，广泛应用于房颤、急性心肌梗死（AMI）、外周静脉血栓、人工机械瓣膜置换术后、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、体外循环的抗凝等。科技日新月异，新药不新出现，笔者试对临床常用的抗凝药做一总结，希冀对大家进一步掌握抗凝药的临床应用有所帮助。一、抗凝药分类和作用机制抗凝药按照作用机制不同可分为四大类：凝血酶直接抑制剂凝血酶间接抑制剂维生素K拮抗剂Xa因子抑制剂作用机制抗凝药通过抑制凝血酶和凝血X因子，影响凝血瀑布的形成达到抗凝作用。其中凝血酶直接抑制剂对与纤维蛋白结合的凝血酶及游离凝血酶均有抑制作用；凝血酶间接抑制剂仅对游离凝血酶有抑制作用；Xa因子是一种维生素K依赖的丝氨酸蛋白酶，占据凝血瀑布反应的中心位置，所以维生素K拮抗剂可以抑制Xa因子的形成；Xa因子抑制剂对游离型和结合型Xa因子及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，但与凝血酶直接抑制剂不同的是，Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成凝血酶的酶活性，对生理性止血功能影响小。二、临床常用抗凝药1维生素K拮抗剂抗凝机制：通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少而抗凝。适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。代表性药物：华法林。用法用量：2.5～3.0毫克，每日1次，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，根据疾病不同，目标值有一定区别，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至1.6～2.5。使用注意：该药奏效慢而持久，对需长期维持抗凝者才选用本品，需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用本品。药物和食物对华法林有影响：增强华法林抗凝作用的药物有阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酞氨基酚等；降低华法林抗凝作用的药物苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内醋、皮质激素等；不能与华法林合用的药物有肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等；一些中药（如丹参、人参、当归、银杏等）或食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予以注意。小贴士：华法林的用药监测与用药量使用华法林，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，使用前监测1次INR；服用第3天监测1次；如果此时INR在1.5以下,每天应增加1/4片，如果INR与基础水平变化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未达标但在1.5以上,可以暂时不增加剂量。服药第7天监测1次；然后改为每周监测1次，直到第4周；在INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围内)，就每4周检查1次，INR如果遇到某次过高或过低，应根据INR值和华法林剂量调整情况来确定下次观察INR的时间。最后将华法林稳定在某一个量，坚持服用5个月。2凝血酶间接抑制剂抗凝机制：通过与抗凝血酶（AT-Ⅲ）的相互作用间接抑制Ⅹa、Ⅱa因子的活性，发挥抗凝作用。预防和治疗血栓栓塞性疾病代表药物：肝素钙，低分子肝素钙1.肝素钙用法用量：深部皮下注射：①一般用量：首次给药5000～10000U，以后每8小时注射8000～10000U或每12小时注射15000～20000U，每天总量约30000～40000U。也有如下用法：首次给药5000～10000U，以后每8～12小时注射。每天总量约12500～40000U。每天总量如控制在12500U，一般不需测APTT，量大时需用APTT监测。②预防高危患者血栓形成（多为防止腹部手术后的深部静脉血栓）：手术前2h先给药5000U，以后每隔8～12小时给药5000U，共7天；静脉注射：每次给药5000～10000U，每4～6小时1次，或按体重每4小时给药100U/kg，用氯化钠注射剂稀释。静脉滴注：每天给药20000～40000U，加入1000ml氯化钠注射剂中持续滴注，但滴注前应先静脉注射5000U作为首次剂量；儿童用药：静脉注射按体重首次给药50U/kg，以后每4小时给药50～100U；静脉滴注：按体重首次给药50U/kg，以后每天按体表面积20000U/m给药，加入氯化钠注射剂中缓慢滴注。使用注意：本品不可肌肉注射给药；肝肾功能不全、出血性器质性病变、视网膜血管疾患、服用抗凝血药者、孕妇及产后妇女慎用应慎用；对本品过敏者、有出血倾向及凝血机制障碍者禁用；肝素代谢迅速，轻微过量停用即可，严重过量应用硫酸鱼精蛋白缓慢静注予以中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位肝素，如果肝素注射后已超过30分钟，鱼精蛋白用量需减半。2.低分子肝素钙用法用量：治疗深部静脉血栓形成：用药剂量为每次85IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小时。可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射一次.对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。使用注意：①不能用于肌肉注射，一般选择深部皮下注射，通常的注射部位是腹壁前外侧皮下脂肪层内，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成，注射的整个过程应注意避免针头外带有药液和药液外漏，注射完毕迅速拔针，用干棉球按住穿刺点5min以上，注射部位禁止热敷。②在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。③慎用于有过敏史者、有出血倾向及凝血机制障碍者（包括胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变）、妊娠妇女等。④与非甾体类抗炎药、水杨酸类药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物同时使用时，应注意观察，因这些药物能增加出血危险性。出现过量情况时，可用注射盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋可中和100单位肝素。⑤治疗期间，注意定期检测活化的部分凝血活酶时间（ATPP）、血小板计数等指标。⑥注意观察大小便的颜色，有无牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等现象。对有胃肠道出血史、肝肾功能不全、高血压、高龄、脑卒中史等高危人群尤其应注意。一旦发现出血现象应立即停药。⑦低分子肝素同肝素相比，可皮下注射，不需持续静脉滴注，生物利用度高达90%，半衰期较长，为3～5h，血小板减少症发生率较低（约0.1%），不良反应小，一般不需要实验室监测凝血指标。上述药物属于传统抗凝药传统抗凝药物起效慢、监测繁琐、有易出血等不良反应。尽管如此，因其价格低廉，适应证更为广泛，拮抗剂更为廉价易得，有明确化验指标可以反映和监测其效果，所以目前临床仍广泛使用。但到目前为止，新一代药物还不能完全取代华法林。对于中、重度二尖瓣狭窄，机械瓣换瓣术后，新药效果不如华法林，华法林仍然是不二的选择。严重肾功能不全，尤其透析/血滤患者，华法林也是唯一可以使用的口服抗凝药物。3凝血酶直接抑制剂抗凝机制：通过抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断凝血瀑布的最后步骤及血栓形成，其中单价凝血酶抑制剂（达比加群酯，阿加曲班）可直接抑制凝血酶，二价凝血酶抑制剂（比伐卢定、重组水蛭素）直接抑制凝血酶的同时，还可以将凝血酶和纤维蛋白分离而达到抗凝作用。用于房颤卒中预防，急性冠脉综合征、VTE的治疗和预防(包括原发性和继发性)。代表药物：达比加群酯，阿加曲班、比伐卢定、重组水蛭素（来匹卢定）。1.达比加群酯用法用量：用水送服，餐时或餐后服用均可。请勿打开胶囊。成人的推荐剂量为每日口服300mg，即每次1粒150mg的胶囊，每日两次。使用注意：达比加群酯可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，亦无药物食物相互作用，无需常规进行凝血功能监测或剂量调整。允许一日一次给药，应维持终生治疗。从维生素K拮抗剂转换为本品治疗，应停用维生素K拮抗剂，当INR（凝血酶原国际标准化比值）<2.0时，可立即给予本品治疗。重度肾功能受损患者、显著的活动性出血或有大出血显著风险的病变或状况者禁用。2.阿加曲班用法用量：通常对成人在开始的2日内1日6支（阿加曲班60mg）以适当量的输液稀释，经24小时持续静脉滴注，其后的5日中1日2支（阿加曲班20mg），以适当量的输液稀释，每日早晚各1次，每次1支（阿加曲班10mg），1次以3小时静脉滴注。可根据年龄、症状适当增减。使用注意：①有出血可能的患者如消化道溃疡、内脏肿瘤、消化道憩室炎、大肠炎、亚急性感染性心内膜炎、有脑出血既往史的患者、血小板减少的患者、重症高血压病和严重糖尿病患者及正在使用抗凝剂、具有抑制血小板聚集作用的抑制剂、溶栓剂或有降低血纤维蛋白原作用的酶抑制剂的患者和严重肝功能障碍患者慎用。②血友病患者、颅内出血患者、血小板减少性紫癜患者、出血性脑梗塞患者、脑梗塞患者、严重意识障碍患者、对本品成分过敏的患者以及存在其他凝血障碍的孕产妇等特殊人群需要禁止使用阿加曲班。③应用本品过程中，应严格进行出凝血功能的监测、CT检查及充分临床观察，有出血时，应立即终止给药；在必须与抗凝剂、血小板聚集抑制剂、溶栓剂等合用时，需十分谨慎，注意减少剂量，并进行严密的临床监测（出血症状）。阿加曲班注射液与抗凝剂（如肝素、华法令）、抑制血小板凝集作用的药物（如阿斯匹林、奥扎格雷钠等）、血栓溶解剂（如尿激酶、链激酶等）及降低纤维蛋白原作用的巴曲酶等并使用时,可引起出血倾向增加，应注意减量。3.水蛭素类似物来匹卢定和比伐卢定比伐芦定用法用量：静脉注射和静脉滴注，推荐使用剂量：进行PCI前静脉注射0.75mg/kg，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h至手术完毕（不超过4小时）。静脉注射5分钟后，需监测活化凝血时间（ACT），如果需要，再静脉注射0.3mg/kg剂量。4小时后如有必要再以低剂量0.2mg/kg/h滴注不超过20小时。若出现Replace-2临床试验（见临床试验项）所列情况，可与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）合用。对于患有HIT/HITTS的患者行PCI时，先静脉注射0.75mg/kg，然后在行PCI期间静脉滴注1.75mg/kg/h。建议比伐芦定与阿司匹林（每天300-325mg）合用。使用注意：①比伐芦定不能用于肌肉注射。②出血：不明原因的红细胞容积、血红蛋白或血压下降提示可能有出血，如果出现出血或怀疑出血应停止给药。目前尚没有比伐芦定解毒药物，但其作用会很快消失（T1/2为35-40min）。③过敏：病人若患有荨麻疹、全身性荨麻疹、胸闷、气喘、低血压和过敏反应需提前告知，接受γ射线近距离治疗的患者使用比伐芦定时有增加血栓形成的风险，甚至会导致死亡。④肾功损伤的患者应监测ACT。孕妇及哺乳期妇女慎用，下述病人禁止使用：对比伐芦定或水蛭素过敏的病人。活动性出血病人。来匹卢定用法用量：肝素诱导的血小板减少症和血栓栓塞相关疾病。成人初始剂量：0.4mg/kg，在15-20秒缓慢静注；维持剂量：每小时0.15mg/kg持续静滴；根据患者反应，一般可持续2-10天，如果需要的话可持续更长时间。最大初始剂量为44mg，最大输注剂量为16.5mg/h。监测部分凝血活酶时间（APTT），根据APTT调整剂量（使APTT延长1.5～2.5倍）。使用注意：①肾功能不全的患者应减量，避免用于透析患者。②对水蛭素过敏的患者禁用。哺乳期禁用。③避免肌内注射，因为可能引起局部的血肿。④近期有大血管穿刺或器官活检、新近的脑血管意外、近期有脑手术或其他椎管内手术、未控制的严重高血压、细菌性心内膜炎、晚期肾损害、近期重大手术、新近的颅内、消化道、眼内或肺大出血慎用或不用。⑤与溶栓药物（如链激酶，阿替普酶等）、口服抗凝血药物（如香豆素衍生物）或影响血小板的药物合用，可增加出血的风险。4Xa因子抑制剂：抗凝机制：活化因子Xa为一种丝氨酸蛋白酶，在凝血级联反应中的处于内外源凝血交汇地位,Xa因子抑制剂使凝血瀑布的内源性和外源性途径中断，按是否依赖于AT-Ⅲ因子可分为间接与直接抑制剂。间接Ⅹa因子抑制剂需要AT-Ⅲ因子作为辅助因子，不能抑制凝血酶原酶复合物结合的Ⅹa因子；直接Ⅹa因子抑制剂直接作用于Ⅹa因子分子的活性中心，既抑制血浆中游离的Ⅹa因子，也能抑制被凝血酶原酶复合物结合的Ⅹa因子发挥抗凝作用。代表药物：利伐沙班、阿哌沙班、磺达肝葵钠、艾卓肝素1.利伐沙班全球第一个口服直接Ⅹa因子抑制剂，用于选择性髋部或膝全替换手术病人静脉栓塞的预防，又用于降低心律失常患者的中风风险。用法用量：推荐剂量为口服利伐沙班10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应在手术后6～10小时之间。对于接受髋关节大手术的患者，推荐治疗疗程为35天；对于接受膝关节大手术的患者，推荐治疗疗程为12天。如果发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续每日服药一次。急性DVT的初始治疗推荐剂量是前三周15mg每日两次，之后维持治疗及降低DVT复发PE风险的剂量是20mg每日一次。使用注意：禁用于对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者、有临床明显活动性出血的患者、具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者、孕妇及哺乳期妇女。推荐在整个抗凝治疗过程中密切观察，提前停用利伐沙班将使血栓栓塞时间风险升高，另外建议在出血风险较高的情况下谨慎使用，如果发生严重出血，必须停用利伐沙班。急性肺栓塞患者不推荐应用。2.阿哌沙班用法用量：推荐剂量为每次2.5mg，每日两次口服，以水送服，不受进餐影响。首次服药时间应在手术后12～24小时之间。在这个时间窗里决定服药具体时间时，医生需同时考虑早期抗凝预防VTE的潜在益处和手术后出血的风险。对于接受髋关节置换术的患者：推荐疗程为32到38天；对于接受膝关节置换术的患者：推荐疗程为10到14天。使用注意：给予固定口服剂量的阿哌沙班与传统的低相对分子质量肝素及华法林治疗相比,有相似的疗效和安全性,而不必进行抗凝活性监测。对活性成份或片剂中任何辅料过敏；有临床明显活动性出血；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病禁用。对服用阿哌沙班的患者，要严密监测出血征象。阿哌沙班应慎用于伴有以下出血风险的患者：先天性或获得性出血疾病；活动性胃肠道溃疡疾病；细菌性心内膜炎；血小板减少症；血小板功能异常；有出血性卒中病史；未控制的重度高血压；近期接受脑、脊柱或眼科手术。如果发生严重出血，应停用阿哌沙班。3.磺达肝葵钠Ⅹa选择性抑制剂，其抗凝活性是抗凝血酶AT-Ⅲ介导的对因子Xa选择性抑制的结果。用法用量：进行重大骨科手术的患者：本品推荐剂量为每日1次2.5mg，术后皮下注射给药。初始剂量应在手术结束后6小时给予，并且需在确认已止血的情况下。使用注意：已知对磺达肝癸钠或本品中任何赋形剂成分过敏者、具有临床意义的活动性出血、急性细菌性心内膜炎、肌酐清除率<20mL/min的严重肾脏损害禁用。本品仅用于皮下注射。不能肌肉内注射。应慎用于出血危险性增高的患者，如那些先天的或获得性的出血性疾病患者。不应与能增加出血风险的药物如纤溶药物、肝素、类肝素药物或者低分子肝素等同用。参考资料：[1]吴宣.新型口服抗凝药达比加群酯治疗老年非瓣膜性房颤患者的疗效和安全性研究[J].中国医药科学,2019,9(12):35-37+59.[2]张广求,张美祥,王树平.新型口服抗凝药物适应证及指南推荐意见[J].实用心脑肺血管病杂志,2018,26(09):1-5.[3]任小婵,罗选娟,杨欢,姚红,刘小婷,王小闯.新型口服抗凝药的临床应用研究进展[J].中华全科医学,2018,16(04):615-619+666.[4]尤国皎,都丽萍,陈跃鑫,梅丹.我国已上市新型抗凝药物的特点及临床应用进展[J].临床药物治疗杂志,2017,15(01):1-7.

要想了解甲亢患者术前的准备措施，首先要知道甲状腺是如何合成和分泌的。碘和甲状腺球蛋白是TH合成的必需原料。甲状腺过氧化物酶（thyroidperoxidase，TPO）是TH合成的关键酶。甲状腺滤泡上皮细胞是合成和分泌TH的功能单位，并受腺垂体促甲状腺激素（TSH）的调控。甲状腺的合成大致包括四个步骤，即聚碘、碘的活化、酪氨酸的碘化与碘化酪氨酸的缩合。①聚碘：生理情况下，甲状腺滤泡上皮细胞内碘离子的浓度约为血碘离子浓度的30倍，因此，滤泡上皮细胞摄取碘的过程是逆电-化学梯度进行的主动转运过程，称为碘捕获。碘捕获属于继发性主动转运，是由位于滤泡上皮细胞基底膜的钠-碘同向转运体介导的。依赖钠泵活动所提供的势能，NIS能以1碘离子：2钠离子的比例和同向转运的方式将「转运进细胞内，然后在细胞顶端膜的碘转运蛋白帮助下转运入滤泡腔中。钠泵抑制剂，如哇巴因（ouabain）能抑制NIS活动，使甲状腺聚碘功能出现障碍。高氯酸根离子（、硫氰酸根离子、硝酸根离子等可以与碘离子竞争NIS，因此也能抑制聚碘。顶端膜的碘转运蛋白，如Pendrin蛋白基因发生突变，影响碘转运可致TH合成障碍。在临床上，常用放射碘示踪法检查甲状腺的聚碘能力及其功能状态，甲状腺功能亢进时，摄取碘的能力增强，功能减退时则相反。②碘的活化：滤泡上皮细胞顶端膜微绒毛与滤泡腔的交界处富含过氧化物酶（TPO），是碘活化的部位。在H202存在的条件下，细胞内聚集的无机碘在TPO的作用下，被活化为有机碘。如果TPO生成障碍，影响碘的活化，TH的合成发生障碍，可引起甲状腺肿或甲状腺功能减退。③酪氨酸的碘化：酪氨酸的碘化（iodination）是TG分子上酪氨酸残基苯环上的氢在TPO催化下被活化碘取代的过程。如果只取代苯环3位上的H+，则生成一碘酪氨酸（monoiodotyrosine，MIT）；如果取代苯环3，5位上的H+，则生成二碘酪氨酸（diodotyrosine，DIT）。④缩合：缩合是在TPO催化下，同一TG分子内的MIT和DIT分别双双耦联成T3和（或）T4。至于甲状腺的分泌，人体每天产生80~100ug/d的T4（全部由甲状腺产生），20~30ug/d的T3（由甲状腺产生的T3，只有20%，其他80%的T3是由外周组织的T4转换而来），TH合成后一般以胶质的形式储存于甲状腺的滤泡腔内，储备量可保证机体长达50~120天的代谢需求。因此，在临床应用抗甲状腺类药物治疗甲状腺功能亢进时，需要较长时间用药才能奏效。TH的分泌受TSH的控制。在TSH作用下，甲状腺滤泡上皮细胞顶端膜微绒毛伸出伪足，以吞饮的方式将含TG的胶质滴摄入细胞内。胶质滴随即与溶酶体融合形成吞噬体，在溶酶体蛋白酶的作用下，水解TG分子上的肽键，释放出游离的T3、T4以及MIT和DIT等。进入胞质内的MIT和DIT在脱碘酶的作用下迅速脱碘，脱下的碘大部分能被重复利用。进入胞质内的T3、T4由于对滤泡上皮细胞内的脱碘酶不敏感，可以迅速由细胞底部分泌进入循环血液。在了解了甲状腺激素的合成和分解后，就不难理解甲亢患者术前的准备措施了，甲亢患者因甲状腺激素分泌释放过多，因此为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。其中主要是药物准备。（1）抗甲状腺药物加碘剂：可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术。由于硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。此法安全可靠，但准备时间较长。（2）单用碘剂：适合症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。开始即用碘剂，2~3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分以下，基础代谢率<+20%），便可进行手术。但少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1~2周，再进行手术。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，以两周为宜。但由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状苛重新出现，甚至比原来更为严重。因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。（3）普萘洛尔：对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。