宝鸡市中心医院核医学科科普号

甲亢的治疗方法主要包括药物治疗、放射性131I治疗及手术治疗。其中，药物治疗是指抗甲状腺药物（ATD）治疗，以及一些辅助性药物如β受体阻滞剂、碳酸锂和糖皮质激素等。采取何种治疗措施，需要根据不同患者的具体情况、治疗方式的利弊和治疗意愿进行个体化选择。ATD治疗是目前国内甲亢治疗的主要方法，本文将重点介绍其合理应用要点。ATD治疗概述种类：主要包括咪唑类及硫脲类，前者的代表药物为甲巯咪唑（MMI）；后者的代表药物为丙硫氧嘧啶（PTU）。作用机制：MMI和PTU的作用机制均是通过抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）而抑制甲状腺激素（T4）的合成，PTU还可以抑制外周T4向三碘甲状腺原氨酸（T3）的转换。使用频次：MMI半衰期较长，故可每天服药1次；PTU半衰期短，需6～8h服药1次。用药选择：MMI临床实际效果强于PTU，且肝毒性较小，一般首选MMI治疗，但妊娠早期以及甲亢危象时除外。01哪些患者需要ATD治疗？绝大多数甲亢患者均可接受ATD治疗。ATD尤其适用于病情较轻、甲状腺轻至中度肿大、甲亢手术前、131I治疗前和治疗后阶段的患者，也适用于老年或全身状况较差不能耐受手术、术后复发以及不宜行131I治疗等情况。02如何正确进行ATD治疗？ATD治疗原则先给予初始剂量，之后根据病情逐步减量到维持剂量。但如何减量和随访很难标准化，需要根据每个患者的临床实际情况动态调整。使用剂量和方法MMI的初始剂量一般为10～30mg/d，可单次或者分次服用；PTU的初始剂量为100～300mg/d，需要分次服用。甲功监测与方案调整通常在初始治疗1个月后复查甲状腺功能，之后根据病情规律复查甲状腺功能。待游离T3（FT3）、游离T4（FT4）下降至接近或达到正常范围就进入减量期。当减量至MMI5～10mg/d或PTU50～100mg/d时进入维持阶段，时间长达1～1.5年或更长。03ATD治疗的疗程是多久？何时停药？ATD治疗的缺点是停药后甲亢的复发率高，短期治疗甲状腺功能正常后即停药的患者几乎全部复发，18～24个月的长疗程ATD治疗后的甲亢缓解率在50%左右。指南建议当患者甲状腺功能恢复正常、促甲状腺素受体抗体（TRAb）转阴且疗程足够时，可以考虑停药。近期的研究显示，延长维持治疗的时间可提高甲亢的缓解率。我国一项研究显示：MMI治疗后减量为2.5mgqd维持促甲状腺激素（TSH）正常，治疗5个月后再减量至2.5mgqod，继续维持5个月后停药（中位治疗时间20个月），随访48个月，甲亢的缓解率达到70%～80%。2023年一项综述总结了ATD长程治疗的研究证据：平均治疗19个月的短期组患者超过50%出现甲亢复发；而平均治疗80个月的长期组患者超过80%在停药7年后仍处于缓解状态。因此，建议ATD治疗适当延长疗程，在维持期通过小剂量药物长疗程治疗，来提高甲亢患者缓解率，减少复发。04ATD治疗有哪些不良反应？如何处理？ATD治疗的不良反应主要有白细胞减少、肝功能损害以及皮肤过敏反应等。甲亢本身可能引起肝功能异常和白细胞减少，所以在甲亢开始用药之前，要先评估肝功能和血常规。如白细胞计数＜3.0×109/L或粒细胞计数＜1.5×109/L，不宜起始ATD治疗；如肝功能轻度异常，考虑是甲亢本身导致，可在保肝治疗的同时开始ATD治疗；如肝脏转氨酶水平超过3倍参考范围上限时，需要慎用ATD治疗。在用药初期，特别是前3个月，建议密切监测肝功能及血常规；第1个月建议每周复查血常规；每2周复查肝功能，便于及时发现白细胞减少（尤其是粒细胞缺乏）以及肝功能异常，确保用药安全。当患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其他感染的症状，需要立即化验血常规。如白细胞计数持续＜3.0×109/L或粒细胞计数＜1.5×109/L，建议立即停药并予升白药物对症处理。当患者出现腹胀、胃纳减退、恶心、乏力、皮肤巩膜黄染、大便颜色变浅或尿色深等表现时，需要立即化验肝功能。轻度的肝损伤是ATD常见的不良反应，可加用保肝药物对症治疗并密切监测肝功能，如转氨酶或胆红素持续上升或转氨酶＞5倍参考范围上限，应停用ATD并予保肝、退黄等对症治疗。如发生轻度皮肤过敏反应，可加用抗组胺药物对症处理，一般不必停药。若皮疹严重，需要立即停药，谨防剥脱性皮炎。总之，甲亢的药物治疗可使大部分患者病情得到有效控制。在治疗中，医生需与患者充分沟通和宣教，按时随访复查，以确保药物治疗安全有效。

血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子,造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。血栓的形成是导致心肌梗死和中风等动脉疾病以及静脉血栓栓塞性疾病(包括深部静脉血栓形成和肺栓塞)发生和患者死亡的主要原因。抗凝药通过阻止血液凝固而防止血栓形成，是临床上非常重要的抗栓药物，用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或其他血栓疾病，广泛应用于房颤、急性心肌梗死（AMI）、外周静脉血栓、人工机械瓣膜置换术后、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、体外循环的抗凝等。科技日新月异，新药不新出现，笔者试对临床常用的抗凝药做一总结，希冀对大家进一步掌握抗凝药的临床应用有所帮助。一、抗凝药分类和作用机制抗凝药按照作用机制不同可分为四大类：凝血酶直接抑制剂凝血酶间接抑制剂维生素K拮抗剂Xa因子抑制剂作用机制抗凝药通过抑制凝血酶和凝血X因子，影响凝血瀑布的形成达到抗凝作用。其中凝血酶直接抑制剂对与纤维蛋白结合的凝血酶及游离凝血酶均有抑制作用；凝血酶间接抑制剂仅对游离凝血酶有抑制作用；Xa因子是一种维生素K依赖的丝氨酸蛋白酶，占据凝血瀑布反应的中心位置，所以维生素K拮抗剂可以抑制Xa因子的形成；Xa因子抑制剂对游离型和结合型Xa因子及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，但与凝血酶直接抑制剂不同的是，Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成凝血酶的酶活性，对生理性止血功能影响小。二、临床常用抗凝药1维生素K拮抗剂抗凝机制：通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少而抗凝。适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。代表性药物：华法林。用法用量：2.5～3.0毫克，每日1次，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，根据疾病不同，目标值有一定区别，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至1.6～2.5。使用注意：该药奏效慢而持久，对需长期维持抗凝者才选用本品，需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用本品。药物和食物对华法林有影响：增强华法林抗凝作用的药物有阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酞氨基酚等；降低华法林抗凝作用的药物苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内醋、皮质激素等；不能与华法林合用的药物有肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等；一些中药（如丹参、人参、当归、银杏等）或食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予以注意。小贴士：华法林的用药监测与用药量使用华法林，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，使用前监测1次INR；服用第3天监测1次；如果此时INR在1.5以下,每天应增加1/4片，如果INR与基础水平变化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未达标但在1.5以上,可以暂时不增加剂量。服药第7天监测1次；然后改为每周监测1次，直到第4周；在INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围内)，就每4周检查1次，INR如果遇到某次过高或过低，应根据INR值和华法林剂量调整情况来确定下次观察INR的时间。最后将华法林稳定在某一个量，坚持服用5个月。2凝血酶间接抑制剂抗凝机制：通过与抗凝血酶（AT-Ⅲ）的相互作用间接抑制Ⅹa、Ⅱa因子的活性，发挥抗凝作用。预防和治疗血栓栓塞性疾病代表药物：肝素钙，低分子肝素钙1.肝素钙用法用量：深部皮下注射：①一般用量：首次给药5000～10000U，以后每8小时注射8000～10000U或每12小时注射15000～20000U，每天总量约30000～40000U。也有如下用法：首次给药5000～10000U，以后每8～12小时注射。每天总量约12500～40000U。每天总量如控制在12500U，一般不需测APTT，量大时需用APTT监测。②预防高危患者血栓形成（多为防止腹部手术后的深部静脉血栓）：手术前2h先给药5000U，以后每隔8～12小时给药5000U，共7天；静脉注射：每次给药5000～10000U，每4～6小时1次，或按体重每4小时给药100U/kg，用氯化钠注射剂稀释。静脉滴注：每天给药20000～40000U，加入1000ml氯化钠注射剂中持续滴注，但滴注前应先静脉注射5000U作为首次剂量；儿童用药：静脉注射按体重首次给药50U/kg，以后每4小时给药50～100U；静脉滴注：按体重首次给药50U/kg，以后每天按体表面积20000U/m给药，加入氯化钠注射剂中缓慢滴注。使用注意：本品不可肌肉注射给药；肝肾功能不全、出血性器质性病变、视网膜血管疾患、服用抗凝血药者、孕妇及产后妇女慎用应慎用；对本品过敏者、有出血倾向及凝血机制障碍者禁用；肝素代谢迅速，轻微过量停用即可，严重过量应用硫酸鱼精蛋白缓慢静注予以中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位肝素，如果肝素注射后已超过30分钟，鱼精蛋白用量需减半。2.低分子肝素钙用法用量：治疗深部静脉血栓形成：用药剂量为每次85IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小时。可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射一次.对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。使用注意：①不能用于肌肉注射，一般选择深部皮下注射，通常的注射部位是腹壁前外侧皮下脂肪层内，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成，注射的整个过程应注意避免针头外带有药液和药液外漏，注射完毕迅速拔针，用干棉球按住穿刺点5min以上，注射部位禁止热敷。②在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。③慎用于有过敏史者、有出血倾向及凝血机制障碍者（包括胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变）、妊娠妇女等。④与非甾体类抗炎药、水杨酸类药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物同时使用时，应注意观察，因这些药物能增加出血危险性。出现过量情况时，可用注射盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋可中和100单位肝素。⑤治疗期间，注意定期检测活化的部分凝血活酶时间（ATPP）、血小板计数等指标。⑥注意观察大小便的颜色，有无牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等现象。对有胃肠道出血史、肝肾功能不全、高血压、高龄、脑卒中史等高危人群尤其应注意。一旦发现出血现象应立即停药。⑦低分子肝素同肝素相比，可皮下注射，不需持续静脉滴注，生物利用度高达90%，半衰期较长，为3～5h，血小板减少症发生率较低（约0.1%），不良反应小，一般不需要实验室监测凝血指标。上述药物属于传统抗凝药传统抗凝药物起效慢、监测繁琐、有易出血等不良反应。尽管如此，因其价格低廉，适应证更为广泛，拮抗剂更为廉价易得，有明确化验指标可以反映和监测其效果，所以目前临床仍广泛使用。但到目前为止，新一代药物还不能完全取代华法林。对于中、重度二尖瓣狭窄，机械瓣换瓣术后，新药效果不如华法林，华法林仍然是不二的选择。严重肾功能不全，尤其透析/血滤患者，华法林也是唯一可以使用的口服抗凝药物。3凝血酶直接抑制剂抗凝机制：通过抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断凝血瀑布的最后步骤及血栓形成，其中单价凝血酶抑制剂（达比加群酯，阿加曲班）可直接抑制凝血酶，二价凝血酶抑制剂（比伐卢定、重组水蛭素）直接抑制凝血酶的同时，还可以将凝血酶和纤维蛋白分离而达到抗凝作用。用于房颤卒中预防，急性冠脉综合征、VTE的治疗和预防(包括原发性和继发性)。代表药物：达比加群酯，阿加曲班、比伐卢定、重组水蛭素（来匹卢定）。1.达比加群酯用法用量：用水送服，餐时或餐后服用均可。请勿打开胶囊。成人的推荐剂量为每日口服300mg，即每次1粒150mg的胶囊，每日两次。使用注意：达比加群酯可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，亦无药物食物相互作用，无需常规进行凝血功能监测或剂量调整。允许一日一次给药，应维持终生治疗。从维生素K拮抗剂转换为本品治疗，应停用维生素K拮抗剂，当INR（凝血酶原国际标准化比值）<2.0时，可立即给予本品治疗。重度肾功能受损患者、显著的活动性出血或有大出血显著风险的病变或状况者禁用。2.阿加曲班用法用量：通常对成人在开始的2日内1日6支（阿加曲班60mg）以适当量的输液稀释，经24小时持续静脉滴注，其后的5日中1日2支（阿加曲班20mg），以适当量的输液稀释，每日早晚各1次，每次1支（阿加曲班10mg），1次以3小时静脉滴注。可根据年龄、症状适当增减。使用注意：①有出血可能的患者如消化道溃疡、内脏肿瘤、消化道憩室炎、大肠炎、亚急性感染性心内膜炎、有脑出血既往史的患者、血小板减少的患者、重症高血压病和严重糖尿病患者及正在使用抗凝剂、具有抑制血小板聚集作用的抑制剂、溶栓剂或有降低血纤维蛋白原作用的酶抑制剂的患者和严重肝功能障碍患者慎用。②血友病患者、颅内出血患者、血小板减少性紫癜患者、出血性脑梗塞患者、脑梗塞患者、严重意识障碍患者、对本品成分过敏的患者以及存在其他凝血障碍的孕产妇等特殊人群需要禁止使用阿加曲班。③应用本品过程中，应严格进行出凝血功能的监测、CT检查及充分临床观察，有出血时，应立即终止给药；在必须与抗凝剂、血小板聚集抑制剂、溶栓剂等合用时，需十分谨慎，注意减少剂量，并进行严密的临床监测（出血症状）。阿加曲班注射液与抗凝剂（如肝素、华法令）、抑制血小板凝集作用的药物（如阿斯匹林、奥扎格雷钠等）、血栓溶解剂（如尿激酶、链激酶等）及降低纤维蛋白原作用的巴曲酶等并使用时,可引起出血倾向增加，应注意减量。3.水蛭素类似物来匹卢定和比伐卢定比伐芦定用法用量：静脉注射和静脉滴注，推荐使用剂量：进行PCI前静脉注射0.75mg/kg，然后立即静脉滴注1.75mg/kg/h至手术完毕（不超过4小时）。静脉注射5分钟后，需监测活化凝血时间（ACT），如果需要，再静脉注射0.3mg/kg剂量。4小时后如有必要再以低剂量0.2mg/kg/h滴注不超过20小时。若出现Replace-2临床试验（见临床试验项）所列情况，可与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）合用。对于患有HIT/HITTS的患者行PCI时，先静脉注射0.75mg/kg，然后在行PCI期间静脉滴注1.75mg/kg/h。建议比伐芦定与阿司匹林（每天300-325mg）合用。使用注意：①比伐芦定不能用于肌肉注射。②出血：不明原因的红细胞容积、血红蛋白或血压下降提示可能有出血，如果出现出血或怀疑出血应停止给药。目前尚没有比伐芦定解毒药物，但其作用会很快消失（T1/2为35-40min）。③过敏：病人若患有荨麻疹、全身性荨麻疹、胸闷、气喘、低血压和过敏反应需提前告知，接受γ射线近距离治疗的患者使用比伐芦定时有增加血栓形成的风险，甚至会导致死亡。④肾功损伤的患者应监测ACT。孕妇及哺乳期妇女慎用，下述病人禁止使用：对比伐芦定或水蛭素过敏的病人。活动性出血病人。来匹卢定用法用量：肝素诱导的血小板减少症和血栓栓塞相关疾病。成人初始剂量：0.4mg/kg，在15-20秒缓慢静注；维持剂量：每小时0.15mg/kg持续静滴；根据患者反应，一般可持续2-10天，如果需要的话可持续更长时间。最大初始剂量为44mg，最大输注剂量为16.5mg/h。监测部分凝血活酶时间（APTT），根据APTT调整剂量（使APTT延长1.5～2.5倍）。使用注意：①肾功能不全的患者应减量，避免用于透析患者。②对水蛭素过敏的患者禁用。哺乳期禁用。③避免肌内注射，因为可能引起局部的血肿。④近期有大血管穿刺或器官活检、新近的脑血管意外、近期有脑手术或其他椎管内手术、未控制的严重高血压、细菌性心内膜炎、晚期肾损害、近期重大手术、新近的颅内、消化道、眼内或肺大出血慎用或不用。⑤与溶栓药物（如链激酶，阿替普酶等）、口服抗凝血药物（如香豆素衍生物）或影响血小板的药物合用，可增加出血的风险。4Xa因子抑制剂：抗凝机制：活化因子Xa为一种丝氨酸蛋白酶，在凝血级联反应中的处于内外源凝血交汇地位,Xa因子抑制剂使凝血瀑布的内源性和外源性途径中断，按是否依赖于AT-Ⅲ因子可分为间接与直接抑制剂。间接Ⅹa因子抑制剂需要AT-Ⅲ因子作为辅助因子，不能抑制凝血酶原酶复合物结合的Ⅹa因子；直接Ⅹa因子抑制剂直接作用于Ⅹa因子分子的活性中心，既抑制血浆中游离的Ⅹa因子，也能抑制被凝血酶原酶复合物结合的Ⅹa因子发挥抗凝作用。代表药物：利伐沙班、阿哌沙班、磺达肝葵钠、艾卓肝素1.利伐沙班全球第一个口服直接Ⅹa因子抑制剂，用于选择性髋部或膝全替换手术病人静脉栓塞的预防，又用于降低心律失常患者的中风风险。用法用量：推荐剂量为口服利伐沙班10mg，每日1次。如伤口已止血，首次用药时间应在手术后6～10小时之间。对于接受髋关节大手术的患者，推荐治疗疗程为35天；对于接受膝关节大手术的患者，推荐治疗疗程为12天。如果发生漏服，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续每日服药一次。急性DVT的初始治疗推荐剂量是前三周15mg每日两次，之后维持治疗及降低DVT复发PE风险的剂量是20mg每日一次。使用注意：禁用于对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者、有临床明显活动性出血的患者、具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者、孕妇及哺乳期妇女。推荐在整个抗凝治疗过程中密切观察，提前停用利伐沙班将使血栓栓塞时间风险升高，另外建议在出血风险较高的情况下谨慎使用，如果发生严重出血，必须停用利伐沙班。急性肺栓塞患者不推荐应用。2.阿哌沙班用法用量：推荐剂量为每次2.5mg，每日两次口服，以水送服，不受进餐影响。首次服药时间应在手术后12～24小时之间。在这个时间窗里决定服药具体时间时，医生需同时考虑早期抗凝预防VTE的潜在益处和手术后出血的风险。对于接受髋关节置换术的患者：推荐疗程为32到38天；对于接受膝关节置换术的患者：推荐疗程为10到14天。使用注意：给予固定口服剂量的阿哌沙班与传统的低相对分子质量肝素及华法林治疗相比,有相似的疗效和安全性,而不必进行抗凝活性监测。对活性成份或片剂中任何辅料过敏；有临床明显活动性出血；伴有凝血异常和临床相关出血风险的肝病禁用。对服用阿哌沙班的患者，要严密监测出血征象。阿哌沙班应慎用于伴有以下出血风险的患者：先天性或获得性出血疾病；活动性胃肠道溃疡疾病；细菌性心内膜炎；血小板减少症；血小板功能异常；有出血性卒中病史；未控制的重度高血压；近期接受脑、脊柱或眼科手术。如果发生严重出血，应停用阿哌沙班。3.磺达肝葵钠Ⅹa选择性抑制剂，其抗凝活性是抗凝血酶AT-Ⅲ介导的对因子Xa选择性抑制的结果。用法用量：进行重大骨科手术的患者：本品推荐剂量为每日1次2.5mg，术后皮下注射给药。初始剂量应在手术结束后6小时给予，并且需在确认已止血的情况下。使用注意：已知对磺达肝癸钠或本品中任何赋形剂成分过敏者、具有临床意义的活动性出血、急性细菌性心内膜炎、肌酐清除率<20mL/min的严重肾脏损害禁用。本品仅用于皮下注射。不能肌肉内注射。应慎用于出血危险性增高的患者，如那些先天的或获得性的出血性疾病患者。不应与能增加出血风险的药物如纤溶药物、肝素、类肝素药物或者低分子肝素等同用。参考资料：[1]吴宣.新型口服抗凝药达比加群酯治疗老年非瓣膜性房颤患者的疗效和安全性研究[J].中国医药科学,2019,9(12):35-37+59.[2]张广求,张美祥,王树平.新型口服抗凝药物适应证及指南推荐意见[J].实用心脑肺血管病杂志,2018,26(09):1-5.[3]任小婵,罗选娟,杨欢,姚红,刘小婷,王小闯.新型口服抗凝药的临床应用研究进展[J].中华全科医学,2018,16(04):615-619+666.[4]尤国皎,都丽萍,陈跃鑫,梅丹.我国已上市新型抗凝药物的特点及临床应用进展[J].临床药物治疗杂志,2017,15(01):1-7.

要想了解甲亢患者术前的准备措施，首先要知道甲状腺是如何合成和分泌的。碘和甲状腺球蛋白是TH合成的必需原料。甲状腺过氧化物酶（thyroidperoxidase，TPO）是TH合成的关键酶。甲状腺滤泡上皮细胞是合成和分泌TH的功能单位，并受腺垂体促甲状腺激素（TSH）的调控。甲状腺的合成大致包括四个步骤，即聚碘、碘的活化、酪氨酸的碘化与碘化酪氨酸的缩合。①聚碘：生理情况下，甲状腺滤泡上皮细胞内碘离子的浓度约为血碘离子浓度的30倍，因此，滤泡上皮细胞摄取碘的过程是逆电-化学梯度进行的主动转运过程，称为碘捕获。碘捕获属于继发性主动转运，是由位于滤泡上皮细胞基底膜的钠-碘同向转运体介导的。依赖钠泵活动所提供的势能，NIS能以1碘离子：2钠离子的比例和同向转运的方式将「转运进细胞内，然后在细胞顶端膜的碘转运蛋白帮助下转运入滤泡腔中。钠泵抑制剂，如哇巴因（ouabain）能抑制NIS活动，使甲状腺聚碘功能出现障碍。高氯酸根离子（、硫氰酸根离子、硝酸根离子等可以与碘离子竞争NIS，因此也能抑制聚碘。顶端膜的碘转运蛋白，如Pendrin蛋白基因发生突变，影响碘转运可致TH合成障碍。在临床上，常用放射碘示踪法检查甲状腺的聚碘能力及其功能状态，甲状腺功能亢进时，摄取碘的能力增强，功能减退时则相反。②碘的活化：滤泡上皮细胞顶端膜微绒毛与滤泡腔的交界处富含过氧化物酶（TPO），是碘活化的部位。在H202存在的条件下，细胞内聚集的无机碘在TPO的作用下，被活化为有机碘。如果TPO生成障碍，影响碘的活化，TH的合成发生障碍，可引起甲状腺肿或甲状腺功能减退。③酪氨酸的碘化：酪氨酸的碘化（iodination）是TG分子上酪氨酸残基苯环上的氢在TPO催化下被活化碘取代的过程。如果只取代苯环3位上的H+，则生成一碘酪氨酸（monoiodotyrosine，MIT）；如果取代苯环3，5位上的H+，则生成二碘酪氨酸（diodotyrosine，DIT）。④缩合：缩合是在TPO催化下，同一TG分子内的MIT和DIT分别双双耦联成T3和（或）T4。至于甲状腺的分泌，人体每天产生80~100ug/d的T4（全部由甲状腺产生），20~30ug/d的T3（由甲状腺产生的T3，只有20%，其他80%的T3是由外周组织的T4转换而来），TH合成后一般以胶质的形式储存于甲状腺的滤泡腔内，储备量可保证机体长达50~120天的代谢需求。因此，在临床应用抗甲状腺类药物治疗甲状腺功能亢进时，需要较长时间用药才能奏效。TH的分泌受TSH的控制。在TSH作用下，甲状腺滤泡上皮细胞顶端膜微绒毛伸出伪足，以吞饮的方式将含TG的胶质滴摄入细胞内。胶质滴随即与溶酶体融合形成吞噬体，在溶酶体蛋白酶的作用下，水解TG分子上的肽键，释放出游离的T3、T4以及MIT和DIT等。进入胞质内的MIT和DIT在脱碘酶的作用下迅速脱碘，脱下的碘大部分能被重复利用。进入胞质内的T3、T4由于对滤泡上皮细胞内的脱碘酶不敏感，可以迅速由细胞底部分泌进入循环血液。在了解了甲状腺激素的合成和分解后，就不难理解甲亢患者术前的准备措施了，甲亢患者因甲状腺激素分泌释放过多，因此为了避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。其中主要是药物准备。（1）抗甲状腺药物加碘剂：可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术。由于硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险，因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。此法安全可靠，但准备时间较长。（2）单用碘剂：适合症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。开始即用碘剂，2~3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分以下，基础代谢率<+20%），便可进行手术。但少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1~2周，再进行手术。碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，以两周为宜。但由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状苛重新出现，甚至比原来更为严重。因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。（3）普萘洛尔：对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作术前准备。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。

1.有些Graves甲亢患者摄碘率低，为什么？施秉银教授：有2种情况，第一，这些甲亢可能并不是Graves病，而是症状性甲亢，如亚甲炎、产后甲状腺炎。这些患者虽然有甲亢，但甲状腺功能并不高，碘131摄取率也不会高。第二，这些患者未严格禁碘，外源性摄碘过多。2.妊娠一过性甲状腺毒症与Graves病如何鉴别？这个问题，施秉银教授和李焱教授都回答过，现分三种情况总结如下：第一，患者妊娠前无甲亢病史，无任何甲亢症状，妊娠后(尤其是妊娠早期)出现妊娠呕吐，出现甲亢。这种情况比较容易诊断，询问病史可以知道患者原来有无甲亢病史，有无甲亢的临床表现。 第二，患者妊娠前就有甲亢但并不知道，也没有诊断出来。怀孕后，甲亢症状明显加重并且表现出来了。这种情况往往不好鉴别，多提示甲亢进一步加重。可检测TRAb，帮助诊断患者既往有无甲亢。如果TRAb明显升高，支持妊娠前就有甲亢；如果仅仅是因为妊娠剧吐引发甲亢表现，TRAb多为阴性。第三，怀孕就确诊为甲亢，并进行抗甲亢治疗，而怀孕初查甲状腺功能正常，2～3个月后出现甲状腺功能的再次升高。如果怀孕之前甲状腺功能正常，怀孕之后不会无缘无故地出现病情反复。多与妊娠剧吐、hCG水平的升高有关。3.甲亢诊断中，为什么以T4而非T3作为诊断标准？施秉银教授：T4100%由甲状腺分泌，而T3仅20%由甲状腺分泌，剩余80%则由外周甲状腺激素（T4）转化而成。因此T4更能反应甲状腺功能状态。4.很多病人体检发现甲功异常，诊断甲亢，但抗体都是阴性，该如何治疗？吴艺捷教授：病人抗体为阴性，甲状腺激素T3、T4升高，TSH处于抑制，首先要鉴别诊断。测定吸碘率，鉴别是不是真正的甲状腺本身功能活跃引起的激素分泌增多。吸碘率、超声下甲状腺血流情况，都可以作为鉴别诊断的指标。只要能够认定是由于甲状腺本身激素分泌增多，血清甲状腺激素上升，就可以使用抗甲状腺药物，反之，不用。如亚急性甲状腺炎，不是甲状腺激素主动分泌的增多，是甲状腺破坏，激素释放入血的结果，像这种情况，使用抗甲状腺药物就不恰当。在治疗之前，需要仔细的鉴别诊断。5.甲亢时碘的摄入量是多少？需要用无碘盐吗？李焱教授：碘是合成甲状腺激素的原料，在甲亢治疗过程中，建议低碘摄入，尽量避免或减少含碘药物或食物的摄入，不需要特意购买无碘盐。6.抗甲亢药物的停药指征？很多患者经过标准周期ATD治疗，试停药后短期内即出现病情反复，有没有更合适的停药指征？施秉银教授：甲巯咪唑最低有效剂量(2.5mg一天一次，或者隔天一次）维持治疗5个月后，甲功仍然正常，停药后复发可能性小。 那么是否能以TRAB转阴为停药指征呢？关海霞教授：标准的抗甲药物（ATD）治疗周期，指ATD经过足量期-减量期，甲状腺功能正常后进入1-1.5年左右的维持量期，全程约1.5~2年。有研究显示维持量期超过18个月并未明显降低复发的可能性，从这个角度来说，如果ATD维持量下甲功能够持续正常满18个月后，可以考虑疗程结束而停用ATD。且根据临床经验，多数患者在经过标准ATD治疗周期后，TRAb也可以降至复发风险较低的切点值以下甚至转阴，因此这两种方法确定的疗程并无明显不同。 7.甲亢治疗过程中，病人出现甲减，如何调整抗甲亢的药物？刘超教授：有三种方式。前提条件是没完成足疗程治疗，甚至不足1年：（1）短暂停药，一般会停药2星期左右，然后开始治疗；（2）减量加优甲乐；（3）如果抗甲亢疗程已基本接近尾声，TRAb及TSH正常半年，停药。这三种方案，首选第1种。8.哺乳期妇女甲亢复发，能否用赛治治疗？是否影响哺乳？施秉银教授：如果明确甲亢复发，甲亢较轻，T3、T4升高幅度不大，建议随访观察。如果病情较重，完全可以给予赛治治疗，建议最小剂量如他巴唑一天1次。服药后2小时挤弃乳汁，或调整用药时间放在晚上，喂完奶后把剩余的奶挤出来，可以和哺乳的时间错开，一次用药的方式对乳汁的影响也较小。

表2注释：2006年NEJM杂志肺栓塞诊断标准（3分类）（表格左列）和1996年美国呼吸与重症医学杂志肺栓塞诊断标准（4分类）（表格右列）1.PIOPED:ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis（JAMA）1990.2.PISAPED:ProspediveInvestigativeStudyofAcutePulmonaryEmbolismDiagnosis（AmJRespirCritCareMed）1996.3.PIOPEDII:ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis（NEJM）2006.

综合来说，甲状腺癌患者看病可以划分为3个境界，3个境界之间倒也没有什么高低优劣之分，且无论患者的想法停留在哪一个境界，最终还是返璞归真，术后没有复发便万事大吉。如果真是对自己没有任何追求的患者，相信也不会因缘际会看到我的这篇文章，那么我们就简单罗列一下3个境界，欢迎对号入座：1境界一：昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。根据统计，我国2020年新发生的甲状腺癌患者为221093例，占全年新发癌症457万人的6.7%。其实，绝大多数的甲状腺癌患者，可以说90%以上的患者都是这个境界，选择就近的医院就诊、手术，甚至没有太刻意挑选医生，规规矩矩复查，也都顺利地完成了手术，按时进行复查，服药，顺利完成医保费用结算。甲状腺癌对于他们来说，就像昨晚的一场暴风雨，尽管昨夜落花无数，风卷残叶，但天亮之后收拾残局，整顿心情，重新出发。这是，也应该是大多数患者最正常的选择，这22万例患者里面的绝大多数，术前乃至术后，甚至不会去关注相关公众号，不会去进相关的微信群，术后平平静静又开始了自己的生活。2境界二：寻寻觅觅，冷冷清清，凄凄惨惨戚戚。这部分患者是比较特殊的一部分，甚至可以说是网络各种公众号关注的主流，他们知道自己患了甲状腺癌之后，希望在自己的能力范围之内，有更多的选择，希望能够获得更合适的治疗。（1）于是，他们通过网络了解到了自己省内、甚至全国范围内B超有名的医生，希望能进一步确诊，避免病情延误；（2）于是，他们关注了各种公众号，加入了各种微信群，协和、东肿、深肿……包括各种个人微信群，希望并且也获得了省内甲状腺癌手术医生的名单，想办法挂到了医生的号，找到了各个医生的床位。（3）于是，他们甚至对医生的技术进行了比较，对部分医生的手术效果进行了怀疑，开始掌握了最新的AIA指南、国家甲状腺癌的治疗指南、碘131的指南、CSCO的指南等等这部分患者，是患者里面凤毛麟角的极少数的佼佼者，他们能够在全省、全国视野范围内处理自己的病情，他们学会了从当地医院办理转诊手续，学会了在手术之前对比各B超大咖的结果评估自己的病情，学会了在能力范围内找到最好的医生，学会了跳出当地医生的思维，学会了应用最新的指南来评估自己的病情，来解决，思考，判断自己的预后和自己的未来。对于达到这个境界的患者来说，他的选择和治疗都是成功的，虽然用冷冷清清凄凄惨惨戚戚形容未必准确，但寻寻觅觅肯定是贴切的。3境界三：如欲相见，我在各种悲喜交集处，能做的只是长途跋涉的归真返璞当然，我今天和大家重点想沟通的其实是境界三，境界三的患者，其实和境界一、二还有差别：（1）境界三的患者，首先是境界二的患者转化而来，他们关注转诊、对比专家、选择手术医生、学会了按照最新的美国、日本乃至全球的最新指南评估、调整自己的情况乃至用药。（2）境界三的患者，和境界二的患者的重要区别在于，他们学会了用更广阔的视野，更客观辩证的眼光看待甲状腺癌问题。因为通过对比甲状腺癌治疗的历史，他们清楚地知道，相关指南并非一成不变，今天的指南内容，对于5年前的患者来说，就是指南标准的逾越。他们也清楚地知道，10年前大规模开展的手术术式如次全切，在今天早已淘汰。站在时间和空间的视角，并没有一成不变的理论。从历史的维度，大家还可以知道：（1）100年前，埃米尔、赫尔才首创衣领式切口（那之前患者的伤口更难看）（2）100年前，埃米尔、赫尔才发现甲状腺癌术后的不适是因为旁腺受损引起（那以前患者的旁腺可以说毫无保护）；（3）1871年甲状腺手术，甲状腺外科奠基人AlbertTheodorBillroth，才将甲状腺手术死亡率从40%下降到8%（以前患者甲状腺手术都是致命的）（4）1973年默克公司生产优甲乐在德国上市，但1998年才在中国上市，且默克公司自1894年生产的是羊甲状腺干粉一直销售到1983年（优甲乐进入中国市场之前大部分患者吃不到它）（5）在2015年之前，还有医生在给甲状腺癌患者进行次全切、近全切手术（手术术式规范也是这几年的事情）……罗列了这么多内容，无非想说明一件事情，历史是不断进步的，指南也并非一成不变的，甲状腺癌的治疗，随着历史的发展，调整还是很大的，如果：（1）你在1998年之前就选择了服用优甲乐，可能会减少或者避免很多甲状腺干粉的副作用；（2）如果你在2015年之前对医生提出的次全切手术方式说“NO”，可能你术后的生活质量和复发率得到了进一步的保障；（3）如果你更早的时候，按照医生的指引放宽了TSH的抑制目标，可能你的心脏和骨骼避免了在过量的TSH抑制中受到伤害；……所以你得明白，为什么要多看文章。但是也必须意识到，对于普通没有医学基础知识（指解剖学、诊断学、外科学、病理学等）的患者来说，接触到太多、太新的不能理解的信息，可以说是一场灾难，就像武侠小说里面描写的“走火入魔”一样，不仅毫无益处甚至会深受其害。当然，殊途同归，无论什么境界，最终希望的是，术后平平淡淡、安安全全度过余生。尽管如此，还是欢迎境界三的患者朋友加入，如果你认为AIA的指南已经是你理解的天花板了，那么，你最好老老实实挂个号，找个医院好好问问医生，进群之后，会经常面临各种冲突和问题。

甲状腺世界中有个常见的流言，即十字花科蔬菜这样的致甲状腺肿素原应当被排除在饮食之外，因为它们会抑制甲状腺功能。 由于一些过时的命名以及对于甲状腺疾病过时的理解，美味而健康的蔬菜，比如卷心菜、甘蓝、西蓝花、羽衣甘蓝和花椰菜都有一个坏名声。 致甲状腺肿素原一词出现在 20世纪50年代，用以描述造成甲状腺肿(亦称为甲状腺体肿大)的物质。这个术语非常具有欺骗性，可以指针对不同物质的各种事情，从抑制甲状腺激素的释放，到改变甲状原激素在体内的合成方式，再到抑制碘的吸收。 十字花科蔬菜之所以被认为具有致甲状腺肿胀性，是因为它们具有阻止碘吸收的潜在能力。在20世纪50年代，这种担心是合理的，因为在那个时代，碘缺乏被认为是造成甲状腺功能减退的主要原因，碘浓度的任何改变都可能带来问题。 自那时起，大多数工业化国家都采取了在食盐中加碘的公共措施，而现在，桥本甲状腺炎是造成甲状腺功能减退的主要原因，这一权重在美国可以达到90%~97%。此外，缺碘在桥本甲状腺炎患者中并不普遍。 除非对十字花科的蔬菜敏感，否则它们对桥本甲状腺炎患者来说是非常健康的食物，而且不会影响甲状腺功能。即使一个人由于缺碘而导致甲状腺功能减退，他们仍然可以享用十字花科蔬菜，只要将其煮熟或经过发酵处理就没问题了。烹饪和发酵会降解阻碍碘吸收的成分。 但是，大多数桥本甲状腺炎患者所经历的反应，却是由这些蔬菜高度可发酵的本质导致的，而这种本质会加重小肠细菌过度生长的症状。高达50%的桥本甲状腺炎患者可能存在小肠细菌过度生长的症状。一小部分桥本甲状腺炎患者可能具有硫敏感性，十字花科蔬菜可能会加重其症状。 有一种致甲状腺肿素原是我一直建议桥本甲状腺炎患者避开的，那就是大豆。大豆的食用与甲状腺抗体的增加有关。