武英彪医生的科普号

胸痛（chestpain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈（每个人对痛感不尽相同）的差异有关，与疾病病情程度不完全一致。胸部大体指从人体头颈到最下面一根肋骨的范围，期间任何部位的疼痛统称为胸痛。痛源可来自于心脏、肺、气管、食道、肋骨、肋间神经、肌肉组织等。胸痛性质可以是刀割样、针刺样、绞榨样、紧缩样、撕裂样、压迫痛、烧灼痛、隐痛、钝痛、锥痛等。疼痛持续时间不等。对于疾病的诊断需依据发病年龄、疼痛部位、胸痛性质、持续时间、影响疼痛的因素等综合判断。以下是几种常见的疾病 1、心绞痛：年龄多在中年，部位多在胸骨体中段或上段之后，也可横贯全胸，有手掌大小，常伴有左侧放射痛。性质多样，但多不为刺痛。 处理：需就医，该疾病严重危害生命，预防急性心肌梗死的发生。对病情作出评估，可药物维持治疗，也可据严重程度积极的行冠状动脉介入手术。 2、肺栓塞：病人长期卧床期间突然发生胸痛，常伴有呼吸困难、发绀、咯血等。 处理：需就医，一旦确诊需行溶栓或介入手术。 3、夹层动脉瘤：多见于高血压病人，常突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛。脸色苍白，大汗，血压下降。动脉瘤一旦破裂死亡率极高。处理：保守治疗多不采取，根据部位不同可外科手术也可内科介入治疗。 4、肺癌：疼痛于呼吸、咳嗽时加重，为钝痛或隐痛，伴有咳嗽、咯血、喘鸣、声音嘶哑、体重下降等。 处理：手术，放疗、化疗。5、肺炎或急性支气管炎：胸痛，咳嗽，咳痰，发热。处理：需就医。抗感染治疗。 6、自发性气胸：胸痛，气急，呼吸困难。 处理： X线检查可确诊，病情轻的可做保守治疗，卧床休息几天可自行恢复，严重的病人要做闭式引流治疗。7、食管裂孔疝：胸部当中有烧灼痛，弯下腰时更痛。 处理：减轻体重。少吃多餐，服制酸药。 8、肌肉损伤：剧烈活动，睡姿欠佳，最近曾受伤，咳嗽，触摸时很痛。处理：需排除骨折，一般休息几天可恢复，可口服非甾体类药物等。 9、带状疱疹：水泡沿肋神经走行，不超过体表中线，呈刀割样、炙热样。处理：抗病毒治疗。

心脏性猝死，世界卫生组织原先的定义是症状发生后在24小时内死亡者。Kuller等采用症状发生后2小时内死亡者。据观察采用这个猝死的定义，所有自然死亡中12%是猝死，而所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88%。目前心脏性猝死的定义是：在急性症状发生后1小时内先有骤然发生的意识丧失的因心脏性原因导致的自然死亡。这样的死亡发生在一个有或没有心脏病的患者，但在这个患者，死亡的方式和时间是意外和不能预期的。重点是自然的、骤然发生、快速、和不能预期。 猝死的危险因素：男性的危险高于女性，有研究表明，猝死的危险与高血压、左室肥厚、肥胖和吸烟多呈正相关，易于发生心脏性猝死的心脏病和其他情况有：冠心病，包括急性冠脉综合症、缺血性心肌病等。心肌疾病，包括肥厚性心肌病、扩张性心肌病、左心室肥厚、心肌炎、高血压病、致心律失常性右室发育不良、心脏瓣膜病、先天性心脏病等。原发性心电异常，包括预激综合症、长QT综合症、Brugada综合症等。 猝死存在双峰现象，第一峰为出生后6个月，称作婴儿猝死综合症，而第二峰在45-75岁之间，与冠心病的发病年龄有关。儿童的猝死发生率十分低，在1~22岁的人群中，猝死的发生率仅为其总死亡率的2.5%。年轻人的心脏性猝死主要发生于有基础心脏病的情况下，其心脏病大多为先天性的。18~25岁的成年人中，酒精中毒和非冠心病的心脏病是主要原因。近年常有足球、篮球运动员猝死在比赛场上，对其尸检发现，肥厚性心肌病和异常的冠状动脉的发生率高，而大多数35岁以上的则呈现严重的冠状动脉硬化，从笔者做过的冠状动脉脉造影结果看，近几年冠心病发病年龄提前。在有基础心脏病的情况下，运动和精神过于紧张是有害的。酒精对心脏的毒性作用与剂量有关，且每个人对酒精的耐受量是不一致的，目前可以肯定的是纯乙醇量约125ml/d，即每日白酒150g（三两白酒）,啤酒约四瓶，持续约10年以上者可造成酒精性心肌病。 心脏性猝死临床表现有4个组成部分：1）前驱症状包括原有心脏疾病的加重，诸如胸痛、呼吸困难、心悸或疲乏无力，但所有的前驱症状既不敏感也无特异性。2）事件的发生 患者急骤发生心跳加速、头晕、呼吸困难、软弱无力和胸痛、晕厥。时间短暂。此期代表心脏发生心肌缺血和心律失常，以及整个心肌代谢内环境的紊乱。3）心脏骤停 特征是意识丧失、呼吸停止和脉搏消失。4）生物学死亡 若无治疗干预，持续4~6分钟的室颤引起不可逆的大脑损害。8分钟内缺乏生命支持治疗，即可复苏和长时间存活几乎不可能。 高危患者的识别主要依靠动态心电监测、活动平板负荷试验、信号平均心电图、心率变异性、心内电生理检查。以上各手段都有其临床意义，但又都有局限性。通过以上各手段一旦发现异常，应该积极的进行治疗。

动脉粥样硬化是可致残致死的全身性疾病，它导致的严重后果包括脑卒中、心肌梗死、缺血性肾病和间歇性跛行。它是全球性疾病，不仅是现今发达国家威胁人类健康与生命的头号杀手，也是包括中国在内的发展中国家面临的重要挑战。 动脉粥样硬化的发生与发展是一个系列过程。换句话说，他不是人突然的发病，而是在人本身生长过程中随之出现的一种疾病。从人出生后进食第一口饭起，此种过程便开始。再此发病过程中，也即上游是多重危险因素的流行，包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征等。 针对动脉粥样硬化的发生发展，我们需要形成相应的防线1、防发病,医学讲一级预防，综合控制上述危险因素，预防或减少疾病的发生。2、防事件，所谓的事件就是脑卒中、急性心肌梗死等致残、致死的主要不良心血管事件。3、防后果，事件一旦发生，应积极处理，尽可能挽救心肌、挽救脑神经细胞、挽救生命。4、防复发，医学讲二级预防，要控制疾病的进一步发展，尽可能的提高患者的生活质量。5、规范防治慢性心力衰竭，防治脑卒中后遗症。

心血管疾病应强化降脂心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，我国心血管病的特点是脑卒中高发而冠心病发病率较低，但近20余年冠心病发病率和死亡率逐步上升。在经济发展较快的大城市如北京，监测结果显示，从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。调查发现中国人群血脂水平和异常率存在明显的地区差异，血清TC和LDL-C升高率的分布特点是城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫困农村，与经济发展水平密切相关，提示我们在经济转型期血脂异常防治工作面临的挑战和机遇并存。TC和LDL-C升高率在男性和女性都随年龄增高，在50~69岁组为高峰，70岁以后略有降低，50岁以前男性高于女性，60岁以后女性明显增高，甚或高于男性。所以血脂防治的重点人群为高生活水平、中年男性和更年期后女性。人类认识冠状动脉粥样硬化性心脏病已有一百多年的历史，随着研究的深入，尽管到目前为止，仍旧无法确定冠心病的发病原因，但可以肯定的是其致病的危险因素是血脂异常、高血压、糖尿病、抽烟、年龄、性别、肥胖等。动脉粥样硬化与脂质代谢异常密切相关，尤其是血浆中的低密度脂蛋白胆固醇对该病的发生和发展起重要作用。我国的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。目前，由于我国国情决定，人民对健康认识程度的不一，医生对血脂异常的重视程度不够，导致血脂控制的达标率与国外先比很低。2000年大城市调查显示冠心病患者的达标率仅为16.6%。与血脂异常上升率提高形成鲜明的对比。血脂作为脂质代谢障碍的表现，也属于代谢性疾病，但其对健康的损害主要在心血管系统，导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。所以控制血脂不仅是针对已患有冠心病或粥样硬化性疾病者，也包括单纯血脂升高者。无论冠心病病人的血脂水平如何，都应该进行降脂治疗。上世纪九十年代以来的一系列大规模临床研究表明他汀类药物对冠心病的一级和二级预防有明显作用，可以显著减少致死性。无论是糖尿病患者、高血压患者等都从中获益。急性冠脉综合症早期用药安全有效。可以说调脂治疗进入“他汀时代“。2008年临床实验结果的公布，为我们全面认识他汀类抗动脉粥样硬化的本质提供了新的循证医学。他汀的临床获益主要得益于LDL-C水平降低，另外他汀还有抗炎的作用。动脉粥样硬化形成和发展的炎症和脂质作用可能根本不可分割。他汀稳定斑块可能更多在于抗炎作用，而逆转斑块在于降脂作用。因此，他汀在心血管疾病的救治过程中发挥着至关重要的作用。

心房颤动是最常见的慢性心律失常疾病。其诊断比较容易，心电图很快就可以明确，但是房颤的治疗却是一个复杂的过程，目前提倡综合化管理的治疗理念。随着人口老龄化，其发病率还会有明显的提高。房颤所引起的血栓栓塞性并发症是临床常见的，也是嗜待解决的棘手课题。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，脑卒中是最为常见的表现类型。约15%~20%的缺血性脑卒中与房颤相关，在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发病率为5%，是非房颤患者的2~7 倍。严格的节律控制治疗可有效预防房颤患者的血栓栓塞事件，但遗憾的是目前的抗心律失常药物均难以达到理想的效果，且药物所具有的不良反应也使得临床应用较为局限。导管消融作为房颤的根治手段，已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗方式。但是由于房颤发病机制的复杂性，使得导管消融的效果一直不尽人意。研究显示平均随访5年，阵发性房颤一次导管消融的成功率为36%~46.6%，而持续性房颤和长程持续性房颤仅为15%~28.4%。在房颤的抗凝药物治疗方面，华法林是房颤抗栓治疗的一线药物，口服华法林并保持国际标准化比值（INR）达标可以减少60%~70% 的栓塞事件，但华法林治疗安全窗窄，需频繁监测凝血功能，导致患者服药依从性差。从临床实际数据看，能做到终生抗凝的患者非常少，甚至连1%都不到。同时，易受饮食、其他药物等诸多因素影响，造成服用华法林的患者中INR 达标率低。新型抗凝药如达比加群等则因价格昂贵、远期疗效和副作用不确定而目前难以在临床推广。此外，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，约有14%~44% 的患者因存在禁忌症而无法接受长期抗凝治疗。非瓣膜性房颤患者90% 以上的血栓来源于左心耳，因此切除或封堵左心耳可用于房颤患者的血栓预防，研究证实其功效不劣于华法林。经皮左心耳封堵术2001 年首次应用于临床，目前已有PROTECT-AF 等数个临床对照研究证实了其预防栓塞事件的价值。有几种封堵器可以选择，但目前临床应用的主要是WATCHMAN。WATCHMAN的询证医学做的也是最好的，其安全性和有效性毋庸置疑。从封堵的技术角度和有效性而言，左心耳自身的内部结构形态对封堵是否成功起着决定性的作用。所以术前经食道超声以及CT成像技术的评估必不可少。要求封堵伞的口径应该比左心耳开口直径大20%~40%，但过大的左心房和左心耳都不适于封堵，因为较大的左心房内非心耳部位血栓风险较高，且封堵器在大的左心耳里难以固定，或者封堵后口部残留缝隙导致血栓隐患。 WATCHMAN在全球已超过2万以上的患者，随着时间的推移，越来越多的循证医学证明WATCHMAN的安全及有效性。相信左心耳封堵术将成为房颤患者预防脑卒中的一把利器。