上海市浦东新区周浦医院心血管内科科普号

心房颤动是最常见的慢性心律失常疾病。其诊断比较容易，心电图很快就可以明确，但是房颤的治疗却是一个复杂的过程，目前提倡综合化管理的治疗理念。随着人口老龄化，其发病率还会有明显的提高。房颤所引起的血栓栓塞性并发症是临床常见的，也是嗜待解决的棘手课题。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，脑卒中是最为常见的表现类型。约15%~20%的缺血性脑卒中与房颤相关，在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发病率为5%，是非房颤患者的2~7 倍。严格的节律控制治疗可有效预防房颤患者的血栓栓塞事件，但遗憾的是目前的抗心律失常药物均难以达到理想的效果，且药物所具有的不良反应也使得临床应用较为局限。导管消融作为房颤的根治手段，已成为药物无效的症状性房颤的一线治疗方式。但是由于房颤发病机制的复杂性，使得导管消融的效果一直不尽人意。研究显示平均随访5年，阵发性房颤一次导管消融的成功率为36%~46.6%，而持续性房颤和长程持续性房颤仅为15%~28.4%。在房颤的抗凝药物治疗方面，华法林是房颤抗栓治疗的一线药物，口服华法林并保持国际标准化比值（INR）达标可以减少60%~70% 的栓塞事件，但华法林治疗安全窗窄，需频繁监测凝血功能，导致患者服药依从性差。从临床实际数据看，能做到终生抗凝的患者非常少，甚至连1%都不到。同时，易受饮食、其他药物等诸多因素影响，造成服用华法林的患者中INR 达标率低。新型抗凝药如达比加群等则因价格昂贵、远期疗效和副作用不确定而目前难以在临床推广。此外，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，约有14%~44% 的患者因存在禁忌症而无法接受长期抗凝治疗。非瓣膜性房颤患者90% 以上的血栓来源于左心耳，因此切除或封堵左心耳可用于房颤患者的血栓预防，研究证实其功效不劣于华法林。经皮左心耳封堵术2001 年首次应用于临床，目前已有PROTECT-AF 等数个临床对照研究证实了其预防栓塞事件的价值。有几种封堵器可以选择，但目前临床应用的主要是WATCHMAN。WATCHMAN的询证医学做的也是最好的，其安全性和有效性毋庸置疑。从封堵的技术角度和有效性而言，左心耳自身的内部结构形态对封堵是否成功起着决定性的作用。所以术前经食道超声以及CT成像技术的评估必不可少。要求封堵伞的口径应该比左心耳开口直径大20%~40%，但过大的左心房和左心耳都不适于封堵，因为较大的左心房内非心耳部位血栓风险较高，且封堵器在大的左心耳里难以固定，或者封堵后口部残留缝隙导致血栓隐患。 WATCHMAN在全球已超过2万以上的患者，随着时间的推移，越来越多的循证医学证明WATCHMAN的安全及有效性。相信左心耳封堵术将成为房颤患者预防脑卒中的一把利器。

支架术后仍不适，中西结合“关心”您——冠心病介入术后患者新选择冠心病是供应心脏的血管---冠状动脉出了毛病，冠状动脉的血管壁发生了粥样硬化，造成了心脏血管腔狭窄或堵塞，影响了心脏的正常功能，出现胸痛、心慌、胸闷、气短、乏力等供血不足的症状。现代冠心病的三大主要治疗手段是药物治疗、冠脉支架术和搭桥术。冠脉支架术是医生通过导管，将治疗所需的支架送到冠状血管，解除或缓解冠状动脉狭窄，开通闭塞的血管，从而使血管恢复正常，达到缓解病情的目的，这一技术使得众多的冠心病患者受益，甚至挽救了生命。但是有大量的支架术后患者虽然坚持西药规范化治疗，仍在术后一段时间内反复发作胸闷、气短、乏力，甚至可持续较长时间，严重影响了患者疗效、降低了生活质量。那么谁来“关心”这一类冠心病患者呢？我们注意到动脉粥样硬化是一个全身的病理疾病，支架术只是一种临时的、姑息的、局部的治疗方法，支架术后血管的粥样硬化依然在不断进展，并不能阻断全身的病理变化。而中医善于发挥“辨证论治”和“整体观念”两大鲜明特点，特别擅长从整体、宏观上调整和调理机体的状态，延缓或阻止疾病的进展，这正是治疗冠心病支架术后患者一剂良药，满足了这类患者的需要。冠心病心绞痛也不是西医学的专有名词，早在战国时期，《黄帝内经》就提出“邪在心，则病心痛”的理论，在之后的漫长历史中，中医针对胸痹（冠心病心绞痛）总结了一套具有鲜明特点并行之有效的防治手段。中医认为：血脉不畅、脉络痹阻是冠心病患者共同的病机特点，并将胸痹分为寒凝、气滞、痰阻、肝郁、血瘀、气阴两虚、阳气不足、阴虚等若干不同的证型，分别给予不同的治疗方案。支架术后患者完全可以通过准确的辩证、精妙的处方、完善的调理，适时的养生来改善身体的状态，明显促进支架术后康复，减少心绞痛复发、提高活动耐量，改善生活质量，降低心脏事件的发生概率。对于众多已经进行了支架治疗的患者需要“以病人体质为本”的个体化、整体全面的治疗。多数冠心病患者在冠脉支架植入前后其病机已经发生了变化，针对这种情况我们应该大胆地突破原有的辩证分型，按照患者术后的实际证型去辨证治疗。随着治疗经验的不断积累，我们已经在临床上发现，严重冠脉病变的患者，其表现可单独以心气虚甚至心阳虚为主，这类患者虽然接受了冠脉支架术，术后心绞痛得到了一定程度的缓解，但仍然以气短、乏力、周身疲惫、胸闷、甚至动则喘憋为主要症状。分析其病变的实质是心功能不全，特别是与舒张功能不全显著关联，往往也伴有收缩功能不全。这些患者通过“通心阳，益心气，养心血，调营卫”可以明显缓解症状，达到事半功倍的效果。中西医结合，整体调理与局部治疗相结合是两者优势互补、强强联手，取长补短的必然趋势。中西医结合治疗将是支架术后患者的新选择。

病情介绍：患者* * *，男性，52岁，职业：工人。患者2007年5月以“冠心病，急性前壁心肌梗死，高血压病”入外院（西医院）。予以急诊PCI术，左冠脉前降支植入3枚支架，后又二次PCI术，回旋支植入3枚支架。术后患者规律服用阿司匹林肠溶片，硫酸氢氯吡格雷，阿托伐他汀钙等药物维持治疗，未发作胸闷、胸痛，但病人逐渐出现活动后气短，2007年9月外院查心动超声示：“缺血性心肌病，全心扩大（左室舒末径76mm），二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流，左室收缩功能减低，EF：25%，限制性充盈障碍，右室舒张功能减低”，仍继服前药，规律在外院随诊。以后胸闷，胸痛，进行性加重，伴有夜间阵发性喘憋，时时憋醒，双下肢水肿。2008年 3月心动超声示：“缺血性心肌病，全心扩大（左室舒末76mm），二三尖瓣返流，肺动脉瓣返流，左室收缩功能减低，EF：17%。左室限制性充盈障碍”。2008年5月入我院就诊。既往史：高血压病史3年余。否认糖尿病，高脂血症病史。T：36.0○C，P：92次/分，R：20次/分，Bp：92/65mmHg。精神弱，营养中等，形体中等，面色萎黄，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征（+），颈动脉搏动正常，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿罗音，心界向左扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。舌淡暗，苔白腻，中有裂纹，脉沉弱。ECG：窦性心律，心率90次/分，I度房室传导阻滞，I、aVL、V5导联异常Q波；生化一：K：3.6mmol/L，Cr：109.2u/L，LDH：259u/L，BNP2279pg/ml。心脏超声：1.左心增大，左室舒张末径72mm，右心房室内径正常；2.二尖瓣少量反流；3.室间隔变薄，室壁运动广泛减低。5.二尖瓣流速单峰93cm/s。EF 30%。中医诊断：喘症，阳虚水泛。西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，PCI术后，缺血性心肌病，全心扩大，心功能IV级，2、高血压病3 级（极高危）。阿司匹林肠溶片100mg po qd，硫酸氢氯吡格雷75mg,qd,po，酒石酸美托洛尔12.5-25mg，bid，po(后改为卡维地洛10mg,bid,po),缬沙坦80mg，qd,po,螺内酯片20mg po qd；阿托伐他汀钙片20mg po qn；呋塞米 20mg 入壶 iv qd 利尿。患者因经济条件原因，一直未复查造影。予以回阳救急汤加减，黑附片6g，干姜6g，肉桂6，白术12，茯苓12，蜜甘草6，党参15g，太子参15g，麦冬10g,五味子12g，远志10g，丹参20g，陈皮9g, 黄芪30g，当归9g，柏子仁10g。出院后长期标准西医药物+中医汤药治疗。西药如上，间断口服呋塞米片20mg,qd或qod。患者在我院就诊期间及出院之后长期定期随诊，除了规范应用西药外，一直服用汤药。憋气，畏寒，乏力及浮肿症状渐消失，日常活动恢复正常，仍体质较弱。舌淡暗红，苔少薄白，脉铉细。出院后。患者中药以后按四逆汤、参麦散、参苓白术散、六味地黄汤加减。1年后停用生脉散。具体根据症候变化，调整方剂剂型及剂量，包括温阳的淫羊藿、仙茅、桂枝、吴茱萸、山萸肉等；理气药物枳实、厚朴等；其中制附片渐增加到50g。患者2008年11月，2010年5月二次住我院检查。2008年11月心脏超声：1.左心增大，左室舒张末径67mm，右心房室内径正常；2.各瓣膜形态结构未见异常，收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号。3.室间隔变薄，室壁运动弥漫性减低。5.舒张期二尖瓣口前向血流A峰55cm/s，E峰29cm/s。EF 34%。心脏门控血池断层显像：左室腔明显增大，心尖部反向搏动，各室壁运动幅度明显降低，协调性差，LVEF10%，RVEF54%。BNP1272pg/ml。2010年5月心脏超声：1.左心增大，左室舒张末径78mm，右心房室内径正常；2.各瓣膜形态结构未见异常，收缩期二尖瓣房侧见少量返流信号；3.室间隔变薄，运动明显减弱，余各节段室壁运动未见异常；4.升主动脉及其根部不宽，搏动减弱，主肺动脉不宽；5.舒张期二尖瓣口前向血流A峰73cm/s，E峰48cm/s。 EF 40%。复查冠脉造影（图1）：冠状动脉供血呈右冠优势型，左、右冠状动脉走行区可见钙化，左主干未见异常，前降支近段原支架100%闭塞；回旋支支架内未见狭窄，远段90%×10mm狭窄，钝缘支近段90%×10mm狭窄；右冠状动脉中段70%×20mm狭窄，锐缘支开口80%狭窄，前向血流TIMI3级。冠状动脉造影结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病，三支病变，累及前降支、回旋支、右冠状动脉，前降支支架内再狭窄（100%闭塞）。图1，患者冠脉造影结果，左图为右冠脉，右图为左冠脉，前降支近段支架内100%再狭窄。

心血管疾病应强化降脂心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，我国心血管病的特点是脑卒中高发而冠心病发病率较低，但近20余年冠心病发病率和死亡率逐步上升。在经济发展较快的大城市如北京，监测结果显示，从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。调查发现中国人群血脂水平和异常率存在明显的地区差异，血清TC和LDL-C升高率的分布特点是城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫困农村，与经济发展水平密切相关，提示我们在经济转型期血脂异常防治工作面临的挑战和机遇并存。TC和LDL-C升高率在男性和女性都随年龄增高，在50~69岁组为高峰，70岁以后略有降低，50岁以前男性高于女性，60岁以后女性明显增高，甚或高于男性。所以血脂防治的重点人群为高生活水平、中年男性和更年期后女性。人类认识冠状动脉粥样硬化性心脏病已有一百多年的历史，随着研究的深入，尽管到目前为止，仍旧无法确定冠心病的发病原因，但可以肯定的是其致病的危险因素是血脂异常、高血压、糖尿病、抽烟、年龄、性别、肥胖等。动脉粥样硬化与脂质代谢异常密切相关，尤其是血浆中的低密度脂蛋白胆固醇对该病的发生和发展起重要作用。我国的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。目前，由于我国国情决定，人民对健康认识程度的不一，医生对血脂异常的重视程度不够，导致血脂控制的达标率与国外先比很低。2000年大城市调查显示冠心病患者的达标率仅为16.6%。与血脂异常上升率提高形成鲜明的对比。血脂作为脂质代谢障碍的表现，也属于代谢性疾病，但其对健康的损害主要在心血管系统，导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。所以控制血脂不仅是针对已患有冠心病或粥样硬化性疾病者，也包括单纯血脂升高者。无论冠心病病人的血脂水平如何，都应该进行降脂治疗。上世纪九十年代以来的一系列大规模临床研究表明他汀类药物对冠心病的一级和二级预防有明显作用，可以显著减少致死性。无论是糖尿病患者、高血压患者等都从中获益。急性冠脉综合症早期用药安全有效。可以说调脂治疗进入“他汀时代“。2008年临床实验结果的公布，为我们全面认识他汀类抗动脉粥样硬化的本质提供了新的循证医学。他汀的临床获益主要得益于LDL-C水平降低，另外他汀还有抗炎的作用。动脉粥样硬化形成和发展的炎症和脂质作用可能根本不可分割。他汀稳定斑块可能更多在于抗炎作用，而逆转斑块在于降脂作用。因此，他汀在心血管疾病的救治过程中发挥着至关重要的作用。

做心脏康复的必要性在哪里？心脏康复是指综合运用医学和相关学科方法，通过有处方的运动锻炼、控制疾病危险因素的健康教育以及心理、营养、职业和社会咨询指导等手段，帮助心脏病患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会生活、职业和娱乐等方面重新获得正常或接近正常的理想状态，提高生活质量，使心脏病患者重返社会；同时积极干预各种危险因素，阻止或逆转疾病的发展过程，减轻功能障碍，减少再次发生心血管意外的危险，降低死亡率。运动疗法是心脏病康复方案的核心。对于心脏病患者来说，除了客观存在的疾病产生的功能障碍之外，患者还会产生各种主观的心理障碍。他们常常不敢活动，认为自己变成了离开他人就不能生活的“没用的人”，“残疾人”，因而心情抑郁，甚至陷于绝望之中。患者周围的家属、同事，尤其是对心脏病的治疗和康复不甚了解的医务人员，往往从善良的愿望出发，劝说患者不恰当的“休养”、“静养”或卧床，从而加重了心脏和整个身体功能的“废用”状态。研究证明：7~10天的卧床休息，循环血容量减少700~800ml，出现直立性低血压和反射性心动过速；三周的卧床休息，体力工作能力降低20% ~ 25%；低血容量可增加血粘度，易发生血栓栓塞；大约1/3心肌梗死病人卧床休息时，下肢静脉易形成凝血块；肺容量、肺活量降低，肺通气功能降低；氮和蛋白质负平衡对心肌坏死的愈合不利；肌肉体积和肌肉收缩力降低。如果病人卧床休息1周，肌肉收缩力减少10% ~ 15%。当完成一定量工作时，其肌肉耗氧量较有训练者的肌肉耗氧量多而且肌肉收缩能力差。近期心肌梗死病人，由于心肌缺血和氧运输系统受损，在承受较大耗氧活动时易发生意外。另外，长期卧床会产生或加重焦虑和压抑等心理反应。也有个别患者、家属和医务人员，不了解心脏疾病的突发危险，抱着满不在乎的态度，让患者盲目从事心脏和体力所不及的活动，结果使病情加重，甚至引起心脏病的发作（如心绞痛发作或出现心肌梗死等）。现代心脏康复的理论和实践开始于20世纪50年代欧美发达国家对冠心病的研究，我国现代心脏康复医学也从80年代开始逐步开展。经过几十年的发展，心脏康复医学已与心脏病预防医学和临床医学具有同等重要的地位，是对所有心脏病患者都有益的医学模式的重要组成部分。大量研究证实：运动锻炼能改善冠状动脉血流，改善心肌血管侧枝循环，增加心肌供氧；减少冠状动脉血栓形成的危险性；提高心血管的工作效率和冠状血流的储备能力, 增加冠心病患者的心脏功能容量；增强冠心病患者的心功能；改善患者的症状；增加肌力；运动降低儿茶酚胺水平和减少肾上腺素分泌，可使心律失常发生的易感性降低，从而避免发生严重心律失常如心室纤维颤动；减少冠心病危险因素，包括改善血脂，降低血压，改善胰岛素抵抗和糖尿病患者病情；改善精神心理状态。心肌梗死康复治疗后致死性心梗发生率降低25%，冠心病意外再发危险减少约20%。心脏康复的对象有哪些？ 心脏康复的适应症包括：隐匿型冠心病患者；稳定性心绞痛患者；急性心肌梗死无合并症或合并轻、中度心功能不全者；慢性心力衰竭患者；风湿性心脏病患者；心肌病患者；安装心脏起搏器者；经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后患者；冠心病搭桥术后患者；心瓣膜置换术后患者；心脏移植术后患者。禁忌证包括：不稳定性心绞痛；血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克；严重合并症，包括体温超过38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞；手术切口异常；出现新的心电图心肌缺血改变；患者不理解或不合作康复治疗。怎样进行心脏康复？下面重点介绍冠心病急性心肌梗死患者的康复程序，其他心脏病康复的基本原则与之相同。1、介绍几个概念① 代谢当量（METs）：人体活动所需要的能量绝大部分来自碳水化合物和脂肪的氧化，因而能量的释放是以氧的消耗为基础的，故可用耗氧量表示运动强度，耗氧量越多，运动强度越大。目前大多采用运动心肺功能仪直接测定活动状态耗氧量，由于耗氧量与体重有关，所以常用其绝对值表示（ml/(kg.min)）。在安静状态下，机体平均每分钟的耗氧量为3.5ml/kg, 即为1 MET。在不同活动时的耗氧量以3.5ml/(kg.min)的倍数计算，即可以精确地量化体力活动的容量和心脏功能容量，定量地确定各种日常生活活动和生产劳动时的能量消耗，指导患者的日常活动和职业性活动，并可以对患者进行危险性分层，指导患者进行康复运动训练。例如一个急性心肌梗死后患者的心脏功能容量是5METs，相当于安静坐位时耗氧量的5倍，即为17.5ml/(kg.min)，相当每公斤体重每分钟17.5毫升的耗氧量，表示他的心脏能够承受5倍于安静坐位时耗氧量的活动或运动，那么整理床铺这样的家务活动（平均能量需求3.4METs）对他来说是可以胜任的，而提20公斤重物上楼（平均能量需求7.1METs）显然是力不能及和危险的。②主观劳累程度分级（RPE）：是瑞典人Gunnar Borg提出的，将患者主观劳累感觉分成15个等级（表1）。它就像一把尺，左端是6代表运动强度非常轻，右端是20代表非常累。RPE提供了一种有效的和可信的即时用力的指数，即使在使用某些影响心率的药物时，仍能很好地反映运动强度。表1 Borg主观劳累程度分级表分级67891011121314151617181920RPE非常轻很轻稍轻稍累累很累非常累2、康复评定① 运动试验：心脏康复评定的运动试验常采用心肺运动仪进行气体代谢运动试验，直接测定运动过程中氧和二氧化碳浓度的变化、代谢当量等指标。分级康复运动试验在冠心病康复医疗期间不仅是安全和可行的，而且是必须的。第一次大多在出院前，以后根据情况每2-3周进行一次。此试验的目的主要是了解患者的体力活动能力，以便制定和调整康复运动处方，指导康复过程中的体力活动，判定康复疗效，预告未来的危险性和预后，决定是否恢复工作。②危险性分层：对急性心肌梗死患者进行危险性分层是运动康复训练的基础。根据患者的临床特点，将冠心病急性心肌梗死患者分为低危层、中危层和高危层。低危层（每一项都存在时为低危）：住院时无临床并发症；无心肌缺血的证据；心脏功能容量≥7METs；左室功能正常（LVEF≥50%）；无休息或运动引起的复杂心律失常。中危层（不符合典型的低危或高危者设为中危）：ST段呈水平型或斜下型压低≥2mm；冠状动脉核素心肌灌注显像异常为可逆性的；左室功能中等或较佳（LVEF35%--49%）；心绞痛发作的形式改变或新近发生心绞痛。高危层（任意危险因素存在时为高危）：以前或新近心肌梗死波及左室≥35%；休息时LVEF<35%；运动负荷试验时收缩压下跌或收缩压上升≤10mmHg；入院后缺血性胸痛持续或反复发作≥24h；心脏功能容量＜5METs，运动试验时伴有低血压反应或ST段下降＞1mm；住院期间有充血性心力衰竭症状；在峰值心率≤135次/min时ST段压低≥2mm；休息或运动引起的复杂室性心率失常。按照冠心病人发生心肌梗死、死亡的危险程度进行分层，对于判断预后、指导二级预防、治疗、康复运动有重要意义。例如心肌梗死低危患者多可顺利完成较短的康复程序，出院后的康复活动一般无需心电监护；而高危患者的康复活动必须在连续的心电监护下进行。 此外需要补充说明的是：年龄大于70岁时危险性更大；心肌缺血发作（心绞痛或无症状性）程度重、持续时间长、对内科治疗反应差者，危险度更高；陈旧性心肌梗死患者的危险性更大，若心绞痛是由非梗死区心肌缺血所致时应视为高危组；合并其他器质性疾病如高血压病、未控制的糖尿病、慢性阻塞性肺病、肾功能衰竭等也明显影响患者的中、远期预后，使危险性上升；应用有可能引起低血钾的排钾、排镁类药物合并应用抗抑郁药或抗精神病药时应列为中危，出现低血钾时为高危。3、康复治疗急性心肌梗死的康复治疗分为3期：住院期康复（I期）、出院后康复（II期）、慢性冠心病或慢性期康复（III期）。3.1 住院期康复（I期）本期康复在急性心肌梗死2周以内进行。包括在心脏监护病房和普通病房两个阶段。适应证为患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率﹤110次/min，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。禁忌证是指不稳定性心绞痛；血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克；严重合并症，包括体温超过38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞；手术切口异常；出现新的心电图心肌缺血改变；患者不理解或不合作康复治疗。本期的康复目标是使患者和家属了解冠心病的有关知识；消除恐惧，增强信心；早期开始身体活动, 保持现有的功能水平，防止废用，改善体力，逐渐过渡到出院时日常生活自理，或可以按正常节奏连续行走200米或上下1-2层楼而无症状和体征，运动能力达到2-3METs。以下为急性心肌梗死I期康复治疗程序，每一阶段1~2天，7~14天出院，可以作为参考：第1阶段：床上练习腹式呼吸10分钟，每日1次。非抗阻腕关节和踝关节主动或被动活动10次，每日1次。床上靠坐5分钟，每日1次。宣教和心理调整包括介绍心脏监护室，个人有紧急情况时的处置，如有必要时需要的社会服务。第2阶段：床上练习腹式呼吸20分钟，每日1次。非抗阻腕关节和踝关节主动或被动活动20次，每日1次。抗阻腕关节和踝关节活动10次，每日1次。床上靠坐10分钟，每日1次。床上不靠坐5分钟，每日1次。宣教内容包括介绍康复小组，康复程序，戒烟，发宣传资料，并准备转入一般病房。第3阶段：床上练习腹式呼吸30分钟，每日1次。非抗阻腕关节和踝关节主动活动30次，每日1次。抗阻腕关节和踝关节活动20次，每日1次。非抗阻膝关节和肘关节活动10次，每日1次。在帮助下自己进食、洗漱和坐厕。床上靠坐20分钟，每日1次。床上不靠坐10分钟，每日1次。床边有依托坐5分钟，有依托站5分钟。宣教内容包括介绍正常心脏的解剖和功能, 动脉硬化的发生等内容。第4阶段：床上练习腹式呼吸30分钟，每日2次。非抗阻腕关节和踝关节主动活动30次，每日2次。抗阻腕关节和踝关节活动30次，每日1次。非抗阻膝关节和肘关节活动20次，每日1次。抗阻膝关节和肘关节活动10次，每日1次。独立进食，在帮助下洗漱和坐厕。床上靠坐30分钟，每日1次。床上不靠坐20分钟，每日1次。床边有依托坐10分钟，无依托坐5分钟，有依托站10分钟，无依托站5分钟，每日1次。床边行走5分钟，每日1次。进行冠心病危险因素及其控制的宣教。第5阶段：抗阻腕关节和踝关节活动30次，每日2次。非抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日1次。抗阻膝关节和肘关节活动20次，每日1次。独立进食、洗漱和坐厕。床上靠坐30分钟，每日2次。床上不靠坐30分钟，每日1次。床边有依托坐20分钟，无依托坐20分钟，有依托站10分钟，无依托站10分钟，每日1次。床边行走10分钟，走廊行走5分钟，每日1次。介绍健康合理饮食及能量消耗等方面的知识。第6阶段：非抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日2次。抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日1次。独立进食、洗漱和坐厕。床上不靠坐30分钟，每日2次。床边有依托坐30分钟，无依托坐20分钟，有依托站30分钟，无依托站20分钟，每日1次。床边行走20分钟，走廊行走10分钟，每日1次。下一层楼1次。宣教内容包括心脏病再发时的处理，用药，运动，手术以及对症处理，回家后家庭和社会的调整。第7阶段：抗阻膝关节和肘关节活动30次，每日2次。独立进食、洗漱和坐厕。床边有依托坐30分钟，每日2次。无依托坐30分钟，无依托站30分钟，每日1次。床边行走30分钟，走廊行走20分钟，每日1次。下一层楼每日2次，上一层楼每日1-2次。进行出院前教育，包括出院后有关药物、饮食、活动自我监测、心理调整、家庭生活、复工问题，回归社会等方面的建议。需要注意的是康复治疗方案必须根据患者个体化的原则制订。对无并发症或并发症已经得到控制且病情稳定的患者，在进行有关知识宣教的同时，按照康复程序逐渐开始低负荷（1-2METs）的活动，如肢体被动运动和主动运动、床上或床边洗漱、进食等。在转入普通病房后，逐渐开始步行、上下楼梯、踏车等活动。早期活动动作要缓慢进行，时间要短，逐渐增加活动量，直到完成整个康复程序。患者在训练过程中没有不良反应，运动心率增加<10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。本期所有的康复活动必须有医务人员在场，每项活动前、活动过程中和活动后都需进行血压和心电监护，并注意患者的症状和体征。3.2 出院后康复（II期）自患者出院开始，至病情完全稳定为止，时间为6-12周。本期的适应证与禁忌证与住院期相似，患者运动能力达到3METs以上，病情稳定。出院后，由于失去了医务人员在场的安全感，有的患者对独立进行日常生活活动产生恐惧感，如果再有偶发的身体不适，常加重这种不安和恐惧，而使患者停止康复活动，不利于恢复。所以本期的康复目标是使患者适应出院后的生活，安定情绪，逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等，提高生存质量,并尽早地恢复工作。运动能力达到4-6METs。康复方案包括室内外散步，太极拳，家务劳动，厨房活动，园艺活动或在邻近区域购物等。活动强度为40%-50%最大心率，活动时主观劳累程度不超过13-14；活动时间逐渐达到20-30min；运动频度逐渐达到每周3-4次。一般活动无须医学监测。在进行较大强度活动时可由有经验的康复治疗人员观察数次康复治疗过程，以确立安全性。无并发症的患者可在家属帮助下逐步过渡到无监护活动。注意此期活动时不可有气喘和疲劳，禁止过分用力。每周需要门诊随访1次。任何不适均应暂停运动，及时就诊。在可以顺利爬二楼（1min左右）或步行1km以上（4.5-5.5METs）的情况下，可以逐步恢复性生活。对于中、高危患者或在增加运动负荷后出现较明显异常者，特别是在试图增加运动量、运动频率或延长运动时间时，则至少应每周3次到医院康复门诊进行医学监护下的运动训练。以下为家庭活动方案，以供参考：第1阶段：在家进行坐位活动。可以缓慢上下楼，但要避免任何疲劳。尽可能避免客人来访。个人卫生活动没有特殊限制，但要避免洗澡水过热，也要避免处于气温过冷过热的环境。可以洗碗筷、蔬菜、铺床、提2kg左右的重物。可以打扑克、下棋、看电视、阅读、针织、缝纫、短时间乘车。避免提举超过2kg的重物、过度弯腰、情绪沮丧、过度兴奋和应激。第2阶段：可以外出理发，洗小件衣服或使用洗衣机（但不可洗大件衣物），晾衣服，坐位熨小件衣物，使用缝纫机，掸尘，擦桌子，梳头，简单烹饪，提4kg左右的重物。可以上下两层楼或可以步行1km而无任何不适时，可以恢复性生活。但是要注意采取相对比较放松的方式。在性生活之前可以服用或备用硝酸甘油类药物。在必要时可以先向有关医生咨询。可连续步行1km，每天1次，时间为10-15min。避免长时间活动、烫发之类的高温环境、提举超过4kg 的重物、以及参与涉及经济或法律问题的活动。第3阶段：可以长时间熨烫衣物，铺床，提4.5kg左右的重物。进行轻度园艺工作，室内游泳，探亲访友。可连续步行1km，每次10-15min，每天1-2次。避免提举过重的物体和活动时间过长。第4阶段：可以与他人一起外出购物，正常烹饪，提5kg左右的重物；家庭小修理，室外打扫；连续步行每次20-25min，每天2次。避免提举过重的物体和使用电动工具，如电钻、电锯等。第5阶段：可以独立外出购物（使用手推车搬运重物），短时间吸尘或拖地，提5.5kg左右的重物；钓鱼，保龄球类活动；连续步行每次25-30min，每天2次。避免提举过重的物体。第6阶段：清洗浴缸、窗户，可以提9kg左右的重物（如果没有任何不适）。平静的跳舞；外出野餐，去影院和剧场。步行列为日常生活活动，每次30min，每天2次。避免剧烈运动，如举重、挖掘等，以及竞技性活动，如各种比赛。注意事项：（1）每阶段持续1-2周，注意循序渐进。（2）所有上肢超过头顶的活动均为高强度运动，应该避免或减少。（3）训练时要注意保持一定的活动量，但日常生活和工作时应采用能量节约策略，比如制定合理的工作或日常活动程序，减少不必要的动作和体力消耗等，以尽可能提高工作和体能效率。（4）活动应在无症状和不疲劳的前提下进行。活动时心率不超过100-110次/min。本期康复通常需要6-12周。对于进展顺利、无异常表现的患者，约6-8周即可达到6METs的运动负荷并顺利地进入心脏康复的第III期。此后，患者大多可恢复到包括职业活动的正常社会生活中（包括性生活）。但也会有一部分患者，如中、高危层患者可能需要12周以上的时间才能达到6METs的指标。个别危险性很大的患者可能根本达不到这个标准而只能继续进行低水平的运动训练。根据第II期末的运动耐受性运动试验的结果，由康复医师为患者制定出一个完整的高水平康复训练的运动处方，患者即可进入心脏康复的第III期。3.3 慢性期康复（III期）本期冠心病患者的病情处于较长期稳定状态，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛、隐性冠心病、经皮冠状动脉腔内成形术或支架置入术后，心脏移植术后、安装起搏器后等。康复程序一般设计为2-3个月，患者的自我锻炼应该持续终生。康复目标是巩固II期康复成果，进一步改善患者的心理状态和控制危险因素，提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。1．安全性 与运动危险有关的主要因素为年龄、心脏病病情和运动强度。冠心病训练时发生猝死的随机发生率预计为每8-16万运动小时1例。步行、骑车和活动平板时心源性猝死率最低。慢跑时猝死率较高，与运动强度有关。所有的人参加超过步行强度的运动锻炼（如慢跑）时，均应经过全面体格检查，冠心病人以及40岁以上正常人必须进行分级心电运动试验，以确立训练安全性。每次运动训练时必须要有热身活动、基本训练活动和整理活动3个阶段。训练时的心血管意外大部分发生在热身活动和整理活动时，对此应该有足够的认识。2．训练原则（1） 个体化原则：必须根据年龄、性别、心脏损害的部位和程度、相应的临床表现、整体的健康水平、危险因素的情况、目前的心脏功能容量、过去康复训练的种类和程度、过去的生活习惯和爱好、患者的心理状态及需求等，因人而异地制定康复方案。（2） 循序渐进原则：先从低水平的运动训练开始，并根据患者的情况逐渐增加运动量。（3） 持之以恒原则：训练效应的产生是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期的锻炼。停止运动2周后训练效果开始减退，停止运动5周后约有一半的训练效果消失。因此康复运动训练方案的目的是使患者终身坚持运动，即使在休假期间患者也应继续维持原来的运动方案或其他类似的活动。（4） 兴趣性原则：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。（5） 全面性原则：将人作为整体全面看待。3．运动处方的制定与实施 心脏病人进行康复运动必须制定运动处方，与药物处方一样要谨慎对待。运动处方是康复运动训练的指导原则，指导运动训练的形式和内容。运动处方包括运动方式、运动强度、运动时间、运动频率及注意事项。（1）运动方式：包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、太极拳等。心肌梗死后的康复训练一般采用大肌群、持续时间长、有节律的有氧运动，如快速行走、慢跑、阶梯、骑自行车和游泳等。运动形式可以分为：①间断性运动：指基本训练期有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。例如对于运动试验中最高强度为10METs的患者，可以在训练中采用若干次8-9METs的强度，持续时间不超过2-3min。其优点是可以获得较高的运动强度刺激，由于高强度刺激的持续时间不长，所以不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。②连续性运动：指训练期的靶强度持续不变，这是传统的操作方式，主要优点是简便，病人相对比较容易适应。(2)运动量：运动量的基本要素为运动强度、运动时间和运动频率。运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应。每周的总运动量（以热卡表达）应在700-2000cal（约相当于步行或慢跑10-32km）。运动量小于700cal只能维持身体活动水平，而不能提高运动能力。运动总量无明显性别差异。由于METs消除了体重影响，所以实际应用时多采用METs表达。热卡与METs的换算公式为：热卡=METs×3.5×公斤体重/200。那么多大的运动量才算合适呢？合适运动量的主要标志为：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲劳感和其它不适感。如果患者在运动中或运动后即时出现心绞痛、心律失常频发、异常的心动过速或心动过缓、眩晕、恶心、呕吐、腿疼、面色苍白、紫绀、气短历时10分钟以上，或者运动后继发长时间疲劳、失眠等，都是运动过量的表现。运动强度：运动训练所规定达到的强度称为靶强度，可用心率、心率储备、最大氧耗量、METs、无氧阈、主观劳累程度计分等方式来确定。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时的心率、最大氧耗量、代谢当量（METs）无氧阈和主观劳累计分来计算。即采用运动试验中的最高强度指标，乘以相应的安全系数。靶强度一般为40%-85%最大氧耗量或METs，或60%-80%心率储备，或70%-85%最大心率。确定运动强度的方式主要有：①年龄预计方式：对无条件进行心电运动试验者，可以考虑采用年龄预计的公式：靶心率(次/min)=170(180)-年龄(岁);。其中常数170适用于病后恢复时间较短者，或病情有反复，体质较弱者。180适用于已有一定锻练基础，体质较好的康复病人和老年人。②心率储备方式：心率储备为最高心率与安静心率的差值，等于年龄预计最高心率或运动试验中的最大心率-安静心率。年龄预计最高心率=220-年龄。靶心率(次/分)=心率储备×(60%-80%)+安静心率。③最大氧耗量或代谢当量（METs）方式：取运动试验最大氧耗量或METs的40%-85%作为训练强度。采用这一方式的原因是由于心血管活性药物的广泛应用，心率已经难以反映真正的心血管运动反应，同时在运动中监测心率比较困难。此外在运动处方中采用多种运动方式时，监测心率及靶心率的应用更加困难。由于METs已经有较充分的研究，各种活动时的METs值已经求出，容易在制定方案时灵活进行选择，所以近年来得到广泛应用。④无氧阈方式：指当运动负荷达到极限量后，组织对氧的需求超过了循环所能提供的供氧量时，组织必须进行无氧代谢才能提供更多的能量。开始出现无氧代谢的耗氧量阈值称为无氧阈。无氧阈是近年来发展的指标，通常无氧阈在未经训练正常人发生于47%--64% 最大氧耗量，而在经过训练的个体发生于70%--90%最大氧耗量，冠心病患者的无氧阈约发生于60%最大氧耗量或相当于60%-70%最大心率。有研究认为这一运动强度可以取得最佳训练效果，同时运动的危险性最低。⑤主观劳累程度计分方式：对于无监护性运动，主观劳累计分一般为11-13，对于有心电监护者，强度可以在13-15。运动时间：指每次运动锻炼的时间。一般认为达到靶强度的运动需要持续15-30min，也有认为可以在10-60min。运动量=运动强度×时间。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。比如运动强度为70%最大心率时运动时间为20-30min，当运动强度大于70%最大心率时运动时间缩短为10-15min，当运动强度小于70%最大心率时运动时间可延长至45-60min。运动量还可以用运动消耗的热量表示。热量消耗（kcal）=[（METs×3.5×kg体重×分钟）÷1000] ×5。例如某患者60kg体重，运动强度6METs，运动时间45分钟。运动消耗热量=[（6×3.5×60×45）÷1000] ×5=283.5kcal。由于运动训练一般需要选择多种运动方式，以提高患者的兴趣，所以训练时间的安排必须有一定的灵活性。热身活动和整理活动的时间一般另外计算。运动频率：指每周训练的次数。通常采用每周3-5次的频率。（3） 注意事项: ①选择适当的运动，避免竞技性运动。②只在感觉良好时运动。感冒或发热后，要在症状和体征消失2天以上才能恢复运动。③注意周围环境因素对运动反应的影响，包括：寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度；穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋；上坡时要减慢速度。饭后不作剧烈运动。④患者需要理解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。药物治疗发生变化时，要注意相应地调整运动方案。⑤警惕症状。运动时如发现下列症状，应停止运动，及时就医：上身不适（包括胸、臂、颈或下颌，可表现为酸痛、烧灼感、缩窄感或胀痛）、无力、气短、骨关节不适（关节痛或背痛）等。（4）训练实施 每次训练都必须包括热身活动、训练活动和整理活动三部分。①热身活动：5-10min,主要目的是预热，即让肌肉、关节、韧带和心血管系统开始逐步适应训练期的运动应激。运动强度较小，运动方式应该包括牵伸运动及大肌群活动，要确保全身主要关节和肌肉都有所活动，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行。②训练活动：指达到靶训练强度的活动。③整理活动：5-10min,主要目的是让高度兴奋的心血管应激逐步降低，并适应运动停止后血液动力学的改变，例如重力性低血压等。运动强度较小，运动方式可以与训练方式相同，但强度逐步减小。充分的热身与整理活动是防止训练意外的重要环节。训练时的心血管意外75%均发生在这两个时期。此外合理的热身与整理活动对预防运动损伤也有积极的作用。第III期康复可能需要6-12个月的时间。这是一个漫长的艰苦训练过程，许多心肌梗死患者中途退出而不能坚持，许多患者不能按照运动处方的要求去做，运动强度、运动时间和运动频率都达不到要求，从而大大地影响了康复的实际效果。据美国的统计，能够顺利地坚持整个心肌梗死康复训练三个时期的患者大约占50%左右。这就意味着有一半的患者中途退出了康复程序。虽然退出程序的原因是多方面的，但不可否认心脏康复还没有被广泛深入的理解是一个重要的原因。尽管如此，冠心病，特别是心肌梗死的康复仍然取得了令人振奋的结果。现在国际社会已经公认，通过心脏康复，可以使心肌梗死后患者的总死亡率降低25%，冠心病意外再发作的危险减少约20%。

什么是冠心病？当冠状动脉由于动脉粥样硬化而发生狭窄时，导致心肌缺血、缺氧的一种心脏病。冠心病的发病率高吗?近年来，冠心病的发病率呈逐年上升趋势；急性冠心病发病率1974年为21.6／10万，现在高达47.9／10万，心肌梗死的年平均增长达到了4.32%；我国冠心病发病率最高的是北京冠心病的危害冠心病是大多数发达国家中的头号死亡原因，占总死亡人数的50%，全球每年有1千3百多万人死于心血管疾病全世界有4千5百多万心肌梗塞后患者；有4千多万人患有心绞痛。冠心病的危险因素可以改变/控制的因素高脂血症高血压糖尿病超重缺乏运动吸烟精神压力过量饮酒不能改变的因素冠心病家族史性别年龄冠心病的常见症状1.心绞痛2.心肌梗死 胸痛 其他冠心病的常见症状胸痛： 常与劳累、运动、寒冷有关 向颈肩、下颌放射 3－5分钟自行或含硝酸甘油缓解胸闷、气短心悸、出冷汗噁心、胃部烧灼感怎么知道您可能得了冠心病？ 心绞痛胸痛：常为压迫性、发闷或烧灼感。心肌梗塞胸痛：性质同心绞痛全身症状：发热，心动过速，白细胞增高胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭其他检查心电图（注意动态变化）； 运动试验（活动平板、踏车试验）； 超声心动图； 核素心肌显像；药物治疗清楚你正在服用的所有药物每天在同一时间服药如果偶尔忘记服药，不要一次吃两顿试图补上。未经医生许可，不要擅自停药或转药即使服用非处方药物，也请告诉医生出门和旅游时随身带药中医冠心病分型和治疗冠心病心绞痛的病机是本虚标实本虚证包括气虚证（心气虚证、肾气虚证）、血虚证、阴虚证（心阴虚证、肝肾阴虚证、心肾阴虚证）、阳虚证（心阳虚证、肾阳虚证、脾阳虚证心肾阳虚证）、阳脱证、气阴两虚证、阴虚阳亢证，标实证包括痰浊证、痰热证、水气证、气滞证、血瘀证、寒凝证、热盛证、食滞证、痰瘀互结证，诸本虚证与标实证又可兼见，呈现虚实并见、寒热错杂之证。同时还可伴有其他脏腑见证，如肺气郁闭证、腑气不通证、肝脾郁结证、心肾不交证等。中医冠心病分型和治疗胸阳痹阻型：治宜宣痹通阳，逐饮降逆，理气活血。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。寒凝血瘀型：治宜温阳祛寒，活血止痛。方药：瓜蒌薤白桂枝汤加味。心脉瘀阻型：治以活血化瘀，理气止痛。方药：桃红四物汤合丹参饮加减。气滞血瘀型：治以理气活血，祛瘀止痛。方药：血府逐瘀汤加味。气虚血瘀型：治宜益气活血，温补肾阳。方药：党参合剂化裁。心肾气阴两虚型：治宜益气养阴，活血化瘀。方药：生脉散合当归补血汤化裁。阴虚阳亢型：治宜育阴潜阳，平肝熄风。方药：天麻钩藤饮加减。水饮郁肺型：治宜强心通脉，肃肺逐饮。方药：参苏饮合葶苈大枣泻肺汤加味。心肾阳虚型：治宜温补心肾，兼顾气阴。方药：炙甘草汤合金匮肾气丸化裁。阳虚欲脱型：治宜回阳固脱救逆。方药：参附龙牡汤加减。什么是冠状动脉造影术？冠脉造影是将特殊的造影导管经股动脉或桡动脉穿刺后送至冠状动脉开口，向冠脉内注入造影剂，使其显影的过程。什么情况下需要做冠状动脉造影？ 临床怀疑有冠心病，需要明确诊断的 已经确诊冠心病，药物治疗效果不好，拟行介入治疗者 准备行冠状动脉搭桥术，术前需要了解冠脉情况 准备行心脏瓣膜手术而临床怀疑合并有冠心病者 冠脉搭桥术后需要了解移植血管通畅程度者 疑有冠状动脉畸形或其他冠状动脉病变者冠状动脉造影术的适应症？临床怀疑有冠心病，需要明确诊断的已经确诊冠心病，药物治疗效果不好，拟行介入治疗者准备行冠状动脉搭桥术，术前需要了解冠脉情况准备行心脏瓣膜手术而临床怀疑合并有冠心病者冠脉搭桥术后需要了解移植血管通畅程度者疑有冠状动脉畸形或其他冠状动脉病变者冠状动脉造影术前需要做哪些准备？了解检查的目的，签署知情同意书；如有碘过敏史需向医生说明安排好术后的看护工作和看护人员清淡、易消化饮食，术前一顿不宜过饱；戒烟酒继续口服正在服用的药物，一般不需要停局部备皮放松心情，保证良好睡眠可事先练习床上排便什么是冠心病的介入治疗？包括球囊扩张和支架置入特点：创伤小，恢复快，效果好目前已经成为冠心病治疗的最常用的方法什么情况下需要接受介入治疗？病变的狭窄程度：一般>70％，左主干>50％病变的复杂程度：扭曲，钙化，分叉，多支多处，左主干，慢性闭塞——增加了介入治疗的难度，但目前适应征越来越广病人和家属的意愿和经济情况冠脉介入治疗的优点q 疗效肯定q 手术创伤小q 手术时间短q 术后恢复快q 可重复手术控制危险因素的临床益处 降低总死亡率降低引发的心脏事件减少血管重建术减少住院改善生活质量改变生活方式健康饮食注意体重定期运动药物治疗减轻生活压力戒烟减少饮酒健康饮食低胆固醇、低脂减少食物中的盐分减少糖分增加食物中的淀粉和纤维多吃谷物水果、蔬菜 家禽、鱼少吃猪肉、牛肉油炸食物蛋黄(＜一周三个)饮食控制多吃 蔬菜 注意体重体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2肥胖引起心脏负担加重，是高血压、高血脂、糖尿病多种疾病的危险因素减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤健康饮食控制生活压力精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。缓解压力的办法：合理安排一天的时间适应环境、保持乐观豁达的心态每天坚持适量运动、休息和娱乐享受生活，控制生活压力享受生活定期运动减少疲乏、减轻体重、降低血压选择合适的运动类型，注意运动量至少每周三次运动, ＞20分钟散步、跳舞、家务劳动全身有氧运动：游泳、骑自行车如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动戒 烟 酒动脉粥样硬化的四大危险因素！！！吸烟高血脂高血糖高血压血脂控制不理想的可能原因患者的配合本身没有症状缺乏对疾病的认识长期治疗的坚持不够药物的选择目标血脂水平的贯彻如何控制高脂血症？饮食控制如果饮食控制仍不理想，药物治疗他汀类药物：舒降之贝特类药物根据患者的不同疾病状况，设定不同的血脂治疗目标降脂目标降低LDL (低密度脂蛋白)正常人<3.2mmol/L动脉粥样硬化<2.6mmol/L控制糖尿病糖尿病患者的冠心病死亡率是非糖尿病的2-4倍75%的糖尿病患者死于心血管疾病控制血糖、血压、血脂同样重要糖尿病患者的血脂和血压的目标水平比非糖尿病患者更严格高血压病高血压病人在治疗上的误区一. 以自我感觉来估计血压的高低这样做往往不准确，特别是长期患高血压者，由于对高血压产生了“适应”性，所以即使血压明显升高，也无任何不适。如仅以自我感觉来决定是否服药，那样贻害无穷。正确的做法是，患者应主动定期测量血压，每周至少测量血压1次。二.用药不规则有些病人不能坚持服药，有时服药，有时又不服，导致血压不稳定，造成心、脑、肾等重要脏器长期受损。三.血压一正常即停药导致了血压出现升高—降低—升高的不稳定情况。由于血压出现较大幅度的起伏，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。正确的方法是，服药后出现血压下降，可采用维持量继续服药，或者在医生的指导下将药物进行调整，可以增减药物品种或服药剂量，而不应断然停药。四.“盲目治疗”有的患者长时间一味服药而不定期到医院检查，这样易产生药物副作用或耐药性。不同的病人需根据其病程、年龄、个体差异、脏器功能等情况，在医生指导下选择适当的药和适当的药量。五.单纯依赖降压药，不做综合性治疗高血压是由多种因素造成的，治疗上也需要采取综合性的措施。除选择适当的药物外，还要注意劳逸结合，饮食宜清淡、少盐，适当地参加文体活动，减轻体重等。六.是盲目长期服用一种降压药，将服药作为一种“生活习惯”，不讲究实效任何药物长期服用都会降低疗效，产生耐药性，并易出现药物副作用。不同的病人，需根据其病程、年龄、个体差异、脏器功能等情况，选择适当的药物治疗。千篇一律或长期服用一类药物，不加更改，不明血压高低，实际上也是一种“盲目或无效治疗”。 在医生的指导下，按病情的需要及时调整药物。七.不求医 自行购药治疗将高血压的治疗简单化。科学地、合理地治疗，需在医生的指导下完成。自行购药服用，带有一定的危险性。八.自认为血压只是偏高，不值得治疗一般来说，成年人的血压超过140／85毫米汞柱，即可认为患有高血压。边缘状态血压往往不被重视。 应给予包括药物在内的综合性治疗。选择何种药物是值得推敲的，如初期阶段，可先服用一些调解植物神经平衡的药物或利尿剂等。中医治疗的选择和优越性针灸 灸法—艾条灸法 气功 单味药—山楂，鸡冠花，蒲黄 银杏叶，桑寄生，长白瑞香 灯盏细辛，地龙，水蛭食疗 选用具有药物特性的食品，经过合理的烹调，制成药膳以 治疗疾病的方法称为饮食疗法。包括饮疗法、粥疗法、汤疗法、糕疗法、羹疗法、饼疗法 、胶疗法、粉疗法、鸡蛋疗法及饥饿疗法等。具有扶正祛 邪、调整阴阳、疗疾治病等多种功效，是中医传统疗法之 一。鲜桑椹或桑椹蜜适量，常服。淡菜 10g，荠菜 30g 或芹菜 30g，煎汤常服。莼菜 50g，瘦肉丝 60g，加水适量，煮汤食用。山楂 20g，加水煎服，每日分数次，连服 1 个月为一疗程。黑木耳 30g，水发洗净，瘦肉 100g，切片，爆炒后食用。莲子心 2g，山楂片、决明子各 15g，杭菊花 3g，泡开水饮用。红山楂 5 个去核切碎，用蜂蜜 1 匙调匀，加在玉米面粥中服食，每日 1～2 次。老南瓜 250g，切成 3cm 左右的块，小米 100g，红枣 10 余枚，同煮为粥放红糖少许，早晚食用。粳米 100g，红枣 7 枚，制何首乌 30g，红糖或冰糖适量。将制首乌煎取浓汁，去渣，与粳米、红枣同入砂锅内煮粥，粥将成时放入红糖或冰糖调味，再煮沸即可。泥鳅阴干，去头尾烧灰或烘干研末，干荷叶亦研末，将泥鳅粉末与荷叶末各等量拌匀，每服 10g，凉开水调下，1 日 3 次。气阴两虚型证见：心悸气短，胸闷而痛，头晕耳鸣，失眠多梦，舌淡红或暗红，苔白或少，脉沉细或细数。 治宜：益气养阴，活血通络。 食疗方：①鲜葛根适量，粳米 100g。葛根切片磨碎，加水搅拌，沉淀取粉，取葛根粉 30g，与粳米共煮粥，每天早晚服食，宜常服。②海参 30g，大枣 5 枚，冰糖适量。将海参炖烂后，再加大枣、冰糖炖 20min，早饭前空腹服食。③鱼肉 250g，黑芝麻适量，鸡蛋 1 枚，葱末、精盐、味精、淀粉、料酒各少许。切鱼肉成条状，入碗内加淀粉、精盐、蛋黄、葱末抓浆。烧油 500ml 至六成熟时将鱼条粘上芝麻入油锅内，炸至鱼条两端微黄色捞出装盘，佐餐食用。连服 5～7 天。阴阳俱虚型证见：心前区或胸骨后闷痛，夜间多发，气短心悸，自汗畏寒，五心烦热，舌暗紫或舌尖红，苔白或少，脉细数或结代。治宜：滋阴补阳，活血通络。食疗方：①葛根粉 30g，蛋黄粉 25g，红糖适量。用水拌匀，蒸熟服食，每天 1 次。②黄瓜汁 30ml，荷叶汁 15ml，生姜汁 3ml。混匀，1 次服食，每天 2～3次。③洋葱 150g，瘦猪肉 50g。将猪肉切片，用素油煽炒，加葱再炒片刻，调味，佐餐食。阴虚阳亢型证见：胸前区痛或闷，多因疲劳或恼怒而诱发，心悸易烦，头晕头痛，失眠多梦，口干肢麻，舌红苔黄，脉弦细。治宜：滋阴潜阳，通络止痛。食疗方：①海蜇头 100g，荸荠 100g。将海蜇头去盐洗净，荸荠去皮切片，加水煮汤饮服。②花生米、桂花、米醋各适量。把花生米、桂花放入醋中浸泡 24 小时，每天起床后服 10～15 粒。③黑芝麻 60g，桑椹 60g，大米 30g，白糖 10g。将前 3 味洗净捣烂，锅内加水 3 碗，煮沸加糖，糖溶再沸时徐徐加入捣烂的芝麻、桑椹与大米，煮成糊状服食，每天 1 次。心阳不足型证见：心悸不安，气短或气促，胸闷或心痛时作，畏寒肢冷，面色苍白舌青紫或紫暗或舌淡苔白，脉沉细或结代。治宜：补气温阳，祛寒通脉。食疗方：①羊肉 30g，牛肉 30g，狗肉 30g，鹿肉 30g，猪肉 15g，粳米 250g。先把肉炖烂，再入粳米煮成粥，作早餐用，每天 1 次。②猪肾一对，葱白 7 根，人参 3g，粳米 60g。猪肾剥开去筋膜，切丝，人参研末，粳米煮粥，将成时放入肾丝、参末、葱花拌匀 ，煮熟后服食。③生姜 10g，当归 6g，羊肉 100g，绍酒 12g，葱 6g，盐 3g。羊肉洗净切片，加水 1000ml,用武火烧沸，再用文火炖 50min 即可，每天 1 次，吃肉喝汤。痰浊痹阻型证见：心前区痞闷胀痛，头晕恶心，纳差腹胀，心悸少寐，舌胖有齿痕，苔白腻，脉沉细。治宜：化痰祛湿，通阳开痹。食疗方：①紫皮大蒜 30g，梗米 100g。将紫皮大蒜去皮放沸水中煮 1min 捞出，入粳米煮粥，粥成时再放入大蒜同煮片刻，早晚温服。②黑木耳 6g，瘦猪肉 50g，佛手 9g，薏苡仁 20g。共煮饮汤，每天 1 剂。③山楂 50g，荷叶 50g，薏苡仁 50g，葱白 30g。共煮汤，代茶常饮。气滞血瘀型证见：心前区或胸骨后疼痛，固定不移，时发时止，入夜更甚，伴有两胁胀痛，胸闷憋气，情志不畅，舌质暗或有瘀点，脉弦。治宜：行气散结，活血化瘀。食疗方：①三七花干品 3g，冰糖适量。冲泡，代茶频饮。②桃仁、甜杏仁各 5g，粳米 100g。煮粥，早晚分食，每日 1～2 次，5～6天一疗程。③卷心菜 250g，香醋、食糖适量。将炒制过的卷心菜入糖醋汁中翻炒，待熟，调味出锅。佐餐，每日 1 次或每 2 日 1 次。心阳不足型证见：心悸不安，气短或气促，胸闷或心痛时作，畏寒肢冷，面色苍白舌青紫或紫暗或舌淡苔白，脉沉细或结代。治宜：补气温阳，祛寒通脉。食疗方：①羊肉 30g，牛肉 30g，狗肉 30g，鹿肉 30g，猪肉 15g，粳米 250g。先把肉炖烂，再入粳米煮成粥，作早餐用，每天 1 次。②猪肾一对，葱白 7 根，人参 3g，粳米 60g。猪肾剥开去筋膜，切丝，人参研末，粳米煮粥，将成时放入肾丝、参末、葱花拌匀 ，煮熟后服食。③生姜 10g，当归 6g，羊肉 100g，绍酒 12g，葱 6g，盐 3g。羊肉洗净切片，加水 1000ml,用武火烧沸，再用文火炖 50min 即可，每天 1 次，吃肉喝汤。冠心病的食疗心血瘀阻型：此证应忌食寒凉饮食，治宜行气活血，药膳给予桃仁粥（桃仁 10g 同粳米 50g 煎煮成粥，空腹服用，日 1 次～2 次）、桃仁红花羹（桃仁10g、红花 10g 加水适量，煮沸 10min，滤渣冲藕粉 100g 成羹，空腹服用，日1 次～2 次）。痰浊壅塞型：此证注意饮食不宜过甜，忌食油腻厚味之品，药膳给予苡米粥（生苡米多于白米 2～3 倍，先将苡米煮烂后，后入米煮粥，日 1 次～2 次），或用鲜海蛰 30g、荸荠 10 个煎汤代茶饮。阴寒凝滞型：此证忌生冷瓜果，药膳给予羊脊髓汤（将羊脊骨 200g 砍成 2 块，肉苁蓉 15g 酒浸一宿，刮去粗皮；菟丝子 15g 酒浸 3 日，凉干捣末。用水适量，放入羊脊骨与肉苁蓉同炖至熟透，调入菟丝子末及调味品，每次100ml，日 2 次～3 次，空腹服之）、薤白粥。心肾阴虚型：此证忌食辛辣、咖啡、浓茶等刺激性食物。药膳给予龙眼洋参饮（龙眼肉 30g，白糖 3g，西洋参 6g，将三者放入碗中加盖，在饭锅中反复蒸之至成膏，每服一匙，日 2 次～3 次）或生脉粥（人参 6g、麦冬 15g、五味子 10g 同粳米 50g，加水煮粥，空腹服用，日 1 次～2 次）。气阴两虚型：此证忌食辛辣、油腻厚味之品，药膳给予茯苓饼（茯苓 500g研末，面粉适量，加水和面，做小饼 50g 一个，文火烙成，每日 2 次，空腹服用）或山药粥（山药 100g，洗净切碎，同粳米 50g，加适量白糖，煎煮成粥，空腹趁热服用，每日 1 次～2 次）。让我们为健康共同努力！ 广安门医院心内科 赵志宏 医生 每周二上午 29诊室

在我国，随着人们生活水平的提高和生活方式的逐渐变化，冠心病的发病率正以惊人的速度上升，已成为引起人群致死和致残的第一位病因。目前研究证实，冠心病的发生取决于多种危险因素，而且多数情况下取决于两或两个以上危险因素的协同作用。多个危险因素相互作用远高于单个危险因素作用的总和，目前公认冠心病危险因素包括男性、年龄、有早发冠心病家族史、吸烟（现吸烟〉10支／日）、高血压、高血脂、肥胖、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史。其中，高血压、高胆固醇及吸烟被认为是冠心病最主要的3个危险因素。除性别、年龄和家族史外，其它危险因素都可以预防和治疗。充分认识和积极控制危险因素的流行和变化趋势，对于降低冠心病的发病率，提高生活质量有着十分重要的意义。1） 肥胖由于社会经济的发展、饮食结构的改变、交通工具的发达，越来越多的人正在加入肥胖的行列。在我国发达地区，35～59岁人群中体重超重者达50%。随着体质指数的上升，个体具有多个危险因素的概率相应升高。有资料显示，肥胖组较正常组代谢综合征的比例明显增加，同时肥胖本身也是冠心病的直接危险因素之一。目前认为中心性肥胖危险性最大。因此，控制体重，降低超重和肥胖是预防冠心病的重要措施之一。2 ）糖尿病糖尿病不仅是冠心病的独立危险因素，而且是最重要的危险因素。国内外大量流行病学资料证明，糖尿病病人冠心病的患病率远较非糖尿病病人明显高而且发病早，病变进展迅速，预后差。同时，糖尿病患者由于存在脂质异常、胰岛素抵抗、高血压、凝血和纤溶系统异常，因此还能增加其它危险因素的危险性。3 ）吸烟吸烟不仅是冠心病的独立危险因素，而且与其他危险因素有相加协同作用。吸烟年龄愈小，冠心病的相对危险性愈高。吸烟可使冠状动脉痉挛的危险性增加4倍以上。有研究证明控制血压、血脂、体质指数等原因后吸烟者发生冠心病可能为不吸烟者3倍，停止吸烟可使冠心病或周围血管发病危险降低一半。由于认识到吸烟的危害，在西方国家20世纪以来吸烟率大为降低，在美国只有1/4人经常吸烟，在我国，男性人群吸烟率仍高达60%以上，戒烟的道路仍然十分漫长。4 ）代谢综合征代谢综合征的主要临床表现有肥胖，尤其是中心性肥胖、糖耐量减退/2型糖尿病、脂代谢异常和高血压。近年来一些大规模研究发现代谢综合征是心血管疾病最主要的危险因素，能使冠心病和中风的发病率增加3倍。5 ）高脂血症冠心病一级及二级预防研究一致认为，胆固醇增高是动脉硬化和冠心病的致病因素，冠心病的死亡率随着血清胆固醇的增高而不断上升，胆固醇水平在5.2mmol/L以上更为明显。有效的降脂治疗可以防止动脉粥样硬化病变的发生及发展，减少冠心病的发病率和死亡率。降脂治疗能明显改善冠心病的自然病程，其意义不低于冠脉搭桥术。降脂治疗应该在医生的指导下进行，一般的病人，主要用他汀类药物控制血浆低密度胆固醇小于2.6mmol/L(100mg/dl)，如果合并糖尿病，代谢综合征，还在吸烟，急性冠脉综合征（如急性心梗，不稳定性心绞痛）之一，低密度胆固醇要控制小于1.8 mmol/L(70mg/dl)。低密度胆固醇低，心脏事件少。6 ）高血压高血压已证实高血压是冠心病的危险因素之一。高血压至少使冠心病发生的危险性增加2～3倍以上。同时降压治疗亦可使冠心病的发病率和死亡率显著降低。7 ）炎性因子近年的研究表明，许多炎症介质在动脉粥样硬化的发生、发展过程中有十分重要的作用，如细胞因子影响粥样斑块稳定性。研究发现排除高血压、吸烟、高脂血症等危险因素后，白介素-1、肿瘤坏死因子等与冠心病风险密切相关。c-反应蛋白水平与心血管事件危险增加呈正相关。8 ）同型半胱氨酸20世纪80年代中期以后关于同型半胱氨酸与心血管病的联系引起人们广泛关注。同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，其水平与饮食中叶酸、维生素B 6 和维生素B 12 的摄入量及血浆水平相关。有研究认为同型半胱氨酸在冠状动脉病变的发生过程是独立于其他危险因素之外的，无需其他危险因素的介导。9）其他如内皮细胞功能，凝血危险因素等在冠心病的发病中也起一定的作用。虽然随着医学技术的飞速发展，溶栓疗法、冠脉搭桥、涂层支架等新技术可挽救越来越多的冠心病患者的生命，但这毕竟是不得己而为之。有研究表明，全面控制可控危险因素可防止80%以上急性冠脉事件。因此，通过全社会的共同努力，特别是提高高危人群、冠心病患者及其家属对冠心病危险因素的认识，才能有效控制冠心病的发生。本文系赵志宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胸痛（chestpain）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈（每个人对痛感不尽相同）的差异有关，与疾病病情程度不完全一致。胸部大体指从人体头颈到最下面一根肋骨的范围，期间任何部位的疼痛统称为胸痛。痛源可来自于心脏、肺、气管、食道、肋骨、肋间神经、肌肉组织等。胸痛性质可以是刀割样、针刺样、绞榨样、紧缩样、撕裂样、压迫痛、烧灼痛、隐痛、钝痛、锥痛等。疼痛持续时间不等。对于疾病的诊断需依据发病年龄、疼痛部位、胸痛性质、持续时间、影响疼痛的因素等综合判断。以下是几种常见的疾病 1、心绞痛：年龄多在中年，部位多在胸骨体中段或上段之后，也可横贯全胸，有手掌大小，常伴有左侧放射痛。性质多样，但多不为刺痛。 处理：需就医，该疾病严重危害生命，预防急性心肌梗死的发生。对病情作出评估，可药物维持治疗，也可据严重程度积极的行冠状动脉介入手术。 2、肺栓塞：病人长期卧床期间突然发生胸痛，常伴有呼吸困难、发绀、咯血等。 处理：需就医，一旦确诊需行溶栓或介入手术。 3、夹层动脉瘤：多见于高血压病人，常突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛。脸色苍白，大汗，血压下降。动脉瘤一旦破裂死亡率极高。处理：保守治疗多不采取，根据部位不同可外科手术也可内科介入治疗。 4、肺癌：疼痛于呼吸、咳嗽时加重，为钝痛或隐痛，伴有咳嗽、咯血、喘鸣、声音嘶哑、体重下降等。 处理：手术，放疗、化疗。5、肺炎或急性支气管炎：胸痛，咳嗽，咳痰，发热。处理：需就医。抗感染治疗。 6、自发性气胸：胸痛，气急，呼吸困难。 处理： X线检查可确诊，病情轻的可做保守治疗，卧床休息几天可自行恢复，严重的病人要做闭式引流治疗。7、食管裂孔疝：胸部当中有烧灼痛，弯下腰时更痛。 处理：减轻体重。少吃多餐，服制酸药。 8、肌肉损伤：剧烈活动，睡姿欠佳，最近曾受伤，咳嗽，触摸时很痛。处理：需排除骨折，一般休息几天可恢复，可口服非甾体类药物等。 9、带状疱疹：水泡沿肋神经走行，不超过体表中线，呈刀割样、炙热样。处理：抗病毒治疗。

第一节 冠状动脉介入治疗的基本知识 一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功的定义 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功应包括三方面的内容：（1）血管造影成功：成功的PCI使冠状动脉靶部位的管腔明显扩大，残余狭窄〈50%，同时达到心肌梗死溶栓试验血流分级（TIMI） 3 级血流。随着冠状动脉支架等技术的广泛应用，目前认为术后残余狭窄〈20%是理想的造影成功的标准。（2）操作成功：指已达到造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术）。与操作有关的心肌梗死一般认为出现病理性Q波和心肌酶（CK、CK-MB）升高即可诊断，但对于不伴有Q波心肌酶升高的意义存在争议。已有研究证实CK-MB水平较正常上限升高3-5倍的非Q波心肌梗死具有临床意义。不伴有Q波的CK-MB水平明显升高本身意味着PCI存在并发症。（3）临床成功：PCI近期临床成功是指达到解剖学和操作成功后患者心肌缺血的症状和/或体征缓解。远期临床成功指上述有益作用持续超过6个月以上。再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。 二、冠状动脉病变的形态学分类 1988年美国ACC/AHA根据PCI的成功率和危险性，将冠状动脉病变分为A、B、C三种类型，是临床广泛应用的分型标准（见表1）。其中B型病变分为两个亚型，仅有一种病变特征为B1型病变，若有两种或两种以上的病变特征则为B2型病变。 表1 1988年美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC/AHA）的冠状动脉病变分型 病变特征 A型病变 B型病变 C型病变 病变范围 局限性，＜10mm 管状，10-20mm 弥漫，＞20mm 病变形态 同心性 偏心性 ———— 是否容易接近 容易 近段血管中度弯曲 近段血管极度弯曲 是否成角 不成角（＜45。） 中度成角（＞45。但＜90。） 严重成角（＞90。） 病变外形 管壁光滑 管壁不规则 ———— 钙化程度 无或轻度 中重度 ———— 闭塞程度 非完全闭塞 完全闭塞＜3个月 完全闭塞＞3个月 病变部位 非开口部 开口部 ———— 分支是否受累 无 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支 血栓形成 无 有 ———— 静脉旁路移植血管 —— ——- 脆性退行性病变 成功率 ＞85% 60%-85% ＜60% 危险性 低 中等 高 近年随着器械的改进和术者经验的积累，尤其冠状动脉支架的广泛应用，PCI成功率明显提高，并发症下降，按上述分型预测PCI成功率和并发症的价值有所下降。目前，将病变分为低、中、高危险性（见表2）。 表2 病变的危险度分级 低危险 中危险 高危险 孤立性短病变（＜10mm） 管状病变（10-20mm）弥漫性病变（＞20mm） 对成性病变 偏心病变 瘤样扩张 非成角病变 中度成角（＞45。 但＜90。）重度成角（＞90。） 近段无弯曲 近段轻至中度弯曲 近段严重弯曲 管壁光滑 管壁不光滑 非完全闭塞 完全闭塞＜3个月 完全闭塞＞3个月，有桥状侧枝 非开口病变 开口病变 左主干病变 未累及大分支 需要导丝保护的分叉病变 有不能保护的大分支 不存在血栓 少量血栓 大量血栓或静脉桥退行性病变 三、心肌梗死溶栓试验血流分级 即TIMI分级，原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠状动脉血流速度的影像学分级，现常用于冠状动脉介入治疗前后血流状况的评价。 TIMI 0级：血管完全闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。 TIMI 1级：仅有少量造影剂通过闭塞部位，使远端血管隐约显影，但血管床充盈不完全。 TIMI 2级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。 TIMI 3级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和排空。 四、完全血运重建和不完全血运重建 完全血运重建的概念源自外科早期的经验，即对于＞50%狭窄的所有≥2．0mm血管均进行旁路血管移植，可以减少心绞痛、改善活动能力、提高5-7年的无事件生存率。在临床实际中，许多患者不可能进行完全血运重建。通常认为不完全血运重建是指1．5mm以上的冠状动脉存在＞50%的残余狭窄。以下两种情况均属于不完全血运重建：（1）术者仅扩张引起患者症状的罪犯病变或罪犯血管，不扩张其它病变或血管；（2）患者的一处或几处病变根本不能扩张，或试行扩张失败。与完全血运重建者相比，不完全血运重建的患者中年龄较大、左心功能差和合并其它疾病者多见。 血运重建可以分为"解剖"血运重建和"功能"血运重建。通过PTCA和CABG达到相同的"功能"血运重建，长期预后相似。对于左心功能差的患者，更强调完全解剖上的血运重建，而对于大多数左心功能好的患者则最好进行完全功能性血运重建。原则上，对于所有的可以扩张的严重病变，只要安全，应做完全血运重建，首先扩张罪犯病变或罪犯血管，再按病变的重要性依次扩张其它病变。有时可以分期施治，会提高介入治疗的安全性。若患者属手术高危或存在不能扩张的病变或功能上不重要的病变，可以不治疗相对不重要的血管病变。如果患者为多支病变，手术危险性较低，做介入治疗的费用高，应选择搭桥手术。 进行不完全血运重建时，首先应判定罪犯病变或罪犯血管，可以通过心电图和病变的解剖特点帮助确定。病变不规则提示斑块破裂，病变处造影剂充盈缺损提示血栓存在，这些改变在不稳定性心绞痛或近期心肌梗死常见。对于有些患者的病变难于判断罪犯病变。术前行运动试验或同位素心肌显像、术中行血管内超声和多普勒血流测定以及压力导丝的应用均有助于判定罪犯病变。对于多支病变的患者是否进行不完全血运重建一定要综合考虑，如心绞痛的严重程度、有无心力衰竭、是否合并糖尿病和经济条件等。若患者系糖尿病合并三支病变，尤其为弥漫病变时，最好选择搭桥手术。 此外，还可以通过微创外科联合介入治疗达到完全血运重建的目的，适合于前降支合并另外一支血管的局限病变，即小切口搭左内乳动脉-前降支桥，其它血管行介入治疗。 五、"支架样"结果 是指单纯球囊扩张后残余狭窄〈20%，无内膜的撕裂或夹层，冠状动脉血流正常。应用冠状动脉多普勒血流测定冠状动脉血流储备（CFR）或使用压力导丝测定冠状动脉血流储备分数（FFR）有助于结果的判定。正常的CFR应＞2.5。FFR应＞0．85～0．90。有一些研究表明：球囊扩张后取得"支架样"结果，患者的不利事件少，如再狭窄率低和再次进行介入治疗者少。常规的PTCA患者中，仅仅接近40%的患者达到满意的结果。 第二节 冠状动脉支架 冠状动脉支架自应用于临床以来，发展很快，应用越来越多，目前已成为心肌血运重建的主要手段。在许多医院的心导管室，经皮冠状动脉介入治疗中80%的病例植入冠状动脉支架。原因为：（1）植入支架后造影的影像非常好，急性期结果好；（2）由于支架能够治疗由球囊扩张引起的急性或濒临闭塞，使介入治疗的安全性明显提高；（3）支架可以降低再狭窄率，改善患者的长期预后；（4）植入支架容易操作；（5）支架的应用可以减少操作时间；（6）对于复杂病变，球囊扩张结果往往不理想，植入支架可以得到满意的结果。这些广泛的应用归功于支架技术的完善、对植入支架血管壁损伤的深入理解以及辅助药物治疗的进步。 一、支架的分类 目前临床上有多种支架。支架有很多种分类方法。由于支架的设计不同，可以分为网状支架（wallstent）、管状支架、缠绕型支架、环状支架。根据支架材料的不同，可以分为316L不锈钢支架、镍支架、钽支架。根据输送方式的不同，分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架。根据特殊用途而设计不同的支架，如适合分叉病变的支架和适合分支的支架以及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架。现在认为理想的支架应具备以下特征：（1）灵活；（2）示踪性好；（3）头端（profile）小；（4）不透x光；（5）抗血栓；（6）生物相容性好；（7）扩张性能可靠；（8）支撑力好；（9）覆盖好；（10）表面积小；（11）符合流体力学。目前应用的支架中，没有一种支架能够完全满足上述所有特点，每种支架都有各自的特性，熟悉各种支架的特性是保证介入治疗成功的保证。 二、植入支架的适应证 (一) 用于PTCA中发生急性或濒临闭塞 尽管器械有了明显的改进，不断有新的方法问世，术者的经验也越来越丰富，但是，介入治疗中急性闭塞的发生率并未减少。急性闭塞的发生率为2～14%。急性闭塞是指PTCA后靶血管血流呈TIMI 0级或I级。濒临闭塞的定义意见不一，通常包括以下一种或几种：（1）残余狭窄3≥50%，（2）夹层≥15mm；（3）管腔外造影剂潴留；（4）心绞痛或ECG呈缺血性改变。急性闭塞的原因为多因素所致，包括动脉夹层、弹性回缩、血栓形成、血管痉挛和管壁内出血。PTCA中急性闭塞又是导致急性心肌梗死、急诊搭桥手术及死亡的重要原因。支架用于治疗急性闭塞，理由：（1）完全覆盖内膜撕裂片；（2）消除弹性回缩；（3）保证血管的几何形状。应用支架治疗急性或濒临闭塞的成功率高，但支架内血栓形成和临床并发症较多，以后容易发生再狭窄。强调治疗急性闭塞支架植入的时间，一旦已发生了急性闭塞再植入支架，较仅为濒临闭塞就植入支架，发生心肌梗死的危险性大约高三倍。OPUS研究表明直接植入支架与球囊扩张后出现问题再植入支架相比，后者6个月的主要不良心脏事件和靶病变血运重建明显增加。对于急性或濒临闭塞的病例，植入支架有非常重要的作用。尽量选择管状支架。对于由严重夹层引起者，支架的长度应足够覆盖夹层；支架的大小要适宜；应采取积极的抗血栓治疗。有条件者可选择血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。 (二) 33.0mm冠状动脉血管病变的再狭窄率低 支架的植入防止了弹性回缩，PTCA后发生的弹性回缩可以使最大获得管腔直径或横截面积减少32～47%，而植入P-S支架（第一代支架）仅回缩4～18%。此外，支架的植入对于血管壁的重构有益。 已有多项研究对比了支架与球囊扩张对再狭窄的影响，证明了支架能够降低再狭窄。但是，需强调应注意这些研究的入选标准和排除标准。STRESS和BENESTENT两项研究均选择局限性（≤15 mm）大血管病变（≥3.0mm），可以明显降低再狭窄率，减少临床事件发生（死亡、心肌梗死）和再次血运重建。这些结论不适合于长病变、多处病变、左主干病变及不同类型支架、植入多个支架等。还需指出即使这些研究中包括的患者进行治疗时也应慎重，如荟萃分析BENESTENT 和STRESS I、Ⅱ中，＜2.6mm和＞3.4mm的血管植入支架，无论再狭窄还是临床事件发生，与单纯球囊扩张相比，无差异。因此，并不是所有的患者均因植入支架而受益，植入支架应有选择。 (三)局限的静脉桥血管病变 搭桥术后的患者复发胸痛越来越常见。搭桥术后第一年15%～20%的静脉桥闭塞，术后1～6年通畅率每年减少4%，至10年时，约50%的桥闭塞。由于静脉桥的通畅率下降和冠状动脉粥样硬化病变的发展，搭桥术后10年内，有10～15%的搭桥病人需要再次外科搭桥。再次手术技术更困难，死亡率较高（3%～7%）以及围手术期心肌梗死发生率较高（3%～12%）。基于上述原因，人们试图采用经皮治疗的方法治疗这些搭桥术后患者。PTCA成功率较高（75%～94%），尽管球囊扩张桥血管的结果很难预测，但并发症相对较低，与操作有关的死亡率阜外医院我们通常首先将主要血管和分支血管用球囊扩张或采用切割球囊扩张主要血管和分支血管，然后仅在主要血管植入支架。分支血管较大时，可以采用双球囊同时加压；只有在分支血管较大，球囊扩张出现明显夹层影响血流，患者出现胸痛等缺血症状，才在分支血管内植入支架。 （四）支架植入的禁忌症 （七）血管内超声（IVUS）在冠状动脉内支架植入术中的作用 冠状动脉造影对于支架植入后的结果评定存在一定的局限性，血管内超声可以精确地观察支架是否完全展开和是否与血管壁紧密贴和。Colombo等报告支架植入后冠状动脉造影结果满意，但IVUS 观察80%扩张不理想，应用支架后球囊高压扩张会取得满意结果；联合使用抵克立得可明显降低支架内亚急性血栓的形成。理想的支架植入应符合以下诊断标准：（1）支架完全紧贴血管内壁，支架丝与血管壁之间不存在任何空隙。（2）对称性良好，即支架对称指数（支架内腔最小径/最大径）≥0.7。（3）展开好，即支架最小横截面积/平均参照血管管腔横截面积≥0.8。IVUS 通过对冠状动脉血管腔腔内的变化判断冠状动脉支架植入的效果，完全不同于冠状动脉造影，有一定的临床价值，但是没有必要作为常规使用。 （八）冠状动脉支架植入的并发症 主要包括：（1）急性和亚急性血栓形成；（2）出血及血管并发症；（3）支架的近段或远段夹层；（4）分支受压或闭塞；（5）支架脱落或栓塞；（6）支架释放后无血流或血流缓慢；（7）球囊破裂;（8）感染；（9）冠状动脉破裂穿孔；（10）支架内再狭窄；（11）晚期冠状动脉瘤形成。 （九）药物涂层支架 现在临床上使用的支架均为金属支架，存在着一些缺陷，主要为血栓形成和内膜增生引起的支架内再狭窄。支架上携带抗凝物质（如肝素）以减少支架内血栓形成。目前的热点是支架携带抗炎和干扰细胞代谢的药物或基因以达到预防再狭窄的目的。 PTCA后再狭窄的主要机制包括：(1)早期的弹性回缩；(2)晚期收缩性重构；(3)新生内膜增生。支架只能弹性回缩和重构，但不能消除内膜的增生。内膜增生本身是一个复杂的过程，植入支架引起血管损伤，损伤引起炎症反应，导致平滑肌细胞增生。平滑肌细胞增生一般发生在植入支架的3～6个月。过度的平滑肌细胞增生引起晚发性的管腔丢失，即再狭窄。针对支架内再狭窄，已试用各种治疗技术，如球囊扩张、DCA和Rota，切割球囊及放射治疗，但效果均不理想。预防应为上策。人们开始寻找能够防止内膜过度增生的药物，并试图将其带在支架上，以真正达到预防再狭窄的目的。目前，actinomycin D 涂层支架的再狭窄率高而试验终止。Guidant 公司生产的紫杉醇涂层支架和Rapamycin的衍生物-everolimus涂层支架正在积极的研究中，已在美国完成包括1000例患者的临床试验，尚计划在整个欧洲非随机研究1500例。Cordis公司生产的雷帕霉素（Rapamycin）涂层支架是目前最有希望的产品。1975年雷帕霉素最早从土壤微生物中分离获得，以后从发酵介质中提纯出晶体的雷帕霉素，对几种酵母菌和丝状真菌具有抗菌作用，尚有很强的抗增殖和免疫抑制作用。体内和体外试验表明雷帕霉素对细胞增殖的抑制作用不同于另一种常用的免疫抑制剂-环孢菌素A，在临床上可应用于器官移植病人。雷帕霉素具有抑制平滑肌细胞生长的作用，而不具有细胞毒性，这种特点意味着雷帕霉素不存在细胞毒性药物对动脉壁的潜在危害，即引起晚发血栓形成和/或动脉壁的坏死。用一种聚合物携带雷帕霉素包被在支架丝上，这样雷帕霉素几周内在病变局部向动脉壁缓慢释放发挥作用。在欧洲和拉丁美洲完成了随机双盲的RAVEL研究，120例患者植入了雷帕霉素涂层支架，118例为无涂层的支架组，结果发现：植入涂层支架安全、可行；无急性和亚急性血栓形成；管腔无晚期丢失，再狭窄率为0%（对照组为26%）；涂层支架无边缘效应；6个月的无事件生存率约为97%（对照组为73%）。另一项随机多中心研究-SIRUS400，由美国53个中心参加，入选1100例患者，糖尿病、多支血管病变、C型病变的比例较RAVEL研究高，而且病变较长（14.3mm），中期试验结果表明：支持RAVEL研究的结果。8个月的支架内再狭窄率为2%，较对照组降低94%；支架内管腔晚期丢失0．14mm，对照组为0．92mm；无支架移位现象。9个月靶病变的血运重建（TLR）率为4．7%，较对照组降低72%；无事件生存率为91%，对照组为81%。 第二节 其它介入治疗技术 近几年来，不断有新产品问世，对一些介入器械的经验也不断增加，对这些器械的效果和安全性进行了评价（见表4）。应根据病变不同选择介入器械，有些病变可能需要多种器械或方法，目的为达到理想结果和减少并发症。已有研究证明PTCA与旋切或旋磨总的结果不存在差异。但对于僵硬或扩张不开的病变，可以选择激光或旋磨。若PTCA后出现弹性回缩，可以进行旋切和植入支架。激光、腔内抽吸旋切导管、或旋磨适合于开口部病变，较单纯PTCA更能使管腔扩大。临床上，以支架应用的病变类型最多和最广泛，我国的有些导管室应用支架的比例已占全部冠状动脉介入病例的80%以上。 表4.介入治疗器械的效果及安全性 PTCA DCA TEC ROTA ELCA STENT 成功率 ≥90% - - - - - 急性闭塞 4-5% - - - - - 夹层 30% ↓↓ ↑ ↓ ↑ ↓↓ 痉挛 1-2% - ↑ ↑ ↑ ↓ Q波心肌梗死 1% - - - - - 非Q波心肌梗死 1-2% ↑ - ↑ - - 急诊搭桥手术 2% - - - - - 死亡

动脉粥样硬化是造成脑出血、脑血栓、心肌梗塞、心绞痛、心力衰竭、早搏等症的主要原因. 动脉粥样硬化是怎样形成的呢?由于胆固醇沉淀在动脉内膜上,致使动脉内膜表面像粥样凹凸不平,所以叫动脉粥样硬化.起因分内因(包括遗传因素等)和外因(包括环境因素等). 从遗传因素的角度看,有些家庭是冠心病家族、有些是糖尿病家族,有些是肿瘤病家族,有些是精神分裂症家族.有家族史的人,可能是隔辈遗传,也可能是父辈遗传.年龄和性别也是不可忽视的两个因素.据对北京地区35岁以上的70万人的调查,冠心病和脑溢血的发病率每隔10岁增高3倍,而且随着年龄的增长,动脉粥样硬化形成的速度也加快.在性别上,女性在更年期前受卵巢激素保护,很少发生动脉粥样硬化,很少得冠心病和发生心肌梗塞,因此50岁以前心肌梗塞病的男女比例是9:1;但是50岁以后,女性卵巢功能萎宿,心肌梗塞病人也随之增长,60岁时男女比例为3:1;到70岁时,男女的比例已接近1:1;到80岁时,女性略多于男性.这组数字表明,女性更年期后,要特别注意血压、心脏等方面的问题. 虽然遗传因素、年龄和性别等原因是不可能改变的,但并不是最主要的(只占30%),最主要是外部环境因素,约占70%. 外因包括7种:高血压、高血脂、吸烟、肥胖、运动太少、心理紧张不平衡以及糖尿病.其中前3种是主要外因.高血压是无声杀手,它会使动脉发生粥样硬化提前20～40年,所以必须早期治疗.高血脂以及肥胖也是非常重要的危险因素.肥胖分"苹果型"和"鸭梨型".苹果型肥胖者肚子大,俗称"将军肚",此种体形的人,体内脂肪主要堆积在内脏、心脏、动脉内,所以更危险;"鸭梨型"肥胖者臀部大、腿粗、肚子不大,危险性小些. 防治心血管病需从以下几方面入手: 首先,是"一二三四五". "一"是一袋奶.从一岁起(此前吃母奶)坚持每天喝牛奶至终身,对人一生的健康都有益.既补充了钙,又能减少冠心病、动脉硬化的发生. "二"是每天250克主食.但这点并不固定,瘦人可稍吃的多些,胖人则应更少些.要通过调整主食来调整体重. "三"是一天要吃三份高蛋白食品.每一份高蛋白是指50克瘦肉或100克鱼或一个鸡腿或100克鸭.每日早中晚餐,每餐一份高蛋白为宜. "四"是四句话,"有粗有细,不甜不咸,三四五顿,七八分饱."其中"三四五顿"是指总摄入量不变而将进餐次数增加,这比一天只吃两顿要有益得多. "五"是500克蔬菜和水果.掌握以上这些,就能科学地保证我们每天的热量、蛋白质、纤维素和维生素,胖人还能减肥. 其次,是"红黄绿白黑". 红:红葡萄酒.一个健康的人每天喝50毫升～70毫升左右的红葡萄酒,可以减轻动脉粥样硬化,延长寿命. 黄:蔬菜.指胡萝卜、红薯、南瓜、西红柿等含维生素A较多的红黄色蔬菜. 绿:绿茶:饮茶对健康有益,茶中又以绿茶为最佳.饮绿茶可以减少肿瘤和冠心病的发生. 白:燕麦片或燕麦粉.食用燕麦,可降低胆固醇.每天50克(主食应相应减去50克),水煮3-10分钟,兑牛奶食用. 黑:黑木耳.每天吃10克黑木耳,坚持50天,血黏度下降,不易形成脑血栓和发生心肌梗塞,并可化解近期梗塞和血栓. 坚持做好这两方面,对每个人说来,不论是治疗还是预防,都会起到积极的作用.