邹春波医生的科普号

肾病综合征为什么要做肾穿刺活检？因为肾病综合征并不是一种疾病，而是一组有相似临床表现的疾病。而采用肾活检有利于明确诊断、指导治疗、判断预后、探讨临床分型与病理分型的关系，也是提高肾脏病临床治疗水平的主要方法。1.明确诊断：目前肾脏病的诊断方法基本上有2种，一是临床诊断，二是免疫病理诊断，两者结合应用，才能明确诊断，因此必须依靠肾穿刺活检。例如，临床上都表现为肾病综合征，病理上却可见于多种病变类型，如微小病变、足细胞病，IgA肾病、膜性肾病、局灶节段肾小球硬化等，而最后确诊必需依靠免疫病理诊断。而其它一些少见病，如淀粉样变性，脂蛋白肾病等，临床也表现为肾病综合征，如不活检，临床无法诊断。2. 指导治疗：通过肾穿刺活检明确诊断后，可为临床制定治疗方案、修正治疗方案，提供重要的依据。若肾穿刺活检诊断为微小病变型，则应用激素治疗效果良好，而其它病理类型，对激素治疗的反应性也不同，则可能早期加用细胞毒药物，以免延误病情。3.判断预后：肾穿刺活检明确诊断后，基本上可以估计病变的预后，临床上诊断为同一类型的肾病，病理上表现也不相同，其预后也不尽相同。

健康人有两颗肾脏，每个肾脏中有100万个肾单位。肾单位的作用是产生尿液，代谢废物溶解在尿液中排出体外。当任何原因导致肾单位不断丢失时，肾功能就逐渐下降。慢性肾病不断进展的原因可归结为两种，一种可以总结为导致慢性肾病的原因还没有去除，还在持续作用于肾脏；另一种是肾脏本身的工作单位在自发的丢失。当有损害因素作用于肾脏时，会导致肾单位不断丢失。举几个经常遇到的例子：（1）高血压：动脉血流入肾脏，肾脏才能发挥滤过和排泄代谢废物的作用。血压太低时，流入肾脏的血液不够多，称为肾脏灌注不足，肾脏滤过和排泄代谢废物的作用就不能充分发挥，会导致代谢废物在体内堆积；而血压太高时，肾脏灌注压力太高，称为肾脏高灌注，导致肾单位损伤，久之肾单位会不断丢失。高血压可以引起肾脏病，肾脏病也可以引起高血压，高血压和肾脏病两者互为因果，形成恶性循环。因此，慢性肾病患者控制血压十分重要。（2）高血糖：肾脏病合并糖尿病，不论这个肾脏病是糖尿病引起来的还是其他原因引起的，如果控制不良和血糖升高，会增加肾脏的滤过负担，久之导致肾单位逐渐丢失。所以控制血糖在合适范围十分重要。（3）蛋白尿：蛋白尿本身即是肾脏损伤的标志，也是导致肾脏损伤的物质。要尽量采取办法，使尿蛋白尽量降低。但是，受当前医疗技术的限制，慢性肾病患者尿蛋白很难消退，那种寻求治愈慢性肾病的努力是徒劳无功的。慢性肾病患者也不应相信一些不科学的宣传。（4）药物：大多数药物是经肾脏排泄的，因此，只要吃药或者输液，就会加重肾脏负担。经常有人宣称他们正在服用保肾的保健药物，这实际上是不可取的。有的保健药甚至可直接损伤肾脏，导致急性肾衰竭，或在数年后才出现肾衰竭表现。例如前些年使用很多的含有马兜铃酸成份的龙胆泻肝丸，服用后并不马上出现肾功能下降，很多患者是在停药数年甚至10几年后才逐渐出现肾衰竭。另一个引起慢性肾病的药物是止痛药，因疼痛症状而长期使用止痛药可出现慢性肾病。所以，肾病患者要尽量减少使用的药物的种类和数量，只使用必要的药物。（5）感染：当发生任何感染时，包括上呼吸道感染、肺炎，虽然这些感染并没有发生在肾脏，但这些感染会导致系统性的炎症状况，炎症因子可作用于肾脏加重本来已经损伤的肾脏，导致肾单位丢失；也可能因为感染时用的药物导致肾脏损伤；或者感染导致免疫机制紊乱，加重原有的自身免疫性疾病而损伤肾脏。（6）剧烈运动：剧烈运动产生大量代谢废物，加重肾脏负担。所以，慢性肾病患者要避免剧烈运动。这并不是说慢性肾病患者不需要运动，而是要适度。正常情况下，并不是全部肾单位都已经充分发挥了其排泄代谢废物的作用，只要保证代谢废物能充分排泄就行了。健康青年的肾脏大小跟其拳头大小相当，随着年龄增长，受多种因素影响，肾单位会不断减少，肾脏体积也会逐渐变小。慢性肾病患者肾单位减少和肾脏萎缩速度比普通人快。这一方面是因为导致肾脏病的因素没有控制住，还在损伤肾脏；另一方面，即使慢性肾病患者已经充分控制了上面提到的导致肾脏肾单位丢失的因素，其肾单位丢失的速度也要比普通人快。这是因为慢性肾病患者的肾单位变少了，每一个肾单位都得努力工作才能保证代谢废物的充分排泄，久之肾单位就“累坏了”；随着肾单位的不断丢失，总有一天即使全部肾单位都满负荷工作也不能充分排出代谢废物，血里面的代谢废物就超出了正常范围，称为氮质血症；如果肾单位进一步丢失，氮质血症就变得越来越严重，最后到达尿毒症，不得不开始透析治疗。所以，要延缓肾病进展速度，根本是要减慢肾单位丢失的速度。要减慢肾单位丢失速度，就要治疗前面提到的导致肾单位丢失的因素。患者慢性肾病患者还要配合饮食治疗，目的是降低因为不合理饮食带来的肾脏负担，原则是在保证营养全面且够用的基础上尽量减少食物摄入量。关于如何通过饮食控制来延缓肾病进展，患者需要与医师交流。

1.慢性肾脏病患者产后要定期到肾内科就诊，严密监测患者血压，肾功能，尿液分析等明确肾病进展情况，便于及时处置。 2. 肾病综合征等（尤其是膜性肾病，低蛋白血症等）血栓高危患者预防血栓至产后6周 3.鼓励母乳喂养，情感支持，预防产后抑郁症 4.病情活动期需要环磷酰胺或者霉酚酸酯，需停止哺乳。 5.妊娠后活动性病变建议应用利妥昔单抗控制病情。 6.控制血压可选择拉贝洛尔，长效硝苯地平等 7.产后尽早使用RAS抑制剂控制蛋白尿（依那普利） 8.用他克莫司，FK506等药，需要监测血药浓度

1、要备单独更换腹膜透析的房间，室内环境整洁，空气新鲜，备紫外线灯，每日紫外线照射2次，每次30min。 2、透析液温度以37～39℃为宜，用干燥恒温箱加温，勿用热水加湿，恒温箱每周清洁消毒一次。 3、更换透析液前洗手（七步洗手法：对掌，手背，指缝，大拇指，指尖，指节，手腕），戴帽，戴口罩，严格无菌操作，仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析袋有无破损等。 4、透析管出口每周换敷料两次，同时检查出口周围皮肤有无红肿，疑有感染要加强换药，每天更换敷料。或及时就医。 5、透析液的观察，正常情况下每周一次腹水常规。病人出现腹痛时，应及时将透析液放出，观察是否混浊，应留取标本送常规生化和细菌培养，并给予腹透液冲洗至清。 6、提高患者机体免疫力,鼓励患者锻炼身体，预防感冒,除去忧郁等心理因素。 7、严格按照无菌操作规程换液，换药，换液换药前必须洗手。规范洗手法（七步洗手法：对掌，手背，指缝，大拇指，指尖，指节，手腕），戴帽，戴口罩，严格无菌操作 8、注意导管处的护理，观察导管出口处及隧道有无红肿、压痛，及时进行分泌物的细菌涂片培养。 9、对发热患者均应检查导管出口处及隧道有无感染迹象。 10、注意个人卫生，勤换衣，洗澡时要防止导管口进水。 11、保持大便通畅，不吃生冷及不洁食物，预防肠道感染 本文系邹春波医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、心理护理要重视。患者由于皮肤瘙痒而抓痒导致自我形象的缺陷。使患者十分焦虑。随着症状的逐天加重，影响夜间的睡眠质量，可在医生指导下服用镇静剂。以免情绪过于焦虑，影响治疗顺利进行。 ? 2、透析患者日常生活中要穿棉质、宽松的内衣裤。洗澡水不宜太热，一般用40℃温水洗澡为宜，避免使用碱性香皂及沐浴液。可用柠檬水涂抹瘙痒部位能使皮肤瘙痒减轻，或者浴后擦护肤露或润肤油，也有一定去痒效果。?3、

血管通路涉及的血管资源： 1.上肢的动静脉，如桡动脉、肱动脉、头静脉、贵要静脉、肘正中静脉。 2.中心静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉、无名静脉和上下腔静脉。 静脉的保护包括： 1.避免佩戴过紧的手表、腕部饰品，避免外伤。 2.避免在上述血管行各种穿刺操作，如抽血、输液、留置套管针。如果必须抽血或输液，尽量选择手背浅表静脉、下肢静脉，尽可能选择肢体远端的静脉，同时避免在同一血管部位反复穿刺。使用套管针时，尽量缩短留置时间。尽量避免输注对血管刺激性大的药物。 3.尽量避免长期使用中心静脉导管，以免中心静脉狭窄影响或丧失建立上肢动静脉内瘘的机会。必须使用中心静脉导管作为动静脉内瘘成熟期过渡时，选择在拟造瘘肢体对侧置管或股静脉置管。尽量避免锁骨下静脉置管。 4.使用其他类型的中心静脉导管或留置物，均可导致上述血管血栓、狭窄形成（如PICC、心脏起搏器、输液测压装置等），应尽量避免。 动脉的保护：避免人为损伤动脉的因素，如创伤、血气分析、动脉内压的监测、介入手术等。一般的袖带测血压不会造成动脉损伤。 所以，在没有透析之前的慢性肾脏病患者，时刻应该注意保护好自身的血管资源，维护好自身的“生命线”。 姚太刚教授原创

1.注重休息，睡眠充足，避免劳累，增强体质，提高免疫力。避免感染。注重个人卫生，避免性生活等可能导致感染的机会。妊娠早期感冒可能导致胎儿畸形，感冒及其它感染可能导致肾病复发及加重。 2.合理饮食，全面营养，保持正常的饮食状态，适量蛋白质，如果合并高血压及肾功能下降，盐控制在3g。低脂肪饮食。 3.控制体重上升的速度及幅度，以防诱发高血压及妊娠子痫。 4.密切随访，监测血压，保持血压稳定在130-140/80-90mmHg左右。关注尿量，定期复查差尿液、肾功能及矿物质及钙磷代谢。 5.做好孕期保健。

妊娠后母体会发生变化，体重增加，除了排出自身代谢物，还要排出胎儿代谢废物，肾脏血流量增加，肾脏负担加重，慢性肾脏病患者要做好孕前评估。肾病患者能否妊娠取决于原发病性质、原发病控制情况及患者自身状态。须认识到妊娠风险。 1.慢性肾脏病患者病情轻，蛋白尿

指南指出下列情况不推荐妊娠 1.CKD3-5期患者 2.高血压难以控制患者 3.伴有蛋白尿患者，尿蛋白定量>1g/24小时。 4.活动性LN 5.伴中重度肾功能损害的肾病患者 6.LN和糖尿病肾病等系统性疾病的肾外疾病见相关指南

女性肾脏疾病患病率低于男性，可能实际上不是这样，大多数女性对自己健康的关注度低，肾病知晓率低。女性妊娠是一种特殊免疫状态，血流动力学改变，更容易患导致肾脏病加重；此外一些结缔组织疾病跟容易攻击女性。 1. 妊娠与泌尿系感染 女性是泌尿系统感染的高发人群。妊娠后感染机会增加。 妊娠后子宫体积增大，尿路受压，尿流不通畅，细菌容易繁殖 孕激素等增加，输尿管蠕动减弱，尿流受阻，不利于细菌排出 妊娠期药物应用受到限制，治疗难度大 2. 妊娠与结缔组织疾病 妊娠孕激素等分泌增加，易于诱发系统性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征。 妊娠可能导致“静止状态”系统性红斑狼疮再次活动。 系统性红斑狼疮相关抗体可进入胎盘，不利于胎儿生长发育甚至致病 妊娠期药物应用受到限制，治疗难度大 3. 妊娠与高血压 妊娠前高血压，妊娠后可能加重，难以控制 妊娠后也可能导致高血压。 妊娠期高血压难以控制，将会导致严重并发症：先兆子痫，肾功能损害，血栓性微血管病，中枢神经系统损害。 妊娠期药物应用受到限制，治疗难度大 4. 妊娠与急性肾损伤 前置胎盘，胎盘早剥，产后失血，宫内感染，高血压控制不良等，会导致急性肾损伤，肾功能短时间内迅速下降。 肾功能迅速下降，自身及胎儿代谢产物无法排出，毒素蓄积，电解质酸碱平衡失调，合并各个系统并发症，对孕妇及胎儿均不利 妊娠期药物应用受到限制，治疗难度大