陈坚医生的科普号

甲状腺微小癌，观察 or 消融or手术？随着人们对健康的重视、体检的普及和高灵敏诊疗技术的应用，甲状腺结节被大量发现，随之而来的是甲状腺癌的发病率也快速上升，也是近年来发病率增长最快的肿瘤，其中甲状腺微小癌占据相当高的比例。甲状腺微小癌（TMC）是指肿瘤直径在10mm以下的甲状腺癌，是甲状腺癌的一种特殊类型，组织学上常见的是乳头状微小癌PTMC，占65%～99%。甲状腺微小癌患者几乎都是体检发现可疑结节，经穿刺确诊为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）。PTMC确诊相对简单，那怎么治疗呢？甲状腺微小癌争论一：积极治疗VS随访观察部分学者认为甲状腺微小癌一经确诊，就需要立即进行积极的治疗。理由：虽然多数甲状腺微小癌的表现为惰性发展过程，但甲状腺微小癌常具有多灶性的特点并且颈部淋巴结的转移率也较高，并不代表其在局部侵袭和转移能力等方面差，积极的手术治疗符合恶性肿瘤早期诊断、早期治疗的基本原则，可以避免后期转移、病情延误的可能性。持相反意见的专家则认为，目前的临床统计资料显示仅有约0.5%-1%的甲状腺微小癌患者可能直接死于本病，肿瘤局部或区域的复发率为2%-6%，而远处转移率仅为1%-2%。并且即使在长期密切随访的患者中出现肿瘤进展后再进行手术，其预后与确诊时立即手术的临床结局并无明显差异，因此倾向于甲状腺微小癌的患者不需要积极治疗，而是定期密切随访即可，国外对微小癌的积极随访已证实预后良好。观察的优点是少数患者的结节多年无变化、无进展，从而避免了手术或者消融治疗，缺点是部分病人肿瘤会有进展并出现淋巴转移，另外我国病人恐癌心理较强，在观察过程会承受相当大的心理压力。甲状腺微小癌  争论二：消融VS手术甲状腺微小癌在过去常规的治疗是手术切除，手术是将甲状腺的大部分或者全部，连同病灶和周围淋巴结一锅端。手术治疗优势是彻底性好，治愈率高，缺点：手术可能会出现一定的并发症，颈部会留下的疤痕，而且术后需要终身服药，许多患者心生畏惧。近年随着介入技术的发展，有些超声介入专家也尝试对甲状腺微小癌进行微波或射频消融治疗，也取得了良好的效果。消融治疗的优点很多：痛苦小，恢复快，颈部完全没有疤痕，更重的是保全了甲状腺功能，不需要长期服药补充甲状腺激素，对于未婚未育的女性，尤其适合。当然消融也有其不足：因为保全了甲状腺的绝大部分腺体，后期可能会再长新的结节，其中包括良性和恶性结节。由于外科医生都一般不参与消融手术，而超声介入专家一般不开展手术，因此两方的大牛专家，互相不服，争论不休。专家们的争吵互撕让患者一头雾水，无从选择。甲状腺微小癌争论三：半切VS全切属于外科医生之间的争议，相对较小，对微小癌切除范围目前初步的共识：原发灶的切除范围：对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式（半切），不宜强调全甲状腺切除，因为大多数PTMC为早期病变，全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：①局限于一侧腺叶内的单发PTMC；②复发危险度低；③无青少年或童年时期颈部放射暴露史；④无甲状腺癌家族史；⑤无颈淋巴结转移和远处转移；⑥对侧腺叶内无结节。甲状腺微小癌行全甲状腺切除术（全切）的相对适应证包括：①同侧颈淋巴结转移；②伴有甲状腺癌复发高危因素；③合并对侧甲状腺结节；④病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、嗜酸细胞亚型）。争论存在的真正的根本原因是：目前缺乏确切有效的技术手段，区分甲状腺的高危和低危癌。对于甲状腺微小癌比较理性的选择方案是谨慎判断患者甲状腺微小癌的危险程度，筛选那些可以随访观察的低危患者，但对于具有高危倾向的患者则应进行积极的治疗，也是目前甲状腺癌研究的方向。在研究没有取得突破性进展之前，各种观点的争论将长期存在，各医院的专家，甚至同一医院的不同专家，治疗观点完全不同，网络上更是充斥了大量矛盾的材料，没有医学基础的患者根本无从选择。本人近年来同时开展了手术切除和微波消融治疗甲状腺微小癌，也是国内最早开展消融的外科医生，积累了一部分经验，结合中国的国情，提出以下简明的观点：1、甲状腺微小癌优先选择消融治疗：请有消融经验的医生，亲自做超声评估，若甲状腺微小癌病灶位于甲状腺的腺体中间，未侵及腺体外，也不靠近喉返神经和气管，没有淋巴转移，可以优先选择消融治疗，观察一年左右，如果疗效良好，肿瘤明显缩小或者消失，则避免了手术的创伤和终身服药的麻烦。若消融治疗后定期随访中，发现肿瘤继续进展，或出现新的恶性病灶，或出现淋巴转移，则选择手术治疗，此时，病情仍属于早期，且距离消融时间较远，并不增加手术难度，也不影响手术治疗效果。消融手术对微小癌有较高的成功率，且手术痛苦小，花费也不多，先选择消融手术，为自己争取了一次保全甲状腺功能的机会，即便后期效果不佳，再次手术也不会耽误病情。2、 超声评估发现微小癌病灶紧靠气管或者喉返神经，且无法通过生理盐水进行充分隔离者，消融风险较大，则不建议选择消融。对这类患者，若肿瘤直径5mm，可以先选择观察，若肿瘤直径>5mm ,建议选择手术切除。   超声评估发现微小癌侵犯甲状腺腺体外组织，多发的微小癌（即有两个以上的恶性病灶）或者发现有淋巴结转移的，均不宜进行消融，建议选择手术切除。患者最常问的问题：1、问：为什么我找的几位知名甲状腺外科专家都反对消融？   答：因为绝大部分外科专家都不做消融手术，并不了解消融手术优势与不足。2、问：外科专家说一旦做过消融手术，后期行开放手术将变得非常困难，是这样？   答：微小癌的消融范围比较局限，对甲状腺及颈部正常结构的破坏很小，而且经过1-2年时间的随访，局部的炎症和坏死组织已基本吸收，即使需要再次手术，也基本不受影响。3、问：消融治疗不处理淋巴结，消融以后出现颈部淋巴结转移怎么办？   答：消融治疗前检查颈部淋巴结未发转移，包括两种情况：一种是确实没有淋巴转移，另一种情况是少部分微小乳头状癌，有隐匿性的颈部淋巴结转移，因为淋巴结太小以至于术前超声无法发现，但是即便是这种情况也无需担心，只要定期复查，一旦超声能看到肿大淋巴结了，通过穿刺确诊后，再次选择消融或者手术也不会耽误病情。（个人原创观点，仅供参考）

一、技术简介   消融技术是近年来国内外开展的甲状腺结节治疗的新方法，该技术是在超声引导下将消融针穿刺入病灶内，通过高温加热作用使结节组织发生凝固性坏死，最后坏死组织被机体慢慢吸收，从而达到微创局部灭活病灶的目的，是一种安全有效的方法。二、技术优势  甲状腺结节的传统治疗为手术切除，手术治疗效果确切，但有二大问题困扰着患者，一是术后颈部留有明显的疤痕，二是手术会破坏甲状腺正常腺体，导致部分患者终身服药补充甲状腺激素。消融治疗能精确的处理甲状腺结节而不破坏正常甲状腺组织，颈部完全没有疤痕，手术后不需要服药。另外消融治疗还具有手术时间短，创伤小，疼痛轻，恢复快，费用低等许多优势，是目前治疗甲状腺结节最为理想的方法。手术时颈部只有不到1mm的小伤口，数天愈合后完全无疤痕。三、我院特色东部战区总医院秦淮医疗区（原解放军八一医院）甲状腺结节热消融手术自2013年开展以来，已完成近3000例手术，有效率达100%，并发症低于1%，完成手术数量和质量均居国内前列。由专业甲状腺外科医生主刀操作，手术更快捷安全。治疗费用低于国内平均水平，所有费总计约15000，南京市医保可报销50%左右。

颈部转移性淋巴结消融甲状腺癌术后，出现颈部转移性淋巴结的患者可以选择行消融治疗，避免再次手术的痛苦  但要满足以下条件：  1.行规范的根治性手术后，颈部淋巴结复发转移的，或甲状腺癌根治术后颈部复发转移性淋巴结行放射性碘治疗无效或拒绝行放射性碘治疗的  2.影像学提示转移性考虑，FNA证实转移性淋巴结；3.Ⅱ-Ⅵ区淋巴结，每个颈部分区内转移性淋巴结数目不超过1枚，且颈部转移性淋巴结总数量不超过3枚； 4.转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。  禁忌证： 符合下列任意一条即排除。 1.转移性淋巴结内存在粗大钙化或液化坏死； 2.病灶位于Ⅵ区的转移性淋巴结，其病灶对侧声带功能不正常； 3.严重凝血机制障碍； 4.严重心肺疾病；  

会诊甲状腺巨大囊腺瘤一例：术前肿块近10cm ,患者颈部明显隆起，呼吸有压迫感并出现声音嘶哑，局部麻醉后，20ml注射器整整抽了12管，共抽出囊液240ml，（相当于半瓶500ml矿泉水），然后微波消融治疗腺瘤瘤体，半小时后，患者颈部外形立即恢复如常人，呼吸顺畅，观察2小时后出院。如果此病人采用常规手术切除，因肿块巨大，颈部需要5-6cm切口，手术难度不小，全麻状态下至少2小时才能完成手术，且有大出血风险，住院至少一周，术后需长期口服甲状腺素。

一、技术简介消融治疗甲状腺结节是近年来国内外开展的新技术，原理是超声引导下将消融针穿刺入甲状腺内，通过高温加热作用引起病灶组织发生凝固性坏死，从而达到微创局部灭活病灶的目的，坏死结节被人体缓慢分解吸收，是一种安全有效的治疗甲状腺结节的方法。东部战区总医院秦淮医疗区甲状腺结节热消融手术自2013年开展以来，已完成近3000例手术，有效率达100%，并发症低于1%，完成手术数量和质量均居国内前列。消融由专业的甲状腺外科医生完成，操作快捷安全，全程基本无痛。治疗费用低于国内平均水平，所有费总计约13000，医保可报销50%左右。二、治疗流程(周一~周三和周四~周六两部分）周一m：办理住院手续，入住病房耐心等待管床医生了解病情凭申请单完成胸部X线及心电图检查（也可次日完成检查）周二：6-7点病房护士完成抽血检查（凝血功能、甲状腺功能等）8-9点空腹凭申请单完成腹部超声检查后可吃早餐上午由护士于手背放置留置针中午可正常进食，但避免进食过饱14：00更换领口宽松的衣服，有项链者需取下14：30左右签署手术知情同意书14：40左右一号楼4楼西侧，门诊手术室15：00-18：00排队依次完成手术。术后治疗局部按压15分钟，观察30-60分钟无不适后返回病房返回病房后护士会静推止痛药物术后2小时后，可进食软食（如面条、稀饭等），第二天恢复正常饮食。周三：医生查房后办理出院手续颈部创口贴于术后24小时取下，无需再贴。出院若出现颈部红肿加重，疼痛明显等特殊情况，及时与医生联系。术后三个月左右，周二上午专家门诊复查周四~周六流程参考周一~周三

甲状旁腺为内分泌腺体，一般有四枚左右，分布于甲状腺双侧腺叶后方，主要功能是调节机体的钙磷代谢，对维持人体正常生理机能具有重要作用。甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）一般分为原发性和继发性原发性甲旁亢发生原因不明，一般表现为单个腺体的增生或腺瘤样变；继发性甲旁亢是在慢性肾功能不全，肾衰竭和长期透析过程中甲状旁腺增生导致的功能亢进，一般表现为多个结节同时或先后增生。甲旁亢导致甲状旁腺激素分泌增多，机体钙磷代谢紊乱，引起高钙、高磷血症、骨质疏松、失眠、瘙痒及其它相关临床症状，严重影响患者的生活质量和生存期。甲旁亢的治疗首选药物治疗，但一般情况下药物治疗一段时间后就会产生药物抵抗，变为难治性甲旁亢，此时只有手术切除增生的甲状旁腺才能控制病情。手术切除一般效果好，但也存在诸多不足，手术需要全麻，肾功能不全患者往往体质较弱，难以耐受。另外部分患者有异位甲旁亢无法切除，术后有复发，喉返神经损伤，术后持续低钙等。对部分心肺功能不全患者，胸廓畸形导致颈部缩短患者，也不适宜手术。超声引导下微波消融治疗以其微创、安全、有效等优势成为近年来快速发展的微创技术。微波消融治疗已成为肝癌、肾癌、甲状腺结节、子宫肌瘤等疾病的成熟治疗手段。近几年来，微波消融技术成功应用到甲旁亢的治疗，显示出多方面的优势：1 、该技术无需全麻、只需要局麻就可以完成，对许多体弱难以进行全麻的患者尤其适宜；2 、没有切口，无手术疤痕，只有2个穿刺针孔，疼痛轻。3、 治疗效果好，疗效媲美手术，对绝大多数患者来说，术后iPTH明显下降，血钙、血磷降至正常，相关临床症状也逐渐消失，甚至软组织内肿瘤样钙化也会慢慢消失；4 、并发症少，不像手术后可能发生致命性出血，由于消融本身就具有凝血功能，所以术后没有一例患者发生出血；5 、住院时间短，一般术后观察3天即可出院；6 、手术安全性高，适应症宽，对心肺功能不全者、胸廓畸形颈部缩短者、肾移植术后患者及其它手术后如股骨颈骨折术后患者均可进行消融治疗。7、治疗时间短，耗时大大低于开放手术。对于复发的患者可重复操作。我们2015年在国内的早期报导－－－－甲状旁腺功能亢进微创治疗新技术https://wenku.baidu.com/view/57c3fe99c281e53a5902ff12.html 微波消融术治疗2例原发性甲状旁腺功能亢进http://xueshu.baidu.com/usercenter/paper/show?paperid=1c4a4edb8eac78456321d9afcf84d8c1&site=xueshu_se

首先确诊是甲状腺良性结节, 确诊方法：超声+穿刺（细针/粗针）1、甲状腺良性结节首选是临床观察大部分甲状腺良性小结节，没有任何症状，不外突影响美观，也不伴甲亢，对人体基本没有影响，建议淡定观察，每年做1到2次B超即可2、部分甲状腺良性结节需要处理 良性结节存在以下情况之一者：①结节明显增长（1年内体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20%        ②患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：压迫感、异物感、颈部不适或疼痛等）       ③结节明显外凸影响美观并要求治疗 ④自主功能性结节引起甲亢症状 ⑤患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察  处理方法选择：1、需要处理的甲状腺良性结节首选是消融甲状腺良性结节对人体危害较小，消融后灭活结节，结节体积缩小或者消失，即可解决美观问题，缓解压迫等不适症状，也就是解决上述的5种情况，因此没有必要行手术切除，包括腔镜下切除。因为手术存在一定的并发症，颈部留下明显的疤痕，部分病人术后需要终身服药，造成危害更大。（注：消融技术本身是一个正规的有效治疗手段，国内外很多正规医院都采用，只不过国内的部分医院部分专家，为了利益过度采用消融治疗，不需要消融的，不适合消融的都拿来消融，败坏来消融治疗的名声，就好比有人拿菜刀去杀人，错在拿刀的人，而不是菜刀，还有部分外科大牛专家，从来没有做过消融，盲目反对，本人认为也不妥）2、不适合消融的良性甲状腺良性结节可以选择手术巨大的甲状腺良性结节，和胸骨后结节，消融较困难，建议手术。对于大小尚没有统一标准，通常认为直径超过5cm，当然5cm左右结节也有患者选择多次消融，效果也还不错，只是费用较高。另外有些患者思想顾虑很重，不能接受消融后有残余坏死组织，必须将结节彻底完全铲除而后快，这部分病人建议手术切除。

被浏览了次, 发表日期: 2014-12-07 23:06:00超声引导下经皮微波消融甲状腺结节治疗过程安全、可控，操作流程不复杂，几乎没有并发症。经治疗后甲状腺结节发生凝固坏死，最终病灶吸收率在84.11±14.93%，吸收的快慢和多少与结节的质地和大小相关，存留于体内的消融坏死结节不会给患者造成负面影响。与传统的外科手术切除相比，微波消融只作局麻，治疗时间短，痛苦小，出血少，术后不留疤痕，住院时间短等优势，具有较好的临床应用远景。由于甲状腺结节微波消融治疗是近年来才出现的治疗甲状腺结节新方法，作这一项全新的治疗技术，自然尚未出现传统的医学教材和治疗指南中，因此许多患者，包括很多医生难免对这样技术持有怀疑态度。然而，实践是检验真理的唯一标准。我院血管外科引进这项技术以来，通过大量的病例实践，证实了这一技术的有效性。 选取在我院治疗的2个病例，均附有ID号，可在院内网的影像系统中查询验证。病例一 罗XX ID 8101884268术前（2014-6-4）的甲状腺B超纵横切面提示甲状腺腺瘤约3*2.7cm大小。消融治疗后2月余（2014-08-25）的甲状腺B超纵横切面提示腺瘤已基本消失。病例二 杨XX ID 8102369628外院手术后2年，甲状腺结节复发，术前（2014-6-10）的甲状腺B超提示腺瘤约1.7*1.5cm大小。甲状腺消融实时截图（2014-06-12）消融治疗后4个月（2014-10-16）的甲状腺B超提示腺瘤已基本消失。

嗯，用户问的是甲状腺消融治疗微小癌的效果好不好。我需要仔细看一下提供的搜索结果，然后综合这些信息来回答。首先看网页1，安徽省立医院的三甲医生提到甲状腺微小癌消融术三年后效果一般较好，病灶可能完全消失，甲状腺功能恢复，无复发。不过个体差异、治疗手段和术后管理会影响效果。这说明效果不错，但需要定期复查和术后管理。1网页2是39健康网的医生回答，说消融治疗效果较好，但需要密切随访。分化差、恶性程度高的可能效果不佳。这里提到要考虑肿瘤类型和患者情况，可能效果因情况而异。2网页3是另一个安徽省立医院的医生，崔亚云副主任医师指出，消融术适用于微小乳头状癌，但其他类型如滤泡状、髓样癌等不适合，可能清除不彻底。这说明病理分型很重要，只有特定类型适用。4网页4提到消融治疗对微小癌效果较好，尤其是直径≤1cm且无转移的情况。晚期或转移的效果差，需要结合其他治疗。这里强调了适应症的重要性。5网页5讲消融术的利弊，优点是损伤小、恢复快，但可能损伤喉返神经，无法探查淋巴结。这说明虽然有效，但存在一定风险。6网页6南方医科大学南方医院的文章说消融术可能治愈低危患者，但高危患者复发风险高。需要个体化评估，结合其他治疗方法。7网页7是六安市人民医院的观点，认为射频消融不推荐用于恶性肿瘤，因为可能无法彻底杀死癌细胞，影响后续手术。这里有一个反对的声音，认为消融可能增加复发和手术难度。8现在需要把这些信息综合起来。首先，消融术的效果取决于肿瘤类型、大小、位置和患者情况。乳头状微小癌效果较好，其他类型不适合。适应症选择正确的话，效果不错，但存在复发风险，需要定期复查。另外，操作医生的经验也很重要，可能影响效果。同时，消融术的利弊需要权衡，虽然创伤小，但可能遗漏病灶或损伤神经。所以，回答的结构应该包括适应症、治疗效果、复发风险、利弊权衡和医生建议。要引用多个网页的信息，特别是不同观点，比如网页7的反对意见。需要说明适用的情况和不适用的情况，以及长期效果和可能的并发症。同时强调定期随访的重要性。甲状腺消融治疗在微小癌中的效果因患者个体差异、肿瘤类型及治疗选择而异，需综合评估其适应症、疗效及潜在风险。以下是基于现有信息的综合分析：一、适应症与适用性特定病理类型消融术主要适用于甲状腺微小乳头状癌（直径≤1cm且无远处转移），因其恶性程度低、进展缓慢45。而滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等类型因侵袭性强、易转移，通常不适合消融治疗47。肿瘤特征与患者状态低危患者（肿瘤局限、无淋巴结转移）通过消融可能实现完全清除，治愈率较高75。高危患者（如分化差、恶性程度高或潜在转移风险）效果受限，复发风险增加28。二、治疗效果与优势短期疗效病灶消除：消融术通过高温或低温直接破坏肿瘤组织，多数患者术后病灶可缩小或完全消失15。功能保护：相比传统手术，消融对甲状腺功能干扰较小，术后激素水平更易恢复16。长期预后三年随访数据显示，大部分患者无复发，甲状腺功能正常，但需结合术后管理（如定期复查）1。长期效果依赖肿瘤生物学特性，部分研究显示复发率低于5%17。三、潜在风险与局限性操作风险喉返神经损伤：若定位不精准，可能损伤周围神经6。消融不完全：病灶较大或位置特殊时，可能残留癌细胞，需二次治疗68。复发与转移风险消融术无法探查淋巴结转移，可能遗漏微小转移灶68。若肿瘤恶性程度高，消融后可能增加后续手术难度（如组织粘连）8。四、与其他治疗的对比与传统手术的权衡优势：创伤小、恢复快、无需全切甲状腺67。劣势：无法处理淋巴结转移，需严格筛选病例58。联合治疗的可能性对于晚期或高风险患者，需结合手术、放疗或靶向药物等综合治疗57。五、临床建议个体化评估：需根据病理类型、肿瘤分期、患者年龄等因素制定方案，优先选择经验丰富的医疗机构45。定期随访：术后每6-12个月复查超声及甲状腺功能，监测复发17。生活方式调整：控制碘摄入、戒烟，降低甲状腺疾病风险27。总结甲状腺消融治疗对低危微小乳头状癌患者效果显著，具有创伤小、恢复快的优势，但需严格筛选适应症并密切随访。对于高危或非乳头状癌患者，仍建议以传统手术为主。最终治疗方案应由多学科团队综合评估后决定457。

手术是治疗甲状腺癌的最主要的手段，目前对甲状腺本身仅有两种手术方式，甲状腺双侧腺叶切除（全切）及甲状腺单侧腺叶切除（半切），次全切的手术方式因残留部分甲状腺组织造成复发率高，不推荐用于甲状腺癌。美国ATA指南中单侧切除的条件很严格，必须同时满足以下条件:1)既往没有放射线暴露史2)没有远处转移3)没有颈部淋巴结转移4)没有包膜外侵犯5)肿瘤大小＜1cm(09年ATA指南)，  肿瘤大小＜4cm(15年ATA指南)由于2个版本大小跨度较大，目前国内专家倾向于2cm为界，小于2cm行半切，大于2cm做全切只有5个条件都满足的情况下才可以做单侧腺叶切除，只要有一项不满足，就要考虑全切。另外，一侧甲状腺癌合并甲亢或者是桥本氏甲状腺炎；一侧甲状腺癌合并对侧有良性结节，建议选择全切。全切与半切的各自优缺点：甲状腺全切优势在于降低了局部复发率，并为术后行碘131治疗和用Tg随访提供了条件，但对于甲状旁腺损伤和喉返神经的损伤风险成倍增加。甲状腺半切的优势在于保留了部分甲状腺功能，手术风险小，缺点是术后复发率相对高，因此要严格把握指征。随着甲状腺手术的精细化专科化，成熟的甲状腺外科团队行甲状腺全切手术，出现并发症的概率是非常低的，加上选择甲状腺半切的，需要满足很多条件，因此该全切时果断选择甲状腺全切手术，不必过于担心。