南京81医院科普号

男性，45岁，籍贯湖南长沙县。2011-11胃镜发现贲门占位，病理报告示间质瘤，CT显示肝脏多发占位，临床考虑胃间质瘤伴肝内转移，予以格列卫口服（未作基因检测）6年多，后因肝脏病灶增大，改用索坦16个

原发性盆腔腹膜后肿瘤是指起源于腹膜外、大部分或全部位于盆腔内的肿瘤，但除外盆腔内脏器来源的肿瘤。这类肿瘤以恶性居多，组织学类型复杂，临床较少见。由于盆腔位置深、解剖结构复杂、脏器多且相对固定，且盆腔由骨骼、肌肉、神经及血管构成，扩展性差，一旦发生肿瘤可较早出现压迫症状，表现为消化系、泌尿系、生殖系、盆部四周及下肢的各种症状。尽管其症状与肿瘤生长部位及受累的脏器有关，但有时症状并无特异性，甚至早期无明显症状。基于上述临床和解剖特征，决定了手术难度相对较大，切除率低，并发症多，而原发性腹膜后肿瘤的生物学特征决定了完整切除肿瘤是最有效的治疗手段，并直接影响预后。下面介绍的两例，男女各一，左右各一，牵涉的脏器各不相同，组织类型不同，预后各异。 例1.女性，63岁。因左臀部及左下肢疼痛半年加重两月，伴有尿频尿急、便秘、肛门坠胀20天，外院行导尿术后，2018-8-19入住妇产科。详细的体征描述省略，看图说话。磁共振报告：盆腔偏左侧占位性病变，沿左侧闭孔向臀部生长，17.1*13.6cm。本院CAT报告，肿瘤主要由左侧髂内动脉分支供血，左侧耻骨下支、坐骨骨质破坏。外院穿刺病理报告为横纹肌肉瘤，胚胎型。由于肿瘤分化差，生长快，且清润型生长，放化疗不敏感。鉴于肿瘤虽为一体，但分为三个部分：盆腔主体将近12cm，由髂内动脉分支供血，直肠、子宫阴道、膀胱均被压迫，直肠血供有交通支；闭孔穿出部分横径5cm，颈部3cm，外侧有供应动脉，来自会阴部血管；臀部肿瘤来自梨状肌上孔，横径9cm，颈部2cm，有动脉血供。经过多学科会诊，认为盆壁恶性软组织肉瘤局部晚期，难以根治性切除，存在姑息切除可能。告知家属后，家属均理解目前状态和手术风险，要求姑息切除、缓解症状。 经过充分准备后，8-24按照三个步骤进行多学科联合手术。先右侧卧位，由骨科医师切除臀部肿瘤；见臀小肌下方肿瘤11*8cm，固定，坐骨神经挤压成扁平状，局部骨膜侵犯，于坐骨大孔处离断肿瘤，清除肿瘤后，小纱布填塞坐骨大孔，缝合创面。然后截石位，由妇科医师切除子宫、附件；结扎左侧髂内动脉，打开盆腔侧壁，肿瘤巨大，无法完整切除，抽取瘤内坏死组织，减压后离断肿瘤远端，切除肿瘤包膜，同时清除闭孔内肿瘤，止血后放置宫腔填塞纱布一条，压迫止血。术中出血3000ml，输血1200ml。术后病理报告，盆腔及臀部多形性恶性肿瘤伴大片坏死，子宫及附件报告见图。术后予以支持治疗，第三天开始拔除压迫纱条，大小便逐步恢复正常，能够下地行走，半月后出院。2018-10CT发现局部复发，伴有腹股沟淋巴结转移，同年11-15病故。例2.男性，64岁，因下腹部肿块胀痛伴有排便困难三月加重半月就诊，当地医院CT发现盆腔右侧肿块而转院。入院后诉排尿、排便时，肛门坠胀感明显，MR检查发现右侧盆腔巨大肿瘤压迫膀胱、直肠，浸润部分髂外静脉，并有部分侵入右侧闭孔。 鉴于右侧盆壁肿瘤局部晚期，挤压膀胱、直肠，侵入闭孔，并有部分髂外静脉侵犯，请泌尿外科会诊后，准备联合手术。手术计划几部分：探查分离肿瘤和直肠、膀胱，分离闭孔肿瘤，游离肿瘤、暴露侵及的髂外静脉管，离断血管并吻合、开放血管，修补膀胱、关腹。经充分准备，预备一段15cm人造血管后，于10-17行盆腔肿瘤扩大切除（肿瘤+部分膀胱+部分右侧髂外静脉）、髂外静脉人造血管置换、膀胱修补造瘘术。手术基本按计划进行，血管吻合10分钟，用了一段10cm；膀胱难以分离，破损面较大；肿瘤侵及耻骨部分全部依靠手指钝性推离；出血600ml。病理报告及免疫组化为，平滑肌肉瘤，侵及膀胱浆膜，侵犯髂外静脉。术后发生膀胱瘘及腹壁切口愈合延迟，予以放置输尿管导管引流后，逐步愈合出院，长期口服华法林。2019-12-10门诊复查，诉尿频、便秘，予以对症处理，建议复查CT，未执行。 这两例肿瘤的手术治疗，几乎出现了盆腔手术中可能出现的各种复杂情况：联合脏器切除、人工血管置换、多个手术径路、大出血、盆腔纱条填塞；涉及到多个学科：妇科、骨科、泌尿外科、普外科、血管外科。病例1的组织分化很差，加上难以完整切除，预后不佳；病例2虽然也是晚期，但切除后复发略微缓慢，存活时间相对较长。两病人都是老年农民，平时也不体检，等到症状严重才就诊，治疗上极难处理。

这一病例在前几年的文章中介绍过一部分，现将完整的诊治过程一并介绍，包括初次手术、复发手术和最后复发的情况，希望有助于了解腹膜后肿瘤诊治的复杂性。初次手术患者女性，42岁，因发现左腹部肿块半月伴有腹部饱胀感两月，2013-7-29连云港医院CT发现腹腔巨大占位性病变，2013年8月2日来本院就诊。经检查，除了贫血（9.3）、低蛋白血症（总蛋白53.3<55，前白蛋白171<200），其余指标基本正常。外院CT显示腹膜后两个相连的巨大肿块如图。完成基本检查后，进行了经股动脉腹腔动脉造影检查，基本明确了腹腔动脉干、肠系膜上下动脉与肿瘤的关系，如图。于2013年8月8日进行手术探查，行肿瘤联合胰体尾、脾脏切除术。术中发现肿瘤位于腹膜后，上至膈下贴近贲门，下到脐下5cm与部分降结肠、部分回肠紧密粘连，右至左肝下并将肝十二指肠韧带推向右侧，左至结肠脾曲，与胰腺体尾部粘连紧密，长径达32cm，横径达20cm。病理报告为多形性未分化肉瘤。术后恢复顺利，常规出院，嘱其定期复查。复发再手术2015年10月因类似症状来院复诊住院。肿瘤复发，侵犯胃小弯及贲门，20日行肿瘤联合全胃切除。术后恢复良好出院。2016-12-20外院CT评估肿瘤复发，吻合口右上方软组织影。来医院复诊后，肿瘤内科制定CAVD化疗方案，分别于2016-12（本院）、2017-1至3月（外院）化疗四次，因白细胞偏低而终止。 2017-10出现腹部疼痛症状，12月可触及肿块，2018年1月9日因进食困难、腹部疼痛加剧，来院就诊。CT发现肿瘤沿膈肌裂孔侵入纵膈，下至盆腔，最大横径20cm。此种情况下，胸腹联合手术创伤很大，只能减瘤无法根治，手术费用较大，且家属权衡再三，放弃治疗。从本栏目介绍的病例来看，大部分巨大肿瘤都是农村病人，受制于医疗条件和知识限制，就诊都比较晚。该病例第一次就诊时，肿瘤巨大，已经有籽灶生长，手术范围很大，也难以彻底切除（肉眼难以发现）。二次手术扩大范围，一方面是手术需要，同时也打破了解剖上的固有屏障，给肿瘤复发生长打开了空间，这是矛盾的事情，但不得不做。第三次是有机会延长生存时间的，就是切除腹腔的巨大病灶，能够争取半年到一年的时间，然而长期治疗的拖累，限制了希望。由此也看到了腹膜后恶性肿瘤的生长规律和不佳预后，加上病种少见，还缺乏有效的药物控制。

2019年即将过去之时，我们又完成了一例巨大肝癌切除术。这是在新时代、新技术的综合应用下，医患充分配合、相互充分理解和信任下取得的阶段性胜利。简要病史： 女性，42岁。乙肝病史20余年，未行抗病毒治疗。20190621发现肝脏巨大占位后，住外院行介入栓塞化疗，然后开始服用阿帕替尼；20190723来我院寻求治疗，并考虑过肝移植方案，后陆续行三次介入栓塞化疗（TACE），多次评估风险后，于11-27住院。期间AFP从外院最初测定的>1200u（未作稀释测定），我院测定的>200000u（稀释后多次测定），逐步下降，最低值为73606u，后因口腔感染未行介入治疗，AFP又上升到107451u，第四次TACE后降到80878u；肿瘤直径从14cm逐步缩小，最小值10.97cm，手术前测定11.2cm。肝功能储备试验ICG11%。2019年7月第二次介入前的评估2019年8月评估，有缩小，并且出现肝囊肿，属于坏死后现象。2019年9月，右肝门静脉间隙出现2019年10月评估，右肝静脉显露不清2019年12月初，肿瘤缩小明显，较前次略有反弹鉴于肿瘤缩小，右肝相关血管间隙逐步显露，可以考虑行左三叶切除，但必须保证右肝门静脉和右肝静脉的完整，否则会引发肝功能衰竭。由于右肝静脉紧贴肿瘤，为了保证切缘的安全性，采用术中放疗技术来进行术中放疗（相关问题可参考论文）。病人和家属对病情发展都有充分的理解，也知道肿瘤目前的控制状态是短暂的，一旦失去控制，手术机会转瞬即逝。 于12-16手术，过程很顺利，出血400ml，术中放疗15Gy/18分钟；术后主要问题是低蛋白血症、腹水，没有出现肝功能衰竭情况，控制后26日出院。切除前的情况和标本术中放疗设备的使用过程，照射部位病例的特点：一是肿瘤巨大，明确后即刻行保守治疗，采取TACE和分子靶向药物治疗，没有犹豫，很好地抓住了时机；二是TACE后碘油分布密集，短期效果明确，中途因故间隔一个月后，肿瘤直径快速反弹，也从反面证实了其效果；三是阿帕替尼有效，双重作用下肿瘤进展得到有效控制，并缩小，当然高血压、厌食等副作用也很明显；四是术中放疗对安全边缘的作用，使治疗团队在手术效果的预期上得到保障，这一点还需要时间来观察。AFP的测定问题：从外院的检查报告看，绝大多数医院的AFP都是测定到1000-2000u，不做稀释追加检测。我院肿瘤中心一直对AFP异常的情况进行稀释检测，以前最大值是30万，最近改成20万。从这个病人治疗后AFP的变化中，能够很清楚地看到各种治疗手段采取后的下降效果，从而给医师和病人以有力的参考数据，并从中看到了希望。如果一直是简单的大于2000u，你就根本看不出治疗后的变化趋势，而影像学上的肿瘤直径变化，则是滞后，并且不是很显著的。2015年12月曾经发过一篇个案，当时介绍了TACE和伽马刀在手术前的应用（巨块型肝癌综合治疗后获手术切除 - 好大夫在线 https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_3866912686.htm）；时隔四年又发一个典型病例，从这一病例的治疗过程中，我们也获得很多启发。这几年分子靶向药物的作用逐步显现，特别是国内药物上市，药品价格调整后，给了医师和病人更多选择的机会。我们一贯倡导的TACE，其治疗和预防作用已经得到进一步的证明，并且写入了2019年的肝癌治疗指南。放射治疗的作用也得到强化，不仅仅有体外放疗，还有术中放疗，具有更广泛的适应症，特别是对于肝功能限制条件下，手术切除的安全边缘更是一种较好的办法。对于该例病人的后续治疗，将会继续跟踪和报告。顺祝各位新年愉快！

腹壁切口疝是外科腹部手术后常见的并发症之一，其发病率为2％～12％。腹壁切口疝出现后不能自愈，且由于存在腹内压，腹壁切口疝可能随着病程及年龄的增长而增大，故此所有切口疝患者均需积极治疗(包括手术或非手术方法)。一、腹壁切口疝的种类腹壁切口疝是指由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压的作用下而形成的腹壁疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮。切口疝的分类应从三个方面进行全面的评估。1、依据腹壁缺损大小分类：1）小切口疝：疝环最大径小于3 cm； 2）中切口疝：疝环最大径3-5 cm；3）大切口疝：疝环最大径5-10 cm；4）巨大切口疝：疝环最大径大于10 cm，或疝囊容积与腹腔容积的比值（不论其疝环最大径为多少）大于0.15。2、依据疝缺损部位分类：1）中线切口疝：剑突下切囗疝，脐上切口疝，脐下切口疝，耻骨上切口疝；2）侧腹壁切口疝：肋缘下切口疝，腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝。3、依据复发的情况分类可分为初发切口疝和复发切口疝。4、造口旁疝是指与造口有关的腹壁切口疝，由各种原因使小肠或结肠经造口侧方脱出所致，多发生于术后两年内。具体又可以分为：1）真性造口旁疝，最多见，腹膜囊经腹壁缺损突出，位于皮下或组织间；2）造口间疝，常合并造口脱垂，腹内肠管随造口肠袢向皮下突出，筋膜缺损并且扩大；3）皮下脱垂，腹壁筋膜完整，由于造口处肠袢向外突出所致；4）假性疝，比较少见，由于腹壁薄弱或支配腹直肌的神经损伤过多，在造口侧方出现不因体位改变而变化的弥漫性突出。二、腹壁切口疝的原因1、手术损伤血管或神经过多，导致肌肉萎缩，腹壁强度降低。2、术后切口感染，局部张力过大以及各层组织对合不良。3、造口位置选择不当：造口旁疝的发生率与造口位置的选择有密切的关系。研究表明，经腹切口的造口其旁疝发生率高于腹部切口旁造口，腹直肌旁造口高于经腹直肌造口，腹膜内造口高于腹膜外造口。4、营养状况不佳：患者过于肥胖，贫血、低蛋白血症、糖尿病和肝、肾功能不全及缺乏维生素等，均可引起造口周围组织愈合不良，增加造口旁疝的发生机会。5、腹内压力的升高：术后患者出现剧烈咳嗽、严重腹胀、排尿困难、腹水或腹内存在较大的肿瘤以及婴幼儿啼哭，均可导致腹内压力升高，从而诱发造口疝。如老慢支病人、不适当的重体力活动。三、腹壁切口疝的危害当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在胸、腹压力持续不断的作用下，随着病程的延续，切口疝（疝囊容积）逐渐增大。若未获有效的治疗与控制，最终可失代偿，腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化，可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁，这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”。这时患者可伴有以下几方面的改变：1、影响呼吸循环系统呼吸和循环系统由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的 “第二腹腔”突起，使膈肌下移，腹腔内脏向外移位。影响胸内压和肺活量，造成回心血量减少，心和肺的储备功能均会进一步降低。2、影响消化泌尿系统腹腔脏器、特别是空腔脏器、消化道及膀胱的改变尤为明显，其随腹腔内脏的疝出和移位，导致腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张并影响其血液循环和自身的蠕动。加之腹肌功能受限，腹内压无法协调，可导致排粪困难和排尿困难。3、影响骨骼运动系统从整体来看，腹部的形态近似桶状，这对维持脊柱和胸廓的三维结构和稳定性具有重要作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时．这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形。巨大切口疝患者甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛。四、腹壁切口疝的治疗由于切口的不同，切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差异，这也造成了修补难度和疗效存在着较大的差异。因此，制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要意义。腹部切口疝是不能自愈的，除有禁忌证者外，对切口疝患者需采取积极的治疗。目前最为积极、有效治疗措施就是手术。手术是治疗腹壁切口疝的有效方法之一，但腹壁切口疝患者往往合并症较多，病情复杂，且由于既往多次手术史，导致切口疝修补术更加困难。目前，尚无一种单一手术技术能够完美地治疗所有腹壁疝。外科医师根据复杂巨大腹壁疝的各自特点，进行个体化地术前诊断(影像学检查、腹腔容积评估)，结合疝的局部条件、全身情况制订合理的修补策略。腹壁切口疝修补的成功与否主要取决于以下四个因素：1、患者病情和其他因素（如缺损大小、肥胖、胶原纤维代谢、腹腔内脏器的粘连情况等）；2、修补材料的选择和大小；3、手术方法的选择；4、外科医生的经验和技术。一个成功的外科修补手术需做好以下几点：1、缺损部位和补片放置区域的分离，即补片放置区域的分离一定要足够大，超过缺损边缘3-5cm，甚至有学者提出要超过缺损边缘8cm；2、精确测量缺损的大小，即测量“真疝环”的大小；3、选用的补片一定要足够大，超过缺损边缘3-8cm；4、尽可能缝合缺损部位的肌筋膜组织，重建腹壁的完整性，恢复腹壁的功能；5、补片恰当地放置和缝合固定；6、要使补片在术后与腹壁组织牢固融合，但不能与腹腔内脏器形成粘连。下面用图片简介几个病例：例1.男性，70岁，肝癌术后切口疝。原因是老慢支，手术出院后咳嗽控制不佳，导致切口疝。2018-7手术切除疝囊，加强缝合，腹带加压包扎。出院后未能遵从医嘱，三月后复发，2018-12再次手术，加用补片，至今未复发。 第一次切除的疝囊，沿着切口间隔分布，每个都不大。 复发处主要在正中切口，咳嗽时承受的冲击力最大，如下图，予以补片修补。例2.男性，34岁。肝移植术后4年，用力搬运重物后出现切口疝半年。虽然年轻，但是腹壁疝出现后，引发周围肌肉严重萎缩，采用15cm方形补片修补，要求术后避免重体力劳动。 例3.男性，62岁。直肠癌术后5年余，造口疝2年。 详见https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_5818884942.html 上述病例告诉我们，腹部手术后，切口疝的原因多种多样，近期影响生活质量，远期影响心肺功能，自然对寿命有不可忽视的负面作用，必须小心呵护，听从医嘱。

腹部肿瘤一般超过10cm称为巨大，而胃间质瘤因其特殊性，超过5cm称为巨大，本文介绍的这一病例可称为超级巨大，为本人从医以来所仅见。男性，79岁。2019-3-22外院CT发现腹腔巨大肿瘤，一月内体重下降2.5kg，4-16来院门诊，4-17住院。既往2014-3-3胸科医院行右侧肺癌切除术，术后服用易瑞沙4年。入院检查血红蛋白6.7g，总蛋白57g，白蛋白38g，大便隐血（+++），属于重度贫血、营养不良。 [胃镜检查所见]食道中下段粘膜色白，血管纹理不清，贲门粘膜光滑，色泽正常，齿状线清晰，见血性液体。胃底后壁见1枚约5cm*5cm巨大溃疡，高低不平，质脆，表面渗血。胃体红白相间，以红为主，少量分泌物，见血性液体。胃角弧度存在，粘膜光滑柔软，蠕动可。见血性液体。胃窦粘膜红白相间，以红为主，蠕动正常。见血性液体。幽门圆形，粘膜光滑，色泽正常，十二指肠球部及降段粘膜正常。[腹腔动脉成像检查]1、腹部左侧内巨块状软组织灶，大小约23.0cm×15.6cm，与胃底、胃体、周围小肠等分界不清，CTA示病灶边缘多发源于脾动脉、肝左动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉等血管影走行，首先考虑胃肠间质瘤可能大，胃底、体增厚、呈软组织影，请结合临床及其他检查。2、脾脏内侧近膈肌缘、肝包膜缘、肝门部、大小网膜及系膜区片状、结节状软组织灶，考虑转移可能。3、肝尾状叶结节状略低密度影，考虑转移瘤可能。腹腔积液。4、前列腺增生伴钙化。5、所示诸椎体骨质增生、密度欠均。6、所示右侧胸膜明显增厚。 4-18的CT检查显示肿瘤较3-22明显增长，籽灶增多。. 腹部血管成像为手术步骤指引方向。[术前分析]胃体巨大肿瘤，病理报告未出，从肿瘤生长方式推断间质瘤可能为大；病人贫血严重，Hb6.5，已经开始输血调整，因为胃体肿瘤破溃面巨大，术前输血效果有限；从胃镜和CTA报告，结合影像图片分析如下。1、肿瘤从胃体大弯侧生长，依托周围血管呈膨胀性生长，目前最大直径25cm，横径19cm，厚度15-18cm。2、相邻关系，右侧以胃壁为主，越过胃小弯向肝脏发展，可能累及肝门及尾状叶，十二指肠从腔内看似乎无侵犯；上至膈肌，将脾脏推至左上膈下，血管交通丰富；左侧到腹壁，并将横结肠脾曲向下推挤；下界触诊已经到达脐以下5cm多，矢状面达到脐以下8cm，横结肠推离原位很远；后面推挤胰腺，基本紧贴后壁，但有间隙，肿瘤可以推动。3、血供关系：胃左、胃右动脉、脾动脉是主要供应血管，肠系膜血管（横结肠）可能起到辅助作用，保留的可能性很小。手术步骤：手术切口选择十字切口，上腹部正中切口进入，探查后，先取左侧横切口，然后根据肿瘤确切情况，决定是否延长直切口向下5cm、增加右侧横切口。因其腹部松弛，十字切口的变动余地较大，而奔驰切口的变动余地比较小。先分离十二指肠，暴露胃右动脉，暂不结扎；从横结肠两侧入手，尝试分离胃结肠韧带，暴露胃后壁，可以残留，暂不做结肠切除；如果横结肠两侧间隙，能够进入胃后壁，暴露胰腺上缘，则进入下一步；结扎胃右动脉，离断十二指肠，视情况离断横结肠右侧段；将肿瘤向左侧翻起，暴露胃小弯、胃后壁，离断胃左动脉；暴露贲门右侧，游离贲门，做荷包离断之；分离脾动脉中段予以结扎，包括静脉；分离结肠脾曲，离断左侧结肠；游离脾脏、游离胰尾部组织。然后依照规范进行重建。 [手术情况]基本按照术前计划进行，切除全胃、脾脏、横结肠，变动处有：1、选用侧向T型切口，未向右侧做附加切口，两侧框架拉钩，减张缝合四针；2、十二指肠球部未侵犯，肝门部病灶均为籽灶，盆腔多个籽灶，横结肠右侧间隙较为疏松，中段紧贴肿瘤，脾曲位置较高，且有肿瘤仔灶附着，脾动脉位置较深，先予以游离悬吊中段，全部托起肿瘤后，离断脾蒂前予以结扎；3、游离横结肠后，30cm多血运不佳，予以切除。 右上是手术中探查的图像，肿瘤巨大；左上是胃粘膜破溃病灶；右下是标本全图；左下，称重5.16kg[恢复情况]4-24手术，输血9u，血浆600ml，ICU监护，次日返回病房；术后第二天开始肠内营养，第6天拔除左上腹引流管，第十一天拔除胃管，第十四天拔除空肠营养管，第十六天拆线出院。病理报告见图，一月后按基因检测结果进行药物治疗。病理报告该病例由于胃肠间质瘤的特殊性，所以面对高龄、严重贫血、肿瘤超大的不利情况，医疗团队在与病人和儿子（加拿大工作）充分沟通后，采取积极措施，有效地切除超大肿瘤，为下一步的靶向治疗打下基础。 有关胃肠间质瘤的情况，在此不赘述，请看有关链接： 胃肠间质瘤耐药再手术的时机选择https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_7415847769.htm

胃肠道间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶组织来源肿瘤，其发病率在0.66～2.2/10万。自2000年首次利用伊马替尼治疗一位广泛转移的GIST患者并且取得良好疗效开始，GIST的治疗进入了靶向治疗时代，目前这类药物有伊马替尼、舒尼替尼、瑞格非尼。随着伊马替尼的推广使用，疗效显著的同时，也出现了棘手问题——耐药。根据耐药产生的时间，可分为原发耐药和继发耐药。原发耐药指治疗无效，包括治疗开始后疾病进展或稳定期小于6月，这部分患者占GIST的10-14%，主要见于野生型或PDGFRA18号外显子D842V突变患者；继发耐药指使用药物初始治疗有效，治疗稳定6月后再次发生进展，通常发生在伊马替尼使用后18-24月后。耐药后肿瘤生长迅速，再次手术切除的机会减少，而且由于长期使用伊马替尼，出现一系列的身体衰弱症状，大部分病人有如下情况：纳差、消瘦、贫血、皮肤破溃后不易愈合，手术中可见肠管萎缩，腹腔内脂肪很少，肠管破损后不易愈合。国内有关药物的使用也已经十多年，遇到耐药复发的病人不少，最长的已经服药超过十年，其中最多的问题就是复发后手术时机的选择，当然这也是医师比较纠结的问题。手术干预能否获益，目前存在争议。手术干预的合理性在于：（1）切除已经发生耐药的细胞克隆，使伊马替尼再次有效；（2）对并存的非耐药病灶，在即将发生继发突变前切除，防止耐药病灶的出现；（3）减轻肿瘤负荷，改善晚期GIST患者的生存质量；（4）减轻症状，预防和治疗并发症，如压迫梗阻。尽管耐药后GIST的生长方式趋于侵袭性，但仍以膨胀生长为主，极少如腺癌一样呈浸润或包绕侵犯大血管，无论初治或耐药进展的巨大GIST，其手术适应证：（1）肿瘤尽管体积巨大，但生长部位和生长方式有利于直接手术切除，术前辅助治疗不会明显降低手术风险和提高手术切除率及脏器功能保留率；（2）合并消化道梗阻、出血、穿孔等外科急症；（3）原发性GIST术前靶向药物治疗中进展，拟行挽救性手术；（4）复发转移性GIST靶向治疗后局限性耐药进展，评估可以手术切除。对于有适应证的患者，予以靶向药物联合手术的多学科治疗是GIST目前的最佳治疗模式。选择晚期患者手术时应充分考虑到手术的复杂性和手术风险，如腹腔粘连或术中止血困难，术后出现愈合不良(吻合口瘘)的风险加大等。在保证安全的前提下，尽可能完成肿瘤清除手术或减瘤手术。严格把握手术适应证，把握手术切除的程度，平衡联合脏器切除的风险和收益尤为重要。术前需行多学科讨论，充分估计手术风险和困难，尤其是对于复发患者，要做好术前的营养支持，必要给予胃肠外营养。如果手术切除不可行，则应当继续靶向药物治疗直至疾病进展。本治疗组近几年针对胃肠间质瘤术后耐药复发的病人，进行了选择性的手术干预，当然也有不少病例不宜手术的情况。就胃肠间质瘤耐药复发后，再手术干预的时机，除了家属的信心和病人的勇气外，要考虑以下几个因素：（1）肿瘤复发后的位置和大小，手术是否能够给病人带来生存期上或者生存质量上的实际帮助，有无手术无法处理的病灶；（2）病人的基本状态是否能够耐受手术，特别是长期用药后，是否能够保持基本的营养状态，或者短期内能够调整好；（3）经济状态能否支撑手术的费用消耗，包括手术后继续使用靶向药物的维持费用。以上这几点因素，可以从下面几个病例得到参考，还有一些病例在整理中，会陆续发送并连接。1、小肠间质瘤术后巨大肝转移的减瘤术https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_4450368281.html2、晚期间质瘤肝转移姑息切除术https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_4155239329.htm3、胃间质瘤腹腔复发切除术https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/hcj523_7403262583.htm

从最近出院的一例胃间质瘤的治疗过程，可以比较清晰地看到间质瘤从起病到发展，无法手术后使用格列卫，又获得手术机会，手术后服用格列卫失效，换药后有效，然后耐药复发，生长后再手术切除的过程。由于该病人参加了临床药物验证项目，所以在参加验证项目期间能够规范地定期检查，给我们留下了比较规范的影像资料。患者女性，现年65岁。2009-2出现食款减退，进食减少，食量为原来一半，无进食梗阻；2009-3出现左上腹持续性隐痛。2009-4发现左上腹一质硬包快，直径约4cm，后快速增大，直径约6cm伴疼痛加重。2009-6-17鼓楼医院胃镜检查见胃底隆起性病变，大小约5cm。2009-6-23胃镜超声，胃恶性间质瘤5cm肿物，表面光滑，边缘清晰，内部回声不均，可见坏死灶，起源于肌层，横断面12cm10cm。CT报告左上腹占位，来源于胃组织可能性大；脾脏占位，考虑转移可能，左侧胸腔积液；肝脏右后叶异常密度影。2009-7-2在总院行剖腹探查术，见肿瘤腹腔广泛转移局部浸润、粘连紧密，行空肠造口术。术后病理:胃肠道间质瘤，大网膜肿瘤组织浸润，免疫组化，CKpan(-)、CD117(+++)。CD34(++)、CK5/6(-)、S100(+)、SMA(-)、Desmin(-)、Ki67>10%。2009-7-17开始格列卫400mg/日2011-3-4复查腹部CT提示胃大弯侧及前上缘片状低密度影较前缩小。2011-3-10行近端胃大部切除术。术后病理示1胃贲门大弯侧肿瘤退变坏死，考虑胃间质肉瘤，手术切缘未见肿瘤残留，小弯侧淋巴结0/5、大弯侧淋巴结0/2枚无肿瘤转移。术后继续服用格列卫。2012-7-28复查上腹部CT示胃间质瘤术后，残胃壁显示略厚，腹腔干及腹膜后多发淋巴结增大，少量腹水。考虑病情进展，根据胃间质瘤治疗指南可改予舒尼替尼治疗或增加格列卫剂量继续抗肿瘤治疗。因患看目前白细胞、中性粒细胞偏低，以及反复腹泻，不抹除与格列卫药物有琴，增加剂量后可能不耐受副作用，建议停用格列卫，口服舒尼替尼。2013-12-26开始服用苹果酸舒尼替尼25mg/日，此后影像检查发现肿瘤明显缩小。2014-3-19肿瘤影像消失2017-5-28肿瘤再次出现，逐步增长。2018-11-19 肿瘤直径达到6.2cm，停用苹果酸舒尼替尼。2018-12-3 再手术切除，见肿瘤起源于左侧肋缘腹膜，侵犯横结肠，行横结肠部分切除术。在我院的影像资料从2013-9开始至2018-11-28，将有关的图像选择汇总，重点在几个转折时间，并将有关的影像测量数据制作表格曲线图，能够更加直观地看到病程中肿瘤大小的变化，与用药、耐药和手术的关系。发现肿瘤后，病人并没有及时就诊，肿瘤发展迅速，从开始的4cm,达到12cm,开腹探查时已无法切除；服用格列卫后，肿瘤得到有效控制，缩小到可以进行减瘤手术的程度，手术时的最大直径9cm；手术切除后，服用格列卫，保持一段一时间，在2013-9发现复发;两个月后,体积翻番，改用舒尼替尼后逐步缩小，保持了三年零生长记录；2017-5再次复发,逐月生长,直至手术前直径达到6.2cm。术后的病理报告见图，基因检测结果，除了上次的11靶点突变外，新增17靶点突变。肿瘤内科根据她的情况，认为耐药病灶已经切除，可以考虑继续使用格列卫。 由此，我们可以看到一个规律性的现象，在肿瘤还比较小的时候，大家都不是很急迫，待到症状明显的时候，往往容易失去机会，或者必须付出更大的代价。而复发后，往往也存在侥幸心理，希望是暂时现象，但事实证明这种美好的愿望都会被残酷的现实所击碎，肿瘤继续沿着生物学的规律快速生长。所以间质瘤术后的定期检查是非常必要的，发现异常后更要密切观察，不可大意，及时处理，以赢得更多的治疗机会和生存时间。

一位腹膜后平滑肌肉瘤病人再手术后，出院前来聊了一会，说“门诊时看你读片的样子，认定你是我的救星！”。因为她对病情都很了解，聊得也比较轻松愉快，我说“国际歌中唱到，不靠神仙皇帝，全靠我们自己。如果一定要有救星，那这颗救星就是你自己！”先看她的病情：2008-5-20左下腹膜后平滑肌肉瘤切除；2011-3-17左侧腹膜后平滑肌肉瘤联合切除左肾、输尿管，；2018-5发现上腹壁、左小腿、第3腰椎、右肺转移，她多方听取意见，果断决定第三次手术，6-4联合骨科行腹壁转移灶、左小腿转移灶切除术；9月在骨科做了椎体钢板植入术。下图是她第三次手术的肿瘤部位和标本。常言道，求佛不如求己，每个人都是自己的佛。前世佛，现世佛，未来佛都是围绕一个本体而存在的，本体消失了，三种佛都不存在。此处不是宣传佛教，我并不是佛教徒，而是借此哲理来比喻人生中的相互关系。信什么只是形式，心态才是本质，能否把握自己生命中的关键节点才是重要的问题。在疑难病的治疗中，医生只是伸出了自己的手，能否抓住这只手，主动权在于病人和家属。权衡手术利弊，在于医生对于病情的把握和风险的评估，如果风险不可控，术前谈话就不会进行，甚至于都不会住院；权衡是否手术，在于家属和病人的定力如何，如何理解医生所说的风险和责任。有三个比较典型的病例，可以从中看到主动权应用的干扰和放弃过程。例1.女性，78岁，体检发现右肝癌一周，肿瘤直径5cm。她儿子给母亲办了住院，术前检查，与病人也谈了手术情况，周五下午与其儿子作术前谈话签字。周日早晨查房时，病人说我不开刀了，介入也不做，什么治疗都不要做了，就在公园转转玩玩，不行就拉倒。后来同房间的病人告诉我，周六下午她和儿子大吵一场，死活不愿意手术，拒绝相关治疗。次日她儿子来办出院手续，专门来道歉：他爸去世早，他妈不识字，可能受到旁人的蛊惑，认为大手术难以承受，对于他妈的选择也是毫无办法。对医生而言，虽然病人高龄，但体质好，肿瘤相对局限，手术后的近期效果应当是比较乐观的，术后生存1-2年是没有太多问题的，至于更长时间需要根据后续措施观察。病人的阅历局限了她的认识能力，把决定权交给了并不相干的旁人，给自己的人生历程过早地画上句号。例2.男性，52岁，发现腹膜后巨大肿瘤半年。曾经辗转于两个省会城市4家医院，都认为风险比较大，近来疼痛症状明显，进食困难。春节前住院，经过充分检查，节后全院会诊讨论，肿瘤巨大使得腹腔大血管移位、肾脏移位、胃肠受压明显，但肿瘤呈分叶状生长，有手术切除机会，风险较大，手术准备几种方案（全部切除和部分切除），有益于改善症状，同时明确肿瘤病理，便于后续治疗。病人的儿子、女婿了解病情和风险程度，同意手术，也做好了承担10万费用的准备，但需要征求五位叔叔的意见。次日，两人无奈地告诉我，五位叔叔不同意冒风险，出院回家，现在肿瘤不停生长，胀痛难忍。这是一个极为少见的腹膜后肿瘤，不仅肿瘤巨大，而且使诸多脏器发生移位，辗转几家省级医院也是很正常的。我们类似巨大肿瘤的手术经历也比较多，腹腔大血管的大幅度移位是主要的风险，但有肝移植手术经验后，这类大血管风险还是在可控范围的。住院前反复询问儿子和病人妻子的态度，都是明确答复的。这也是我愿意出手的主要原因，并做了详细的手术计划。最后的结局，既在意料之中，也在意料之外。不同地域的家族影响力差距很大，而在新时代家族力量日渐式微的时候，还是不可小觑。包括目前大力开展的DCD（死亡后器官捐献），经常是直系亲属同意后，受到近亲属意见的影响而放弃。例3.女性，52岁，体检发现AFP升高，MR见右后叶1cm肝癌病灶。因为病灶很小，加上膈肌运动幅度大，B超定位不准确，难以进行射频消融，做了一次介入栓塞化疗后，病灶略有发展但仍然不大，建议病人做放射治疗。结果，病人先是拒绝，说惧怕放疗，后来又说医保手续没办好。2个月后其丈夫门诊来咨询，我有点意外：怎么还没有做治疗？两个月后的肿瘤也不知道多大了，建议住院重新检查，并开了住院证。出乎意料的事又发生了，一周没有见到病人住院，追问才知道她女儿带出去旅游了！上述三个病例说明，医疗工作的社会属性很强烈，不是一个简单的对错问题，也不完全是一个医生能不能做的问题，更多的是医患协同是否到位。在医生伸出援助之手时，病人和家属对病情是否有较为客观的认识，是否主动回应医生的询问，往往成为关键因素。从这一点而言，救星往往不是医生，而是病人自己，能否把握机会去掌握生命转折的节点？自助者天助之！你就是你自己的救星！

最近一位出院的腹膜后肿瘤病人来要求开诊断证明，原来一份交给医保了，确认了门特，现在商业保险要求明确是否属于恶性肿瘤。腹膜后肿瘤的分类较为复杂，有些肿瘤是难以直接下结论的，这个病例就是一种模糊的情况。病人女性，50岁，体检发现的巨大肿块，直径12cm，位于右侧腹膜后肾脏内下方，腹主动静脉前的囊实性肿瘤，同时还伴有左肝血管瘤、胆囊结石。从影像检查图像看，血管瘤、胆囊结石都是良性的，手术计划也是顺带处理的，虽然肿瘤与腹腔动静脉关系紧密，紧贴十二指肠，但技术上没有太多难度。手术中的情况，肿瘤大小与术前检查相符合，表面结节状很明显，基底部与大血管关系密切。切除后腹腔动静脉的情况如图像所示，标本都很完整，剖面看有大片坏死，病理报告显示为副神经节瘤，只是做了各种免疫组化检查，但没有明确恶性情况。.术中肿瘤表面切除后的腹腔动静脉肿瘤、肝血管瘤和胆囊，剖开图不展示为何医保已经将其纳入门特，而保险公司要明确恶性程度？这与其赔付额度有重大关联。虽然我们已经手术过很多，但副神经节瘤仍属于罕见病，原来大学课本上叫嗜铬细胞瘤，现在统称为副神经节瘤（简称副节瘤）。嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80%～90%，且多为一侧性；肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁(占10%～15%)，少数位于肾门、肝门、膀胱、直肠后等特殊部位。多良性，恶性者占10%。与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚。肾上腺外嗜铬细胞瘤(或称副神经节瘤)占散发型嗜铬细胞瘤的15%～20%，肾上腺外的肿瘤直径常小于5cm，重量在20～40g之间。肿瘤可在交感神经节内或节外，与肾上腺外嗜铬组织的解剖分布一致；大部分在腹部，可位于腹膜后腹主动脉前、左右腰椎旁间隙、肠系膜下动脉开口处、主动脉旁的嗜铬体，还可见于颈动脉体、颈静脉窦、肾上极、肾门、肝门、肝及下腔静脉之间、腹腔神经丛、近胰头处、髂窝或近髂窝血管处、卵巢内、膀胱内、直肠后等处；胸部的肿瘤常位于纵隔后交感神经干上，也可位于心包或心脏；马尾及其他部位的肿瘤罕见。约20%肾上腺外嗜铬细胞瘤是多发的。肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性的发生率较大，表现为肿瘤切除后的复发和远处转移。在组织病理形态学方面，单纯的细胞形态提供的诊断依据，特别是鉴别良恶性的依据是有限的，必须用免疫组织化学来协助鉴别。肿瘤细胞呈铬粒素、Leu7、S-100蛋白阳性反应仅说明其为神经外胚胎层来源，不能鉴别其良恶性。有时在细胞的生长、浸润行为模棱两可、确诊有困难时，可借助流式细胞仪诊断，但也不是都明确。如仍困难，则需依赖于临床的长期追踪观察。就此病例而言，单纯的细胞形态难以鉴别良恶性，几个因素是需要考虑的：1）肾上腺外的副神经节瘤；2）肿瘤体积巨大，直径12cm；3）粗糙的小结、大片坏死；4）ki-67标记指数高。有关文献认为，这些情况可能是恶性的先兆。所以我们将此病例标明具有恶性倾向，需要长期临床观察，定期复查。