手术是治疗甲状腺癌的最主要的手段,目前对甲状腺本身仅有两种手术方式,甲状腺双侧腺叶切除(全切)及甲状腺单侧腺叶切除(半切),次全切的手术方式因残留部分甲状腺组织造成复发率高,不推荐用于甲状腺癌。美国ATA指南中单侧切除的条件很严格,必须同时满足以下条件:1)既往没有放射线暴露史2)没有远处转移3)没有颈部淋巴结转移4)没有包膜外侵犯5)肿瘤大小<1cm(09年ATA指南), 肿瘤大小<4cm(15年ATA指南)由于2个版本大小跨度较大,目前国内专家倾向于2cm为界,小于2cm行半切,大于2cm做全切只有5个条件都满足的情况下才可以做单侧腺叶切除,只要有一项不满足,就要考虑全切。另外,一侧甲状腺癌合并甲亢或者是桥本氏甲状腺炎;一侧甲状腺癌合并对侧有良性结节,建议选择全切。全切与半切的各自优缺点:甲状腺全切优势在于降低了局部复发率,并为术后行碘131治疗和用Tg随访提供了条件,但对于甲状旁腺损伤和喉返神经的损伤风险成倍增加。甲状腺半切的优势在于保留了部分甲状腺功能,手术风险小,缺点是术后复发率相对高,因此要严格把握指征。随着甲状腺手术的精细化专科化,成熟的甲状腺外科团队行甲状腺全切手术,出现并发症的概率是非常低的,加上选择甲状腺半切的,需要满足很多条件,因此该全切时果断选择甲状腺全切手术,不必过于担心。
1、术后休息2小时后,若无明显不适,可进软食(面条、稀饭等),可以下床活动。 术后第二天可正常进食和正常活动。 术后饮食无特别禁忌,海鲜等高碘食品适当控制即可。2、颈部的创口贴可于术后第二天取下,术后3天内伤口避免潮水 若要洗澡可用防水创口贴保护伤口。3、术后一般无需应用抗菌素,消融部位较多或者特殊患者如年老体弱、糖尿病等可在药店自行购买罗红霉素或头孢类抗菌素,口服三天(青霉素及头孢类药物过敏史者禁用)。 术前停抗凝药的患者,3天后恢复口服。4、术后局部轻度疼痛和轻度肿胀均为正常现象,消融手术范围较大及少数对疼痛敏感的患者,可于手术后当天和次日口服止痛药一至二次即可,常用止痛药有西乐葆、芬必得等。5、个别患者术后出现发音变化和饮水呛咳,发生率为3‰左右,可改吃稠厚流质,并口服复合维生素B,通常1-3个月恢复。6、术后二周内出现颈部胀痛持续并加重、呼吸吞咽困难、全身发热等情况,可能为坏死的结节并发感染,发生率为1‰左右,请及时联系医生抗感染治疗。7、消融手术通常不影响甲状腺功能,术后不需要长期服药。只有极少数患者(约2‰)在1-3月时出现短期的甲亢,经治疗后2-3个月甲状腺功能恢复正常。8、术后定期(3、6、12个月)门诊复查超声和甲状腺功能,本人门诊时间为每周二上午。建议尽量至我院复诊,当地部分医院因没有消融治疗的经验,会误报结节恶变,造成不必要的恐慌。9、术后结节大部分坏死组织逐渐被机体吸收,吸收程度与结节质地有关,平均吸收率在85%左右,残余部分为已灭活的疤痕组织,对人体无不良影响。极少数结节灭活后体积缩小不明显属正常现象,无需担心。10、对于直径超过5cm的实性大结节,通常需要分次消融,二次消融的间隔时间为6-9个月,间隔时间过长会影响治疗效果。
术前准备 ①患者进行相应体格检查,询问病史,有心脑血管疾病及糖尿病者,术前应积极治疗基础疾病,调整身体状态。 ②术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病4项、甲状腺功能7项、PTH、降钙素、生化全套、胸部X线片、心电图、喉镜、颈部增强CT或MR、超声造影(推荐超声造影检查,不做强制要求)等。 ③充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法,并术前签署知情同意书。 ④手术通常采用局部麻醉,根据患者的实际病情及实际疼痛耐受情况也可选择(或调整为)局部神经阻潜、静脉全身麻醉、针刺复合麻醉等,以便患者更好配合。 ⑤建立静脉通路,方便静脉给药。
会诊甲状腺巨大囊腺瘤一例:术前肿块近10cm ,患者颈部明显隆起,呼吸有压迫感并出现声音嘶哑,局部麻醉后,20ml注射器整整抽了12管,共抽出囊液240ml,(相当于半瓶500ml矿泉水),然后微波消融治疗腺瘤瘤体,半小时后,患者颈部外形立即恢复如常人,呼吸顺畅,观察2小时后出院。如果此病人采用常规手术切除,因肿块巨大,颈部需要5-6cm切口,手术难度不小,全麻状态下至少2小时才能完成手术,且有大出血风险,住院至少一周,术后需长期口服甲状腺素。
首先确诊是甲状腺良性结节, 确诊方法:超声+穿刺(细针/粗针)1、甲状腺良性结节首选是临床观察大部分甲状腺良性小结节,没有任何症状,不外突影响美观,也不伴甲亢,对人体基本没有影响,建议淡定观察,每年做1到2次B超即可2、部分甲状腺良性结节需要处理 良性结节存在以下情况之一者:①结节明显增长(1年内体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20% ②患者存在与结节明显相关的自觉症状(如:压迫感、异物感、颈部不适或疼痛等) ③结节明显外凸影响美观并要求治疗 ④自主功能性结节引起甲亢症状 ⑤患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察 处理方法选择:1、需要处理的甲状腺良性结节首选是消融甲状腺良性结节对人体危害较小,消融后灭活结节,结节体积缩小或者消失,即可解决美观问题,缓解压迫等不适症状,也就是解决上述的5种情况,因此没有必要行手术切除,包括腔镜下切除。因为手术存在一定的并发症,颈部留下明显的疤痕,部分病人术后需要终身服药,造成危害更大。(注:消融技术本身是一个正规的有效治疗手段,国内外很多正规医院都采用,只不过国内的部分医院部分专家,为了利益过度采用消融治疗,不需要消融的,不适合消融的都拿来消融,败坏来消融治疗的名声,就好比有人拿菜刀去杀人,错在拿刀的人,而不是菜刀,还有部分外科大牛专家,从来没有做过消融,盲目反对,本人认为也不妥)2、不适合消融的良性甲状腺良性结节可以选择手术巨大的甲状腺良性结节,和胸骨后结节,消融较困难,建议手术。对于大小尚没有统一标准,通常认为直径超过5cm,当然5cm左右结节也有患者选择多次消融,效果也还不错,只是费用较高。另外有些患者思想顾虑很重,不能接受消融后有残余坏死组织,必须将结节彻底完全铲除而后快,这部分病人建议手术切除。
甲状腺微小癌,观察 or 消融or手术?随着人们对健康的重视、体检的普及和高灵敏诊疗技术的应用,甲状腺结节被大量发现,随之而来的是甲状腺癌的发病率也快速上升,也是近年来发病率增长最快的肿瘤,其中甲状腺微小癌占据相当高的比例。甲状腺微小癌(TMC)是指肿瘤直径在10mm以下的甲状腺癌,是甲状腺癌的一种特殊类型,组织学上常见的是乳头状微小癌PTMC,占65%~99%。甲状腺微小癌患者几乎都是体检发现可疑结节,经穿刺确诊为甲状腺微小乳头状癌(PTMC)。PTMC确诊相对简单,那怎么治疗呢?甲状腺微小癌争论一:积极治疗VS随访观察部分学者认为甲状腺微小癌一经确诊,就需要立即进行积极的治疗。理由:虽然多数甲状腺微小癌的表现为惰性发展过程,但甲状腺微小癌常具有多灶性的特点并且颈部淋巴结的转移率也较高,并不代表其在局部侵袭和转移能力等方面差,积极的手术治疗符合恶性肿瘤早期诊断、早期治疗的基本原则,可以避免后期转移、病情延误的可能性。持相反意见的专家则认为,目前的临床统计资料显示仅有约0.5%-1%的甲状腺微小癌患者可能直接死于本病,肿瘤局部或区域的复发率为2%-6%,而远处转移率仅为1%-2%。并且即使在长期密切随访的患者中出现肿瘤进展后再进行手术,其预后与确诊时立即手术的临床结局并无明显差异,因此倾向于甲状腺微小癌的患者不需要积极治疗,而是定期密切随访即可,国外对微小癌的积极随访已证实预后良好。观察的优点是少数患者的结节多年无变化、无进展,从而避免了手术或者消融治疗,缺点是部分病人肿瘤会有进展并出现淋巴转移,另外我国病人恐癌心理较强,在观察过程会承受相当大的心理压力。甲状腺微小癌 争论二:消融VS手术甲状腺微小癌在过去常规的治疗是手术切除,手术是将甲状腺的大部分或者全部,连同病灶和周围淋巴结一锅端。手术治疗优势是彻底性好,治愈率高,缺点:手术可能会出现一定的并发症,颈部会留下的疤痕,而且术后需要终身服药,许多患者心生畏惧。近年随着介入技术的发展,有些超声介入专家也尝试对甲状腺微小癌进行微波或射频消融治疗,也取得了良好的效果。消融治疗的优点很多:痛苦小,恢复快,颈部完全没有疤痕,更重的是保全了甲状腺功能,不需要长期服药补充甲状腺激素,对于未婚未育的女性,尤其适合。当然消融也有其不足:因为保全了甲状腺的绝大部分腺体,后期可能会再长新的结节,其中包括良性和恶性结节。由于外科医生都一般不参与消融手术,而超声介入专家一般不开展手术,因此两方的大牛专家,互相不服,争论不休。专家们的争吵互撕让患者一头雾水,无从选择。甲状腺微小癌争论三:半切VS全切属于外科医生之间的争议,相对较小,对微小癌切除范围目前初步的共识:原发灶的切除范围:对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式(半切),不宜强调全甲状腺切除,因为大多数PTMC为早期病变,全甲状腺切除可能会对许多患者造成不必要的治疗过度,建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊,PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括:①局限于一侧腺叶内的单发PTMC;②复发危险度低;③无青少年或童年时期颈部放射暴露史;④无甲状腺癌家族史;⑤无颈淋巴结转移和远处转移;⑥对侧腺叶内无结节。甲状腺微小癌行全甲状腺切除术(全切)的相对适应证包括:①同侧颈淋巴结转移;②伴有甲状腺癌复发高危因素;③合并对侧甲状腺结节;④病理学高危亚型(高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、嗜酸细胞亚型)。争论存在的真正的根本原因是:目前缺乏确切有效的技术手段,区分甲状腺的高危和低危癌。对于甲状腺微小癌比较理性的选择方案是谨慎判断患者甲状腺微小癌的危险程度,筛选那些可以随访观察的低危患者,但对于具有高危倾向的患者则应进行积极的治疗,也是目前甲状腺癌研究的方向。在研究没有取得突破性进展之前,各种观点的争论将长期存在,各医院的专家,甚至同一医院的不同专家,治疗观点完全不同,网络上更是充斥了大量矛盾的材料,没有医学基础的患者根本无从选择。本人近年来同时开展了手术切除和微波消融治疗甲状腺微小癌,也是国内最早开展消融的外科医生,积累了一部分经验,结合中国的国情,提出以下简明的观点:1、甲状腺微小癌优先选择消融治疗:请有消融经验的医生,亲自做超声评估,若甲状腺微小癌病灶位于甲状腺的腺体中间,未侵及腺体外,也不靠近喉返神经和气管,没有淋巴转移,可以优先选择消融治疗,观察一年左右,如果疗效良好,肿瘤明显缩小或者消失,则避免了手术的创伤和终身服药的麻烦。若消融治疗后定期随访中,发现肿瘤继续进展,或出现新的恶性病灶,或出现淋巴转移,则选择手术治疗,此时,病情仍属于早期,且距离消融时间较远,并不增加手术难度,也不影响手术治疗效果。消融手术对微小癌有较高的成功率,且手术痛苦小,花费也不多,先选择消融手术,为自己争取了一次保全甲状腺功能的机会,即便后期效果不佳,再次手术也不会耽误病情。2、 超声评估发现微小癌病灶紧靠气管或者喉返神经,且无法通过生理盐水进行充分隔离者,消融风险较大,则不建议选择消融。对这类患者,若肿瘤直径5mm,可以先选择观察,若肿瘤直径>5mm ,建议选择手术切除。 超声评估发现微小癌侵犯甲状腺腺体外组织,多发的微小癌(即有两个以上的恶性病灶)或者发现有淋巴结转移的,均不宜进行消融,建议选择手术切除。患者最常问的问题:1、问:为什么我找的几位知名甲状腺外科专家都反对消融? 答:因为绝大部分外科专家都不做消融手术,并不了解消融手术优势与不足。2、问:外科专家说一旦做过消融手术,后期行开放手术将变得非常困难,是这样? 答:微小癌的消融范围比较局限,对甲状腺及颈部正常结构的破坏很小,而且经过1-2年时间的随访,局部的炎症和坏死组织已基本吸收,即使需要再次手术,也基本不受影响。3、问:消融治疗不处理淋巴结,消融以后出现颈部淋巴结转移怎么办? 答:消融治疗前检查颈部淋巴结未发转移,包括两种情况:一种是确实没有淋巴转移,另一种情况是少部分微小乳头状癌,有隐匿性的颈部淋巴结转移,因为淋巴结太小以至于术前超声无法发现,但是即便是这种情况也无需担心,只要定期复查,一旦超声能看到肿大淋巴结了,通过穿刺确诊后,再次选择消融或者手术也不会耽误病情。(个人原创观点,仅供参考)
一、什么是甲状腺 甲状腺是人体最大的内分泌器官,位于颈部气管两旁,甲状软骨下方。人类的甲状腺形似蝴蝶,犹如盾甲,故以此命名。甲状腺通过摄取碘元素合成并分泌甲状腺激素,对人体生长、发育及各器官功能发挥
颈部转移性淋巴结消融甲状腺癌术后,出现颈部转移性淋巴结的患者可以选择行消融治疗,避免再次手术的痛苦 但要满足以下条件: 1.行规范的根治性手术后,颈部淋巴结复发转移的,或甲状腺癌根治术后颈部复发转移性淋巴结行放射性碘治疗无效或拒绝行放射性碘治疗的 2.影像学提示转移性考虑,FNA证实转移性淋巴结;3.Ⅱ-Ⅵ区淋巴结,每个颈部分区内转移性淋巴结数目不超过1枚,且颈部转移性淋巴结总数量不超过3枚; 4.转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。 禁忌证: 符合下列任意一条即排除。 1.转移性淋巴结内存在粗大钙化或液化坏死; 2.病灶位于Ⅵ区的转移性淋巴结,其病灶对侧声带功能不正常; 3.严重凝血机制障碍; 4.严重心肺疾病;
军医科普:甲状腺结节热消融治疗 http://www.81.cn/zghjy/2015-07/17/content_6589743.htm东部战区总医院秦淮医疗区普外科陈坚东部战区总医院秦淮医疗区普外科陈坚偶然发现几年前自己写的科普文章,转载存档