时佳子医生的科普号

包茎是指包皮覆盖阴茎头且包皮口狭窄，不能翻转暴露阴茎头。包皮过长是指包皮覆盖阴茎头，但是可以反转显露。男性新生儿常常存在“生理性包茎”，无需特别处理。90%男孩在3岁以后包皮可以向上翻转。哪些人需要做包皮环切手术呢？包茎；包皮过长患者反复包皮阴茎头感染或者尿路感染；包皮过长但包皮口过长，容易发生嵌顿；发生包皮嵌顿复位后，已过急性期；其他。

膀胱肿瘤患者术后除了B超、CT或MRI检查，定期膀胱镜检查👀十分重要。尤其是对于散发的小肿瘤，膀胱镜的地位无可替代，有利于早期发现、早期干预

60多岁女性，因颈肩部疼痛伴右侧肢体麻木就诊，发现颈6水平椎管内占位，行手术切除，术后患者肢体麻木症状缓解，病理提示椎管内肾癌转移，椎管手术住院期间检查发现右肾巨大占位，PET-CT未见其他部位转移灶，20余天后行微创右肾癌根治术，病理提示肾透明细胞癌，实现肿瘤的根治。

伴随着理念的更新和技术的进步，越来越多的疾病能够通过外科手术取得满意的疗效。微创化已经成为外科手术的趋势，因其创伤小、恢复快、并发症少，深受广大病患青睐。以泌尿外科为例，病房里90%以上的手术都可以通过微创方式完成。然而微创手术的概念范围很广、很复杂，很多病人对其没有准确的理解，甚至是误解。这会给即将开展微创手术的医患沟通带来障碍。门诊经常碰到病人会问：不是微创手术吗，为什们还需要住院呢？还需要全身麻醉？结合自己泌尿外科的临床工作经验，简单介绍几种微创手术：腔镜或机器人腔镜手术相比于传统的开放手术，在腹部外科或者胸心外科，微创手术一般是指腹腔镜或胸腔镜手术，机器人是在腔镜基础上设计的更加高级的操作平台。绝大部分腔镜手术操作步骤、理念基本和开放手术类似，只是操作入路不同，这类手术绝大部分是全身麻醉的。开放手术是需要在腹部或胸部做一十几公分的切口到达手术部位，而腔镜手术只需要做几个甚至是一个硬币大小的切口通过腔镜器械完成手术操作，手术创伤较小，术后3-7天就可以恢复出院。经尿道手术经人体泌尿系统自然腔道的，也就是经肾盂、输尿管、膀胱、尿道完成操作的腔内镜手术可以治疗多种泌尿外科疾病，包括经尿道前列腺电切术、经尿道膀胱肿瘤电切术、输尿管镜碎石术等，此类手术一般术后2-4天即可出院，也有医院将这些手术放在日间病房完成，术后观察一晚，恢复顺利第二天即可出院。前列腺穿刺活检术前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的“金标准”，对于怀疑前列腺癌的患者需要通过前列腺穿刺来确诊，也就是穿刺针到达前列腺的部位取组织进行“病理化验”确定是不是存在癌组织，因此前列腺穿刺活检其实是一个有创检查而不是治疗。前列腺穿刺是一个小手术，很多医院是日间手术或者门诊手术，也可以是病房手术。麻醉方式上可以选择局麻、腰麻或者全麻。穿刺的入路可以选择经会阴或者直肠穿刺。穿刺的方法可以是随机穿刺、模板穿刺、靶向穿刺或者饱和穿刺，我们目前采用最先进的模板穿刺结合靶向穿刺，大大地提高了前列腺穿刺的阳性率，避免漏诊，有利于前列腺癌的早期发现、早期治疗。介入手术介入手术是经血管或者经皮路径实现疾病的局部治疗。目前最常见的有经血管的介入治疗或者肿瘤的局部消融等，多在心内科、血管科、影像介入科等科室开展。介入手术也可以应用于泌尿外科，比如肾肿瘤的消融手术。肾脏出血、前列腺出血可以通过血管介入栓塞靶向阻断出血血管达到止血目的，最小创伤实现获益最大化。微创手术概念广、包罗万象，在这里无法一一罗列。需要强调的是微创手术虽然是大趋势有大优势，但不是万能的，传统开放手术地位仍然不可取代。切不可一概而论。不同患者，需要根据自己的一般状况、病情情况来选择合适的治疗方式。

像小品里所说前列腺究竟是哪个县啊？提到“前列腺”这个词很多人并不陌生，它是男性独有的器官，按道理来说应该是男性的好朋友，深受欢迎。但现实生活中，人们提起前列腺的时候往往是付之一笑或者是眉头紧锁。是因为前列腺疾病给男性带来了深深的烦恼，很多病友被其折磨，想着能不能把前列腺切了一了百了，那么前列腺对于男性究竟是“天赐之福”还是“无用之物”呢？前列腺有着强大的功能，主要分为三个方面。（1）生命的起源：男性的精液中，主要成分就是前列腺液，它是由前列腺生成的，主要为精子提供营养，所以如果前列腺有问题，可能会影响精子质量，导致不孕不育。这也是我们会碰到很多年轻前列腺炎患者心理负担很重的原因之一，他们担心自己的精子质量受到影响，生不出小孩。所以我们称前列腺为生命的起源。（2）排尿的阀门：前面我们已经介绍了前列腺的位置，它是男性排尿的必经之路，如果疯长，排尿通道梗阻，甚至会尿不出，出现了“活人让尿憋死”的情况。如果切了它，就像水龙头失去了开关，水“哗啦啦”的不受控制，可能会出现尿失禁。所以前列腺管控着男性的排尿，是排尿的阀门。（3）性福的保障：前列腺是男性的性器官，它的表面有很多性神经覆盖，就像橘子表面的橘丝，这些性神经影响着男性阴茎的勃起，有些前列腺手术的病人损伤到性神经，可能会出现勃起功能障碍，所以说它是性福的保障。由此可见，前列腺对于男性有着重要的功能，不是所有的前列腺疾病都可以一切了！

伴随着分子靶向药物和新型免疫检查点抑制剂类药物的出现，转移性肾癌的系统治疗药物和方案越来越多，大大改善了晚期肾癌患者的预后，用药前是否需要先行减瘤性肾切除术存在争议，2022年10月19日发表于EuropeanUrology的一篇回顾性、观察性研究回答了这个问题。研究设计收集并回顾性分析来自IMDC转移性肾癌患者的病例数据，对比接受系统治疗前是否行减瘤性肾切除术（CytoreductiveNephrectomy,CN）患者总生存期差异（OverallSurvival，OS）和预后影响因素。研究结果共纳入4639例转移性患者：分子靶向药物治（targetedtherapy）疗4202例，其中接受CN2326例（TT-CN组），未接受CN1876例（TT-NoCN组）。靶向治疗的主要药物是舒尼替尼（62%），靶向治疗和CN间隔中位时间是3.1月。新型免疫检查点抑制剂（immunecheckpointsinhabitor，ICI）治疗437例，其中接受CN234例（ICI-CN组），未接受CN203例（ICI-NoCN组）。ICI的主要方案是nivolumab联合ipilimumab（50%）。多因素分析发现，无论是ICI还是TT治疗，接受CN组患者总生存期均更长。但ICI组和TT组两者总生存期并无明显差异。研究结论对于合适的转移性肾癌患者，无论是接受ICI还是TT治疗，减瘤性肾切除术均能为患者带来生存获益。评论该研究肯定了CN在靶向和免疫治疗时代对于转移性肾癌仍然有积极作用。需要强调的是，这是一项回顾性研究，接受CN和未接受CN患者本身基线资料存在差异（IMDC危险分层不一致），可能会对生存期产生影响。

穿刺活检是指用穿刺针取一部分病变组织，来做病理检查，确定病变的性质，在很多实体肿瘤中，穿刺活检明确往往是诊断的“金标准”。对于拟进行手术的肾癌患者并不常规推荐穿刺活检，主要原因有：第一，通过无创的影像学诊断肾癌的准确率达到90%以上，有创的穿刺活检并不必要；第二，肾肿瘤的穿刺活检可能会带来肿瘤针道种植转移的风险。对于特殊的肾癌病人仍然需要考虑穿刺活检：（1）有一些体检发现肾脏小肿瘤，影像学诊断不明确，准备积极监测的病人可考虑穿刺活检；（2）做肾肿瘤消融治疗之前（比如冷冻消融、激光消融等），需要穿刺明确病理；（3）晚期转移性肾癌，并不考虑手术的患者，拟行药物或放疗前，可应用穿刺活检明确病理。

新型免疫检查点抑制剂类药物的问世为许多实体肿瘤的临床治疗带来了新的希望，这其中就包括泌尿系统最常见的恶性肿瘤——肾癌。ClinicalCancerResearch最新综述总结了肾癌药物治疗的现状、困境和未来方向。肾癌的肿瘤微环境肾癌的肿瘤微环境包含滋养血管、免疫细胞、可溶性或膜结合的细胞因子、细胞外基质（如下图）。肿瘤微环境与肿瘤发生、免疫逃逸密切相关。有趣的是，肾癌的药物治疗包括细胞因子、分子靶向药物、新型免疫抑制剂等都是针对肿瘤微环境，而非肾癌肿瘤细胞本身。肾癌肿瘤浸润的免疫细胞包括：T细胞（干细胞样CD8T细胞）、B细胞、NK细胞、巨噬细胞（M2样）和树突状细胞。细胞因子包括：TGFβ、IL-10、IL-8、IL-6等。肾癌的药物治疗经历了细胞因子时代、靶向药物时代和免疫治疗时代自1990年代，干扰素ɑ和白介素-2作为肾癌治疗的主流药物，被用于临床。肾癌被认为是一种免疫原性和免疫反应性强的实体肿瘤。干扰素ɑ属于干扰素细胞因子家族，是美国FDA批准的第一种免疫治疗药物。白介素-2是一种T细胞生长因子，能够激活T细胞效应功能。干扰素ɑ和白介素-2都属于非特异性免疫调节剂类药物，在晚期肾癌的治疗中占有一席之地。肾癌患者往往伴有VHL基因突变，导致HIF通路激活和缺氧状态。因此肾癌是一种富血管和VEGF-A高表达的肿瘤。酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）通过阻断VEGF受体（VEGFR）和血小板衍生生长因子受体（PDGFR）来抑制肿瘤血管生成，显著提高了肾癌患者的生存率。目前临床上主要有7种TKIs（sorafenib,sunitinib,pazopanib,axitinib,cabozantinib,lenvatinib和tivozanib）被FDA批准用于RCC治疗。免疫检查点抑制剂类（ICIs）药物以免疫检查点受体为标靶，提高抗肿瘤活性，研究表明可延长肾癌等多种恶性肿瘤患者的总生存期，包括PD-1/PD-L1抑制剂（nivolumab、pembrolizumab、atezolizumab、avelumab等）和CTLA-4抑制剂（ipilimumab）等。肾癌药物治疗困境及未来方向新型免疫检查点抑制剂类药物的应用，无疑大大丰富了晚期肾癌的药物治疗选择，TKI和ICI的联合应用已经成为晚期肾癌的一线用药方案，延长了患者生存期、改善患者生活质量。这也为临床医生和患者带来了新的挑战：究竟哪些患者适合联合用药、哪些患者适合免疫或者靶向药物单一用药？肾癌药物治疗耐药的机制有哪些？一线治疗耐药后，如何选择后续治疗方案？减瘤性肾切除的时机和地位？是否可以应用三联药物治疗？针对这些治疗问题，未来的研究主要集中在几个方面：第一，肾癌肿瘤标志物和预后模型的研究，用于指导药物选择，判断预后。目前研究较多的分子标志物有TP53,PTEN,RELN,BAP1,CDKN2A,NF2,MYC。第二，新型免疫治疗靶点和方法的探索，包括CART治疗、双特异性T细胞衔接抗体和免疫疫苗的研究。第三，肾癌肿瘤微环境的深入理解和耐药机制的进一步研究解析。

肾细胞癌，简称肾癌，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，透明细胞癌（Clearcellrenalcellcarcinoma,ccRCC）是最常见的病理亚型。2022年美国新增肾癌病人79000例，13920人死于肾癌。既往肾癌一旦发生转移，治疗手段匮乏，患者预后差、生存期短。近年来，以血管内皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（VEGFRTKI）为代表的分子靶向药物和以免疫检查点抑制剂（ICI）为代表的新型免疫药物，极大地改善了转移性肾癌的治疗困境。但是，如何将不同药物进行有效地“排兵布阵”，对转移性肾癌患者进行系统的管理一直是临床难题，也是研究热点。近期美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了转移性肾透明细胞癌的治疗指南，重点就1）转移性ccRCC如何诊断；2）减瘤手术的作用；3）一线系统治疗方案；4）二线与替代方案；5）转移灶治疗及骨转移、脑转移等特殊人群的治疗这五大关键临床问题进行了系统梳理。本文结合临床实际，对该指南要点和诊疗指导价值总结分析如下：问题1转移性ccRCC该如何诊断？对于转移性ccRCC的诊断，推荐将原发部位以外的转移灶与原发灶进行组织学比较（推荐等级：强）。组织学评估应包括常见的ccRCC标记物，如配对盒基因（PAX8）和碳酸酐酶IX（CAIX）。对于部分患者（如转移灶组织不易获取，或肾癌确诊一年内，影像学上发现可测量的实体转移灶（参照RECIST标准）），也可通过影像学方法获得诊断。（对于转移性肾癌患者的诊断应该包括风险分层，整个ASCO指南的推荐是基于晚期肾癌的IMDC预后模型分层。）问题2转移性ccRCC行减瘤性肾切除术地位如何？对于仅具有1项IMDC危险因素，且手术后可明显降低肿瘤负荷的患者，推荐行减瘤性肾切除术（推荐等级：强）问题3转移性ccRCC的一线系统治疗方案应如何选择？IMDC危险分层不同的肾癌患者，一线用药有不同的推荐。高危、中危患者推荐2种ICI联合应用，如纳武单抗（Nivolumab）+伊匹单抗（Ipilimumab）或1种ICI和VEGFRTKI联合应用。低危患者可选择1种ICI和1种VEGFRTKI联用。对于部分低危或合并其他临床问题的患者可采用VEGFRTKI或ICI单药治疗。（推荐等级：强） 有经验的医学中心可以应用大剂量的IL-2（推荐强度：弱）问题4转移性ccRCC的二线及后续系统治疗方案该如何选择？VEGFRTKI单药治疗后出现疾病进展时，二线可选用纳武单抗（Nivolumab）或卡博替尼（Cabozantinib）。免疫药物联合用药的患者可以更换为一种VEGFRTKI。ICI联合VEGFRTKI治疗失败可改为另一种VEGFRTKI单药治疗。（推荐等级：强） 对于应用免疫药物后出现局限性病情进展（如仅出现单一转移灶）的患者，可以在不停药的情况下局部应用手术、放疗、消融等治疗。（推荐等级：弱）问题5哪些情况下可以对ccRCC的转移灶进行局部治疗？骨转移、脑转移等特定人群有哪些治疗推荐？对于肿瘤负荷低的转移性ccRCC患者推荐应用转移灶手术切除、消融、放疗等局部治疗。若手术可完整切除转移灶，后续并不需要常规应用TKIs。（推荐等级：强）有症状的骨转移患者推荐针对骨转移病灶进行放疗。骨转移患者若存在骨折或骨相关事件发生风险，推荐联合应用骨吸收抑制剂类药物，包括双膦酸盐或NF-KB配体抑制剂的受体激动剂（RANKL）。（推荐等级：强） 脑转移患者应针对脑转移灶进行局部治疗，包括手术切除和放疗。（推荐等级：强） 骨、脑转移的患者并无优选的分子靶向药物或新型免疫药物推荐。（推荐等级：弱）

中老年男性体检报告中的PSA是一个什么指标？有什么意义？PSA（prostatespecificantigen）中文是前列腺特异性抗原，由前列腺腺管上皮细胞分泌，目前被认为是前列腺癌诊断最有价值的肿瘤标志物。一般认为健康男性PSA范围为0-4ug/L，4-10ug/L为前列腺癌诊断灰区，＞10ug/L多数患者即被诊断为前列腺癌。那么PSA升高就一定意味着是得了前列腺癌吗？当然不是。因为影响PSA指标的客观因素有很多：（1）检测方法：不同医院PSA的检测方法并不相同。患者需要进行多次PSA检查时，建议尽量在同一家医院完成；（2）有一些药物会影响PSA的水平，比如老年前列腺增生患者服用的非那雄胺，一般认为服用非那雄胺半年以上，PSA实际水平应是检测值的两倍；（3）前列腺受到一些机械性操作也会导致PSA升高，比如直肠指诊、前列腺按摩、膀胱镜检查、经直肠超声、急性尿潴留等；（4）前列腺其他疾病也会影响PSA水平，PSA是由前列腺细胞分泌，而不是前列腺癌细胞特异分泌。良性前列腺增生、前列腺炎也会导致PSA的异常。因此，发现PSA升高需要请医生分析检查结果，才能让其发挥前列腺癌“预警”作用。