江春医生的科普号

膀胱癌是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其中在大约3/4的病例在就诊是中，肿瘤仍然是浅表性-非肌层浸润阶段被发现，这意味着尚未累及膀胱壁肌层，通常可通过经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）进行切除，术后辅以膀胱灌注治疗。 TURBt是是通过有电流流过的金属电切环方法逐层刨去肿瘤和肿瘤底部组织，因此必须每次一小片一小片地切除，然后将组织碎片通过冲洗的方法取出体外。在此过程中，被切碎的肿瘤组织将释放大量肿瘤细胞，这些肿瘤细胞可以在取出过程中进入周围组织，并在那里再次开始生长，造成膀胱癌的复发。而取出的肿瘤组织碎片在术后病理检查中只能勉强评估，无法确定是否已将所有的肿瘤细胞取出和消除，且不能准确对膀胱肿瘤进行临床分期，这对于术后患者的后继治疗、随访方案选择，以及预后判断都造成了较大障碍。对于高危肿瘤，还需进行第二次手术。 对于膀胱侧壁的肿瘤进行TURBt手术，还可能引起闭孔神经反射，导致膀胱穿孔，造成肿瘤细胞的播散。 近年来，经尿道膀胱肿瘤整块切除术开始成为早期膀胱肿瘤手术的新趋势。这种手术方法是将膀胱肿瘤、肿瘤基底以及部分逼尿肌组织整体切除下来，并经特制的标本袋取出体外。这一手术方法有效减少了术中肿瘤播散，降低了术后复发的可能性；避免了二次手术；而且能获得完整的病理标本，对于这对于术后患者的后继治疗、随访方案选择，以及预后判断都提供了最可靠的依据。 经尿道膀胱肿瘤整块切除术早期多采用杆状电极的方法，手术速度慢，同样存在闭孔神经反射的危险。目前我院在国内率先开展了BT-ESD，采用的设备是德国爱尔博（ERBE）公司的水电混合切割系统（海博刀），这一高科技设备实现了两种功能：它能够通过高压水刀抬举肿瘤，然后通过高频电刀将其完整地与健康组织分离。我们运用薄如头发的水刀以大约25bar的压力作用于膀胱黏膜，抬举黏膜连同肿瘤。现在肿瘤以隆起的状态位于水垫上方。这有利于高频电刀完整地剥离肿瘤。同时，水垫防止了膀胱壁受到损伤。 BT-ESD的优势：精确和完整的切除膀胱肿瘤、甚至更大的肿瘤都可以作为整体被清楚地切除、保持肿瘤细胞的播散最小、保留组织的、可靠操作、归功于更好的评估材料的高诊断确实性、随访手术有可能更少。 经尿道膀胱肿瘤整块切除术也可通过激光来进行，这一技术手段可完全避免闭孔神经反射，且止血效果更好。

前列腺增生症（BPH）有多种治疗方法。对于症状较轻的患者可以选择药物治疗。药物治疗对部分患者有效，但起效缓解，对重度梗阻的患者往往不能达到治疗目的，在长期治疗的情况下，药物治疗费可能比手术治疗费还高。 通过外科手术把腹部切开，摘除增生的腺瘤，手术效果彻底，术后几乎不会复发，但对人体的创伤大，还可能会引发许多并发症，目前已越来越少了，只有在缺乏微创设备和技术的基层的情况下，才被运用。 经尿道前列腺电切术（TURP）是目前前列腺增生最常用的手术方式。TURP的特点是：经尿道插入内窥镜，用电手术刀将增生的腺瘤分割成几毫米的小块切除下来。与开腹手术相比，减轻了对身体的创伤，只需住院3～7天。但电切手术术中出血可能较多，且无法将增生腺瘤彻底切除，术后前列腺增生复发的可能性较大，常需再次手术。近年来激光成为前列腺增生症治疗的新趋势，具有出血少、恢复快的优点。激光前列腺手术可分为汽化术、切除术和剜除术3种，其中汽化术与切除术与电切术原理相似，难以完全清除增生组织，术后复发率高。目前最先进的治疗方法是钬激光前列腺剜除术（HoLEP），其原理与电切术完全不同。经尿道通过内窥镜插入光纤直至患部，利用光纤传导激光，切开并钝性分离前列腺增生腺体与外科包膜之间的间隙，将增生腺瘤从包膜内完整地剜除，再以组织粉碎器将腺瘤组织切成碎块吸出体外。钬激光对水的吸収率极高，钬激光能在充满水的尿道和膀胱内有效照射，不会损伤其它组织。而且，钬激光治疗的特点是能在切除腺瘤的同时进行止血，与外科手术和电手术刀相比对身体的创伤小，出血少，导尿管留置时间和住院时间均很短，多数患者术后1-2天即可拔除尿管，顺畅自行排尿。HoLEP（钬激光前列腺剜除术）有以下治疗优势： 1. 精细解剖的手术。HoLEP治疗方法使用内窥镜施行手术，无需使用手术刀切开腹部，对患者身体的创伤很小，能有效提高患者的生活质量。而钬激光独特的微爆震效应和最浅的组织穿透深度，能让术者清晰辨认前列腺增生腺体与外科包膜的平面，达到精细分离、组织损伤最小化的手术效果 2.安全性极高的手术。“HoLEP”（钬激光前列腺剜除术）使用的钬激光对水的吸収率极高，仅到达组织深度0.4mm。而且手术中激光光纤的顶端距离组织5.0mm，对组织毫无影响。如果尿道和膀胱充满水，既能从容手术，又对其他组织毫无影响。2.0mm以下的距离能切除组织，同时通过消融组织进行止血。由此可见，“HoLEP”（钬激光前列腺剜除术）治疗方法的特点是：出血少，术后恢复迅速，大大缩短了住院时间。 3.疼痛极小的手术。“HoLEP”（钬激光前列腺剜除术）治疗切除前列腺组织中血管较少的外腺和内腺的交界处，所以出血和术后疼痛感极小，因而大大降低了镇痛剂的使用频率。 4.避免并发症的发生。TURP（经尿道前列腺电切术），采用非电解质液灌流，被体内吸收后，容易导致并发症低钠血症的发生。采用HoLEP手术治疗方法，以与血液组织液渗透压力相等的生理盐水为灌流液，则不会引发「低钠血症」。 5.复发可能性极低。HoLEP手术治疗方法使用钬激光剜除增生的前列腺组织，几乎无残留组织，复发的可能性极低。据美国最新大规模研究显示：HoLEP的十年复发率仅1%。 6.更多高危患者得到手术机会。由于HoLEP极高的手术安全性，那些高龄、高危、凝血功能障碍、服用抗凝药等既往被视为前列腺手术禁忌的患者重新得到了手术机会，能够摆脱长期留置尿管的困扰。 7.两种手术，一次完成。部分BPH患者合并膀胱结石，钬激光可同时高效进行膀胱碎石，且对膀胱损伤更小，避免了术中频繁更换器械。 目前，我院购入了目前最先进美国科医人双子星激光系统，可利用同一根光纤分别发射钬激光和Nd:.YAG激光，止血效果更确实、更迅速。HoLEP技术开展者江春教授具有多年治疗BPH的经验，多次在国内外学习HoLEP技术，对于激光前列腺治疗具有独到见解。先进技术与高新设备的结合必将为广大前列腺增生症患者带来更快捷、更彻底、更低痛苦的优质医疗服务。

近十几年来是我国泌尿外科迅猛发展的时期,输尿管镜手术是泌尿外科领域发展最快,它是高科技在泌尿外科领域的应用,属微创诊断、治疗的手段,深受广大病人的欢迎,它具有创伤小、安全,使许多过去要开放手术的病人免除手术的创伤和痛苦。输尿管镜技术是膀胱镜技术在上尿路的延伸，它来自医学工程的迅猛发展。输尿管镜的每一步发展都来自新技术的发展。无论是硬镜还是软镜,纤维光束的引入显著缩小了镜鞘的口径，从而也大大减小了输尿管镜本身对输尿管的损伤。在此同时，扩张技术从扩张管盲目扩张到导丝引导的扩张器和气囊扩张，再到如今的单纯液压扩张，这使输尿管镜进入输尿管变得更为简便。镜下直视碎石工具也不断发展，从超声、液电碎石器到气压弹道碎石器、激光碎石器，都使输尿管镜下碎石的效率不断提高。 今日，输尿管镜作为一种诊断和治疗工具已确立其临床地位。由于输尿管镜术经验积累，其适应证也不断扩宽。输尿管镜下切割技术已广泛输尿管狭窄和上尿路肿瘤上，输尿管软镜结合激光已用于处理复杂性肾结石。随着技术的发展，输尿管镜技术将在泌尿系统疾病的诊断和治疗中起到更加重要的作用。 输尿管镜技术可运用于： 1. 诊断（1）评估上尿路造影检查时充盈缺损或梗阻。（2）单侧尿液细胞学阳性的评估。（3）单侧肉眼血尿的检查。（4）上尿路移行细胞癌腔内治疗后随访。2. 治疗（1）上尿路结石（特别是输尿管结石）的治疗。（2）输尿管插管（逆行造影或引流梗阻、上尿路尿漏等）。（3）上尿路异物的取除。（4）上尿路肿瘤行腔内治疗。（5）上尿路狭窄扩张或内切开。（6）上尿路真菌菌斑的清除。

中国是泌尿系统结石高发区，且许多为巨大、复杂肾结石，体外震波碎石术不能奏效，以往需要开放手术治疗，切口达十几公分，出血多、创伤大、肾功能损害严重、术后恢复慢；且切断大量肌肉，影响术后运动功能；引起肾周广泛粘连，再次手术非常困难。 经皮肾镜术是通过建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，经过皮肤不到1公分的小切口，放置内窥镜进入肾盏和肾盂内，对肾内疾病进行诊断和治疗的一种手术方法。经皮肾镜技术是腔内泌尿外科技术的一个重要部分，尤其在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为现代主要的治疗方法，已经彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。近年来随着临床实践和经验的积累，技术及器械的改进，其操作方法有了很大的发展，治疗范围逐步扩大，适用于：1、体积较大的结石，大于2cm以上；2、鹿角状肾结石；3、肾下盏结石；4、同时有结石远端尿路梗阻；5、其它治疗方法失败，如ESWL失败后；6、肥胖患者，皮肤至结石距离过大，ESWL定位有困难；7、嵌顿性输尿管结石。经皮肾镜碎石取石术创伤很小、不损伤肌肉、不影响运动功能、最大限度保留肾功能、出血少、术后恢复快。目前国内外大部分医生均采用俯卧位进行手术，这种体位患者很不舒适、影响呼吸，往往需要全身麻醉。我科克服这一技术难题，在国内率先采用斜卧位进行经皮肾镜碎石取石术，患者体位舒适，只需要硬膜外麻醉，既减少了创伤，又节省了费用。

所谓腹腔镜手术就是在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。 具有手术创伤小、病人术后恢复快、住院时间快、病人术后疼痛轻、腹部切口瘢痕小、美观等优势，治疗效果与开腹手术相同。腹腔镜早期只是局限在检查诊断上，20世纪80年代中期，腹腔镜手术开始进入外科领域。首先是法国的Filipi和Mouret分别在动物实验和临床上开展了腹腔镜下胆囊切除术。1988年Dubois演示了腹腔镜下胆囊切除术并公开发表了有关的论文。在泌尿外科方面，1976年Cortesi已经开始尝试通过腹腔镜来寻找腹内型的隐睾。1979年Wickman使用腹腔镜经腹膜后途径作输尿管切开取石术。1985年Smith在腹腔镜下做盆腔异位肾切开取石术。1989年到1990年的24个月期间，这种缓慢发展的形势急剧扭转。1990年Schuessler报告了首例前列腺癌患者腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术；同年Clayman探索了器官粉碎技术后，首次使用腹腔镜作肾切除术；Sanchez-de-Badajoz则提出了腹腔镜下精索静脉高位结扎术。世界各地的泌尿外科专家在各种病例上作了许许多多有益的探索。从此，一个新的泌尿外科时代开始了。最初腹腔镜技术应用在各种切除性的手术上。这包括腹膜后或盆腔淋巴结清扫术、精索静脉高位结扎术、经腹腔或经腹膜后入路行肾脏或肾上腺切除术、肾囊肿去顶术、腹膜后淋巴囊肿引流术、膀胱憩室切除术、睾丸切除术等等。1995年，Kavoussi和他的同事们开展了首例腹腔镜下活体供肾切除术。在此后的5年间，经腹腔镜行供肾切除术已经走向了成熟。进入20世纪90年代后，泌尿外科医生开始在腹腔镜下挑战更为困难的重建手术。Bloom、Vancaillie、Nezhat等人在输尿管种植、肾盂成形术、膀胱颈悬吊术、膀胱扩大术、肾脏固定术等等取得了成功。接着，一些被认为是开放手术的堡垒也开始动摇了。2000年，法国的Guillonneau、Vallancien以及Abbou报道了腹腔镜下前列腺癌根治术；同年，Gill和同事们对一例浸润性膀胱癌患者实施了腹腔镜下膀胱前列腺全切除术，术中还进行了双侧盆腔淋巴结清扫及回肠膀胱代替术。我国泌尿外科腹腔镜技术发展迅速，有了飞跃性的发展。我科是国内最早开展泌尿外科腹腔镜手术的单位之一，目前已经能够利用腹腔镜开展几乎所有的泌尿外科手术，包括肾上腺手术、肾盂成型术、肾部分切除术、肾癌根治术、前列腺癌根治术、腹股沟淋巴清扫、盆腔淋巴清扫等。并在国内首先开展了膀胱癌根治术及尿流改道术，目前手术例数和效果全国第一，国际领先。近年来，我科在取得常规腹腔镜手术的辉煌成果的基础上，又成功的开展了单孔腹腔镜手术。即通过体表皮肤的一个小切口，置入多孔操作通道，置入腹腔镜和操作器械进行手术，并将此项技术成功运用到泌尿外科各种手术。除已成功开展单孔腹腔镜肾癌根治、肾部分切除、肾上腺手术、肾囊肿手术、隐睾下降固定术、精索静脉高位结扎术、前列腺癌根治术等之外，还成功将这一技术运用于膀胱根治性切除术，为世界首例。