中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科科普号

膀胱癌经尿道电切或膀胱部分切除手术后常常需要在膀胱内灌注药物来预防复发，但为什么灌了药物后仍然会有些病人复发呢?从总体上讲，膀胱内灌注药物能够减少复发的机会，但不能完全预防复发，尤其是高风险的病人更是如此。因此灌药治疗的病人仍然需要定期做膀胱镜检查。

手术治疗：以手术治疗为主，辅以化学治疗，放射治疗，免疫治疗等。早期膀胱癌术后5年生存率几乎为100％，进展期膀胱癌疗效减半，故早期发现早期治疗膀胱癌是提高治疗的关键。手术治疗的基本原则: 非肌层浸润性膀胱癌尽量保留膀胱，行经尿道膀肿瘤电切(TURBT)或膀胱部分切除术。多发性或(和) 肌层浸润性膀胱癌施行根治性膀胱全切除术介入治疗：晚期膀胱癌(手术或化疗、放疗后复发者)经髂内动脉插管和皮下埋泵灌注化疗药，以达到姑息治疗的目的。

1，临床表现：无痛性全程肉眼血尿为典型表现，可伴有尿频、尿急、尿痛、排尿困难。2，分类：非肌层浸润性膀胱癌:肿瘤局限于膀胱粘膜层及粘膜下层。肌层浸润性膀胱癌:肿瘤侵犯至肌层或肌层以外。临床以90-95％为尿路上皮癌，5％为非尿路上皮癌。3、膀胱癌常用的检查：膀胱镜检查活检(确诊)，B超，CT、MR、细胞学检查。

目前戒烟是预防膀胱癌最有效的方法之一。工业染料是膀胱癌的确定危险因素，最有效易行的方法是改善工作环境，加强日常防护以减少染料接触。增加饮水，少吃人造色素及人造甜味剂(主要是指糖精)，积极预防治疗慢性膀胱炎、膀胱结石，以及改变不良生活方式如憋尿等，对预防膀胱癌也有一些作用。

前列腺增生症应根据病人的症状、梗阻程度及并发症情况选择治疗方案。主要有如下治疗方法：1.观察等待 若症状较轻，不影响生活与睡眠，一般无须治疗可观察等待。但需密切随访，一旦症状加重，应开始治疗。2.药物治疗 治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有α肾上腺素能受体阻滞剂（α受体阻滞剂）、5α还原酶抑制剂和植物类药等。α1受体主要分布在前列腺基质平滑肌中，对排尿影响较大，阻滞α1 受体能有效地降低膀胱颈及前列腺的平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用药物有特拉唑嗪、阿夫唑嗪、多沙唑嗪及坦索罗辛等，对症状较轻、前列腺增生体积较小的病人有良好的疗效。副作用多较轻微，主要有头晕、鼻塞、体位性低血压等。5α还原酶抑制剂是通过在前列腺内阻止睾酮转变为有活性的双氢睾酮，进而使前列腺体 积部分缩小，改善排尿症状。一般在服药6-12个月后取得最大疗效，停药后症状易复发，需长期服药，对体积较大的前列腺效果较明显，与α受体阻滞剂联合治疗效果更佳。常用药物有非那雄胶和度他雄胶。3.手术治疗 对症状严重、存在明显梗阻或有并发症者应选择手术治疗。经尿道前列腺切除术 (TURP）适用于大多数良性前列腺增生病人，是目前最常用的手术方式。近年以来，经尿道前列腺剜除手术和经尿道前列腺激光手术也得到越来越多的应用。开放手术仅在巨大的前列腺或有合并巨大膀胱结石者选用，多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症。如有尿路感染、残余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述情况明显改善后再择期手术。4.其他疗法 经尿道球囊扩张术、前列腺尿道支架以及经直肠高强度聚焦超声（ HIFU）等对缓解前列腺增生引起的梗阻症状均有一定疗效，适用于不能耐受手术的病人。

有关良性前列腺增生发病机制的研究很多，但至今病因仍不完全清楚。 目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。BPH的发病率随年龄的增大而增加。男性在45岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床症状。前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。前列腺增生的病人在切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡，腺体萎缩。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增大体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia , BPH），也称前列腺增生症，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻，临床表现为下尿路症状（lower urinary tract symptoms , LUTS）及相关并发症。

“尿频尿急有尿憋不住”医学上称之为膀胱过度活动症（OAB）。膀胱过度活动症是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动。尿急会严重影响患者的健康和生活质量，排

随着激光技术在临床上的大量使用，最近在临床经常有病人问我，经尿道前列腺激光剜除术是不是肯定比经尿道前列腺等离子剜除术更好，所以今天抽时间想回答下这个问题。在回答这个问题前，要先科普下激光在前列腺手术中的应用。目前用于前列腺手术中的激光包括，钬激光、CO2激光、铥激光、1470激光、绿激光等。但是其主要分为2大类，即直接汽化组织类和爆裂切割组织类。钬激光属于后者，用于前列腺的剜除，将前列腺组织与外科包膜爆裂分离，从而将前列腺腺体剜除出来。铥激光、1470激光和绿激光属于汽化组织类，直接将前列腺腺体汽化，止血效果好，回复快，但是没有病理组织，无法确定前列腺是否恶变。根据激光光头的方向可以分为直射光头和侧射光头。回到前列腺增生的手术，目前前列腺增生症的发病率逐年上升，既往国际上公认的金标准是经尿道前列腺电切术（TURP），其无疑是处理前列腺增生的一个好办法，但是其仍存在一定风险，如出血，电切综合征等。前列腺体积越大，发生这些并发症的可能性亦随之上升。而等离子的出现大大减少了这些并发症，而经尿道前列腺等离子剜除术则是近年在等离子电切基础上发展而来的剜除术，其切除更彻底，并进一步减少并发症。而随着各个医疗单位引进大功率激光机器以来，经尿道激光剜除术（HOLEP）也被证明手术效果佳，围手术期并发症少。但是剜除术据报道能适合于各种大体积的前列腺，甚至超过80ml。激光利用其微爆破效应进行剜除操作，而等离子剜除主要依靠电切环的切开及镜鞘的撬动作用，两种不同剜除方法均能在前列腺外科包膜界面进行增生腺体的有效剜除，从而均能达到与耻骨上前列腺剜除术类似的手术效果。结合国内外文献及我们自己的经验，治疗效果两者类似，在改善最大尿流率（Qmax），生活质量评分，IPSS和残余尿上早期的治疗效果相当，剜除过程相似，剜除时间也相似。等离子剜除组在剜除后可以利用粉碎器将剜除组织吸出，也可以以电切环将前列腺组织切碎后吸出，两组并发症均发生较少，暂时性尿失禁是前列腺剜除术的常见并发症，据报告HOLEP术暂时性尿失禁的发生率为1％～44％，但真性尿失禁罕见，多为压力型尿失禁，多能很快恢复。对于大体积前列腺，两种术式均较传统TURP更安全，分析原因可能与剜除术式包膜面止血更方便快捷，手术视野比较清除，术中冲洗压力和速度较低，吸收冲洗液少，特别对合并心脑血管疾病患者影响明显减小有关。但是经尿道剜除术，需要对前列腺内部解剖非常熟悉，对包膜有较强的辨识能力，否则容易“迷路”，导致穿孔等并发症，避免穿孔主要是依靠术中的经验，与剜除工具关系不大，特别是包膜面粘连，界限不清时，更要小心操作。对于各种不同大小的前列腺，经尿道等离子剜除与钬激光剜除前列腺都被证明是安全且有效的，均可有效缓解下尿路症状，其疗效相当，并发症少见。实际上，所以只要一个医生掌握了前列腺剜除术，不管他用什么剜除工具，都能达到一个很好的手术效果，不容易复发，并发症轻微。