王伟医生的科普号

最近义诊了一些血脂异常的患者，其中很多人都咨询关于脂蛋白a升高以及治疗的相关问题。下面我就和大家简单聊一聊关于Lp（a）的那些事儿。首先了解一下血脂化验单中的几个指标，一般包括总胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）,甘油三酯（TG），还有脂蛋白a（Lp（a））。一些医院的血脂化验单还包含载脂蛋白A,载脂蛋白B两项。其次，简单区分胆固醇的好坏。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）高一些，不容易发生动脉粥样硬化，我们称之为好的胆固醇。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）,甘油三酯（TG）升高会造成动脉粥样硬化，我们称之为坏胆固醇。脂蛋白Lp（a）既往没有受到重视，但是他的作用跟低密度脂蛋白胆固醇类似，也是参与并促进动脉粥样硬化，其作用和能力甚至还要比LDL-c强。第三：血脂成分是脂溶性的，不溶于水，所以他们在血液中不能独立存在。他们在血液中转运就需要一种溶于水的载体，也就是载脂蛋白。载脂蛋白A、B只是分工不同，载脂蛋白A主要负责将甘油三酯/胆固醇运送到肝脏，而在职蛋白B则将其转运到动脉血管壁，促进动脉硬化。最后说一说高脂血症的治疗。高脂血症的患者需要根据血脂水平、合并疾病、危险分层进行综合判定后决定是否需要服用降脂药物治疗，同时也需要从饮食、运动、体重管理等方面进行综合管理。他汀类以及胆固醇吸收抑制剂、pcsk9抑制剂都能有效地降低血中的低密度脂蛋白胆固醇水平，同时降低心脑血管疾病的风险。贝特类在降低甘油三酯水平有一定的优势。脂蛋白a虽然是个坏坏的家伙，但是我们却拿他没有什么办法，因为他跟遗传的因素关系非常大，饮食、运动等方式干预对他几乎没有影响。但是大家也不要悲观，降低LP(a)的药物目前正处于研发阶段，主要为RNA靶向治疗剂，分为两类：反义寡核苷酸（ASO）和小分子干扰RNA(siRNA)。其中反义寡核苷酸疗法对LP(a)的降幅高达80%以上，且安全和耐受性良好。期待新药早日上市！同时也希望大家不要盲目用药，有问题及时看医生！

2021版美国冠脉血运重建指南部分建议：对于发病12小时内就诊的STEMI患者，PCI是提高生存率的I类推荐；发病12-24小时就诊的稳定患者，PCI是合理的（IIa，B）。对于心源性休克或血流动力学不稳定的STEMI患者，PCI或手术（如果PCI不可行）为I类推荐。无论症状如何，梗死动脉的抢救性PCI是溶栓治疗失败后的I类推荐。对于没有持续症状或严重缺血且梗死相关动脉完全闭塞超过24小时的患者，不推荐PCI。

看见郭老师的帖子很亲切，这篇文章通俗易懂，同时也能够让临床医护人员重新审视一下自己的操作。作为有专业知识的医务人员都可能操作不规范，更何况患者自身呢？大家一起学习 ，正确测量血压，共勉！！！ 测量血压时人们很容易犯两个错误，一个是隔着衣服测量血压，一个是挽起袖子测血压。 测血压时尽可能脱掉袖子。如果确实不方便可以隔着一层衬衣或者很薄的秋衣（厚度不要超过1 mm）测量。隔着较厚的衣服测血压，所测出的数值会偏高。有人常常挽起袖子测血压，这是最不可取的。挽起袖子的时候，卷起的衣服会压迫血管（类似于血管内存在着明显的粥样斑块、导致血管狭窄），使得测量的数值偏低。 此外，测血压的环境也很重要：温度过高会使得测量的数值偏低，温度较冷所测的数值偏高。环境太吵闹会使测量的结果偏高。 （转自《郭艺芳心前沿》）

这是在临床上经常被高血压患者问到的问题。 在回答这个问题前,首先要弄清两个要点:1. 高血压的危害是什么？长期控制不良的高血压可以显著增加脑出血、脑梗死、冠心病、心肌梗死、肾功能衰竭等严重疾病的发病风险；2. 降压治疗的目的是什么？通过应用药物或非药物措施长期把血压平稳的控制在合理范围内可以显著降低前述疾病的发病风险。 那么哪种降压药最好呢？回答也很简单：第一，适合的就是最好的；第二，尽量选择长效药物（每天只需服用一次的降压药）。 目前国内外指南推荐首选的降压药物主要包括5类： 1. 噻嗪类利尿剂。例如氢氯噻嗪、吲达帕胺； 2. 钙通道阻滞剂（地平类）。例如氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片或缓释片、非洛地平缓释片、尼群地平等； 3. b-受体阻滞剂。例如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔等； 4. 血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）。例如卡托普利、依那普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、赖诺普利等； 5. 血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类）。例如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。 对于没有合并冠心病、脑血管病、糖尿病、肾脏疾病等疾病的患者，这5类降压药物均可选择，整体疗效无明显差异。若患者已经存在合并症或其他疾病，则需要根据具体情况选择不同种类的降压药物。例如，合并心绞痛者首选地平类或b-受体阻滞剂；心肌梗死后患者首选普利类或b-受体阻滞剂；慢性心衰患者首选b-受体阻滞剂、普利类、沙坦类或利尿剂；合并慢性肾病者首先选择普利类或沙坦类；老年高血压可选地平类、利尿剂、或普利类和沙坦类；合并糖尿病的高血压患者首选普利类或沙坦类；有阵发性房颤者首选沙坦类；合并血脂异常者首选普利类或沙坦类；等等。 如前所述，选择降压药物时尽量选择长效降压药，这类药物服药简单，便于长期坚持治疗，还能保持血压平稳，减少血压的过度波动。但不足之处是价格往往较贵。若经济条件所限，不能长期承受较高的治疗费用，选择每天服用两到三次的中短效降压药物以及传统的降压药（如复方降压片、降压零号、复方罗布麻等）也可以，因为降压的首要目的是先要把血压控制下来。 无论选择哪类药物，都要在医生指导下进行。降压药物的选择有很多学问，不要自己随意用药。 （节选郭艺芳心前沿）

胆固醇从哪里来、到哪里去？ 人体内的胆固醇主要有两个来源：一是体内（主要是肝脏）合成的，占70%-80%，另一个来源是饮食摄入的，占20%-30%。所以降低胆固醇水平也要从这两个方面入手，即减少合成（主要通过吃他汀类药物）和减少饮食摄入（少吃动物脑、蛋黄、鹌鹑蛋、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、肥肉、动物内脏等胆固醇含量高的食物）。 胆固醇的去处呢？一是随着胆汁排入肠道，再从大便排出体外；再一个就是肝细胞从血液中捕捉胆固醇重复利用。这两个环节也是降胆固醇药物的作用部位。最新上市的一类药物叫做PCSK-9抑制剂（例如依洛尤单抗），可以增加肝脏重复利用胆固醇的能力，从而显著降低血液中胆固醇水平；还有一种药物叫做依折麦布，可以抑制肠道吸收胆固醇。无论饮食摄入的胆固醇还是随着胆汁排入肠道的胆固醇，都会被小肠吸收进入体内。服用依折麦布后可以抑制小肠对胆固醇的吸收能力，从而降低血液中胆固醇水平。 所以，当人们通过饮食运动等方式调节干预之后，血脂中胆固醇仍高时，可以应用他汀类降胆固醇，如果耐受性好，血脂长期仍不达标，可以联合上述胆固醇吸收抑制剂， 但需要关注不良反应的发生，密切检测肝功、肌酸激酶等指标。（节选《郭艺芳心前沿》）

降压药什么时间服用最好，早上还是晚上服？饭前还是饭后服用是高血压患者经常询问的话题。降压药物服用时间首先看药物的作用维持时间，如果是长效的一天服用一次就可以了，一般情况下如果一天一次的话，应该在早上起床后半小时服用，不拘饭前饭后，虽然有的药物不受食物干扰，但是如果没有胃病，建议最好在进食前20分钟以上服用。如果是每天服用两次，第一次用药在早上起床后半小时以内，第二次可以在下午4-6点之间服用。如果有24小时血压监测，可以在24小时血压监测的结果指导下在高峰前1-2小时服药。如果不做24小时动态血压监测，患者可以在一天中选择4个时间点，每6小时测一次血压，连测3天，就能够知道自己血压波动情况。由此也可以自己推断出一个服药时间。其次要看血压波动的特点，通常血压波动呈白天高，晚上低的勺型曲线，白天血压有两个高峰阶段，一个是早上6点到10点，一个是下午4点到6点，这部分患者如果服用长效的药物，早上服用一次就可以了。但也有少数患者出现日夜差异消失的曲线，甚至出现晚上高白天低的反勺型曲线，这部分患者除了早上服用一次降压药物以外，晚上应加一次降压药物，以覆盖夜间血压增高，避免靶器官损害。最后要看药物的作用特点，比如利尿剂应在早上一次服药，避免晚上服用，造成夜尿次数增加，影响睡眠。降压治疗是一项长期工程，不仅要关注服药时间，更有坚持长期服用。本文系徐瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。