吴高松医生的科普号

美国乳腺外科医师学会和肿瘤外科学会会刊《肿瘤外科学年鉴》Annals of Surgical Oncology于4月24日在线发表了武汉大学中南医院甲状腺乳腺外科吴高松教授团队的最新研究成果，一种用于术前评估乳腺癌患者术后发生上肢淋巴水肿风险的临床预测模型。全球乳腺外科医生可使用已发表的线上工具，评估每个乳腺癌患者术后发生淋巴水肿的风险概率，指导个体化手术方案的制定，甄别高风险患者并采取干预措施，降低高风险患者的上肢淋巴水肿发生率。不足20%的乳腺癌患者术后会发生上肢淋巴水肿，严重影响生活质量者比例更低。但目前国际临床实践中，腋窝淋巴结管理策略未考虑患者的腋窝解剖结构，可能使水肿低风险患者进行了不必要的手术操作、增加了手术时间、浪费了医疗资源。通过探索不同人群的上肢淋巴回流分布规律，吴高松教授团队首次发现了乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生的关键保护因素——腋静脉上方上肢淋巴回流占比，与武汉大学计算机学院苏科华教授团队合作构建了一种简单易推广的临床预测模型——“一种基于人工智能图像识别的乳腺癌术后水肿风险预测模型”，通过计算不同个体腋静脉上下上肢淋巴流量比、结合患者的临床病理资料，分析手术后发生上肢淋巴水肿的风险。据悉，这是吴高松教授团队在前期研究的基础上，为实现精准个体化乳腺癌腋窝淋巴结管理提出的有效解决方案；也是吴高松教授团队近3年来在《肿瘤外科学年鉴》Annals of Surgical Oncology上发表的第五篇论文。吴高松教授团队对“乳腺癌精准个体化腋窝淋巴结清扫理念及实践创新”的探索已成体系，已连续在国际知名杂志发表了系列研究成果。对腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，通过改良现国际通行的前哨淋巴结活检方法，提出了“腋窝淋巴结功能性一区清扫术”：在不增加术后并发症发生率的前提下，降低了转移淋巴结残留率，为腋窝淋巴结前哨活检阴性的乳腺癌患者带来了良好的局部控制及潜在生存获益。对腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者，通过探索腋窝中乳腺淋巴引流规律，提出了“腋窝淋巴结功能性分站清扫术”：在不增加患者复发转移风险的前提下，减少乳腺癌腋窝手术范围，降低术后并发症的发生率。通过对乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生机制的探索，提出了一种安全简单易推广的原创手术方法——“上肢淋巴系统功能保护性乳腺癌腋窝淋巴结清扫术”：在保证肿瘤安全性的前提下，保留上肢淋巴系统的功能，这一术式发表后，获得了国内外学者的肯定，认为是解决乳腺癌术后上肢淋巴水肿这一复杂问题的新途径。相关技术已申请国家发明专利。随着医学的进步，新的有效治疗方法的不断应用，乳腺癌患者大多数能长期生存。如何降低相关手术并发症，提高患者生存质量，是目前临床研究的热点。吴高松教授团队进行的系列“乳腺癌精准个体化腋窝淋巴结清扫策略”临床研究，旨在根据每个患者不同的腋窝结构和临床分期，采用相应的手术方式，在保证肿瘤安全性前提下，提高患者生活质量，为乳腺癌患者带来福音。(来源：武汉大学中南医院)文章来源于 今日头条、湖北发布

国家卫健委8日通报全国新冠病毒疫苗接种已超3亿剂次3月27日突破1亿剂次4月21日超过2亿剂次从高风险、重点人群，到普通人群这场新中国成立以来规模最大的疫苗接种进程不断加快随着新冠病毒疫苗接种者的增多大家对疫苗第二针的疑问也越来越多病毒变异会影响疫苗效力吗？为什么要打第二针？可以提前或者推后打第二针吗？近日，广州市疾控中心副主任张周斌对大众关心的热点问题进行答疑 问：目前内地的疫苗对变种病毒的效果如何？ 答：病毒的变异情况一直是国家和疫苗研发单位和生产单位高度关注的问题。病毒变异是一个全球都关注的问题，从全球对病毒变异的监测情况看，目前尚无证据证明病毒变异会使现有的疫苗失效。 我们的疫苗生产企业在国家联防联控机制的支持下，也会持续地对变异株进行监测和应对。不管怎么说，变异的病毒只是一部分，我国的疫苗已经明确了对普遍流行的毒株有很好的保护作用，大家应该在国家的部署下，尽快接种新冠病毒疫苗，迅速建立人群免疫屏障。 问：有部分人出现了偶合的不良反应，担心第二针会更明显，所以下不了决心打第二针。第二针不良反应率和第一针有差别吗？对于第一针出现一些一般不良反应的人打第二针有什么建议？ 答：偶合反应是指受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，预防接种后巧合发病，与疫苗接种没有直接的关系，不影响第二剂的接种。 如果接种第一剂后出现过敏反应，接种者应当及时向接种单位反映这种情况，经过异常反应调查诊断专家组诊断，确定是新冠疫苗造成的过敏反应，这种情况就是接种禁忌症了，无需再接种第二针了。 问：有说法指首剂接种后2到3周内必须接种第二剂，“超时”就前功尽弃，是这样吗？为什么限定第二针要在3~8周内进行，提早或者推迟会怎么样？ 答：和其他疫苗一样，新冠病毒疫苗后续剂次没能按时接种，迟种并不会影响保护效果。《新冠病毒疫苗接种技术指南（第一版）》明确指出，“未按程序完成接种者，建议尽早补种。免疫程序无需重新开始，补种完相应剂次即可。”第1剂不会白打，不存在前功尽弃的情况。 对于灭活疫苗，接种第一剂后，短时间内人体可能会产生抗体，但这个抗体滴度是不够的，无法产生较好的保护作用，持续时间也非常短。只有通过再次接种，再次刺激人体免疫系统，由于有了首剂的免疫记忆的存在，产生的免疫应答会比首次强烈很多，产生的抗体水平会大幅升高，持续时间也会大大延长。首剂的免疫记忆的形成是需要时间的，对新冠病毒灭活疫苗来说一般认为是21天，所以需要间隔不少于21天接种第二剂，提前接种应视为无效接种。 问：有消息称新冠病毒疫苗5月要收费？ 答：此为谣言，新冠病毒疫苗全民免费接种，个人不承担成本和接种费用。在居民知情、自愿情况下，接种费用都将由医保基金和财政共同负担。文章来源于新华社、南方+客户端、人民日报、胡大一大夫

2021年4月24日，美国乳腺外科医师学会和肿瘤外科学会会刊《肿瘤外科学年鉴》（Annals of Surgical Oncology）在线发表了中南医院甲乳外科吴高松主任团队的最新研究成果，一种用于术前评估乳腺癌患者术后发生上肢淋巴水肿风险的临床预测模型。全球乳腺外科医生可使用已发表的线上工具，评估每个乳腺癌患者术后发生淋巴水肿的风险概率，指导个体化手术方案的制定，甄别高风险患者并采取干预措施，降低高风险患者的上肢淋巴水肿发生率。这是吴高松主任团队在Annals of Surgical Oncology上发表的第五篇论文。

“医生，乳腺癌术后，我的手臂为啥抬不起来了，该怎么办？”乳腺癌术后手臂功能受限既可能发生在腋窝淋巴结清扫术后，也可能发生在前哨淋巴结活检术后。这可能是由于手术切除了乳腺、皮肤、脂肪、血管及淋巴组织，从而导致腋窝空虚。切口被缝合且愈合后，腋窝皮肤就会与周围组织粘连，缺乏弹性。当手臂做外展、上举动作时，患者就会感觉功能明显受限，甚至伴有疼痛感。据文献报道，乳癌术后这种患肢功能障碍发生率可高达6%~70%。若不及时采取有效措施，患肢障碍会越来越严重。因此，乳腺癌术后如果能及早开始有效的功能锻炼，可以在很大程度上预防患肢功能障碍或恢复上肢功能。不过，有研究显示12%~49%的患肢功能障碍在术后1年仍未恢复到术前水平。甚至在前哨淋巴结活检术后2年时，仍有41.4%的患者会有手臂外展功能障碍；当中位随访时长延长至术后55.5个月时，仍有19.5%的患者存在患肢功能障碍。另有一项研究表明，即使在术后7年，41%的前哨淋巴结活检术后患者，或70%的腋窝淋巴结清扫患者会出现一种或多种的肩关节—手臂相关的功能障碍问题。因此术后功能锻炼需长久坚持。一般，乳腺癌术后第4天开始肩关节功能锻炼，可改善手臂功能受限。原因是肩关节功能锻炼可以牵拉腋窝皮肤和粘连的瘢痕。在瘢痕纤维稳定前，通过牵拉使其延展性增加，重新塑形，逐步适应肩关节活动范围。肩关节功能锻炼可徒手或依靠器械完成，但需循序渐进，分阶段进行。下面介绍一下乳腺癌术后早期功能锻炼方案：术后第1天即可开始屈伸手指及手腕；术后第2~3天，开始屈伸患肢肘关节；术后第4~7天，开始抬高患侧手肘；第8~9天开始松肩运动；第10天开始抬高上臂；第11~12天开始颈部及手臂前后摆动；第13~14天开始抬高肩部。但需注意，在伤口引流管拔除前，尽量避免大幅度外展手臂，以免影响伤口愈合。患者在术后1~2个月开始做中期康复操，在术后3个月开始做晚期康复操。需注意的是，乳腺癌术后如果没有伤口延迟愈合，无皮下积液，需长期坚持肩关节功能锻炼。最简单的是练习手臂爬墙，当遇到爬墙困难时，可停留10秒再慢慢进行，并记录爬墙高度。此外，为了促进患肢功能恢复，患者还可以练习八段锦。八段锦是一套有氧健身运动。全国高等中医药院校规划教材《中医气功学》指出，该功法可以行气活血、调理脏腑，又可以柔筋健骨、养气壮力。研究也表明，它可以帮助改善患肢功能，尤其是侧重上肢运动的八段锦前四式。▲文章来源于 全国党媒信息公共平台、人民日报媒体官方大鱼号

（医师报讯 融媒体记者 秦苗） 4月27日，中国科学院院士、国家癌症中心主任 赫捷在国家卫健委召开的新闻发布会上回应肿瘤治疗的相关问题。Q1问题一：目前国家针对癌症治疗已经制定了各种指南和共识，请问在治疗的过程当中应该如何做到规范化诊疗癌症已经成为全世界的问题，根据世界卫生组织不完全统计，183个国家当中的112个国家，低于70岁的人群当中，癌症是主要的死亡原因，而且发病率和死亡率在逐年上升，我们国家癌症发病和死亡有明显上升趋势，因此癌症已经成为全世界的一个重大问题。由于目前医疗技术水平受到限制，还无法完全攻克这一顽疾。整体来看，我国随着经济的发展、医学的进步，对癌症的治疗还是有所改善和提高的。我们国家癌症的生存率已经从十年前的30.9%提高到40.5%，提升了10个百分点，这和我们党和国家极力推行癌症规范化诊断治疗是息息相关的。很多晚期的癌症也得到了救治，很多晚期病人长期“带瘤生存”，生活质量也大大地改善了，随着缓和医疗的发展，对这些病人的终末期的治疗也大大地提高了，因此他们可以得到生活质量的改善，甚至是有尊严地活着。总体来说，我们国家的癌症治疗情况是在逐渐改善的。从肿瘤的诊疗管理来说，质量控制是一个有效的途径和手段，特别是最近几年国家卫生健康委要求各个医疗机构进行单病种治疗质量控制，国家卫生健康委2021年印发了《关于进一步加强单病种质量控制和控制工作的通知》，2021年2月又印发了《2021年国家医疗质量安全改进目标》，而恶性肿瘤的规范化诊治质控指标就在其中。国家癌症中心早在2013年就在卫生健康委的直接领导下成立了国家肿瘤质控中心，极力推行肿瘤单病种质量控制以及各种癌症的规范化诊疗行为，主要完成以下工作：一是强化体系管理。从全国的28个省，从国家到省再到地级市三级质量控制体系已经形成，进一步推行质量控制的一系列政策。二是提升专业水平。国家肿瘤质控中心成立以单病种质量控制专家委员会，比如乳腺癌的质量控制专家委员会、肺癌的诊治质量控制专家委员会。都是在专业上规范医疗行为，对各个医疗机构进行培训和指导，目的是进一步加强规范化。三是促进诊疗的同质化。以乳腺癌为例，我们选了200多家医疗机构作为试点，对这些机构从指南到诊疗过程进行严格的规范化要求，包括肺癌、结直肠癌和肝癌都在很快地向全国推行，这样不同的医疗机构都可以达到同质化，通过开展单病种质量控制，使得质量能够得到控制，质量有评估、质量有改进，同时要有成效。通过这项工作，我们进一步规范了恶性肿瘤诊治的行为，持续地改进了医疗质量，希望能够进一步提升恶性肿瘤病人的生存率和生活质量。Q2问题二：目前在肿瘤治疗的过程当中临床上有时会出现超适应证和超指南用药的情况，请问应当如何看待这一现象？目前癌症患者个体差异是很明显的，治疗也是很复杂的，基于目前比较有限的医学证据所制定的诊疗共识、指南，甚至是标准，不太能够跟得上医学的发展。大家都知道，医学的发展是一个探索的过程，很多标准包括国际上的惯例都是几年前应用，目前情况又有了发展，因此从现在获批的药品适应证或者写入指南的医疗方案很可能是落后的，那么就应该基于较为充分的临床证据给患者一些“超适应证”，或“超指南”的治疗，也是为了探索诊疗效果，而事实上也有很多的药物超出适应证使用后也确实有效。但我们也要强调，临床药理机构和伦理委员会应当严格监督，在开展超适应证和超治疗指南临床研究上，这些是临床治疗的创新，并不是过度治疗，而是在严格的监控下实行的。事实也证明，很多癌症患者在这种情况下都是可以获益的。Q3问题三：目前很多抗肿瘤药物尤其是新药都已经陆续上市，国家也进行了一些医保的谈判，老百姓比较关注的是抗肿瘤药物进入医保之后能否进医院？目前这些药物的临床使用情况如何？党中央、国务院高度重视抗肿瘤药物的保障，特别是十九大以来，通过国家医保谈判等方式使抗肿瘤药物大幅度降价，提高抗肿瘤药物的可及性。国家卫生健康委高度重视这方面的工作，一方面是要求各个医疗机构及时地配置这些药物，另一方面要求各个医疗机构合理地使用抗肿瘤药物。2018年开始，国家癌症中心在国家卫生健康委的直接领导下，建立抗肿瘤药物临床应用监测网，这是对全国1400多家大型医院进行抗肿瘤药物的监测，监测促进了抗肿瘤药物的规范合理使用。数据显示，2020年监测网监测的医院配备谈判的抗肿瘤药物平均数量比上一年度增加了15%，住院患者平均使用这些药物的人次数增加了6%，而均次费用却下降了8%，有些比较昂贵的免疫治疗药物、靶向治疗药物均次费用下降了50%-70%。由此可见，抗肿瘤药物的可及性已经明显提高了。此外，通过监测肿瘤合理的诊疗行为和抗肿瘤药物的合理使用，加强整个医疗行为规范。举个例子，2020年我们对监测的医院进行了统计，发现在使用抗肿瘤药物的病人病理检查这个金标准比前一年度提高了6%，也就是说更加规范了。当然，在不同级别、不同类别的医院，抗肿瘤药物的配置以及对药物的使用水平还是有差异的，因为医院的级别不一样，医生的水平不一样，肯定会有一些差异。我们通过同质化逐渐提高，就像刚才提到的质量控制，逐渐地把这方面的弱点进行弥补。今后国家癌症中心将继续做好抗肿瘤药物临床应用的监测工作，对重点药物的使用进行分析、评估和改进，更好地指导临床合理地配置和使用抗肿瘤药物，为国家卫生健康委对各个医疗机构的考核提供参考依据。文章来源于微信公众号 医师报肿瘤频道

引 言 近年来，我国甲状腺疾病的患病率呈明显上升趋势，现已成为仅次于糖尿病的第二大内分泌疾病，而“甲功检查”已被列为一项常规的临床检查项目。由于缺乏有关的专业知识，在阅读甲功报告时，许多基层医生只是机械地参照化验单上面所附的正常值范围下结论，由此常常导致临床误判。笔者汇总整理了临床常犯的8项错误，希望对大家有所帮助。错误一把妊娠早期孕妇甲功轻度升高误认为是甲亢妊娠期女性体内某些激素的生理性变化可以影响甲状腺功能，这其中最重要的是人绒毛膜促性腺激素（hCG）和雌激素（E）。在妊娠早期，hCG增高可刺激甲状腺素分泌，后者通过负反馈作用使TSH轻微下降（称为“亚临床甲亢”），到妊娠中后期TSH可逐渐恢复正常。雌激素（E）可使血清中甲状腺激素结合蛋白（TBG）的含量增加，因血液中99%的甲状腺激素都是和甲状腺结合蛋白结合在一起的，因此实验室测定的总甲状腺激素（TT3、TT4）水平可能会轻微升高，而游离甲状腺激素（FT3、FT4）通常保持正常。因此，在妊娠早期检查甲功时，若发现TSH轻微下降，TT3、TT4轻度升高，孕妈不必担心，因为这属于孕期正常的生理变化而不是甲亢。错误二误认为“妊娠期”与“非妊娠期”甲功正常值范围都一样如前所述，妊娠期受母体雌激素水平增高等生理变化的影响，致使孕妇的TSH会有轻微的下降，尤其在孕早期更为明显，因此，妊娠期与非妊娠期的甲功正常值范围有所不同。2011年ATA（美国甲状腺协会）指南首次提出妊娠期特异的TSH参考值：孕早期（T1期）0.1～2.5mIU/L；孕中期（T2期）0.2～3.0mIU/L；孕晚期（T3期）0.3～3.0mIU/L。我国滕卫平教授的研究认为，ATA提出的妊娠期TSH正常值范围可能并不适合中国孕妇，建议有条件的地方采用本地区妊娠期特异的TSH参考值，无条件获得妊娠特异性参考值的医院，可以采用我国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》提出的参考值，即TSH＜4.0mIU/L。由此可知，判断孕妇甲功正常与否，不能机械套用一般成人的参考区间，否则容易得出错误的结论。错误三套用“成人甲减”标准去筛查“新生儿甲减”为早期发现“先天性甲减”，要求新生儿出生后必须常规做甲状腺功能筛查（采足底血测定TSH）。正常足月新生儿出生后30分钟TSH迅速上升至60～80mIU/L，24小时后下降至20mIU/L，出生后1周左右缓慢下降至6～10mIU/L。而对新生儿先天性甲减筛查通常安排在出生后48h～72h进行，这时只要TSH不超过10mIU/L便可认为是正常的，如果不了解这一点，盲目套用成人甲减的诊断标准（TSH＞5mIU/L），势必做出错误的判断。错误四诊断全凭“报告”，忽视鉴别诊断在怀孕早期，有些孕妇在化验甲功时常常会发现FT4轻度升高、TSH轻度降低，临床遇到这种情况，不要轻率地诊断为“Graves病”，还要想到“妊娠期HCG相关性甲亢（又叫妊娠甲亢综合征）”，其发生与绒毛膜促性腺激素（hCG）产生增多有关，因为hCG与TSH的化学结构相似，同样也可促进甲状腺激素（TH）的分泌，使得FT4轻度升高、TSH轻度下降。如果孕妇之前无甲亢病史，甲功检查仅有轻度的FT4升高及TSH降低，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阴性，而HCG水平显著升高，则基本可以确定是“妊娠期HCG相关性甲亢”，本病病程呈一过性，不需要抗甲状腺药物（ATD）治疗，这跟“Graves甲亢”的治疗原则是不一样的。错误五只要甲状腺激素降低，便认定是“甲减”一般说来，甲减时，往往都有甲状腺激素（如FT3、FT4）水平减低，但反过来，如果有甲状腺激素水平降低，却未必一定就是甲减。这是因为，老年人、严重营养不良以及晚期恶液质的患者在化验甲功时，也常常会有T3（或T3、T4）轻度下降，而TSH正常或轻度降低（这一点有别于“甲减”）、反T3（rT3）升高，临床称之为“低T3综合征”（也称“正常甲状腺性病态综合征”，ESS）。需要指出的是，这不是甲减，而是机体为适应急危重症状态的一种保护性反应。如果把这种情况误当成“甲减”而给予甲状腺激素替代治疗，反而会适得其反，致使病情加重。错误六完全依赖“甲状腺自身抗体检查”来确定病因甲状腺自身抗体（如TPOAb、TGAb等）主要见于各种“自身免疫性甲状腺疾病（AITD）”，而Graves甲亢、桥本氏甲状腺炎等均属于AITD的范畴。因此，在这些患者均可检出上述甲状腺自身抗体。两者的区别在于：桥本氏甲状腺炎患者的TPOAb、TGAb滴度较高，而Graves甲亢患者尽管也能查出TPOAb、TGAb，但抗体水平相对较低。由于甲状腺自身抗体在疾病诊断方面特异性不强，而且上述两种疾病的抗体滴度也没有一个明确的界限。因此，在临床诊断时，抗体滴度只能作为重要参考，有时还要结合甲功、摄碘131率或甲状腺细针穿刺细胞学检查进行综合判断。错误七误认为甲状腺激素（TH）与促甲状腺激素（TSH）的变化始终同步甲状腺激素（TH，包括T3、T4）与促甲状腺激素（TSH）之间通过反馈调节最终实现“下丘脑-垂体-甲状腺轴”的动态平衡，但这需要一个长达数周的过程，在此期间，TSH与T3、T4之间的变化并不完全同步：一般来说，甲减用TH制剂替代治疗后，需要4～6周才能使血TSH恢复正常；而甲亢用ATD治疗后，需要2～6个月才能使血TSH恢复正常。在此之前，血T3、T4与TSH的浓度会出现矛盾现象，T3、T4已正常，而TSH仍偏高（如甲减）或偏低（如甲亢），这种看上去似乎矛盾的结果，并非实验室检查结果不准确，而是因为两者之间达成平衡存在一个时间差的缘故，了解这一点对评价治疗效果及指导药物调整具有重要意义。例如，甲亢患者经过一段时间的药物治疗后，FT3、FT4已降至正常，但由于TSH变化明显滞后，检测结果仍然偏低，这个阶段调整药物，就不能只看TSH，而应根据FT3、FT4水平结合临床症状作出决断。错误八对TSH临床应用的局限性认识不足TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标。当病人甲功出现异常时，TSH往往先于T3、T4发生改变，因此，测定TSH对诊断“亚临床甲亢”或“亚临床甲减”具有重要价值。然而，TSH在反映甲状腺功能方面也存在一定的局限性，对继发于垂体或下丘脑的中枢性甲功异常（如“中枢性甲亢”或“中枢性甲减”）则不宜将血清TSH作为评价甲状腺功能的指标。总之，作为临床医生，必须了解甲功各项指标的适用范围及局限性，在解读甲功报告时，一定要注意结合患者的病史及其他相关检查，加以综合分析判断，不能只是根据化验单所附的正常值范围就轻率地做出诊断结论。文章来源于微信公众号 蝴蝶书院，作者 王建华

引 言 自上世纪40年代以来，放射性碘(RAI)被广泛用于甲亢治疗，其与癌症死亡风险相关性的问题一直是学界讨论的焦点。近日，在2021年美国内分泌年会(ENDO2021)上，来自美国马里兰州贝塞斯达市国家癌症研究所癌症流行病学和遗传学系的Cari M. Kitahara教授与来自美国伊利诺伊州芝加哥拉什大学医学中心的Brian W. Kim教授针对“RAI治疗是否会增加癌症风险”展开了精彩辩论。正方观点RAI治疗会增加患者癌症风险Kitahara教授指出，电离辐射是导致癌症发生的常见危险因素，流行病学调查数据显示，在电离辐射暴露后，实体肿瘤的患病潜伏期为5-10年，血液肿瘤的患病潜伏期为2年，且未成年人放射暴露后的癌症发生风险是成年人的10倍；患者接受的放射剂量与其癌症发生率呈线性关系，即使是最低剂量的电离辐射暴露也会使患者癌症风险增加。Kitahara教授介绍到，早在1998年，发表在《JAMA》上的一项研究就探讨了RAI治疗与癌症风险的相关性。研究纳入了35593例在1946-1964年间接受治疗(RAI治疗、手术治疗及药物治疗，其中23020例患者接受RAI治疗)的甲亢患者，采用标化死亡率(SMR：实际死亡数/预期死亡数)评估甲亢治疗对癌症风险的影响，随访终点为患者死亡或失访。结果显示，总体看来甲亢治疗患者肺癌、肾癌、乳腺癌及甲状腺癌的死亡率有所升高，而子宫癌和前列腺癌的死亡率有所下降；但与其他疗法相比，除甲状腺癌外，未观察到RAI治疗与总体或器官特异性癌症死亡率存在显著相关性。然而，Kitahara教授认为，虽然该研究纳入患者数多，随访时间长，但该研究存在检测结果不够准确、评定指标SMR会受许多混杂因素影响等局限性，RAI治疗与癌症发生风险之间的关系仍需进一步研究评估。基于此，为进一步探究RAI治疗与癌症风险的关系，Kitahara教授团队开展了一项为期24年的CTTFUS拓展研究，该研究对美国和英国甲亢患者(开始于1946年)进行了随访，使用多变量调整线性剂量反应模型，计算组织/器官吸收剂量每增加100mGy的过量相对风险(ERR)，并转换为相对风险（RR=1+ERR）。研究主要结局指标为部位特异性和所有实体肿瘤死亡率。研究最终纳入18805例接受过RAI治疗且无癌症病史的患者，中位随访时间为26年。研究观察到，所有实体肿瘤死亡率与辐射剂量显著正相关（图1）(吸收剂量每增加100mGy，实体肿瘤死亡风险升高6%，女性乳腺癌死亡风险升高12%)，且该结果与日本原子弹幸存者研究等高质量流行病学研究结果一致。研究还对接受RAI治疗的甲亢患者癌症发生率进行了评估，结果显示对于1000例接受典型剂量(胃吸收剂量为150mGy、200mGy、250mGy)的甲亢患者来说，估计其一生可能额外发生18-32例与辐射相关的实体肿瘤死亡事件。综上所述，Kitahara 教授认为RAI治疗会增加患者癌症发生风险。反方观点RAI治疗不会增加患者癌症风险Kim教授首先表示，就癌症风险而言，RAI用于甲亢治疗是安全的。这一点在2016美国甲状腺协会(ATA)最新甲亢指南和2019年美国内分泌学会(ENDO)及英国甲状腺协会(BTA)的声明中均有所体现。接着，Kim教授对近年来除CTTFUS拓展研究以外有关RAI治疗与癌症关系的研究进行了梳理(图2)，上世纪80年代初，梅奥诊所的Hoffman团队的研究纳入1007例接受RAI治疗及2141例接受手术治疗的女性患者，结果显示RAI治疗组患者癌症死亡率及癌症相关事件发生率无明显升高。90年代初期，瑞典一项纳入10552例患者的研究结果显示RAI治疗与肺癌、胃肠道肿瘤及肾癌相关，与乳腺癌无关；但由于无显著统计学差异，研究者最终认为RAI治疗与癌症无关。他指出，虽然研究结果也不尽相同，但深入分析结果未发现RAI治疗与癌症之间存在明显关联。2007年芬兰的一项研究纳入2793例成人甲亢患者，5年随访时其结果显示患者癌症风险升高25%，胃癌风险升高75%，肺癌风险升高132%，乳腺癌风险升高53%。2015年，该团队进行的另一项研究纳入了1814例进行131I治疗及4334例接受手术治疗的甲亢患者，10年随访结果显示RAI治疗组与手术组患者的癌症发生率及死亡率无明显差异。因此，研究者认为，甲亢是癌症的独立危险因素，甲亢患者癌症风险增高并不一定是RAI治疗所致。近年发布的一些研究也得到了类似的结论，2019年在以色列进行的一项研究纳入2829例接受RAI治疗及13808例单纯抗甲状腺药物治疗的患者，中位随访时间为7.27年，在调整性别、年龄、吸烟、BMI等混杂因素后，其研究结果显示RAI治疗与总体及器官特异性的癌症发病率无关。而关于2019年发布的CTTFUS扩展研究的结果，Kim教授指出应谨慎看待，因为该研究存在未控制吸烟、体重等与癌症相关的混杂因素、缺乏必要的对照组等缺陷。他提到，2020年Kitahara教授参与的另外一项研究纳入接受不同疗法的甲亢患者，在调整性别、年龄等混杂因素后，其结果显示，不同甲亢治疗组间实体肿瘤风险无明显差异。驳论针对Kim教授对CTTFUS拓展研究设计的质疑，Kitahara教授给予了回应。她谈到，对一个研究的解读不仅要关注研究的结果，更要关注循证证据的质量，从辐射暴露到癌症发生再到致患者死亡，中间需要历经数年甚至数十年的时间，而Kim教授列举的研究随访时间均较短(5-10年)。而就Kim教授关于研究混杂因素、缺乏对照组的疑问，Kitahara教授表示，因实际临床中患者情况各有不同，而目前探讨RAI治疗与癌症相关性的研究并非随机对照试验，因此控制混杂因素极为困难。另外，由于甲亢患者治疗方法的选择会受其疾病类型、年龄、经济条件、癌症风险等多种因素影响，若如Kim教授所说，以不同疗法的患者作为对照，其本身又会产生新的混杂因素。因此，CTTFUS拓展研究选择对比接受不同治疗剂量患者间的癌症发生风险，这一方面可最大程度的控制混杂因素，另一方面也可评估辐射与癌症风险的相关性。除此之外，辐射对器官功能的影响并非通过辐射剂量来判断，而应关注器官对辐射的吸收剂量，这正是本研究的优势所在。接着，Kim教授给出了不同观点，他提到2015年MELO等人在文章中指出了建模的多种不确定性，因此在模型应用前应进行验证，而CTTFUS扩展研究中器官/组织辐射吸收量并非来源于患者的实际测量数据，而是使用模型推测得出，且模型未得到充分验证，难以保证数据可靠性。另外，由于RAI治疗与癌症关系的研究为回顾性观察性的队列研究，而与癌症相关的因素尚不明确，甲亢、T3水平偏高等均有可能对癌症风险产生影响，不同地区不同基因状况的患者受到影响的情况也会存在差异。因此想要了解甲亢治疗与癌症风险之间的关系不能单靠各个研究结果的简单加和，而是需要利用目前的电子病例系统、选取抗甲状腺药物治疗后甲功正常的患者、在调整吸烟等混杂因素的前提下、进行足够长时间的随访，评估患者的癌症发生率及死亡率，在统一标准的前提下开展研究，才能更好的指导临床实践。Q&A 线上问答精彩辩论过后，两位教授对线上临床医生有关本期辩论主题的提问进行了解答。在儿童RAI治疗方面，两位教授均表示，虽然目前诸多流调结果显示儿童辐射暴露后的癌症风险明显高于成年患者，但二者间联系尚不明确，在实际临床工作中，需进行RAI治疗的儿童患者极少。对于甲状旁腺乳腺等与甲状腺相邻器官癌症风险与RAI治疗的关系，两位教授表示目前关于甲状旁腺的研究很少，而乳腺癌的发生与许多因素相关，其患病风险与RAI治疗的关系仍需更多研究证实。结论会议最后在两位教授的总结中落下帷幕，目前甲亢RAI治疗的安全性已得到公认，但其与癌症风险的相关性尚待进一步研究证实；在实际临床应用中，针对儿童或女性，医生应考虑辐射对其长期影响，谨慎开展相关治疗。文章来源于微信公众号 蝴蝶书院

近年来随着乳腺癌发病率逐年上升肿瘤防治意识逐步加强很多女性会在日常生活中减少食用豆制品从而降低被乳腺癌“盯上”的风险那么少吃豆制品真的这么有效吗？平日我们又能做些什么来有效防治乳腺癌呢？听听专家怎么说——‘第二个因素是家族史，有家族史的人要比没有家族史的人乳腺癌的风险要高，大概有5%-10%的乳腺癌发病是跟遗传直接相关的，典型的遗传性乳腺癌病例比非家族遗传性病例发生的年龄更早。随着一级亲属（母亲，姐妹）患乳腺癌人数的增加，乳腺癌的危险度同时也增加。当一级亲属中患乳腺癌人数达到3人以上时，乳腺癌危险度可达原来的4倍。第三个是雌激素。雌激素和孕酮水平是乳腺细胞生长繁殖的基础，如果女性月经初潮早，绝经晚，生育晚，也就是雌激素偏高的持续时间长，累积的乳腺癌发病风险就会比较高。口服避孕药使用者的乳腺癌危险度也会提升24%，10年后才能降至不服用者的水平第四个是生活方式，比如不良的饮食习惯，超重或肥胖等，当然还包括吸烟与饮酒，都会增加乳腺癌的患病风险。除此之外，无论是否有家族史，女性都可以注意以下几点来有效预防乳腺癌：首先是进行规律的体育运动，合理膳食，以保持健康体重。其次尽量避免吸烟饮酒。最后有条件的话，坚持母乳喂养。文章来源于微信公众号北京乳腺病防治学会，作者郑莹教授郑莹教授

乳腺癌术后我的手臂逐渐功能受限医生，我该怎么办？文章来源于 复旦大学附属肿瘤医院，微信公众号北京乳腺病防治学会

精准治疗时代，化疗仍是晚期乳腺癌治疗的基石！有没有一种化疗药物能够兼顾患者总生存和生活质量双获益？乳腺癌的发病率高，也是预后较好的恶性肿瘤之一。伴随着总生存期（OS）的延长，患者在带病生存期间要承受更多生理痛苦以及心理和社会各方面的压力，晚期乳腺癌患者的生活质量情况仍亟待得到改善。《“健康中国2030”规划纲要》将肿瘤患者的生活质量纳入了关注范畴，也让公众关注到肿瘤患者除了OS外的另一个痛点。在肿瘤防治周活动之——“关爱晚期乳腺癌患者，暨生存质量调研启动会”召开之际，“医学界”特邀中国医学科学院肿瘤医院马飞教授就相关话题发表看法。晚期乳腺癌患者只有活得好才能活得长《“健康中国2030”规划纲要》[1]中提出：在提高癌症患者5年生存率的同时，肿瘤患者的生存质量也同样值得关注。对于晚期乳腺癌的治疗，《中国晚期乳腺癌临床诊疗指南2020》[2]中指出：多数晚期乳腺癌是难以治愈的，治疗的目的是在保证患者生活质量的基础上，控制肿瘤，减轻症状，延长生存。美国国立综合癌症网络(NCCN)指南[3]中也指出，晚期乳腺癌的治疗目标是延长患者OS，并兼顾患者生活质量。在临床上，乳腺癌患者的生活质量与患者预后有怎样的关系呢？马飞教授提到了两点：1.生活质量影响治疗的依从性：患者生活质量的下降会对患者治疗意愿和用药依从性产生影响。国外大样本数据显示，依从性差的患者相较于依从性好的患者有60%停止治疗的风险。在中国的不良反应管理共识中指出，治疗过程中也会带来多种短期和长期不良反应，严重影响患者的生活质量，进而影响药物使用的依从性，导致减量或停药，对治疗结局产生不利影响。2.生活质量影响生存结局：在多项临床研究中发现，生活质量评分高的患者，总生存时间更长，即活得好才能活得长。然而，一项对比中美两国患者生活质量的研究[4]指出，中国乳腺癌患者的生活质量的评分仍显著低于美国。所以提高中国晚期乳腺癌患者的生活质量，能有助于提升中国晚期乳腺癌5年OS率。关注化疗产生的可感知不良反应守卫晚期乳腺癌患者生活质量晚期乳腺癌患者的生活质量受到患者生理因素、心理因素、社会因素的影响，其中因为疾病进展和治疗对于患者正常生活能力的影响，通常无法避免。而药物治疗引起的患者可自主感知的症状，称为“可感知不良反应”，这类不良反应在临床上应该格外重视。马飞教授介绍，化疗是晚期乳腺癌治疗的基石，但化疗的不良反应却是影响患者生活质量的主要因素。化疗通常会引起两类不良反应，即血液学毒性和“可感知不良反应”。血液学毒性通常可预防可控制，对患者生活质量的影响极小。而化疗引起的“可感知不良反应”，如周围神经病变、手足综合征、恶心呕吐等是引起患者生活质量下降，影响患者治疗意愿的主要原因。临床上应该格外注意“可感知不良反应”的防控和管理，追求总生存和生活质量双获益。艾立布林开启新化疗时代患者总生存和生活质量均可获益马飞谈道，中国临床长期以来都缺乏一种能兼顾患者总生存和生活质量的化疗药物，艾立布林在中国的上市和普及或许能逐渐满足这个临床上迫待解决的需求。艾立布林是新一代化疗药物，在作用机制上不仅可抑制微管末端的延长，还可通过改善肿瘤血液灌注，提升序贯抗肿瘤药物的活性，同时逆转肿瘤细胞从上皮型往间质型转化，延缓新发转移病灶的发生。艾立布林是蒽环、紫杉后晚期乳腺癌患者重要的化疗标准。EMBARCE研究[5]证实，对比TPC（医生自主选择的治疗方案），艾立布林可显著延长中位OS2.5个月（13.1vs10.6个月），死亡风险降低19%，打破了蒽环紫杉后化疗药物无OS获益的僵局。RU011201I[6]证实，对比紫杉醇，艾立布林给晚期乳腺癌的OS和无进展生存期（PFS）方面获益相当，但在神经毒性的干扰和呕吐的干扰方面影响更少，可感知不良反应更少，能保障患者生活质量。在日本真实世界研究中进一步验证了，艾立布林对比紫杉醇OS取得显著获益，中位OS达到22.3个月，相较于单药紫杉醇，降低了32%的死亡风险。同时在可感知严重不良反应发生率方面，神经毒性、关节痛、疲劳等发生率更低，保障患者生活质量。301研究[7-9]证实，对比卡培他滨，艾立布林能显著延长HER2-人群的OS达2.4个月，在TNBC人群的显著延长OS达5个月。同时，艾立布林组的手足综合征的比例更低（0.2%vs45.1%），能保障患者生活质量。304研究[10]证实，对比长春瑞滨，艾立布林在PFS和客观缓解率（ORR，30.7%vs16.9%，P＜0.0001）方面均取得显著获益。针对长春瑞滨常见的神经毒性不良反应，艾立布林的神经毒性显著低于长春瑞滨（无神经症状时间：35.3vs34.6周，P=0.0462；周围无自主神经病发生率：76.4%vs71%，P=0.008），能保障患者生活质量。新化疗时代艾立布林或已成新标准马飞教授表示，在艾立布林的大型III期临床研究中，神经毒性、虚弱疲乏、腹泻、恶心呕吐等患者可感知严重不良反应发生率不足9%，是能兼顾患者生活质量的化疗药。经过随机对照研究（RCT）和真实世界研究（RWS）双重证实，艾立布林能显著延长晚期乳腺癌患者的OS，同时患者可感知不良反应发生率低，能最大程度保障患者的生活质量。对于转移性乳腺癌患者（MBC），艾立布林或许已成后紫杉时代晚期化疗的新标准！参考文献：[1]“健康中国2030”规划纲要[2]中国晚期乳腺癌临床诊疗指南2020[3]2021NCCN乳腺癌指南V3版[4]YouJ,WangC,YeungNCY,LuQ.SocioeconomicstatusandqualityoflifeamongChineseAmericanbreastcancersurvivors:Themediatingrolesofsocialsupportandsocialconstraints.Psychooncology.2018Jul;27(7):1742-1749.[5]CortesJ,etal.Lancet.2011;377(9769):914‐923.[6]MinettaC.Liu，etal.ASCO2020;abstract1016.[7]KaufmanPA,etal.JClinOncol2015;33(6):594-601.[8]TwelvesC,AwadaA,CortesJ,etal.BreastCancer(Auckl).2016;10:77–84.[9]PivotX,etal.BreastCancer.2018;25(3):370‐374.[10]YuanP,HuX,SunT,etal.EurJCancer.2019;112:57‐65.文章来源于 健康大全