类风湿性关节炎(RA)是一种全身性自身免疫性疾病,主要表现为对称性、慢性进行性多关节炎。关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等。造成关节软骨、骨和关节囊破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。本病发病率约0.32-0.36%,多见于中青年女性,发病高峰在20-45岁。一、病因和发病机理RA的病因及发病机制尚未明确,感染因素、遗传因素、T淋巴细胞及B淋巴细胞、滑膜细胞可能均参与了RA的发病。一般认为慢性感染或早期的感染启动免疫反应,通过分子模拟因素作用于自身抗原,并引起持续免疫反应。RA与遗传易感性有一定关联,发病有家族聚集倾向,HLA-DR4与RA的发生、严重程度及预后密切相关。RA的发病可能为外源性感染因素(或致病多肽)作用于遗传易感个体,经抗原递呈细胞(如巨噬细胞等)吞噬加工,并与HLA-DR分子结合形成复合物,通过分子模拟机制被自身反应性T淋巴细胞识别,并将后者活化,活化的巨噬细胞、T淋巴细胞分泌产生的IL-1、IL-2、IL-6、IL-17、TNF-α等细胞因子,作用于滑膜细胞、软骨细胞产生金属蛋白酶等,导致关节组织降解,引起滑膜成纤维细胞和毛细血管内皮细胞的高度增殖,构成了RA特征性的血管翳,这种增殖重复出现,最终侵袭软骨,造成软骨和骨的破坏。蛋白酶参与了软骨基质分子的降解,其中金属蛋白酶是软骨基质降解的主要酶类。滑膜组织增生除与滑膜细胞增殖密切相关外,滑膜细胞凋亡机制障碍可能是另一个重要机制。滑膜成纤维细胞的凋亡与p53,Fas、Bcl-2及细胞因子TGF-β1有关。另外,活化的T淋巴细胞促使B淋巴细胞分化为浆细胞并产生RF等免疫球蛋白,尤其IgG-RF在滑液内自身结合形成多聚体复合物,激活补体系统亦可引起和加重关节组织炎症。二、临床表现(一)发病特点:60-70%病人起病隐匿,在数周或数月内表现为疲劳、不适、纳差、体重减轻、周身肌肉酸痛,并可有低热。随后出现四周关节单发或对称性肿胀;20%以多关节炎急性起病,迅速出现多关节红、肿、热、痛及功能障碍,全身症状较重;15-20%发病介于上述两者之间,但全身症状较隐匿型明显。(二)关节表现1、晨僵:是RA的典型症状,即病人晨起后或在停止活动一段时间后,受累关节出现僵硬,活动受限。随关节活动增加,晨僵渐缓解。晨僵首先发生在近端手关节,僵硬不适,不能握拳,其后随着病情进展,可出现全身关节的僵直感,晨僵在30分钟以上,晨僵的时间长短与病变程度平行。2、疼痛:是RA最突出的症状,常因天气变化,寒冷刺激,情绪波动而加重。RA初期可表现为指、腕、趾、踝等小关节游走性疼痛。如有关节肿胀,则疼痛相对固定,往往持续6周以上,多个关节相继受累。随着病变进展,肘、肩、膝、髋、颈椎均可相继出现疼痛,还可累及颞颌关节,出现张口及咀嚼时疼痛。3、肿胀:关节梭形肿胀是RA的特征性改变,在四肢小关节显而易见,手关节肿胀多发生在近端指间关节,其次可出现在掌指关节及腕关节,而远端指间关节极少影响。4、活动障碍:为RA常见的体征,早期可随疼痛肿胀症状改善而恢复正常。随着病情发展,关节周围肌肉萎缩,关节间隙变狭窄,关节骨性融合,最终使关节活动功能完全丧失,如指,腕关节屈伸受限,可使握力下降,不能扣纽扣,甚至不能持物;肩关节功能障碍上肢不能上举,导致梳头困难;膝关节功能障碍而不能蹲站,行走困难;颞颌关节功能障碍可影响张口及咀嚼。故RA中晚期患者可影响或丧失劳动能力,甚至生活不能自理。5、关节畸形:是RA的晚期表现。RA的手部畸形最常见,表现为鹅颈畸形、扣眼畸形、鳍形手、尺侧偏。严重的关节畸形是影响劳动和生活能力的重要原因。(三)关节外表现1、皮下结节:约20%患者可见,多出现在关节隆突部位,如肘关节鹰嘴处,腕指伸侧,也可见滑囊和腱鞘部位。结节呈圆形和卵圆形,一般直径2-3mm。质地坚硬,无触痛,在皮下可以自由移动,也可与深层组织粘附。2、继发性血管炎:发生率约25%,可累及大、中、小血管,小血管炎表现为皮疹、皮肤梗死、指端坏疽、腿部溃疡;心、肺、肾及眼部等血管皆可受累,分别表现为心包炎、肺泡炎或胸膜炎、肾炎甚至肾衰竭、巩膜炎或角膜溶解等。突发的单神经病变是血管炎较为特异的表现,但发生率低。3、呼吸系统:可出现肺纤维化,发生率约11%,可有胸腔积液、肺内类风湿结节等。4、心脏病变:以心包损害最为常见,RA伴有心包损害临床表现者约占10%,心瓣膜和心肌亦可受累。5、血液系统:RA患者贫血较常见,活动期见血小板增多,嗜酸性粒细胞增多,三系减少者可发生于某些药物治疗后和Felty综合征中。6、肾脏病变:肾损害以淀粉样变、血管炎和药物因素为主。可有肾小球肾炎、间质性肾炎、重者可出现肾功能衰竭。7、其他:病情活动时可累及消化道,临床上出现消化不良、消化道溃疡、穿孔,肝脏受损时肝酶增高;RA尚可伴有继发性淀粉样变,可累及包括上述的所有器官如脾脏、各种腺体等。三、辅助检查(一)一般检查血常规检验常见正细胞低色素性轻、中度贫血,血小板计数常偏高,血沉增快,C反应蛋白增高,这些常与疾病的活动性相平行。(二)血清学检查约70-80%类风湿因子(RF)阳性反应,血清IgG增高。抗核周因子(APF)、抗RA3、抗角质蛋白抗体(AKA)、抗Sa抗体,抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)、抗丝聚素抗体(AFA)、II型胶原抗体在RA患者中具有很高的特异性,对RA早期诊断具有重要意义,其中抗CCP抗体有较高的诊断特异性达到98%以上,敏感性达到30~40%左右。(三)X线检查对典型RA的诊断具有较高的价值,能够判断RA患者软骨、软骨下骨组织的破坏程度,以估计病情。检查首选双手腕关节,次选足小关节。X线随着疾病进展表现不同,根据其表现分期如下:1、Ⅰ期(早期):(1)X线检查无破坏性改变;(2)可见骨质疏松。2、Ⅱ期(中期):(1)骨质疏松,可有轻度的软骨破坏,有或没有轻度的软骨下骨质破坏;(2)见关节活动受限,但无关节畸形;(3)邻近肌肉萎缩;(4)有关节外软组织病损,如结节和腱鞘炎。3、Ⅲ期(严重期):(1)骨质疏松加上软骨或骨质破坏;(2)关节畸形,如关节脱位,尺侧偏斜,无纤维性或骨性强直;(3)广泛的肌萎缩;(4)有关节外软组织病损,如结节或腱鞘炎。4、Ⅳ期(末期):(1)纤维性或骨性强直;(2)Ⅲ期标准内各条。(四)CT检查:能了解骨质特别是骨皮质的完整性,对关节面的骨质破坏、骨质硬化、关节间隙狭窄等较X线更为理想。近年应用MRI能够精确描述软组织和关节的受损情况,对早期RA或可疑RA的病人具有很高的诊断价值,是判断临床炎症指标的最好的标准。(五)其他关节腔镜可观察早期RA的血管翳形成、滑膜增生等病理改变。膝关节B超可发现早期RA滑膜和关节周围软组织病变,有助于RA的早期诊断是未来的发展方向。四、诊断(一)诊断标准:1987年美国风湿病学会(ARA)类风湿关节炎分类标准。1、晨僵:关节及其周围僵硬感至少持续1h(病程≥6周);2、3个或3个以上区域的关节炎:医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个,且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≥6周);3、手关节炎:腕、掌指或近端指间关节炎中,至少有一个关节肿胀(病程≥6周);4、对称性关节炎:两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时,不一定绝对对称)(病程≥6周);5、类风湿结节:医生观察到在骨突部位,伸肌表面或关节周围有皮下结节;6、类风湿因子阳性:任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常,而该方法在正常人群中的阳性率小于5%;7、放射学改变:在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变,必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。以上7条满足4条或4条以上,并排除其他关节炎即可诊断RA。五、鉴别诊断(一)强直性脊柱炎(AS):本病主要侵犯脊柱,但周围关节也可受累,特别是以髋、膝髋关节为首发症状者,本病特点:(1) 青年男性多见;(2) 主要侵犯骶髂关节和脊柱,外周关节受累多以下肢非对称性为主,常有肌腱端炎、韧带的附着点炎;(3)RF多阴性;(4)90%~95%的患者HLA-B27阳性;(5)X线有骶髂关节炎或脊柱的改变。(二)骨性关节炎(OA):该病为退行性骨关节炎,多发生于40岁以上,常累及膝关节和脊柱等负重关节,少数出现在手指远端指间关节。活动时关节痛加重,并有特异性的Heberden结节和Bonchard结节;可有关节疼痛、关节肿胀和积液、关节僵硬、上下楼梯及下蹲困难,重者有关节畸形。X线检查可见骨刺、骨赘等特异性放射学改变。(三)系统性红斑狼疮(SLE):多见于年轻女性,可有四肢多关节的肿痛,可累及全身多个脏器。无侵蚀性关节破坏。以面部蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡、蛋白尿、血细胞减少、浆膜炎及中枢神经系统损害表现为主,ANA高滴度阳性、抗ds-DNA阳性。(四)风湿热:发病前有咽痛症状,以游走性四肢膝、腕、踝等大关节肿痛为特征,可出现心率增快,心电图P-R间期延长;可出现环形红斑、皮下结节;抗“O”常增高。(五)痛风性关节炎:多见于中老年男性,常呈反复发作,发病突然,多在夜间或凌晨因足趾的刀割样疼痛而惊醒,好发部位为单侧第一跖趾关节,可有关节的红、肿、热、痛。常单个发作,血尿酸升高,秋水仙碱治疗有特效。(六)干燥综合征(SS):以侵犯泪腺、唾液腺为主,可累及关节及全身多个系统,如呼吸、消化、泌尿、神经等,并有口干、眼干、龋齿、反复腮腺肿大,多有周身关节疼痛表现,但不会引起关节间隙狭窄及骨质的侵蚀样改变,血清抗SSA、SSB抗体阳性。六、治疗RA的治疗原则是控制病情,缓解症状,治疗并发症,阻遏病情进展,减少复发,预防畸形,尽可能恢复关节功能。
多数风湿性疾病好发于生育期女性,重者在妊娠期及哺乳期也需要接受药物治疗。临床医师应警惕抗风湿药物治疗所致的潜在的不良反应,特别是对妊娠期及哺乳期妇女。美国Katherine等总结了最常用的抗风湿药物对妊娠及哺乳的影响,为安全用药提供依据。[Semin Arthritis Rheum 2005,35(2)∶112]FDA发布了妊娠期抗风湿药的分类标准。A类:经过大量严格控制的试验而未发现对胎儿有不良影响。B类:动物研究提示有风险,但人体观察未见不良反应,或动物研究虽为阴性,但缺乏足够的人体观察资料。C类:缺乏人体观察资料,动物研究为阳性或缺如。D类:调查资料或药物上市后资料表明有胎儿毒性。X类:动物研究或人体观察或调查资料或上市后资料表明对胎儿的毒性明显超过对妊娠妇女的益处。糖皮质激素FDA将糖皮质激素列为B类药,但妊娠妇女使用前仍需正确评估用药指征。氢化可的松和可的松能够通过胎盘,但胎盘中的11β羟基类固醇脱氢酶能将氢化可的松转化为无活性的可的松。因此,在母亲必需接受激素治疗时,可选择泼尼松、氢化可的松或可的松。地塞米松、倍他米松能够通过胎盘而不被灭活,母亲和胎儿的浓度几乎相等,被FDA列为C类药,仅在胎儿需要激素治疗时选用。总的说来,激素在妊娠期的应用是相对安全的,但也存在毒副作用。有研究显示,激素会增加胎儿腭裂的风险,应避免在妊娠前3个月即胎儿硬腭形成期使用大剂量激素(相当于泼尼松1~2 mg/kg·d)。泼尼松5~10 mg/d或更大剂量的长期维持治疗会增加妊娠糖尿病、高血压、水肿、钠储留、羊膜早破和骨质疏松发病率。有研究表明,系统性红斑狼疮(SLE)患者接受平均剂量为10 mg/d的泼尼松治疗时,胎儿宫内发育迟缓及出生缺陷发病率并不增加。如果妊娠妇女确实需要接受激素长期维持治疗时,应补充足够的钙和维生素D制剂。分娩应视为中等强度的应激,在分娩当日,可行50~70 mg氢化可的松或10~15 mg甲泼尼龙的静脉给药,但应在1~2天内减至常量。如果应激更严重或患者病情明显加重时,激素用量还可加大。泼尼松、泼尼松龙随乳汁分泌量少,可用于哺乳期。但当剂量过大,超过泼尼松20 mg每日1~2次时,最好在服药4小时后授乳。非类固醇类抗炎药非类固醇类抗炎药(NSAID)能抑制前列腺素合成,抑制或减轻宫缩,延长妊娠。因此,某些NSAID(包括吲哚美辛)可用于早产的治疗。尽管多数传统NSAID属于FDA的B类药,但妊娠期使用仍需谨慎。曾有NSAID如吲哚美辛引起羊水过少的报告。NSAID还可抑制血小板聚集,引起胎儿出血及产后出血。由于NSAID可使胎儿动脉导管提前关闭,导致胎儿肺动脉高压,因而不能用于妊娠期为7~9个月者。环氧合酶2(COX-2)抑制剂与其他NSAID可能副作用相同,被FDA列为C类药。最近一项研究表明,COX-2抑制剂能引起胎儿动脉导管收缩。分娩前6~8周,最好是妊娠32周,停用一切NSAID。多数NSAID可用于哺乳期,但可增加新生儿黄疸和核黄疸风险。在必须使用时,应选择安全性得到广泛认可的药物。目前尚缺乏COX-2抑制剂在哺乳期应用的资料。羟氯喹FDA将羟氯喹列为C类药。羟氯喹虽可通过胎盘,但其结缔组织疾病的治疗剂量(6.5 mg/kg)并未表现出确切的胎儿毒性。目前认为,妊娠期继续服用羟氯喹来控制病情活动是可行的,可降低妊娠导致疾病加重的风险。但在妊娠开始时才服用羟氯喹可能并无益处。羟氯喹可随母乳分泌,通过授乳,平均每天每公斤体重婴儿可接受母亲服药剂量的2%。尽管该药在婴儿体内清除缓慢,并且存在潜在的蓄积效应,但目前大多数SLE专家还是一致认为哺乳期使用羟氯喹相对安全。甲氨蝶呤有关甲氨蝶呤(MTX)在妊娠期使用的副作用资料主要来源于对肿瘤患者的观察。在这些病例中,MTX使用剂量远大于风湿病患者。由于其可导致畸胎和流产,FDA将其列为X类药。MTX可导致多种胎儿畸形,包括颅骨发育异常,四肢畸形,中枢神经发育异常如无脑畸形、脑积水和脑脊髓膜膨出等。在妊娠期的前3个月内使用时,致畸作用更为明显。由于MTX在体内组织中分布广,并且能在肝中停留116天,大多数专家建议在妊娠之前4个月就停用MTX,同时补充叶酸直至妊娠结束。MTX能随母乳分泌,并可在婴儿组织中蓄积,哺乳期禁用。来氟米特虽然来氟米特半衰期仅14~15天,但其活性产物参与了广泛的肠肝循环,这与来氟米特在停药2年后血中才无法测出有关。FDA将其列为X类药。动物实验表明其有胚胎毒性,妊娠期禁用。希望妊娠而已经服用了来氟米特的患者,需在妊娠前检测血药浓度,若血药浓度≥0.02 mg/L,应连服11天消胆胺(8 g,tid)。在低于0.02 mg/L时,应至少间隔2周复查2次确证。若血药浓度仍不够低,可再次服用消胆胺。在接受消胆胺治疗后,应至少经过3个月经周期方能妊娠。若在服用来氟米特的过程中意外妊娠,即使发现时马上服用消胆胺,胎儿在器官发生阶段仍会受到药物影响。哺乳期来氟米特也禁用。柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(SASP)通常被FDA列为B或D类药。关于SASP在妊娠期中的使用情况主要是来自对炎性肠病患者的观察资料。口服SASP后,10%~15%在小肠吸收,余下的在结肠被结肠内细菌分解为5氨基水杨酸和磺胺吡啶(SP)。SASP和SP可通过胎盘,母胎浓度几乎相等,但这并不增加胎儿发病率和死亡率。妊娠期使用被认为是安全的。有研究者观察了12例哺乳期使用SASP患者,结果显示,只有极少量SASP分泌入乳,SP在乳汁中的浓度也只有母亲血药浓度的40%。研究者认为SASP在哺乳期应用是安全的。但美国儿科学会(AAP)建议应谨慎使用,因为曾有1例婴儿血便报告。硫唑嘌呤FDA将硫唑嘌呤列为D类药。关于硫唑嘌呤在妊娠期使用情况主要来自对肾移植后妇女的观察。硫唑嘌呤能通过胎盘,但胎肝缺乏次黄苷酸焦磷酸化酶,不能将硫唑嘌呤转化为活性产物,因此胎儿应不受影响。妊娠期使用硫唑嘌呤可导致胎儿宫内发育迟缓,新生儿白细胞减少,淋巴细胞减少,高球蛋白血症和免疫抑制。但随访显示,孩子生长发育并无异常。也有妊娠期使用硫唑嘌呤导致新生儿巨细胞病毒和革兰阴性细菌感染的报告。以前一些学者建议在妊娠期32周时减量,以预防新生儿白细胞减少和血小板减少。但目前硫唑嘌呤亚治疗剂量的使用情况更受关注。一项研究表明,硫唑嘌呤100 mg/d对胎儿并无明确不良影响。因此,若妊娠妇女确实需要硫唑嘌呤治疗控制病情活动,可以谨慎使用。硫唑嘌呤可分泌入乳,哺乳期禁用。环磷酰胺环磷酰胺(CTX)也用于风湿病的治疗,如SLE、血管炎和RA。CTX可导致生育力下降、闭经等。但CTX对卵巢的毒性可能与妇女最初接受静脉用药的年龄有关,31岁以上妇女闭经风险更大。卵巢功能减退风险也随CTX累计剂量的增加而增加,与治疗时间长短关系不大。FDA将其列为D类药。根据对肿瘤患者的观察,CTX引起先天畸形的风险约为20%。它可导致多种畸形,如发育延迟,颅缝早闭,小睑裂及远端肢体缺陷等,应避免在妊娠期尤其是前3个月使用。CTX可分泌入乳,哺乳期禁用。环孢素对妊娠期环孢素安全性的了解主要来自于对移植后患者的观察。FDA将其列为C类药。环孢素可通过胎盘,能影响胎盘内皮素1和一氧化氮之间的平衡。研究显示,母亲因器官移植在妊娠期接受环孢素治疗,新生儿发育与孕龄相符,并且母亲也易发生高血压或肾损害。有研究者指出,移植后1~2年妊娠,可降低围产期排斥反应,提高胎儿生存率。DiPaolo等对6名母亲在妊娠期曾接受环孢素治疗的婴儿进行研究,结果显示,在出生后1年,婴儿T细胞、B细胞及NK细胞发育和成熟仍有损伤。但美国国家移植登记处随访了接受环孢素治疗的女性肾移植患者后代,随访持续到生育年龄,未发现明显健康问题。哺乳期应避免使用环孢素,尽管也有报告显示对婴儿不会产生不良影响。需注意的是,婴儿通过母乳接受的药物剂量存在很大的个体差异。有报告显示,1例婴儿体内血药浓度达到治疗剂量,而母乳中的药物浓度却相对较低。吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯(MMF)可用于SLE的治疗,FDA将其列为C类药。但有动物实验表明,MMF在未引起母体毒性或还在治疗剂量范围内时,就有致畸性。目前的一些病例报告提示妊娠期应尽量避免使用,并且至少在妊娠前6个月停用。有趣的是,42例受孕期父亲接受了MMF治疗的婴儿并未出现畸形。MMF可分泌入乳,哺乳期禁用。TNFα拮抗剂TNFα拮抗剂英夫利昔单抗(infliximab)、阿达木单抗(adalimumab)和依那西普(etanercept)都被FDA认为是B类药。动物实验显示,即使将TNFα单抗剂量加大至40 mg/kg,也未显示对小鼠有明显的母体毒性、致畸性或产生畸胎。在一份133例接受英夫利昔单抗治疗的妊娠妇女的观察报告中,56%患者在妊娠前3个月接受治疗,45%在妊娠前和妊娠期前1个月均接受治疗。在65例已有结果的患者中,活胎分娩者占65%,流产者为17%,治疗性妊娠中断者为22%。该结果与美国一般妇女妊娠结果相似。尽管如此,妊娠期使用这些药物仍需谨慎。目前还没有TNFα拮抗剂在哺乳期应用的研究。仅有一些个案报道,其中检测了1例母亲乳汁中的英夫利昔单抗含量,结果显示,常规方法不能测出英夫利昔单抗,可能是该单抗的确不分泌入乳,也可能是仅有微量入乳。研究者研究了1例使用依那西普的RA患者,发现依那西普可分泌入乳。总的说来,由于缺乏足够的资料,使用TNFα拮抗剂时应避免哺乳。阿那白滞素阿那白滞素(anakinra)是IL-1受体拮抗剂,可用于中重度RA的治疗,FDA将其列为B类药。目前缺乏阿那白滞素在妊娠期使用足够的、有良好对照的病例研究。但对大鼠和兔类的研究表明,在剂量加大至人类用量的100倍时,也未发现有明显的生育毒性和胎儿毒性。尽管如此,由于缺乏妊娠妇女使用的资料,只有在确实需要时方可在妊娠期使用。目前并不了解阿那白滞素是否分泌入乳,哺乳期应避免使用。利妥昔单抗利妥昔单抗是抗CD20单抗,可用于SLE和RA的治疗,FDA将其列为C类药。其主要用于治疗非霍奇金淋巴瘤。1例复发性惰性滤泡性非霍奇金淋巴瘤的患者在接受第1次和第2次利妥昔单抗治疗之间妊娠的报告显示,患者除了轻度的贫血,未发生其他的妊娠并发症。患者妊娠40周分娩,婴儿仅有一过性粒细胞减少和淋巴细胞减少,其余情况良好。另有1例成功妊娠的妇女,在其妊娠期的第4~6个月由于进展期非霍奇金淋巴瘤而接受利妥昔单抗治疗。其妊娠35周分娩1名健康婴儿。婴儿4月龄时,其外周B淋巴细胞已发育正常。既然利妥昔单抗可能成为非霍奇金淋巴瘤患者妊娠时的选择,对SLE和RA患者而言,利妥昔单抗也可能是相对安全的选择。但目前仍应避免在妊娠期使用利妥昔单抗。目前尚不明确利妥昔单抗是否分泌入乳,哺乳期应避免使用。抗风湿药物对男性生育能力的影响Katherine等特别强调,抗风湿药物也可能影响男性患者的生育力,尽管目前关于这方面的资料并不充分。MTX对男性生育力的影响目前认识并不统一。在一项研究中,观察了26例33~52岁银屑病关节炎男性患者,口服MTX 25 mg/周,连用10周,并未发现对其生育力有影响。而其他一些研究则表明MTX可导致可逆性男性不育。总的来说,在计划妊娠前3个月,就应停用MTX。由于现在资料不足,还未发现来氟米特对男性生育力的毒副作用。目前认为有生育要求的男性患者应遵循和女性患者相同的原则。SASP可引起男性可逆性生育损害,而CTX可通过损伤生殖细胞引起男性不可逆性生育损害。硫唑嘌呤、环孢素A和MMF对男性生育力无明确影响。
[治疗方案]目前,类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。1、 药物治疗当前国内外应用的药物,以及植物药均不能完全控制关节破坏,而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。治疗类风湿关节炎
风湿寒性关节痛(简称风关痛)是指人体感受风寒湿邪后所引起的肌肉、关节疼痛为主要表现的疾病。其临床特点是遇寒冷或天气变化则病情加重。临床表现多以疼痛为主,受累关节局部无红肿热的炎症表现,实验室检查血沉大
抗核抗体谱检测的临床意义(1) 自身抗体:是指抗自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白。抗细胞内抗原的抗体包括:1、抗细胞核成分的抗体(抗核抗体)。2、抗细胞浆内成分的抗体(抗中性粒细胞及其他细
自身免疫病(AID)是指由于过度而持久的自身免疫反应导致组织器官损伤并引起相应器官病变或临床症状的一类疾病。风湿病是一类涉及到关节、软骨、肌肉等结缔组织的慢性疾病。实验室检查特别是免疫学检查对AID和风湿病的诊断是及其重要的。有些检查可作为诊断指标之一;病情进展和预后判断的监测指标;药物疗效的考核指标之一。这里仅介绍临床常用的一些自身抗体的检测。一、抗核抗体测定(Antinuclear antibody ,ANA) ANA是抗细胞核多种成分的自身抗体,无种属及器官特异性。ANA可分为抗DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗非组蛋白抗体、抗核仁抗体及其他细胞成分抗体。这些抗体共同组成ANA谱。 抗核抗体(ANA)的检查最常用于筛查全身性风湿病和自身免疫病。ANA的检查可观察到能与细胞核内的核酸和蛋白抗原起反应的自身抗体。细胞内可能存在对多种抗原起反应的抗体。只有某种抗体的效价很高时,IFA才能加以鉴别。1、homogenous(均质型) 又称弥散型,相应的抗原是双链DNA和组蛋白复合物。常见于SLE,特别是肾脏受累病人。也可见于其它结缔组织病,如:风湿性关节炎,MCTD,干燥综合征,硬皮病,慢性活动性肝炎及原发性胆汁性肝硬变。2、Peripheral(周边型) 相应的抗原为双链DNA,多见于活动性SLE病人。3、Speckle(斑点型) 主要是针对ENA的抗体,包括Sm,RNP,SSA,SSB,Scl-70。一般认为低效价的斑点型ANA不是结缔组织病特有的,实际上不代表临床异常。高效价的抗Sm抗体多与SLE有关。高效价的抗RNP自身抗体见于MCTD,但也见于SLE。抗SSA和抗SSB抗体,见于S.S,也可见于SLE。当病人有抗SSA抗体时,通常以皮肤表现和光过敏为主。,也存在于ANA阴性狼疮和新生儿狼疮。Scl-70抗体与硬皮病有关。4、Nucleoli(核仁型) 其靶抗原是与RNA分子相关的核蛋白。多见于硬皮病。5、Centromere(着丝点型) 抗着丝点抗体(ACA),多见于全身性硬皮病的CREST综合征。常用检测方法为IFA、ELISA、免疫印迹法、RIA、免疫斑点法、胶体金标斑点免疫渗滤法等。其中IFA是应用较广的一种方法。一般采用鼠肝切片或Hep-2细胞为底物抗原片,当加入病人血清时,病人血清中的ANA可与细胞中相应抗原成分结合。再加入荧光标记抗人IgG,在荧光显微镜下可见细胞核内亮绿色荧光。〖参考值〗 2.1 为阳性, ATGA 和 ATMA RIA:ATGA
强直性脊柱炎与类风湿关节炎(类风关)有着本质上的区别。①类风关女性发病多于男性,强直性脊柱炎恰好相反;②类风关在各年龄段中均可发生,高峰年龄为30-50岁,强直性脊柱炎多发于年轻人,高峰年龄为20-3
EULAR 2009年会上公布了EULAR首个RA治疗指南。该指南有下述特色和优点: ① 提出RA治疗策略为目标治疗; ② 参考真实临床实践经验,追求个体化治疗; ③ 充分考虑科学性和经济性的关系; ④ 提出了糖皮质激素治疗地位; ⑤ 涉及减药和停药问题。推荐1 早期治疗,即一经诊断RA即开始DMARD治疗。 推荐2 RA治疗的策略是目标治疗。目标是降低疾病活动度、达到临床缓解。实现目标治疗的手段包括:①早期强化治疗;② 严格控制,即密切随访、根据病情活动度调整治疗方案、直至临床缓解;③ 精确的疾病活动评价体系;④ 个体化治疗。 推荐3 对活跃期RA患者,治疗应首选甲氨蝶呤(MTX)。MTX在RA治疗中的地位不可替代,小剂量(7.5~20 mg/w)每周使用是长期最有效和安全的药物,细胞毒和其他副作用主要出现在大剂量(20~30 mg/w)使用时,应个体化选择。 推荐4 在MTX禁忌或不耐受时,替代药物应首选柳氮磺胺吡啶(SSZ)、来氟米特或注射金等。在我国还有一种独特的选择,即雷公藤多甙。 推荐5 对未使用DMARD的患者,首先应予传统 DMARD单药而非几种DMARD联合治疗。 推荐6 在初始治疗中,糖皮质激素可短期与DMARD联合用于诱导缓解,但应避免10 mg/d以上剂量长期使用。 推荐7、8 若经初始DMARD治疗未达控制目标,对有预后不良因素的患者可考虑加用一种生物制剂,对无预后不良因素者可考虑换另一种DMARD。如果患者对MTX和(或)其他合成DMARD治疗反应不理想,应考虑使用生物制剂。目前方法是联合使用肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂和MTX。 推荐9 对TNF-α抑制剂治疗失败者,应换另一种TNF-α抑制剂、阿巴西普、利妥昔、tocilizumab。 推荐10 严重难治RA患者或对生物制剂及前述传统DMARD有禁忌者,可联合或单用下述药物:硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。 推荐11 对每例患者都应考虑强化治疗方案,其中有预后不良因素的患者获益更大。多项研究均证实,强化治疗优于传统治疗。 推荐12、13 对病情持续稳定的患者可考虑减药,首先减少或停用糖皮质激素,其次是生物制剂,最后考虑是否减停MTX或其他传统DMARD。 推荐14 对未使用过DMARD、有预后不良因素的患者,可考虑MTX联合一种生物制剂。 推荐15 在调整治疗时,除疾病活动度之外,也应考虑其他因素如骨结构破坏进展、并发症等。
诊断要点:根据典型的临床表现和实验室检查在考虑到RPC的可能时,可按1975年McAdam的诊断标准:①双耳软骨炎;②非侵蚀性多关节炎;③鼻软骨炎;④眼炎,包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎、浅层巩膜炎及葡萄
非甾体类抗炎药-氨糖美辛:由吲哚美辛和盐酸氨基葡萄糖按1∶3的比例制成,每片含吲哚美辛25mg和盐酸氨基葡萄糖75mg,在体内发挥吲哚美辛和氨基葡萄糖的作用。吲哚美辛通过抑制前列腺素合成发挥解热、镇痛和抗炎作用;氨基葡萄糖进入体内后,刺激和恢复透明质酸和蛋白聚糖的生物合成,抑制巨噬细胞对关节软骨的破坏作用,防止对软骨细胞的损害。非甾体类抗炎药-双氯芬酸钠:本品可以减少前列腺素的合成,而发挥解热镇痛及抗炎作用。在动物试验和人的临床实践中都证实本品有解热镇痛作用。适用于:① 缓解类风湿关节炎、骨关节炎、脊柱关节病、痛风性关节炎、风湿性关节炎等各种关节炎的关节肿痛症状;② 治疗非关节性的各种软组织风湿性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等;③ 急性的轻、中度疼痛如:手术后、创伤后、劳损后、痛经、牙痛、头痛等;④ 对成人和儿童的发热有解热作用。不良反应:① 胃肠反应:为最常见的不良反应,约见于10%服药者,主要为胃不适、烧灼感、返酸、纳差、恶心等,停药或对症处理即可消失。其中少数可出现溃疡、出血、穿孔;② 神经系统表现有头痛、眩晕、嗜睡、兴奋等; ③ 引起浮肿、少尿,电解质紊乱等不良反应,轻者停药并相应治疗后可消失; ④ 其他少见的有血清转氨酶一过性升高,极个别出现黄疸、皮疹、心律不齐、粒细胞减少、血小板减少等,停药后均可恢复。非甾体类抗炎药-萘丁美酮:本品为非酸性抗炎药,起解热、镇痛、抗炎作用。(1)抗炎镇痛解热的作用与蔡丁美酮的活性代谢产物抑制了炎症组织中的前列腺素合成有关。(2)胃粘膜影响小:本品是一种非酸性、非离子性前体药物,因此本品引起的胃肠粘膜糜烂和出血的发生率较低。(3)对出血和凝血无影响:本品对健康志愿者的血标本,在体外进行诱导的血小板聚集作用无影响。对出血时间、凝血试验均无显著改变。适应症:类风湿性关节炎、骨关节炎。注意事项:(1)具有消化性溃疡史的病人服用本品时,应对其症状的复发情况进行定期检查。(2)肾功能不全者应减少剂量或禁用。(3)有心力哀竭、水肿或有高血压者应慎用本品。(4)用餐中服用本品的吸收率可增加,应在餐后或晚间服药。(5)本品每日服用量超过 2g时腹泻发生率增加。(6)本品常用剂量为每日1g,对于症状严重或持续存在或急性加重的患者可酌情加量。并可将总量分为2次服用。施沛特能增强关节液的黏稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度。膝骨关节炎、肩周炎等症用药。【通用名称】玻璃酸钠注射液【商品名】施沛特【主要成分】玻璃酸钠【性状】本品为无色澄明的黏稠液体【药理毒理】玻璃酸钠为关节滑液的主要成份,是软骨基质的成份之一。在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的作用,发挥应有的生理功能。关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎症反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,增强关节液的黏稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合,缓解疼痛,增加关节活动度。【药代动力学】本品注入关节腔内24小时,即进入滑膜、软骨表面和相邻的部分肌肉组织以及肌间空隙,且在滑液、半月板及软骨表面的浓度达到峰值。给药72小时,在关节腔内的残留量约为投药量的10%,此时在血浆的浓度达到峰值。【适应症】膝骨关节炎、肩周炎等症。【用法用量】本品为膝骨关节炎、肩周炎等症的改善药物。用于膝骨关节炎时,膝关节腔内注射;用于肩周炎时,肩关节腔或肩峰下滑囊内注射。一次2mi,一周1次,5周为一疗程。【不良反应】个别患者注射部位可出现疼痛、皮疹、瘙痒等症状,一般2-3天内可自行消失,若症状持续不退,应停止用药,进行必要的处理。【注意事项/禁忌】1.使用时,要严格按照无菌操作。2.本品勿与含洁尔灭的药物接触以免产生混浊。3.有关节积液时,应先将积液抽出,再注入药物。