绥化市第一医院科普号

今天 在关节外科门诊，经常有患者拿着磁共振报告，忧心忡忡的向大夫咨询报告中显示膝关节内少量积液是怎么回事，需要抽取吗?会不会越抽越多啊? 今天我们就来聊一聊“膝关节积液”的那些事儿。 01 什么是关节积液？ 膝关节是人体滑膜最多的关节，膝关节积液就是由膝关节内的滑膜分泌的一种自身免疫调节保护液。正常情况下，膝关节内都存有少量的关节液(大约5毫升)来营养关节软骨、润滑关节、减少关节活动时的摩擦，并在关节活动时不断循环更新。 当膝关节出现病变或某些全身性疾病时，如创伤、骨质增生、细菌感染(化脓性关节炎、关节结核等)、关节退变等，关节液的渗出大于吸收即形成膝关节积液，膝关节腔压力增高，造成关节疼痛、肿胀等不适，患者日常活动受限。 所以，膝关节积液不是一种病，而是多种疾病的一种表现。而且磁共振的报告仅作参考，并不一定准确。重要的是要结合医生的体格检查，结合患者的症状，结合磁共振的片子来综合判断。 02 膝关节积液要不要抽取？ 首先要确定是哪一种疾病引起的膝关节积液，不要在未确定病因的情况下盲目抽取膝关节积液。 如果膝关节积液过多、张力过大时可进行关节穿刺抽取积液缓解症状，但并不能从根本上解决问题，大概一周的时间膝关节积液还会恢复;这样反而会造成膝关节积液的增多，也为膝关节积液的后续治疗增加难度。 所以在确定病因的情况下，针对原发疾病的治疗才能从根本上消除膝关节积液。 03 引起膝关节积液的原因及处理 1 膝关节半月板损伤 对于半月板损伤，如果达到3度，建议关节镜手术治疗。 2 膝关节韧带损伤 比如前交叉韧带损伤后交叉韧带损伤等等。对于前交叉韧带损伤或者后交叉韧带损伤，需要在关节镜下做韧带重建手术。 3 膝关节的骨关节炎 对于轻中度的骨性关节炎，可以尝试保守治疗，口服非甾体的药物和营养关节软骨的药物。如果积液比较多，可以通过抽关节的积液来缓解症状。对于重度的膝关节骨关节炎，可以采用膝关节置换手术。 4 膝关节的滑膜炎 对于轻中度的滑膜炎，可以采用卧床下肢抬高高于心脏平面，达到消肿的效果。可以口服消肿药物迈之灵。如果积液比较多，可以通过抽关节的积液来缓解症状。 5 膝关节髌股关节的滑膜皱襞综合征 对于滑膜皱襞综合征，严重的需要关节镜下将滑膜皱襞切除，如果不严重可以采用保守治疗，平时尽量避免上下楼梯和下蹲的动作。 6 膝关节化脓性关节炎 对于化脓性关节炎需要尽快关节镜下冲洗，并且置管抗生素引流，全身使用敏感的抗生素。 7 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 色素沉着绒毛结节性滑膜炎。对于这种疾病需要尽快关节镜下行滑膜切除术，加放疗。 8 髌骨脱位 髌骨脱位严重的需要手术处理，行关节镜下髌骨脱位的二联术或者三联术。如果仅有髌骨外侧偏移，平时可以佩戴护膝，尽量避免剧烈运动，避免急停急转，避免下蹲的动作。 9 其他疾病 比如痛风性关节炎，类风湿性关节炎，血友病性关节炎，膝关节扭伤导致的积血等等。对于这几种情况，首先要治疗原发病，然后针对膝关节的症状对症处理。 ——以上摘自：上海市第六人民医院 袁锋《磁共振报告显示膝关节少量积液，咋办?》 04 膝关节积液的康复锻炼 膝关节积液治疗期间可做股四头肌舒缩活动锻炼，可缓解疼痛、减轻肿胀、促使积液吸收。 图一：勾脚抬腿练习，坐在凳子上或坐在床边训练，每次坚持10秒钟，然后放松10秒钟，再继续训练。如果双侧均有疾病，可以双膝交替进行，不要双侧同时进行。每日上午30次，下午30次。一般训练6周会有明显的疼痛改善效果。(注意：腰椎有病变的患者只能坐着练习，不要躺着做，以免诱发腰部疼痛) 图二： 侧卧位膝伸直侧方抬腿反复运动; 图三： 双膝夹持一皮球反复挤压。 除此之外，对膝关节的防护也最好做到少走楼梯少爬山、减轻体重少负重、避免劳累、注意膝盖保暖、保持健康生活习惯。 对于各种膝关节的问题，膝关节积液的处理方法并不一定一样。所以给大家一个建议，一旦发生膝关节积液，膝关节不适，建议到正规医院的骨关节科或者运动医学科去看看，需要结合医生的体格检查再进一步处理。

1.为抽筋「验明正身」 抽筋，医学上称为肌肉痉挛，是神经肌肉异常兴奋引起肌肉不自主、无征兆的过度收缩，发作时表现为肌肉明显压榨样收缩，疼痛难忍，可持续数秒或数十秒，后逐渐缓解，可残留局部痛感。主要包括以下几种类型： 夜间抽筋——包括在任何静态的情况下所发生的抽筋，如睡觉时或静坐时。最常见的就是老人、儿童的小腿肚和脚趾部位抽筋。 中暑抽筋——常见于运动员，与脱水和体内电解质的平衡失调有关。 疾病性抽筋——见于器质性疾病或者中风后遗症患者，多由于先天性疾病或神经损伤所致，如癫痫、破伤风、小儿高热惊厥等，肌肉失去支配，过度兴奋导致。 生活中最常见的抽筋包括运动抽筋和夜间抽筋，常见的抽筋危害不大，或者说不会导致二次伤害，只是会影响生活质量，但若在高空作业、游泳等期间抽筋，可就得当心了。 2.抽筋发生的「奥秘」 引起肌肉抽筋的机理比较复杂。钙作为神经兴奋和肌肉收缩之间的耦联因子，始终控制着肌肉收缩的起动和舒张的终止，扮演了重要角色。低血钙时神经肌肉的兴奋性增高，可引起肌肉痉挛，手足抽搐。 另外，正常人体腿部肌肉的收缩和舒张会挤压血管，将代谢产物带走。当人在休息或睡眠时，腿部血流减慢，代谢产物如乳酸等不能及时被血液带走分解，蓄积于腿部肌肉中，同时小腿肌肉为单支营养动脉型，宛如交通只有高速公路，没有国道和县道，一遇事故，必然堵塞，若小腿血管发生动脉粥样硬化、病变或堵塞，代谢废物更加容易聚集，就会刺激肌肉产生收缩，发生腿抽筋的现象。 老年人出现的抽筋，多是夜间抽筋。由于老年人钙质吸收能力减弱以及钙质流失，会出现骨质疏松，补钙是很必要的。但老人因血液循环不好引发的抽筋，光靠补钙是治不了的，必须治疗动脉粥样硬化、改善循环才会有效，比如消除引起血管管腔直径变小的因素，如脂肪沉积、细胞增生等，改善微循环，从而改善血流供应与运行。 3.抽筋的「幕后元凶」 体弱疲劳 运动过度特别是无氧运动导致肌肉短时间内持续收缩，体内产生大量的代谢废物，夜间肌肉紧张的状态未得到改善，过多的酸性代谢产物堆积未能及时清理，可刺激小腿抽筋，老年体弱肌肉力量差、机体代谢功能减退也是原因之一。 寒冷刺激 寒冷是抽筋的最常见直接诱因，可直接刺激引起腿部肌肉强烈收缩和血管突然痉挛。 低钙血症 在肌肉收缩过程中，钙离子起着重要作用。老年人钙质吸收能力减弱以及钙质流失明显，儿童及孕妇体内钙因机体消耗过多钙，导致血液中钙离子浓度太低时，肌肉容易兴奋而痉挛。 血管因素 往往是抽筋的内在原因，当动脉发生粥样硬化时或存在血栓时，血液循环受阻不畅，局部组织出现缺血缺氧，生理机能发生紊乱，会引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行，即行走时发生小腿肌麻木、疼痛甚至痉挛，休息后消失，再走时又出现；严重者可有持续性疼痛，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。而代谢产物不能被及时带走，达到一定浓度时，也会刺激肌肉收缩，引起疼痛抽筋。 出汗过多 运动时间长，无氧运动量大，出汗多，体内液体和电解质可大量丢失发生低钙、低钾、低镁，大量代谢废物堆积，内环境紊乱，也容易发生痉挛。 局部压迫 如长时间仰卧，使被子压在脚面，或长时间俯卧，使脚面抵在床铺上，迫使小腿某些肌肉长时间处于压迫状态，引起肌肉「被动挛缩」和血供不足。 4.抽筋的「克星」 一般抽筋危害小，及时处理多数能即刻缓解，反复发作时则需就医排除血管、神经的器质性病变，以免延误病情。当发生抽筋时，应当「反其道而行之」，即朝其作用力相反的方向扳脚趾并坚持 l~2 分钟以上，即可收效。日常小腿后面的肌肉抽筋时，可坐位或靠墙，双手扳脚尖使脚趾上翘，并尽量伸直膝关节，然后热敷或轻度按摩放松紧张的肌肉；游泳抽筋时先深吸一口气憋住，身体仰浮，用抽筋腿对侧的手抓住脚趾向身体方向拉，用另一手向下压膝盖，使腿后部伸展，缓解后上岸继续按摩休息。 5.预防抽筋有「法宝」 驱寒保暖 尤其是在睡眠时，睡前热水烫脚，每日对小腿肌肉进行按摩，促进局部血液循环。 适当锻炼 平时加强体育锻炼和运动，活动前注意热身，改善血供，增强肌肉收缩能力。 适当补钙 多吃维生素 D、钙片、含钙丰富的食物如牛奶、虾皮、海带、豆腐。 改善血供 改善动脉粥样硬化，消除引起血管管腔直径变小的因素，减轻体重，提倡饮食清淡，多食富含维生素 C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆类及其制品）的食物。在医生指导下服用抗血小板聚集药物、改善脂质代谢类的药物、改善动脉壁结构药物、维生素 E 等，同时需要积极防治可能加重腿部动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、糖尿病等。

骨折治疗最终目的是使患者最早的最大限度地恢复功能，任何手术绝不可能是治疗的全部，故康复护理在骨折患者的治疗中占举足轻重的地位。康复护理可以有效地改善和促进血液循环、消除肿胀、加速骨折愈合，避免组织粘连、瘢痕形成、肌肉萎缩、关节僵硬等。? ? ? ?? 1、一期康复（伤后1-2周） 此时伤肢肿胀、疼痛、骨折断端不稳定，容易再移位。因此，功能锻炼的主要目的可以肌肉锻炼为主。在骨折早期主要目标在于保持肌肉张力和减轻局部肿胀，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩，使骨折愈合与功能恢复相结合。早期卧床休息，将患肢置于舒适位置，并保持其略高于心脏水平，可促进静脉的回流，并作向心性按摩以利于肿胀消退。进行伤肢股四头肌肌肉的等长收缩，即在关节不动的前提下，肌肉做有节奏的收缩和放松，即我们平时所说的绷劲和松劲，通过肌肉的等长收缩可以预防肌肉萎缩或粘连。每日4～5次，每次5分钟左右，以不使患者感到腿累为原则。并结合患肢踝关节的主动背伸及跖屈运动，以上运动不能干扰骨折的固定，更不能做不利于骨折愈合的活动，尤其不能做下肢的内外旋运动。此期的康复训练，原则上除了骨折外上下关节不运动外，身体的其他部位均应进行正常的活动。手术患者术后4-6小时进行关节主、被动锻炼，并轻轻按摩伤口以外的患肢肌肉，以促进患肢静脉回流，加速肿胀的消退。 预防其深静脉血栓形成的发生，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，同时上肢外展，以扩胸增进体力和心肺功能。同时做踝关节及趾间关节屈伸活动、以小腿肌肉及股四头肌等长收缩为主要活动。手术后1-2周，主要帮助患者做肌肉自主收缩和放松。术后密切观察患肢血运及活动情况，伤口渗血情况及伤肢肿胀程度和伤肢动脉情况；对髋部骨折，手术后几天内的翻身和患肢活动均由医护人员指导和协助。 ? ? ? ?? 2、二期康复（伤后2-4周） 这一时期，骨、关节、肌肉、韧带等组织的损伤及手术切口正在愈合，手术部位疼痛、肿胀明显缓解或消失，骨折端已有纤维连接，并正在形成骨痂。在此期间，可进行关节活动，指导患者在床上患肢不负重活动，进行膝关节、踝关节以及足的小关节主动伸曲锻炼，踝关节的内外伸展练习，股四头肌的等长收缩，利用牵引床以进行上臂锻炼，训练臂力，以便下地时用拐，增加髋关节伸曲活动，对于在术前牵引或石膏固定时间较长，关节有一定程度僵硬的患者应给予CPM机锻炼，再逐渐过度到关节的主动功能锻炼。逐渐增加锻炼强度和活动范围，使全身关节达到或接近正常的活动，使患肢的功能大部分得到恢复。但此期活动仍需限制。 ?? ? ? ? 3、三期康复（伤后5-6周） 该期要锻炼关节和肌肉，扩大关节各方向的活动范围，恢复肌力，增加肢体运动功能。在此期间继续加强患肢关节的主动训练，使患肢功能恢复正常活动范围，根据骨折的情况，可扶双拐下床活动，尤其是活动患侧膝关节及髋关节，但是伤肢严禁负重。 ? ? ? ?? 4、四期康复 康复训练的后期指从骨关节等组织已经愈合到恢复全身和局部正常功能的一段时间，此时骨折已达到临床愈合或已经去除外固定，此时骨性骨痂已形成，X线检查已显影，骨骼有了一定的支撑力，但大多存在邻近关节的关节活动度下降、肌肉萎缩等功能障碍。此期康复的目的是恢复受累关节的关节活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复。训练方式以抗阻力活动和加强关节活动范围为主，伤肢关节的主动活动和负重练习，再加上肌力恢复训练，训练次数、时间及强度均高于前期，使各关节迅速恢复到正常活动范围和肢体的正常力量，对仍有不同程度障碍的关节、肌肉，给予有针对性的训练，并利用器械加强活动，做器械操或徒手操，配合理疗、按摩、针灸等，使肢体功能得到恢复。 ? ? ? ? ? 5、心理康复 ? 良好的心理素质是骨折康复的必备条件，大量实践证明，保持豁达乐观的情绪，树立良好的自信心，能够减弱骨折及康复锻炼带来的身体不适，反之，忧心忡忡、思虑过度会使身体不适加剧，抵抗力降低，康复时间延长。同时建立良好的护患关系，会取得患者的信任，防止产生被动、依赖心理和不积极配合治疗和护理的情形。针对患者的思想状态，积极引导，对康复充满信心并激发其克服困难的决心，使其积极配合，加强功能锻炼。 ?? ? ? ? 6、饮食指导 骨折后的康复过程还需要各种营养素，包括蛋白质、维生素、钙等，适当地喝骨头汤、牛奶，吃新鲜的蔬菜、水果、肉类、豆制品等，十分有益，同时要求患者戒烟。? ?? 7、院外康复 ? 对出院病人及家属讲解功能锻炼的方法，并把各种康复知识及注意事项写成一张卡片交给患者，每周电话随访，患者也可电话咨询。嘱其定期门诊复查，以保证康复锻炼的连续性和有效性。总之，康复护理的目的就是通过针对性的训练，促进骨折后机体功能的恢复，预防并发症的发生。康复护理的实施原则是循序渐进，主动为主，被动为辅。

一、概念 颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。 二、流行病学 大约30岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化，含水量减少，并伴随年龄增长而更为明显，且诱发或促使颈椎其它部位组织退变。有统计表明，50岁左右的人群中大约有25％的人患过或正患此病，60岁左右则达50％，70岁左右几乎为100％，此病是中、老年人的常见病和多发病。 三、解剖结构 颈椎位于头部、胸部与上肢之间、又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段，由于承受各种负荷、劳损，甚至外伤，所以极易发生退变。生物力学角度来看，第5—6、第6—7颈椎受力最大，因此，颈椎病的发生部位在这些节段较为多见。 四、病理 颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变。其主要病理改变是：早期为颈椎间盘变性，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀、变粗，继而发生玻璃样变性，甚至破裂。颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。当受到头颅的重力和头胸间肌肉牵拉力的作用时，变性的椎间盘可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。由于椎间盘的耐牵拉力变弱，当颈椎活动时，相邻椎骨之间的稳定性减小而出现椎骨间不稳，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。 五、成因 内因： 随着年龄的增长，颈椎及其周围的肌肉、韧带等软组织发生劳损和老化，耐受能力和对损伤自身修复能力都有所下降。 外因： 受力不当、局部感受风寒湿邪或外伤等。例如长时间低头伏案工作或坐卧姿不正等。 六、症状 颈椎病的症状非常丰富，多样而复杂，多数患者开始症状较轻，在以后逐渐加重，也有部分症状较重者。这是与所患颈椎病的类型有关，但往往单纯的类型少，以一个类型为主，一个到几个类型混合在一起，称为混合型颈椎病，所以说症状是非常丰富，多样而复杂的。 颈椎病的典型症状：头、颈、肩、背、手臂酸痛，颈、脖子僵硬，活动受限。 七、颈椎病的分类 根据受损组织和结构的不同，颈椎病分为如下五类。如果两种以上类型同时存在，称为“混合型”。 1、神经根型：发病率高，占颈椎病发病率50-60% 病变：椎间孔变窄致颈脊神经受压、多见于4-7颈椎； 高发年龄段：30-50岁 主要症状： ① 早期症状为颈痛和颈部发僵； ② 上肢放射性疼痛或麻木，此疼痛和麻木沿着受压神经根的走向和支配区放射，有时症状的出现与缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系； ③ 患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。 2、椎动脉型 病变：由于骨刺、血管变异或病变导致供血不足； 高发年龄段：30－40岁 主要症状： ① 发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关； ② 下肢突然无力猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生。 ③ 偶有肢体麻木、感觉异常。 3、交感神经型 病变：各种颈部病变激惹了神经根、关节囊或项韧带上的交感神经末梢； 高发年龄段：30－45岁 主要症状： ① 头晕、头痛、睡眠差、记忆力减退、注意力不易集中； ② 眼胀、视物不清；耳鸣、耳堵、听力下降；鼻塞、“过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等； ③ 恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气等； ④ 心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等； ⑤ 面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热。 4、脊髓型 病变：颈部病变导致脊髓受压、炎症、水肿等； 高发年龄段：40-60岁 主要症状： ① 下肢麻木、沉重，行走困难，双脚有踩棉感； ② 上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难以完成，持物易落； ③ 躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感； 5、混合型 同时存在两种或两种以上类型的颈椎病。 症状也表现为上述2种以上症状同时存在，是颈椎病中又一种比较常见的类型。 八、颈椎病的治疗 颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术治疗两类。目前对于颈椎病的治疗，大多数的医学专家主张非手术治疗，只有少数病例需手术治疗。非手术疗法是中西医结合的综合疗法，可根据不同情况选用其中一种或二至三种方法，同时施行。现分别介绍如下： 九、手法按摩推拿疗法 这是中医治疗颈椎病的主要方法，也是颈椎病较为有效的治疗措施。它的治疗作用是缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连来缓解症状。但脊髓型颈椎病一般禁止重力按摩和复位，否则极易加重症状，甚至可导致截瘫，即使早期症状不明显，一般也推荐手术治疗。 十、颈椎牵引疗法 这是颈椎病较为有效并且应用较广的一种治疗方法，是颈椎病的首要治疗手段，可以有效避免药物、手术伤害。通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡，使头颈部相对固定于生理曲线状态，从而使颈椎曲线不正的现象逐渐改变。 十一、理疗 在颈椎病的治疗中，理疗可起到多种作用。一般认为，急性期可行普长因离子透入、超声波，紫外线或间动电流等；疼痛减轻后用超声波、碘离子透入，感应电或其他热疗。 十二、温热敷 此种治疗可改善血循环，缓解肌肉痉挛，消除肿胀以减轻症状，有助于在手法治疗后使患椎稳定。本法可用热毛巾和热水袋局部外敷，最好是用中药熏洗方来热敷。急性期病人疼痛症状较重时不宜作温热敷治疗。 十三、药物治疗 西药在本病的治疗中可起到辅助的对症治疗作用，可选择应用非甾体抗炎药、止痛剂、镇静剂、维生素（如B1、B12），血管扩张剂等，对症状的缓解有一定的效果，但对肝、肾、胃肠损伤较大。 中药对本病的治疗可起到对因治疗作用，多以活血化瘀，舒筋止痛，温经散寒为主，效果好、副作用少。 生化药物治疗采用从猪的四肢骨或牛的胎骨提取出的骨肽制剂治疗颈椎病， 代替疗法对于退行性变引起的颈椎病，理疗和服用止痛药等方法固然能暂时缓解疼痛，但是并不能改变软骨缺失的根本问题。最根本的治疗方法无疑是软骨再生，彻底恢复关节软骨的机能。

基本措施　　　 　　(1)调整生活方式：选择富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。多晒太阳及多做户外运动，每天至少日晒20-30分钟。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物（如糖皮质激素）等。采取防止跌倒的各种措施：穿着防滑鞋，使用手杖等。 　　(2)骨健康基本补充剂： 　　①钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。选用钙剂的原则：①含钙量大：②溶解度（水溶性）大；③肠道吸收率高；④生物利用度好；⑤重金属含量低。（详见“补钙那些事儿——不知咋养生”篇） 　　②维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。 特殊药物治疗： 　　适应症：骨质疏松症患者（骨密度T值

骨质疏松诊治指南（2011年） 骨质疏松症(Osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。2001年美国国立卫生研究院(NlH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性二大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)三种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松：而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折(脆性骨折)，这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了老年人的病残率和死亡率。一、骨质疏松的危害1、不可控制因素：人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。2、可控制因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄入少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物(见继发性骨质疏松部分)。二、骨质疏松的症状疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。1、疼痛：患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。2、脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。3、骨折：轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。三、骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是：发生了脆性骨折及(或)骨密度低下，目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段。1、脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。2、骨密度测定：骨矿密度(BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。(1)骨密度测定方法：双能X线吸收法(DXA)是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松症的诊断金标准。其他骨密度检查方法如各种单光子(SPA)、单能X线(SXA)、定量计算机断层照相术(QCT，)等根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。(2)诊断标准：建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用T-Score(T值)表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。(3)骨密度测定临床指征：①女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素;②女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素;③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;⑤X线摄片已有骨质疏松改变者;⑥接受骨质疏松治疗进行疗效监测者;⑦有影响骨矿代谢的疾病和药物史(可参考有关章节)。3、骨质疏松症的其它评估(筛查)方法(1)定量超声测定法(QUS)：对骨质疏松的诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。(2)X线摄片法：可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法，也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。受多种技术因素影响，用X线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来，故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多人是在体检或因其它目的摄片时才被发现，如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体X线摄片。4、实验室检查(1)根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。(2)根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标：血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D。骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。四、骨质疏松的预防和骨质疏松的治疗一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少。1、骨质疏松的基本治疗方法：(1)调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。(2)骨健康基本补充剂： ①钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。 ②维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。2、治疗骨质疏松的药物：适应证：已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(1)抗骨吸收药物： ①双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐( Alendronate)(福善美或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐(Etidronate)也可探索性地应用(周期用药)。应用时应根据各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml清水送服，进药后30分钟内不能平卧和进食)，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。 ②降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息)，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2～5次，鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日;鳗鱼降钙素20IU/周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。 ③选择性雌激素受体调节剂(SERMs)：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，是预防和治疗绝经后骨质疏松症的有效药物。该药只用于女性患者，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。对血脂有调节作用。少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。国外研究显示该药轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。 ④雌激素类：此类药物只能用于女性患者。雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法(ERT或HRT)能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。基于对激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则：适应证：有绝经期症状(潮热、出汗等)及(或)骨质疏松症及(或)骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用收益更大风险更小。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。应用最低有效剂量。坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。(2)促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH)：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。(3)其它药物：①活性维生素D：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D，它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25～0.5ug/d;α-骨化醇为0.25～0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。②中药：经临床证明有效的中成药如强骨胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。(4)骨密度测定临床指征：①女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素;②女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素;③有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人;④各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;⑤X线摄片已有骨质疏松改变者;⑥接受骨质疏松治疗进行疗效监测者;⑦有影响骨矿代谢的疾病和药物史。3、骨质疏松症的其它评估(筛查)方法(1)定量超声测定法(QUS)：对骨质疏松的诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准。在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童。但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量(骨矿含量)的直接测定。(2)X线摄片法：可观察骨组织的形态结构，是对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断的一种较好的方法，也是一种将骨质疏松与其他疾病进行鉴别的方法。常用摄片部位包括椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨和管状骨等。受多种技术因素影响，用X线摄片法诊断骨质疏松的敏感性和准确性较低，只有当骨量下降30%才可以在X线摄片中显现出来，故对早期诊断的意义不大。由于骨质疏松症患者常缺乏明显症状，所以很多人是在体检或因其它目的摄片时才被发现，如椎体骨折。如果腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体X线摄片。4、实验室检查(1)根据鉴别诊断需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。(2)根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，有条件的单位可分别选择下列骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。临床常用检测指标：血清钙、磷、25-羟维生素D和1,25-双羟维生素D。骨形成指标：血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，l型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及l型胶原C端肽(S-CTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(d-Pyr)，尿I型胶原C端肽(U-CTX)和N端肽(U-NTX)等。四、预防及治疗 一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。 骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少(-2.5）骨质疏松症的预防和治疗策略包括：1、基本措施：(1)调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器)等。(2)骨健康基本补充剂：①钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500～600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。②维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200单位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400～800IU(10～20ug)/d。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。2、药物治疗：适应证：已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(1)促进骨形成药物：甲状旁腺激素(PTH)：随机双盲对照试验证实，小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用，能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险，因此适用于严重骨质疏松症患者。一定要在专业医师指导下应用。治疗时间不宜超过2年。一般剂量是20ug/d，肌肉注射，用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症的发生。(2)其它药物：①活性维生素D：适当剂量的活性维生素D能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素D对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D，它包括1α-羟维生素D(α-骨化醇)和1,25-双羟维生素D(骨化三醇)两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。应在医师指导下使用，并定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25～0.5ug/d;α-骨化醇为0.25～0.75 ug/d。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。②中药：经临床证明有效的中成药如仙灵骨葆胶囊亦可按病情选用。③植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。

垂体瘤 垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。据不完全统计，其中PRL瘤最常见约占50-55%，其次为GH瘤20-23%，ACTH瘤5-8%，TSH瘤与LH/FSH瘤较少见。无功能垂体腺瘤，占20-25%。垂体瘤约占颅内肿瘤的10%。垂体瘤大部分为良性腺瘤。发病机制 垂体瘤的发病机制是一个多种因素共同参与的复杂的多步骤过程，至今尚未明确。主要包括两种假说：一是下丘脑调控失常机理，二是垂体细胞自身缺陷机理。前者认为病因起源于下丘脑，在下丘脑的异常调控下，引起垂体功能亢进、增生以致产生腺瘤；垂体腺瘤只不过是下丘脑-垂体功能失调的表现形式之一。后者则认为是垂体局部因素使垂体细胞功能亢进状态，进而形成腺瘤。目前越来越多学者支持垂体腺瘤始发于垂体本身，因为下丘脑释放激素的过度分泌，极少引起真正的腺瘤形成，而仅仅是刺激相应垂体内分泌细胞增生及相应激素的分泌增加；垂体微腺瘤切除术显示，术后激素亢进症状迅速缓解，长期随访的复发率较低；组织学研究显示垂体腺瘤边缘并无增生的组织包围，表明垂体腺瘤并非下丘脑激素过度刺激所致。 对杂合子女性垂体腺瘤患者X -染色体失活分析发现，各种类型垂体腺瘤均为单克隆起源，而正常的垂体及促肾上腺皮质激素（ACTH）增生组织则为多克隆性；分泌多种激素的垂体腺瘤起源于原始的多潜能祖细胞。这些资料使我们对垂体瘤的发生有了更新的认识：垂体瘤是单克隆发生的，即起源于一个原始的异常细胞；继而发生的单克隆扩增或得利于自身突变导致的细胞复制增殖,或得利于外部促发因素的介入及垂体自身的生长因素。因此基因突变可能是肿瘤形成的最根本的始发原因，而下丘脑激素和其他局部生长因子对已转化的垂体细胞的生长和肿瘤的增大及侵润可能起着一定的协同作用。现基本统一起来，认为垂体瘤的发展可分为两个阶段——起始阶段和促进阶段。在起始阶段垂体细胞自身缺陷是起病的主要原因，在促进阶段下丘脑调控失常等因素发挥主要作用。即某一垂体细胞发生突变，导致癌基因激活和（或）抑癌基因的失活，然后在内外因素的促进下单克隆的突变细胞不断增殖，逐渐发展为垂体瘤。 近些年来，随着分子生物学技术不断进步，有关基因突变与垂体瘤的发生相关性的研究也不断深入。目前较为明确的是gsp 癌基因与垂体GH腺瘤的密切相关性。gsp基因是由Gsαa突变而正式定义的一种新的原癌基因。Gsαa 基因是一个长约20Kb 的独立基因序列，由13个外显子和12个内含子组成，其碱基序列和结构功能已基本搞清，其点突变导致Gs蛋白αa2亚单位( Gsαa) 变异。Gs蛋白是G蛋白家族中的一员，其功能是将刺激信号从细胞表面受体传递到腺苷酸环化酶的催化单位上，促进环磷酸腺苷（cAMP）的合成。由于生长激素的分泌是cAMP依赖性的，因此Gs蛋白与GH的分泌密切相关；而且越来越多的证据表明cAMP还是一种生长介质，这样，Gs蛋白的改变可能又直接或间接地与肿瘤生长有关。许多临床研究发现在垂体GH 腺瘤患者中较多的存在gsp 突变，而且这种突变仅在肿瘤细胞中被发现而在周围细胞中未发现，并且该突变具有明显的活性。这些结果表明在垂体GH腺瘤的发生发展过程中可能有特异性的gsp 原癌基因突变。除了gsp基因外，大量的研究表明ras基因突变以及c-myc基因的异常表达可能与垂体腺瘤的侵袭性发展和恶性程度相关。此外，众多研究也表明许多抑癌基因可能也参与了垂体腺瘤的发生、发展，如多发性内分泌肿瘤1型（MEN -1）基因、周期素依赖激酶（(CDK)) 抑制物p27Kipl 基因、成视网膜细胞瘤( （Rb）) 基因、p53 基因等。除此之外，近些年的研究表明众多生长因子及其受体、下丘脑释放及抑制激素受体、神经内分泌蛋白-7B2 等也可能参与了垂体瘤的发生及发展过程。疾病分类 1. 功能学分类 分为功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤，据瘤细胞分泌的激素将功能性垂体瘤再进一步分为PRL瘤，GH瘤，ACTH瘤，TSH瘤，LH/FSH瘤及混合瘤和未分类腺瘤等。此分类法在临床中最为常用。 2. 肿瘤大小分类 按肿瘤直径大小分类，≤1 cm者称为微腺瘤； 1～4 cm为大腺瘤； > 4 cm为巨大腺瘤。 3. 生物学行为分类 分为侵袭性垂体腺瘤与非侵袭性垂体腺瘤。侵袭性垂体其定义为“生长突破其包膜并侵犯硬脑膜、视神经、骨质等毗邻结构的垂体腺瘤”。它是介于良性垂体腺瘤和恶性垂体癌之间的肿瘤，其组织学形态属于良性，生物学特征却似恶性。侵袭性与非侵袭性垂体腺瘤的临床表现、预后均明显不同。侵袭性垂体腺瘤的坏死、卒中、囊变发生率明显高于非侵袭性垂体腺瘤。有研究表明：70%的垂体卒中发生于侵袭性垂体腺瘤。侵袭性垂体腺瘤术后复发率高，原因一是很难切干净，二是增殖指数较高，肿瘤残余组织很快增长。 4. 世界卫生组织的分类标准 Kovacs等通过对手术切除的8 000例垂体腺瘤研究后认为，垂体腺瘤的分类方法应包括5个方面，即临床表现和血中激素水平、神经影像学和手术中发现、肿瘤切片在光镜下表现、免疫组化分型及瘤细胞在电镜下的超微结构特征。每一条分类标准在确定诊断和分析肿瘤生物学表现方面均有重要价值，并已被推荐为世界卫生组织的垂体腺瘤分类标准。但该分类复杂，还未能在临床工作中广泛推广。 5. 按细胞质的染色性能分类 依据苏木素、伊红染色(（HE染色）)光镜观察结果，可将垂体腺瘤分为嗜酸性、嗜碱性、嫌色性和混合性4类。过去认为，嗜酸性腺瘤表现为肢端肥大症或巨人症，嗜碱性腺瘤伴有柯兴综合征，而嫌色性腺瘤则无明显临床内分泌症状。实际上，仅依据垂体腺瘤细胞的嗜色特性进行分类，并不能反映垂体腺瘤的内分泌特征以及临床与病理学之间的关系。 6. 按组织结构分类 即按瘤细胞的排列方式及血管多少，分为弥漫型、窦样型、乳头型及混合型。 临床表现 垂体瘤可有一种或几种垂体激素分泌亢进的临床表现。除此之外，还可能有因肿瘤周围的正常垂体组织受压和破坏引起不同程度的腺垂体功能减退的表现；以及肿瘤向鞍外扩展压迫邻近组织结构的表现，这类症状最为多见，往往为病人就医的主要原因。. 1. 激素分泌过多症候群： （1）PRL瘤：女性多见，典型表现为闭经、溢乳、不育。男性则表现为性欲减退、阳萎、乳腺发育、不育等。 （2）GH瘤：未成年病人可发生生长过速，巨人 症。成人以后为肢端肥大的表现。 （3）ACTH瘤：临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、皮肤紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，有的病人并有高血压、糖尿病、血钾减低、骨质疏松、骨折等。 （4）TSH瘤：少见，由于垂体促甲状腺激素分泌过盛多，引起甲亢症状， （5）FSH/LH瘤：非常少见，有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。 2. 激素分泌减少 某种激素分泌过多干扰了其他激素的分泌，或肿瘤压迫正常垂体组织而使激素分泌减少，表现为继发性性腺功能减退（最为常见）、甲状腺功能减退（次之）、肾上腺皮质功能减退。 3. 垂体周围组织压迫征群 （1）头痛：因为肿瘤造成鞍内压增高，垂体硬膜囊及鞍隔受压，多数患者出现头痛，主要位于前额、眶后和双颞部，程度轻重不同，间歇性发作。 （2）视力减退、视野缺损：肿瘤向前上方发展压迫视交叉，多数为颞侧偏盲或双颞侧上方偏盲。 （3）海绵窦综合征：肿瘤向侧方发展，压迫第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经，引起上睑下垂、眼外肌麻痹和复视。 （4）下丘脑综合征：肿瘤向上方发展，影响下丘脑可导致尿崩症、睡眠异常、体温调节障碍、饮食异常、性格改变。 （5）如肿瘤破坏鞍底可导致脑脊液鼻漏。 （6）垂体卒中：瘤体内出血、坏死导致。 起病急骤，剧烈头痛，并迅速出现不同程度的视力减退，严重者可在数小时内双目失明，常伴眼外肌麻痹，可出现神志模糊、定向力障碍、颈项强直甚至突然昏迷。 辅助检查 1. 激素测定： 由于不同的功能腺瘤分泌的垂体激素不同，相应的垂体激素分泌情况各异，具体详见各有关章节。 评估腺垂体内分泌功能检查结果时要考虑到以下几个因素：①腺垂体激素都是呈脉冲式分泌和释放的；②影响腺垂体激素分泌的因素较多（尤其是PRL），分别有抽取血标本的时间，是否进食，有无应激，睡眠状态还是觉醒状态，年龄及生长发育阶段，药物影响等；③怀疑某一垂体激素分泌异常时应同时全面检测其他腺垂体激素，必要时考虑作动态试验，如节律试验，激素的兴奋和抑制试验，以协助诊断，同时应注意功能检查和影像学检查必须结合才能作出正确诊断，两者具有同等重要性；④有无靶腺激素水平变化及相应的临床症状，解释某个腺垂体激素水平的变化，必须把它作为下丘脑-垂体-靶腺轴中的一个环节进行整体分析；⑤由于腺垂体激素正常值范围在各实验室因所使用的检测方法不同等原因而不完全一致，因此结果的解释只能依据所作实验室提供的正常参考值范围；⑥血循环中腺垂体激素组分的不均一性可以造成其免疫活性和生物活性不完全一致，导致实验室检查与临床表现不符。⑦激素值与腺瘤的大小及临床症状未必平行，后者取决于病程的长短、 激素的类型、瘤体有无退行性变和囊性变以及其他影响激素活性的物质等。 2. 影像学检查 （1）MRI：垂体瘤的影像学检查宜首选MRI，因其敏感，能更好地显示肿瘤及其与周围组织的解剖关系。可以区分视交叉和蝶鞍隔膜，清楚显示脑血管及垂体肿瘤是否侵犯海绵窦和蝶窦、垂体柄是否受压等情况，MRI比CT检查更容易发现小的病变。MRI检查的不足是它不能像CT一样能显示鞍底骨质破坏征象以及软组织钙化影。 垂体微腺瘤在T1加权像表现为一圆形低密度信号影，而在T2-加权像则为高密度信号影，垂体柄一般偏离肿瘤侧。大腺瘤常和正常腺组织的密度信号相近，其内多含有出血灶或囊肿。MRI常用Gd-DTPA（钆-二亚乙基三胺五乙酸）作增强显影检查，最好做动态增强扫描，能极大地提高垂体瘤的检出率.。正常垂体组织在约30min后可出现增强显影，腺瘤出现增强显影的时间不但很慢，而且较持久。腺垂体内出血征象在MRI检查时可因出血时间长久和血脑屏障的破坏程度显示不同特点。1周以内的急性出血灶由于含有脱氧血红蛋白在T1加权像其密度信号和腺垂体一致，在T2加权像呈现低密度信号影。由于从周边往中心逐渐形成高铁血红蛋白，1至4周内的亚急性出血灶在T1加权像和T2加权像均为高密度信号影。4周以上的慢性出血灶在T1加权像和T2加权像均为均匀一致的高密度信号影，其周围有一圈由含铁血黄素形成的低密度环影。正常人视交叉80%位于垂体窝的正上方且MRI显示较为清楚。海绵窦位于垂体两侧并与腺垂体密度信号相近。其内有第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对颅神经及第Ⅴ对颅神经的第1支和第2支，它们的密度信号强度均低于腺垂体。海绵窦内的类圆形信号缺失区即是位于其内的颈内动脉。MRI的不足是不能显示骨质破坏和组织钙化。 （2）CT：常规5mm分层的CT扫描仅能发现较大的垂体占位病变。高分辨率多薄层（1.5mm）冠状位重建CT在增强扫描检查时可发现较小的垂体瘤。中枢性尿崩症患者垂体后叶可不呈高密度影。下丘脑漏斗部位于视交叉后面。 （3）X线平片：较大时平片可见蝶鞍扩大、蝶鞍的各个直径均增大、鞍壁变薄、鞍底下移、鞍背骨质破坏，前后床突变细而使鞍口扩大。侧位片见双鞍底。 （4）应用于鞍区疾病的放射性核素显像技术也发展迅速，如正电子断层扫描（PET）、111铟-二乙烯三戊乙酸-奥曲肽（111In-DTPA-octreotide）扫描以及123碘-酪氨酸-奥曲肽（123I-Tyr-octreotide）扫描已开始用于临床垂体瘤的诊断。 3. 其他检查 垂体瘤的特殊检查主要指眼科检查。眼科检查包括视野检查、视力检查和眼球活动度检查。肿瘤压迫视交叉或视束、视神经时可引起视野缺损，或伴有视力下降。垂体肿瘤侵犯两侧海绵窦时可引起眼球活动障碍、复视、上眼睑下垂等（海绵窦综合征），动眼神经最常受累。垂体瘤患者常出现颅神经受压的表现。第Ⅰ对至第Ⅵ对颅神经均可受累，必要时尚须进行嗅觉检查及面部感觉检查。如肿瘤破裂出血、累及蛛网膜下腔，脑脊液检查也有助于病情的判断。 岩下窦静脉采血标本检测血浆ACTH水平，并与周围静脉的血浆ACTH水平作一比值。如比值大于2则提示为垂体ACTH瘤；如比值<1应考虑为异位ACTH综合征。这种静脉插管测ACTH浓度梯度的方法有助于ACTH瘤的确诊，是皮质醇增多症病因的鉴别诊断手段之一。鉴别诊断 垂体瘤的诊断应主要与以下几种疾病进行鉴别：垂体增生、炎症（(感染性、非感染性）)，肿瘤、其他。 1. 增生： （1）代偿性：甲状腺功能低下，肾上腺皮质功能低下造成垂体增生 ．特别是甲状腺功能低下所引起的垂体增生。患者有典型的甲减表现，甲状腺功能检查示TSH明显升高，FT4明显降低。MRI检查可见垂体均匀增大，增强扫描后均匀强化。当补充甲状腺激素后，垂体增生现象很快消失． （2）生理性：青春发育期生长激素细胞分泌活跃，孩子有暂时的嘴唇变厚，手脚比例大。怀孕及哺乳期的妇女，PRL分泌增多，出现血清PRL增高，孕妇有泌乳和暂时闭经。该时期MRI检查可见垂体增大。 （3）药物性：以治疗精神性疾病的镇静安眠药物最为明显。 2. 肿瘤： （1）颅咽管瘤：可发生于各种年龄，以儿童及青少年多见。除视力和视野障碍外，还有生长发育停滞，性器官不发育，肥胖和尿崩等垂体功能减低和丘脑下部受累的表现，体积大的肿瘤出现颅内压增高症状。影像学表现多数病例肿瘤有囊变，钙化。肿瘤多主题主体位于鞍上，垂体组织在鞍内底部。 （2）生殖细胞瘤：又称异位松果体瘤，多发生在儿童，病情发展快，临床症状明显，常有尿崩症，性早熟，消瘦，有的有腺垂体功能减退。影像学表现病变多位于鞍上，增强效果明显。部分患者有血hCG，脑脊液hCG的升高，对放疗敏感。 （3）鞍结节脑膜瘤：多发生在中年人，，病情进展缓慢，初发症状为进行性视力减退伴有不规则的视野缺损，头痛，内分泌功能异常不明显。常仅有垂体柄受压引起的轻度高PRL血症，临床上易误诊为无功能垂体腺瘤。影像学表现肿瘤形态规则，增强效果明显，肿瘤位于鞍上，垂体组织在鞍底。 （4）视神经胶质瘤：多见于儿童，尤以女孩多见。视力改变常先发生于一侧，视力丧失发展较快。患者可有突眼，但无内分泌功能障碍。蝶鞍正常，影像学表现病变多位于鞍上，病变边界不清，为混杂信号，增强效果不明显。视神经孔扩大。 另外，垂体瘤还需与颗粒细胞瘤、垂体转移癌、淋巴瘤、错构瘤、神经鞘瘤、畸胎瘤等鉴别。 3. 炎症： 1）淋巴细胞性垂体炎：本病多见于育龄期女性，病因未明，可能为病毒引起的自身免疫性疾病。尿崩症为主要临床表现。部分伴有垂体功能低下。影像学表现垂体柄明显增粗。垂体组织不同程度地增大。 2）垂体脓肿：反复发热，头痛，视力减退明显，同时可伴有其它颅神经受损，一般病情发展迅速。影像学表现病变体积一般不大，与临床症状不相符。蝶鞍周遍软组织结构强化明显。 3）嗜酸性肉芽肿：典型表现包括突眼、尿崩症和颅骨缺损。症状近似垂体脓肿，而且发展更快，除头痛，视力减退外，多伴有垂体功能低下。MRI常可见下丘脑异常信号，垂体后叶正常高信号消失（中枢性尿崩症），病变呈长T1长T2信号，通常明显强化，．。病变累及范围广泛，例如鞍内，蝶窦内，鞍上，前中后颅等部位。影像学表现病变周边硬膜强化明显。 4）霉菌性炎症：症状近似垂体脓肿，多有长期使用激素和抗生素史。部分病例其它颅神经受损。 5）结核性脑膜炎：青年或儿童，头痛，发热，有脑膜炎史，影像学显示有粘连性脑积水。4. 其他： 垂体腺瘤还需和另一些疾病相鉴别，如空泡蝶鞍综合征、鞍上生殖细胞瘤、垂体转移癌、颈内动脉瘤等。 药物治疗 垂体腺瘤药物治疗的临床应用较为成熟的是PRL瘤和GH瘤。以溴隐亭为代表的一类多巴胺D2受体激动剂已成为PRL瘤的首选治疗。其他腺瘤药物治疗的疗效尚不肯定，主要依靠手术切除和放射治疗。药物治疗主要适用于有手术禁忌证或术前 术后需要辅助治疗的病人。 以下主要就多巴胺激动剂、生长抑素类似物、GH受体拮抗剂重点说明。 （1）溴隐亭（bromocriptine） 是一种半人工合成的麦角生物碱的衍生物，为多巴胺受体激动剂，能有效抑制PRL的分泌，并能部分抑制GH的释放。女性病人服药2周后溢乳可减少，服药约2个月后可恢复正常月经，并且可以排卵及受孕。男性病人服药3个月后血睾酮浓度增加，1年内恢复正常，精子数目增多。溴隐亭不但可降低PRL水平，并且可缩小肿瘤，使病人头痛减轻，视野缺损改善。溴隐亭的缺点为停药后肿瘤易复发。其副作用较轻，有恶心、呕吐、乏力、直立性低血压等。只要患者对溴隐亭不过敏，并能耐受，任何PRL瘤患者均适合使用，其它原因引起的高PRL血症同样可以使用。 （2）生长抑素类似物 目前，生长抑素类似物主要有短效和长效两大类。前者主要有奥曲肽，后者则主要有善得定-长效释放制剂和兰乐肽-缓释制剂。其中，奥曲肽第一个应用于临床。 长效制剂与奥曲肽相比 ，半衰期大为延长 ，可以在较长时间内使病人体内的生长抑素类似物维持在治疗水平，更适于病人的长期使用。善得定-长效释放制剂使用剂量一般为20-40mg/30d，相当于奥曲肽750-1250ug/d，zui最近也有研究表明，其给药频率即使降到每6周一次也完全可以满足治疗要求。 兰乐肽- 缓释制剂有两种，Somatuline LA是每10-14d，皮下注射30mg，Somatuline Autogel只要每月皮下注射一次即可，并且疗效与与奥曲肽大致相当。 其给药频率即使降到每6周一次也完全可以满足治疗要求。 兰乐肽- 缓释制剂有两种，Somatuline LA是每10-14d，皮下注射30mg，Somatuline Autogel只要每月皮下注射一次即可，并且疗效与与奥曲肽大致相当。 在肢端肥大症的药物治疗过程中，生长抑素类似物主要在以下阶段发挥作用：①.首选治疗：适用于出现并发症，代谢紊乱严重，不适于手术或恐惧手术治疗的患者。②.术前预先治疗：目的是缩小肿瘤体积，为手术完全切除肿瘤创造条件，提高手术疗效。③.术后辅助治疗：适用于术后GH水平仍然未达标的患者。④.放疗后过渡治疗：放疗后GH水平降低缓慢，在这期间，生长抑素类似物可以作为过渡治疗。⑤. 并发症的治疗：生长激素受体拮抗剂。 （3）GH受体的拮抗剂 是近年来用于治疗GH腺瘤的一类新药，其代表药物是Pegvisomant。其与GH 受体的亲和力比GH高，半衰期也长，主要通过与GH竞争性结合GH受体来发挥作用。 已有的实验结果表明，Pegvisomant皮下注射 15-20mg/d，可使75-80% GH 腺瘤病人血清 IGF-I 恢复正常，并呈剂量依赖性. 。此外，目前主要用于手术治疗放疗效果不佳的病人。但也有报道显示，此药会导致病人出现无症状性肝细胞损伤，并使 1/5，的病人体内出现GH抗体和Pegvisomant抗体。作为一个新药，关于Pegvisomant的使用剂量 确切效应、安全性等还有待进一步观察。放射治疗 垂体放射治疗可阻止肿瘤进一步生长并最终使分泌增多的激素水平下降。放疗取得疗效的时间较长，不象手术治疗那样较快地使肿瘤缩小和激素水平恢复正常。放射治疗的类型较多，常规外照射，适形或调强外照射，立体定向放射治疗（stereotactic conformal radiotherapy, SCRT），和质子外照射等。 近年由于在照射部位，照射总量和单次剂量的精确估计、安排等方面都大大地减少了误差，保证了放射治疗的效果。常规垂体放疗原则上不单独使用，常与手术或药物配合应用，手术切除不彻底者以及术后复发者可考虑垂体放疗。因为大腺瘤如切除不彻底易致肿瘤复发，而再次进行手术治疗是很危险的，术后辅以放疗则可避免这种危险性。不允许手术治疗者也可考虑放疗与药物治疗联合应用。放疗并发症除垂体功能减退外，其余并不多见，这些并发症包括视交叉和（或）视神经及其它颅神经损害的表现（失明或眼肌麻痹）、大脑缺血、癫痫发作以及垂体或脑部恶变。术后辅以放疗者垂体功能减退症出现的可能性更大。腺垂体功能减退症在放疗后很长一段时间内仍可发生，因此应监测放疗后患者的腺垂体内分泌功能状态，以便及时给予相应HRT。

保持导尿管引流通畅，严密观察引流尿液的颜色，术后应定期冲洗导尿管，把膀胱内小血块冲洗出或抽吸出。排尿不畅：一为手术中增生腺体切除不全，解决办法再次电切；二为患者原来就同时存在神经性缺陷使排尿困难。附睾炎：因手术前后预防性抗生素的应用，附睾炎的术后发病率已大大降低，但仍有少数发生，若术后发生阴囊内肿痛应及时就诊。尿失禁：可能与手术有关，也可能为炎症、肿瘤、结石或者神经性因素引起。饮食护理：去枕平卧6小时，常规给输液、止血、抗感染治疗，必要时心电监护，患者术后应尽量避免用力。术后用温生理盐水经三腔导尿管持续冲洗膀胱。常规护理：术后食清淡、易消化、富含粗纤维的食物，多食蔬菜水果，保持大便通畅，鼓励病人多饮水。避免用力咳嗽，防止腹压增高引起出血。活动下肢，做下肢按摩，防止下肢静脉血栓形成。拔尿管后：术后应多做提肛肌锻炼，锻炼膀胱的收缩、舒张功能，有利于拔管后自行排尿。拔尿管后要观察排尿情况，多饮水。术后一般不会影响性欲和性功能，但大部分患者会有逆行射精，即性生活高潮时精液射入膀胱随尿液排出体外，但同样有快感，不必担心，术后两到三个月才可同房。术后三个月内应注意保持大便通畅，可多吃水果蔬菜，蜂蜜或口服轻泻剂，应避免骑自行车及温水坐浴，亦避免上下楼梯及跑步等较剧烈活动，且应多饮水，避免饮酒及辛辣饮食，过几个月后前列腺窝慢慢会被膀胱粘膜所覆盖，前列腺窝出血才会明显减少。患者术后早期排尿通畅，但过一段时间后又出现排尿不畅情况，较常见的原因是尿道狭窄（但少于5%），因为手术过程电切镜可引起尿道损伤，这时应尽快回医院找医生进行尿道扩张，还有其它原因包括膀胱颈挛缩狭窄，炎症水肿，或者残余腺体存在，应尽快找主管医生诊治

一． 术后阴囊肿大，原因是精索静脉高位结扎后。解决了血液倒流问题，同时静脉回流也阻断了。需要侧枝循环建立和其他血管代偿才能恢复正常静脉回流。这需要一个过程，个体差异不一样。因此。术后应托起阴囊，减少活动，前三天阴囊局部冷敷减少阴囊供血。二． 一般是需要在医院观察7天左右的。三． 出院后需要休息1个月左右。四． 应禁止性生活一个月。五． 三个月内不宜从事登山、跑步、长距离骑自行车摩托车、打球等剧烈运动及重体力劳动;,注意卧床休息,平时不要久站久立。六． 不吸烟饮酒,饮食易清淡,不吃辛辣的食物,注意蛋白质的摄入,营养均衡,。七． 需要注意保持心情的舒畅，禁忌暴怒伤肝。八． 经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠

手术方法很多，主要有高位结扎和高位结扎加转流术两种。高位结扎有经腹股沟、经腹膜后、腹腔镜三种。长期临床观察各种术式，术后效果相差不大。腹腔镜手术对腹腔干扰大，2.0cm小切口就能解决问题，还要打2~3个洞。目前最常用的手术方法是经腹股沟精索内静脉高位结扎术。本人自1996年采用局麻或腰麻下内环处平行腹股沟长2.0cm切口，手术治疗精索静脉病人。收到满意效果。该术式简单易行、损伤小、微创、术后恢复快等优点。