张辉医生的科普号

很多患者朋友在咨询时，需要上传影像学资料，其中核磁资料很重要，但是很多上传的资料不够清晰，影响诊断。为了保证图像的质量，请大家在上传图像资料前，参照图例所示的图片检查您的图像资料，这对于您的诊断非常重要，通过网络进行咨询，我无法面对患者，缺少了诊断中非常重要的查体，所以，影像学资料可能是您诊断的唯一依据。拍摄技巧：1、翻拍时请使用白色背景，最好是医院的阅片灯，一定要保证背景的光线充足，而且均匀。建议整张拍摄。拍摄时片子避免扭曲，尽量使照片中的方框与手机屏幕的边框对齐/平行。2、可以把电脑的显示屏或者电视屏幕调成完全的白色背景，作为翻拍的背景光源。请不要使用点状的灯光作为背景，可能造成误诊。如果光线不好，请把数码相机的ISO调高，避免出现曝光不足，有条件的情况下也可以使用三脚架。切记拍摄时一定要关闭相机的闪光灯。3、拍摄后的照片上传前，请检查照片，查看照片中拍摄的字迹(字母、数字等)一定要清晰，然后再上传。请不要上传不清晰的照片。4、现在多数医院都能够提供核磁的电子版，您可以向核磁室索要光盘，咨询时可以直接把光盘内的资料上传。有些医院提供影像资料的二维码，您可以直接上传二维码。核磁照片的示例：

北京积水潭医院预约挂号程序已正式上线，只需通过手机操作，就能完成预约挂号、就诊人管理等门诊服务。北京积水潭医院小程序预约挂号指南第一步：进入小程序主页，点击【预约挂号】第二步：选择预约挂号的院区第三步：选择就诊科室，点击“添加”就诊人第四步：完善就诊人信息第五步：选择就诊日期、时段及医生进行预约第六步：选择就诊人，确认预约信息无误后，点击“去支付”第七步：在支付页面完成付款完成预约后，请您于就诊当日携带有效身份证件到院就诊！

一、术前康复锻炼 膝关节损伤后，准备进行手术治疗，可以通过术前康复锻炼，减轻伤后的紧张、焦虑、烦躁、恐惧的情绪，学习康复动作，有利于术后康复，增强信心，尽早进入术后康复状态的最佳状态。前交叉韧带术前和髌骨脱位术前均可以进行术前康复，正确的膝关节功能康复方法对于膝关节的功能康复至关重要。因为肌肉力量是关节稳定的关键因素，所以肌力练习要贯穿功能康复的始终，每次应练习至肌肉有酸胀疲劳感为宜。具体的训练方法：股四头肌舒缩锻炼：仰卧位，患肢平放，尽量伸膝，背伸踝关节，使股四头肌主动收缩10秒，然后完全放松10秒，这样一收一缩为一次。如此反复进行，以20次为1组，组间休息30秒左右，连续练习2～3组，每天锻炼3次或者多次。（此图片来源于网络）直腿抬高锻炼：仰卧位，将膝关节伸直，足跖屈，匀速抬高30°～45°，并在空中停留5～10秒后，慢慢放下。直腿抬高以不超过45°为宜，如果超过45°，股四头肌的力量会下降，降低了锻炼效果，而成为锻炼屈髋肌的力量。10次为一组，每天3组或多组。踝泵练习：最大限度地有节奏地背伸（勾脚）踝关节，维持10秒，此时能感觉到小腿外侧的肌肉绷紧感，再缓慢放松，然后最大限度跖屈（足尖向下）维持10秒，此时能感觉到小腿肚肌肉绷紧感；如此反复运动，每次频率不宜过快，动作必须到位，需要感觉到肌肉绷紧感；每组10~20次，每天锻炼10组或者多组。被动伸膝练习：如果膝关节不能完全伸直（需要与健侧完全相同），可以在足跟下垫针头，使患膝关节悬空，保持中立位，放松肌肉使膝关节自然伸展。如果悬空膝关节仍然不能完全伸直，可以在膝盖位置放置沙袋，压腿，帮助恢复膝关节伸直。屈膝角度锻炼：伤后由于膝关节肿胀疼痛，可能会出现屈膝困难，因此，术前需要进行被动和主动屈膝锻炼，恢复屈膝角度。一般要求术前能比较轻松达到屈膝120°（大腿与小腿夹角60°）。屈膝锻炼时，可以采取坐位保膝的方法，足跟在床面滑动屈膝，逐渐增大角度，恢复至120°或者正常屈膝角度。手术后，这些动作在术后第一天或第二天就会开始进行锻炼，因此，术前掌握这些康复动作的要领，有利于术后早期恢复。二、术后康复第1阶段（术日至术后1周）康复目标：消除肿胀，减轻疼痛，预防下肢深静脉血栓，避免肌肉萎缩及关节粘连。具体方法：手术当天：患肢感觉活动恢复后即刻开始踝泵练习。指导患者用力、缓慢、全范围踝关节跖屈及背伸锻炼，可促进血循环、消肿，对防止下肢深静脉血栓具有重要意义。持续24小时冰敷，需要注意，使用冰敷的过程中，需要避免冰袋直接接触皮肤，避免冻伤。术后第一天：开始进行股四头肌等长收缩及直腿抬高练习。15～30秒/次，20次/组，组间休息30秒，连续练习2～3组，3次/天。被动伸膝练习：足跟下垫气垫，使患膝关节悬空，保持中立位，放松肌肉使膝关节自然伸展。腘绳肌等长收缩练习：膝下垫枕，足跟用力下压床面，使大腿后侧肌肉绷劲10秒后放松。20次/组，组间休息30秒，连续练习2～3组，3次/天。同时继续踝泵练习。术后第二天：继续踝泵、股四头肌等长收缩及直腿抬高练习，外加被动活动髌骨。用手推住髌骨边缘，向上向下、向内向外侧缓慢推动髌骨，推动髌骨的动作要轻柔，程度以患者能够耐受为准。每方向10次，3次/d。术后第三天：继续以上练习。并开始进行主动屈膝锻炼，锻炼是采用坐位抱腿的方法，足跟在床面上滑动，不抬离床面屈膝（即所谓的“闭链运动”）。屈膝角度控制在0°～90°范围。也可以借助膝关节被动持续活动练习器（CPM）进行被动伸屈练习。CPM 运动具有缓慢、稳定、可控的特点，与主动运动相比不引起肌肉疲劳，不承重，不伴肌肉收缩，关节受力较小，不易引起关节损伤，不增加患者的痛苦。使用CPM的过程中，屈膝角度限制在0°～90°之间。起始角度设置为0°～40°，每天可以增加10°，通常在术后7天就可以达到屈膝90°。每次功能锻炼后即刻进行冰敷20～30分钟。如患者平时感到关节肿、痛、发热、皮肤温度明显高于周围，也可进行冰敷，2～3次/天或者持续冰敷。术后第四天，重复以上练习直至术后1周。第2阶段（术后2～4周）康复目标：加强关节活动度及肌力练习。此阶段嘱患者继续被动膝关节功能锻炼，加强主动屈伸练习，强化肌力练习，并加强患膝活动度的训练，使膝关节主动屈曲达到90°以上。股四头肌舒缩锻炼：方法与术前相同。进行屈膝位的主动股四头肌收缩练习（屈膝角度限制在0°～45°）：膝下垫枕，稍屈膝，主动伸展练习，使足跟稍抬离床面。20次/组，组间休息30秒，连续练习2组，3次/天。其它锻炼方法与前一阶段相同。第3阶段（术后5周～3个月）康复目标：开始负重，本体感觉训练，提高关节控制能力及稳定性，逐步改善步态。术后5周可以开始进行主动长运动弧股四头肌收缩练习（0～90°）：坐在床边进行主动伸膝和直腿抬高锻炼，同时可以进行侧抬腿及后抬腿的力量锻炼，20次/组，组间休息30秒，连续练习2～3组，3次/ d。负重及平衡练习：在平衡杠内，双足分离与肩同宽左右交替移动重心，争取达到单腿完全负重站立，5分钟/次，2次/d。在平衡杠内，双足前后分离，前后交替移动重心，争取达到单腿完全负重站立，5分钟/次，2次/d。单足站立1分钟。向前、侧后跨步练习，患腿在前及跨出一侧负重。术后5～8周患肢由部分负重（25%）逐渐过渡到完全负重（100%体重），可以借助体重计，体会25%体重的感觉；加强负重及平衡练习，可用双拐行走；如果患腿能够完成单足站立，不会打软，则开始使用单拐行走，拐杖放在健侧，并逐渐过渡到脱拐行走（如行走及负重时关节不稳定明显，则用支架保护）。能够完全负重后，可以增加下面的锻炼方式：背靠墙静蹲锻炼：双足与肩同宽，足尖及膝关节正向前，随力量逐渐增加下蹲的角度，屈膝角度不要超过90°, 30秒~1分钟/次，休息5秒，5次/组，2～3组/天。单腿半蹲屈伸锻炼：患腿单腿站立，缓慢下蹲至屈膝45°，再缓慢控制逐渐蹬直膝关节（要求不打晃），20次/组，组间休息30秒，2～4次/天。第4阶段（术后4～6个月）康复目标：强化关节活动度，强化肌力及关节稳定，恢复日常生活及各项活动能力。本阶段主动屈伸角度需要达到与健侧相同。开始抗阻力强化练习，进行全蹲练习、跪坐练习，1分钟/次，间隔5秒，5次/组，2～3组/d。还可进行蹬踏练习、强化肌力练习、膝环绕练习、跳上跳下练习。侧向跨跳练习、蹦床练习以及慢跑、骑自行车练习，以增加关节的灵活性。抗阻力训练进度取决于患者的恢复情况，不可急进。需要强调的是，此阶段重建的韧带尚不够坚固，应循序渐进练习，且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全。如果锻炼过程中出现关节肿胀，可以佩戴稍紧一点的护膝，帮助消肿。锻炼后如果感觉膝关节局部皮肤温度明显高于周围，可以进行冰敷，2～3次/天或者持续冰敷。

微信扫一扫二维码，关注“京医通”公众号绑定就诊卡点击菜单栏“个人中心”>“我的账户”，进入账号管理界面点击“绑定新卡”，根据您的患者类型绑定相应的就诊卡“建立临时卡”的流程外地无京医通卡的自费患者，选择“建立临时卡”后，会弹出“登记建卡”界面，请按照要求填写相关信息挂号点击“就诊服务”>“挂号”>“北京积水潭医院新街口院区”>“选择科室”请注意，在选择医生的时候，请务必仔细阅读医生的专长，避免挂错号什么时间挂号？（1）目前京医通系统已经取消“每天早晨6:00放出当天号源”，就诊患者需要提前预约。（2）提前预约，京医通系统提前1周放号，请注意放号时间。另外，系统显示“有号”（下图绿色部分）就可以直接挂号。也可以使用候补和复诊预约功能挂号。（3）一般情况下，积水潭医院运动损伤科的号源比较充足。如何挂到积水潭医院运动损伤科张辉医生的号？请注意张辉医生的专长描述：主任医师 - 膝关节擅长：（ZH）限55岁以下患者，只看膝关节运动损伤，髌骨脱位

说到某一种疾病的治疗方法，首先想到的往往是吃药、手术，很难相信只通过锻炼就能解决问题。而髌骨软骨软化症，就是这样一种疾病，它的治疗没有大家想象中那么复杂。今天好大夫在线邀请北京积水潭医院运动损伤科张辉副教授，为您指导髌骨软骨软化症的治疗。髌骨软化症的治疗主要分为三部分：物理治疗、肌肉力量的锻炼以及必要的药物治疗。对于年轻的患者，药物治疗可以放在最后，如果通过物理治疗、肌肉力量的锻炼能够恢复，就不需要使用药物了。而且即使用药，首选的也是外用药或口服药物，如果口服药无效，才会考虑使用关节注射。治疗髌骨软化症 肌肉力量训练为主髌骨软化症初期，只需进行肢体训练，不需要辅助药物。肢体训练主要以股四头肌的力量训练为主，可以进行等长收缩，也可以进行静蹲锻炼，没有固定的模式。张辉副教授介绍说，医生一般会评估患者的运动水平，如积极运动型还是不爱运动的人，进而鼓励、引导患者参与治疗。例如，之前因为打篮球等过度运动导致膝关节疼痛的患者，经过一段时间的康复后，如果仅做“直腿抬高”这种卧床病人常用的轻量锻炼方法，显然是不够的，这样只会加重肌肉的萎缩；而如果平时主要的运动是走路，连跑两步都很少的瘦弱女性，直接去健康房锻炼显然也是不合适的，这样的患者比较适合做静蹲练习。那么，什么是静蹲练习呢？实际上，静蹲练习类似于扎马步。患者背靠墙，双脚双膝与肩同宽，脚尖向前，下蹲到一定角度，重心置于患侧足部，自行掌握下蹲深度。一次下蹲持续的时间每个人差别很大，可以蹲到股四头肌感到疲乏，不能坚持为止。两次下蹲之间休息一分钟，接着练习第二次。一般每组可以进行5~10次锻炼，每天锻炼5~10组，根据锻炼的结果可以适当增加。在静蹲练习中最常遇到的疑惑是“出现疼痛还要继续训练吗”？事实上，髌骨软化的患者并不是全程都会出现疼痛，因此患者可以做“避痛”训练。简单而言，就是每一个患者在下蹲时都会有一个疼痛的角度，有人蹲到30度会疼，有人蹲到60度会疼。练习静蹲时最好避开疼痛角度，如果蹲到30度疼，可以继续向下蹲到60度，避开30度的疼痛角度，反之亦然。除了一些特定的肢体训练外，很多患者会担心一些日常的运动会加重症状，张辉副教授认为，髌骨软化症的患者没有太多运动禁忌，慢跑、游泳、骑车等都可以正常进行。例如，对于平时运动就很多，因为蹲杠铃等过度使用而导致膝关节疼痛的健壮男性，如果疼痛已缓解，就无需限制运动。但如果之前走路都很困难，那直接慢跑显然是不合适的。因此，怎样锻炼主要还是看患者的自我调控。另外，使用胶带改善髌骨倾斜和对位关系也是一种很有效的治疗方法。要使用低刺激性的专用胶带，改善髌骨的力线，从而缓解症状。氨糖、透明质酸治疗髌骨软化症 太过了如果物理治疗或者简单的热敷、休息等不能缓解症状，药物治疗也是有必要的。其中，服用氨基葡萄糖和注射透明质酸是髌骨软化症患者最为关注的治疗方法，但事实上，医生一般不建议用于髌骨软化早期的患者。因为这两种药主要的作用是保护关节软骨和润滑的作用，临床上一般用于治疗严重的骨性关节炎，而髌骨软化症的患者一般都比较年轻，损伤范围很小，因此单纯使用止疼药物治疗就可以了。他说，“髌骨软化症绝大多数情况下都是髌骨力线不良导致的，通过改善力线和肌肉力量锻炼是可以恢复过来的，只有少数情况是髌骨软骨或者股骨滑车软骨的严重损伤。如果把一些治疗严重骨性关节炎的药物，如氨基葡萄糖、透明质酸等用来治疗髌骨软化症，就相当于给轻微感冒的患者直接使用三代头孢这样的高级抗生素，我觉得没有必要。除此之外，透明质酸是一种注射药物。虽然没有什么副作用，但是对于一个膝关节疼痛的患者来说，通过关节注射的给药方式，每周打一针，承受的痛苦比较大，也存在一定的注射风险。”髌骨软化症药物治疗 止痛就够了氨基葡萄糖和透明质酸不适合治疗髌骨软化症，那疼起来怎么办呢？张辉副教授介绍说，目前临床上，髌骨软化症的药物治疗以止痛为主。其中，口服与外用的止痛药没有本质区别；有胃病、糖尿病等慢性疾病的患者也可以吃治疗髌骨软化症的止痛药。因为现在很多止痛药都注重了胃肠道反应，包含药物的剂型、给药方式，甚至有些设计比较好的止痛药，已经把引起胃肠道反应的物质去除掉，只留有用的物质。所以，治疗髌骨软化症的止痛药，胃肠道反应并不重。也有些患者担心氨基葡萄糖是否辉加重糖尿病，其实这些药物与糖尿病没有任何关系。此外，贴膏药这种方式虽然对治疗髌骨软骨软化症有一定的效果，但是目前市场上膏药种类太多，有中成药膏药、中药膏药、西药膏药等，不同成分、不同品牌的膏药之间差别也非常大。所以，为了进行更好地疗效控制，张辉医生建议只使用成分单一的膏药，单纯只有止痛功能，其成分是西药，避免造成局部皮肤过敏。（感谢好大夫在线的蔡秀芳编辑，撰写本文）

引起膝关节髌骨周围疼痛的原因主要包括：髌骨轨迹异常（尤其是年轻女性）过度使用导致髌骨关节磨损、股四头肌腱炎/髌腱炎患者会感到在膝关节某个屈膝角度，髌骨周围明显疼痛，有时疼痛严重会影响膝关节的活动。对于髌骨轨迹异常，患者会感到髌骨下方疼痛，疼痛随着时间延长或运动量增加而加重。症状的原因通常是由于髌骨轨迹异常、膝关节周围肌肉力量不平衡、过度使用等。治疗方案包括：膝关节冰敷，在最初的2~3天进行冰敷，每隔3~4小时冰敷20~30分钟，直至症状缓解膝关节疼痛急性发作时，抬高患肢可以酌情使用非甾体类抗炎药物佩戴适当的支具矫正平足使用专用髌骨下方的约束带，“跳跃者膝护具”，置于髌骨下方，压在髌腱上佩戴护膝，为膝关节和髌骨提供支撑髌股关节疼痛的康复治疗：髌股关节疼痛最佳的预防方法是增强大腿肌肉力量，特别是股四头肌的力量，同时，对于扁平足，使用适当的足弓垫或者合适的鞋也很重要。髌股关节疼痛的康复方案：可以立即开始进行腘绳肌的牵拉锻炼（第1项）。在膝关节髌骨周围疼痛缓解后，可以开始进行第2项锻炼，在疼痛进一步缓解后，可以开始进行股四头肌的牵拉，并开始进行增强肌肉力量的锻炼（第4~10项）。1、腘绳肌牵拉：站立位，患侧足跟置于30~40cm高的矮凳上，伸直膝关节，慢慢屈髋使身体前倾，随着身体的前倾双手逐渐向胫骨施加压力，直到感到大腿后方牵拉感。保持这一姿势30~60秒，然后站直。在此过程中，要保持肩关节与躯干在同一直线上，不要将肩关节内收，也不要低头或弯腰，否则会牵拉下腰段而不是腘绳肌。重复此锻炼3次。2、文中使用的图片来自于2007RelayHealth2、髌骨活动锻炼：坐位，患侧膝关节向前伸直，放松股四头肌。用双手拇指和示指将髌骨向远端轻推，并维持这一位置10秒钟。然后放松，使髌骨恢复到起始位置。随后用双手示指将髌骨向近端推并维持10秒钟，再使髌骨恢复到起始位置。然后将髌骨向内侧轻推并维持10秒钟。重复上述过程约5分钟。3、股四头肌牵拉：健侧下肢单腿站立，健侧手扶墙维持平衡。另一只手抓住患侧踝关节使膝关节屈曲，维持患侧足跟靠近臀部。每次维持30秒钟，重复3次。注意不要弯腰。4、侧躺抬腿锻炼：侧躺，健侧肢体在下，患侧下肢股四头肌收缩，维持膝关节伸直，侧方抬高患肢20~25cm，每组重复10次，重复3组。5、股四头肌等长收缩锻炼：坐在地上，患肢向前伸直放在地板上。努力使膝关节伸直，使腘窝部压在地面上。在此过程中，康复锻炼的重点是努力收缩股内侧肌。维持此位置5秒钟，每组重复10次，重复3组。6、直腿抬高锻炼：坐位，患侧腿伸直，踝背伸，将患侧腿抬高15~20cm，维持这一姿势3~5秒钟，每组重复10次，重复3组。7、负重伸膝锻炼：将沙袋放在小腿前方，进行伸膝锻炼。注意再次锻炼过程中要将膝关节完全伸直，尤其是伸膝的最后15度最为重要。需要使用足够重量的沙袋，在伸膝锻炼的过程中能够感到疲劳但不会引起疼痛。每组10次，重复3组。8、夹球靠墙下蹲：背靠墙站立，保持肩、头靠在墙上，双脚与肩同宽，并与墙壁距离约一脚。在两膝之间放置一个足球并夹紧。保持双眼平视、头靠在墙壁上并夹紧球，同时慢慢下蹲，直到达到坐姿的位置，维持这一位置10秒钟，然后慢慢站起。在这一锻炼中，确保双膝要夹紧球。每组重复10次，重复3组。9、膝关节稳定性锻炼：使用橡皮绳，一端绕在患侧踝关节，另一端系在桌脚或固定物上。面向桌子站立，患侧单腿负重。对侧膝关节轻度屈曲，保持股四头肌紧张。然后患侧下肢向后移动，对抗橡皮绳的拉力。每组重复10次，重复3组。转体90度，使患侧下肢靠近桌子，健侧下肢向外侧作远离身体的外展动作，对抗橡皮绳的拉力。每组重复10次，重复3组。再次转体90度，背向桌子，健侧下肢作向前伸的动作，对抗橡皮绳的拉力。每组重复10次，重复3组。再次转体90度，使健侧下肢靠近桌子，患侧下肢在身体前方做交叉动作（内收动作），对抗橡皮绳的拉力。每组重复10次，重复3组。如果站立不稳，可以扶椅子来维持平衡。进一步的平衡锻炼可以通过患侧站在枕头上，同时移动患侧下肢，以增加锻炼的难度。10、抗阻伸膝锻炼：使用橡皮绳圈，一端系在桌脚或固定物上，面向桌子站立，将橡皮绳圈套在腘窝处。健侧下肢抬起，使患侧单腿站立。如果需要，可以扶着椅子以保持平衡。患侧屈膝45度慢慢伸直膝关节，同时保持股四头肌收缩，对抗橡皮绳的拉力。每组重复10次，重复3组。相对容易的方法是双腿站立进行此项锻炼。

半月板的介绍半月板的解剖人体的两侧膝关节各有两块半月板，分别叫做内侧半月板和外侧半月板。从上向下看，半月板是新月形的结构，边缘附着在关节囊上。其纵切面呈楔形，边缘厚，中间薄，正好适合股骨髁和胫骨平台的关节面形状（左下图），起到加深膝关节的作用。半月板对于膝关节有非常重要的功能，把身体的重量传递到胫骨，并且使胫骨平台的负荷均匀分布，稳定膝关节，尤其是对于前交叉韧带缺失的膝关节——半月板是膝关节的二级稳结构。同时，半月板还具有润滑，缓冲的作用，吸收冲击的能量，提供一定的本体感觉。半月板手术的发展变化在20世纪50年代，医生都认为对于半月板损伤，应当将半月板完全切除，当时认为，如果切除不彻底，残留有半月板的残片，会导致半月板再生，从而产生新的问题。随后，人们逐渐认识到半月板的重要作用，也知道半月板全切后10-15年会出现膝关节骨性关节炎。于是，半月板部分切除被越来越多的采纳，而且也发展了许多技术来缝合修补半月板。但是，并不是所有的半月板损伤都是可以修复的。对于不能修复的半月板，必须作半月板部分切除或全切除。但是，对于一个年轻的患者，不得不进行半月板全切，术后出现了早期的骨性关节炎症状和膝关节疼痛，应当如何处理？这个问题对于临床医生是一个挑战。在1970–1980年间，CarlWirth在德国进行了首例半月板移植。这对于很多年轻的半月板全切的患者，无疑是一个巨大的喜讯。2002年的统计资料显示，从1991年开始，全世界已经进行超过4000例的异体半月板移植，每年大约有800例左右。目前，半月板移植已经逐渐成为治疗半月板全切术后早期关节疼痛和骨性关节炎的主流的选择。什么情况下需要进行半月板移植？患者年龄在45岁以下。曾接受过半月板全部切除或大部分切除手术，半月板缺损的膝关节相应间室出现疼痛的患者，而且经过非手术治疗无效的情况下，可以考虑进行半月板移植手术治疗。对于这些患者，“最理想的情况”是下肢力线正常、膝关节稳定性好、并且膝关节开始显示了早期关节退变的改变。但是，多数患者的半月板损伤都伴有其他损伤存在。仅有20%左右的半月板移植是单独进行的，而且这些患者中多数也有某种程度的软骨病变的表现。剩下的80%的伴随病变是需要手术治疗的。其中最多见的就是韧带损伤（最常见的是前交叉韧带，也有后交叉韧带、后外复合体或复合韧带损伤），力线异常（膝内翻的内侧间室或膝外翻外侧间室），软骨病变（单纯的OuterbridgeIV度损伤，软骨下骨暴露）。这些情况下，就需要在半月板移植手术的同时，进行相应的改善力线或韧带重建手术。对于前交叉韧带缺失的患者，重建前交叉韧带后，由于半月板缺损，进行半月板移植可以进一步改善膝关节稳定性。有些患者在单独进行前交叉韧带重建后并不能获得满意的稳定性，如果进行半月板移植，就能获得更好的稳定性和更好的膝关节功能。没有明显的膝关节骨性关节炎的表现，没有扁平髁等表现。什么情况下不再适合进行半月板移植？膝关节已经出现明显的骨性关节炎变化：股骨髁变扁平，关节间隙变窄甚至消失，胫骨平台出现退变凹陷下肢力线不正常，膝内翻或外翻——在进行半月板移植之前，必须先进行力线矫正手术膝关节不稳定——应当在半月板移植之前或同时进行相应的治疗，如韧带重建手术等膝关节纤维化、反射交感性营养不良或严重的疼痛症状曾经有过膝关节感染的病史过度肥胖下肢严重的肌肉萎缩患者在选择半月板移植手术之前，应当对此手术有一定的了解，目前对于半月板移植手术的随访已经超过十年，临床效果比较满意，半月板移植能否明显缓解半月板切除后造成的相应关节间隙的疼痛。但是半月板移植的远期结果怎样，是否关节软骨能够得到保护，这些问题目前仍未得到证实，因此，医生并不能够提供关于远期手术成功的保证。有潜在危险的人群，可能需要进行半月板移植下肢力线不正常，存在膝外翻或膝内翻，并且失去了外侧或内侧半月板的患者进行了半月板全部切除的年轻患者，膝关节出现软骨退变的早期表现，需要早期进行半月板移植手术治疗，以阻止进一步的关节软骨退变和骨性关节炎的出现外侧半月板切除的年轻患者——可能在2-5年后就会出现膝关节骨性关节炎，应当考虑进行半月板移植治疗（而内侧半月板切除后，骨性关节炎出现的时间可能会在10-20年后）对于半月板切除的年轻患者，如果前交叉韧带断裂，而且出现早期关节软骨改变，有必要进行半月板移植对于半月板切除的年轻患者，如果合并后交叉韧带缺失，而且出现早期关节软骨改变，也有必要进行半月板移植对于有潜在危险的人群，应当进行哪些检查？检查膝关节45°站立位后前位x线片，测量关节间隙检查膝关节内外侧间隙有无摩擦音检查在运动后膝关节内外侧间隙有无疼痛以上检查应当至少每年一次使用异体半月板安全吗？移植手术会造成疾病传播吗？手术中使用的半月板来源于组织库，每个捐献者都要进行相应的血清学检查，包括艾滋病、肝炎（乙型和丙型）、梅毒。取得的半月板移植物要经过深低温冷冻处理，部分移植物还会经过γ射线照射进行消毒处理。虽然我们并不能完全保证半月板移植不会造成疾病的传播，但是，在半月板移植手术后出现疾病传播的发生率非常低，仅仅为1/8,000,000（1990年统计，HumanImmunodeficiencyVirusCulturedFromBone，ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch），因此，使用异体半月板进行移植手术是非常安全的。半月板移植术后会出现排斥吗？由于半月板的细胞都被包裹在致密的基质中，因此，半月板被认为是“免疫豁免”组织。所以，半月板移植并不像传统的器官移植那样需要严格的组织配型，而且术后也不需要长期使用免疫抑制剂。目前，异体半月板移植后，没有出现排斥的病例。半月板移植手术的介绍半月板移植手术的目的：关节镜辅助的小切口手术技术，大多数操作都在患者体外进行，尽可能的减少手术的副损伤术后早期可以进行膝关节功能锻炼（但是剧烈的活动要晚一些）对半月板切除的膝关节提供新的半月板，能够在膝关节活动时吸收冲击力量，保护关节软骨降低今后进行关节置换的可能性，或推迟关节置换手术的时间半月板手术的操作:关节镜下进行关节内清理，对残留的半月板边缘进行修整，创造适合半月板植入的环境准备半月板移植物（内侧半月板采用半月板前后角骨栓的技术，外侧半月板采用Key-hole技术）将半月板移植物植入膝关节，使用由内向外的缝合技术缝合固定半月板，在膝关节后内或后外作小切口打结固定移植半月板的骨块（内侧半月板固定半月板前后角的骨栓，外侧半月板固定Key-hole的骨块）半月板移植手术后的康复计划患者要完全按照医生和康复师的安排，进行术后功能康复锻炼，尤其是术后对于患者肢体负重的要求，一定要严格遵守；而且，患者应当接受一些运动方面的建议，以保护他们的“投资”。术后佩戴膝关节支具，保护膝关节，支具佩戴的时间为6周；术后第1天开始进行股四头肌和腘绳肌力量的锻炼，主要是直腿抬高锻炼；术后第2-3天开始进行屈膝活动锻炼，屈膝范围0°~90°，可以借助CPM（辅助膝关节持续被动活动）进行膝关节屈曲锻炼；强调早期进行被动伸膝牵拉训练，防止伸膝受限，术后1周内达到膝关节完全伸直（与对侧膝关节相同）；术后4周内屈膝角度要求在0°-90°的范围，不超过90°；术后第1周内可以开始扶双拐下地行走，但要求佩戴膝关节支具保护，而且患侧肢体完全不负重；术后第4周可以开始患肢负重，负重的程度以患者能耐受的程度为准；完全负重（脱离拐杖）要到6周以后；术后2-3个月时，患侧膝关节应当恢复到完全的屈伸膝活动范围；4个月内禁忌深蹲动作；6个月后可以开始逐渐的进行跑步、跳跃、骑脚踏车的康复训练，可以开始逐步进行体育活动直至恢复正常的活动（跑步、下蹲、侧方滑步、交叉步等）；术后1-2周可以进行长时间坐的工作，术后3月可以开始进行正常工作。以上康复方案仅适用于单纯半月板移植，由于很多情况下，半月板移植同时要合并其他手术，因此，具体的康复方案以手术医生指导为准。

前交叉韧带损伤是膝关节常见的运动损伤，高危运动有篮球、滑雪、足球、橄榄球等，多见于爱好运动的青少年。急性前交叉韧带损伤常见于运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤，有时受伤时会感到关节出现错动感，由于韧带的损伤常常会伴随关节内出血，因此会出现明显的关节肿胀，影响关节活动和行走。同时，前交叉韧带损伤还可能伴有半月板和/或内侧副韧带损伤，因此，早期的诊断和治疗是很重要的。前交叉韧带断裂后，典型的症状是膝关节不稳，出现错动感，尤其是在做急转或急停动作时，对于时间很长的前交叉韧带断裂，可能还会由于半月板撕裂而出现关节别卡或者交锁的症状。甚至在日常生活中的一些动作如转身都会出现膝关节错动的感觉。对于急性的膝关节扭伤，如果关节肿胀明显，疼痛，需要立即进行冰敷，并且尽快到医院诊断治疗。目前医院的检查技术对于诊断前交叉韧带损伤非常方便，膝关节核磁能够清晰的看到前交叉韧带，同时还可以观察半月板、关节软骨等损伤的情况。前交叉韧带损伤的患者如果继续参加跳跃、扭转的体育运动，膝关节反复出现不稳定使得半月板和关节软骨处于高危状态。一、前交叉韧带损伤的保守治疗保守治疗的适应证：保守治疗仅仅适用于对体育运动的要求很少的、单纯前交叉韧带损伤的老年患者，或者身体情况无法耐受手术，或者患者已经适应了膝关节前交叉韧带缺损的状态而不愿进行手术。保守治疗的目的是恢复大部分的日常活动，如上下楼、走路、轻微体育活动，但是保守治疗无法满足变速跑、变向跑、足球、篮球等剧烈运动的要求。以往的保守治疗包括休息、冰敷、支具制动等，新的保守治疗则更加重视功能康复。康复的过程包括两步：第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷来减轻疼痛和肿胀，关节活动度和髌骨活动可以即刻开始，同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步。第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练，进行开链和闭链的练习，从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。保守治疗应佩戴功能性支具（前交叉韧带支具），它可以为前交叉韧带损伤的患者提供辅助的稳定，避免膝关节出现异常的错动或扭伤，并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二：一是提高本体感觉，二是避免再损伤。二、前交叉韧带的手术治疗：目前，前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。手术中需要移植物来替代断裂的前交叉韧带，目前主流和首选的移植物是使用自体的腘绳肌腱、股四头肌腱或中1/3骨-髌腱-骨移植物。对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗，重建断裂的前交叉韧带，同时修复撕裂的半月板和关节软骨，恢复运动功能，避免出现过早的关节退变和骨性关节炎。急性前交叉韧带断裂手术时机的选择：我们建议最佳的手术时机是关节积液消失（关节基本消肿）、关节活动度恢复（膝关节能够完全伸直，屈膝角度能够轻松超过120°，最好能够达到与健侧一致的程度）、股四头肌肌肉力量恢复后，就可以进行手术治疗。需要注意，术前康复非常重要，如果术前康复不足，很容易造成术后关节僵直、粘连。手术过程中，医生会在关节镜直视下，在前交叉韧带的股骨和胫骨的止点，分别钻取与移植物相匹配的骨隧道，然后，将前交叉韧带移植物拉入到骨隧道内，并通过悬吊或挤压固定方式对移植物进行固定，完成前交叉韧带重建。同时，对关节腔内进行全面探查，对于受伤时存在半月板撕裂、软骨损伤等合并损伤，术中会根据患者的损伤情况同时进行修复。三、术后康复手术后需要佩戴伸直位的膝关节支具，需要扶双拐，患肢不能负重。术后第2～3天就可以开始进行直腿抬高等功能锻炼，同时开始练习膝关节被动屈伸活动，我们推荐使用膝关节被动活动练习器（CPM），术后4周在0°～90°范围内活动，6～8周基本恢复至正常。手术后6周内需要佩戴支具进行保护，患肢不能负重，6周后进行复查，决定开始部分负重的时间。一般我们要求患者在术后8周患肢开始在支具保护下可以部分负重。当恢复到能够正常行走后（术后2-3月）可以开始使用固定自行车进行肌肉力量和关节活动度的恢复训练，并且开始逐步进行下肢肌肉力量恢复锻炼。手术后3-4个月可以开始进行跑步和跳跃的锻炼，术后半年可以恢复简单的体育运动，术后一年基本可以恢复正常的体育活动。

病例简介女，20岁，主诉“左膝反复扭伤伴疼痛5年”来院。患者在入院前5年，曾因站起转身的动作时摔倒，左膝肿胀疼痛，无法屈伸活动，在当地医院拍X线片，未见明显骨折征象，诊断为“髌骨脱位”，使用石膏固定6周后好转。能够正常行走、跑、跳、参加体育活动。入院前1周，患者走路时被绊倒后再次出现髌骨脱位，120急救车上进行复位后，来我院急诊。既往史：既往体健，否认其他系统疾病及药物过敏史。体格检查：患者左膝肿胀，膝关节屈伸活动度0°～90°，髌骨内侧及膝关节内侧压痛，髌骨外推试验（＋），髌骨外推恐惧试验（＋），髌骨研磨试验（－）。Lachman试验（－），内侧关节间隙压痛（－），外翻应力试验（－）。影像学检查：X线片未见明显骨折征象，Caton指数为1.1（Caton指数为胫骨平台前上缘到髌骨关节面下缘的距离和髌骨关节面长度之比，正常值为1.0，≥1.2则为高位髌骨）。CT显示关节内积液，髌骨外位外倾，股骨滑车发育低平。诊断：复发性髌骨脱位（左）。诊断要点复发性髌骨脱位的诊断主要依靠病史和临床查体。患者膝部可能有不稳感，发软或踏空感，也可能有疼痛；反复脱位的患者可能没有或很小的外伤因素就会导致髌骨脱位，复发性髌骨脱位既往曾有两次或两次以上的髌骨向外侧脱位的病史。体格检查发现髌骨外推试验阳性，髌骨外推恐惧试验阳性，髌骨研磨试验可以阳性，有些患者可能存在下肢力线不良（包括扭转畸形和/或膝外翻）、Q角（髌腱与大腿长轴股四头肌的夹角）增大、胫骨结节外偏、股骨滑车发育不良等。本例患者的临床表现符合以上标准，故诊断为复发性髌骨脱位（左）。专家提示在进行病史采集时，有些患者能够像医生提供详细的髌骨脱位的病史，但是，更多的患者并不知道什么是“髌骨”，更不知道受伤时是否发生“髌骨脱位”。患者常常会描述“膝关节扭了一下”、“经常摔倒”、“膝关节别筋”等现象，需要医生详细追问病史，详细询问患者在受伤时是否存在“髌骨向外侧移动”。尤其是对于主诉无明显诱因经常摔倒的患者，这些患者常常没有膝关节肿痛的症状，在除外膝关节韧带、半月板损伤后，需要检查髌股关节的稳定性。在进行体格检查时，主要通过以下两个试验来检查髌股关节的稳定性。1　髌骨外推试验　在进行此试验时，可以采用屈膝20°～30°，嘱患者股四头肌放松。检查者使用拇指和示指向内侧和外侧推动髌骨，如果将髌骨的宽度纵行分为4等份，正常情况下，髌骨仅能向内或向外被动移动1～2个等份，如果外移达到3个等份，表明内侧限制结构薄弱，如果外推髌骨时能够诱发髌骨脱位，则可以确诊髌骨脱位（见图1）。图1　髌骨外推试验2　髌骨外推恐惧试验　检查方法与髌骨外推试验相同，屈膝20°～30°，当检查者向外侧推动髌骨时，患者会因为恐惧髌骨会发生脱位而出现股四头肌紧张、保护性制止动作。这种检查方法的特异性较高，但是对于反复脱位的患者，有时髌骨外推恐惧的现象并不典型。治疗方法对于第一次髌骨脱位（创伤性急性髌骨脱位），或不愿意接受手术治疗的复发性髌骨脱位，可以采取保守治疗。文献报告，急性髌骨脱位的患者发生再次脱位的比率约为50%，仍有50%的患者髌骨内侧稳定结构能够愈合，所以对于急性髌骨脱位，首选的治疗方案仍为保守治疗，尽可能恢复髌骨内侧稳定结构并促进愈合。而对于复发性髌骨脱位的患者，可以进行手术治疗。本例患者为复发性髌骨脱位，对其进行了手术治疗。术前测量双侧膝关节髌骨轨迹正常，膝关节侧位x线片测量Caton指数=1.1，CT测量股骨滑车-胫骨结节间距为20mm，麻醉下检查发现髌骨能够向外侧完全脱位。手术使用自体半腱肌腱进行内侧髌骨股骨韧带重建，同时胫骨结节内移截骨。术后使用伸直位支具保护。术后第2天患者开始进行直腿抬高和屈伸膝关节活动锻炼；4周开始完全负重行走；3个月开始进行跑跳等训练，恢复良好。急性髌骨脱位的保守治疗的原则与其他膝关节外伤的治疗原则相同，都是遵循RICE原则（R——Rest；I——Ice；C——Compression；E——Elevation），即休息、冰敷、肌肉力量锻炼和抬高患肢，同时还需要进行稳定髌骨的辅助治疗措施。1　保守治疗保守治疗的目的是减轻症状，通过稳定髌骨，能够尽可能缩短髌骨内侧稳定结构的愈合时间；促进膝关节活动度和股四头肌肌肉力量的恢复，尤其是股内侧肌的斜头。◆冰敷　伤后48小时内持续冰敷。伤后3～4周内进行功能锻炼后仍然可以进行冰敷，以减轻膝关节肿胀。◆膝关节活动度的恢复　如果伤后膝关节肿胀明显，影响屈膝活动，可以进行关节穿刺，抽出关节内积血后，再进行加压包扎，缓解关节肿胀。逐步开始进行适当的屈伸膝关节锻炼，可增加膝关节活动度。◆稳定髌骨　伤后患者可以佩戴髌骨稳定支具或护膝、扶拐，在患者能够接受的程度下锻炼负重行走。也可以使用胶带稳定髌骨，方法是自髌骨上极粘贴胶带，向髌骨内下牵拉，粘贴在膝关节后内侧；第二条胶带起于髌骨下极，向髌骨内侧上方牵拉，粘贴在膝关节近段后内侧。多条胶带相互交叉，向内侧牵拉髌骨，避免髌骨内侧稳定结构拉长，促进髌骨内侧支持带，尤其是内侧髌骨股骨韧带的愈合（见图2）。图2　胶带稳定髌骨◆肌肉力量锻炼　伤后的康复重点是加强股四头肌肌肉力量的恢复锻炼。由于股四头肌的股内侧肌斜头是稳定髌骨的重要的动力学因素，可以进行物理治疗（如生物电刺激），以促进肌肉力量恢复，改善髌骨的稳定性。2　手术治疗对于存在髌骨脱位的易患因素，例如扭转畸形、高位髌骨、股骨滑车发育不良、胫骨结节外偏等情况，单纯的保守治疗后仍然可能出现复发性脱位，需要考虑进行手术治疗。手术治疗的适应症：伴有骨软骨骨折、游离体形成或髌股关节不适合的急性、首次髌骨脱位；复发性髌骨脱位；对于希望从事高水平体育活动的人群，在第一次出现髌骨脱位时也可以进行手术治疗。目前较为有效的手术治疗方法是进行内侧髌骨股骨韧带重建，同时，根据患者的髌骨轨迹和存在的骨性发育不良，决定是否需要矫正骨性发育不良。总之，对于急性创伤性髌骨脱位的治疗原则是保守治疗，缓解膝关节症状，稳定髌骨，恢复肌肉力量。对于复发性髌骨脱位，则建议进行手术治疗。图3.Caton指数示意图。B/A即为Caton指数。