梁炳生医生的科普号

一、概述踝关节扭伤属于常见的运动损伤，即“崴脚”，容易出现在各项运动过程中，如篮球、足球等，同时，如果学生在下楼梯、走不平整路面时不小心，都很有可能导致踝关节扭伤。如早期处理不及时或处理不当，会引起踝关节慢性疼痛关节不稳等症状，久之发展为踝关节创伤性关节炎。 按损伤部位分为外侧踝关节扭伤、内侧踝关节扭伤、高位踝关节扭伤（下胫腓联合损伤往往合并有骨折）。1、外翻位扭伤：踝关节内侧三角韧带损伤：2、内翻位扭伤发病率高：踝关节外侧距腓前韧带、跟腓韧带与距腓后韧带损伤：3、“梅西崴脚”为外侧踝关节扭伤距腓前韧带、跟腓韧带与距腓后韧带损伤二、临床病例“梅西崴脚”—踝关节外侧韧带损伤xxx女37岁左踝关节内翻位扭伤10月余 左踝关节疼痛肿胀活动障碍。入院诊断：左踝关节距腓前韧带跟腓韧带损伤左踝关节剥脱性骨软骨炎          肌骨超声：左踝关节距腓前韧带部分断裂，跟腓韧带损伤。MR：左踝关节距骨体剥脱性骨软骨炎，距腓前后韧带与跟腓韧带损伤。三、手术方法1、切口2、探查距腓前韧带跟腓韧带疤痕化变薄松弛3、Chrisman-Snook术式（改良Elmslie手术）1/2腓骨短肌腱重建距腓前韧带和跟腓韧带，同时加强踝关节和距下的稳定性。在外踝后上2cm腓骨后缘纵行切口，保护腓肠神经，显露腓骨长肌将其向后牵开，辨认腓骨短肌腱的腱腹交界处，腓骨短肌腱劈开一半，向上至腱腹交界处切断返折。远端J切口，保护腓浅神经及腓肠神经，切开腓骨长短肌腱鞘，向后牵开腓骨长肌腱，继续游离劈开的腓骨短肌腱至第五跖骨基底附着处。在腓骨上靠近胫腓关节从前向后钻一个大小适宜的骨隧道。缝线编织缝合腓骨短肌腱远断端，移位肌腱从前向后穿过骨隧道，维持踝关节于中立位和足轻度外翻位。1）重建距腓前韧带：拉紧肌腱，2-0韧带线将肌腱缝合于钻孔出口前端临近的骨膜组织，用移植肌腱重建距腓前韧带。若距骨上距腓前韧带仍有残端，将其牢固缝合于移植肌腱。向远后侧显露跟骨的外侧缘，剥离骨膜显露跟骨外侧垂直方向的骨突。在骨突的前后部间隔1.5cm分别钻一个与腓骨钻孔大小相同的孔，用弯刮匙刮通两孔形成骨隧道。2）重建跟腓韧带：移植肌腱从后向前穿过跟骨隧道，移位肌腱与骨隧道两端临近骨膜软组织缝合。移位肌腱从腓骨沿后下方向重建至跟骨，与跟腓韧带走行一致，重建跟腓韧带。或在跟骨预定钻孔处锚钉固定缝合移位的腓骨短肌腱。腓骨短肌腱游离端较长可以将其反折至腓骨孔道前端与腓骨短肌腱自身缝合。3）修复伸肌支持带最后将伸肌支持带的浅层边缘缝合于外踝骨膜上，以进行加强。4）Chrisman-Snook术式（改良Elmslie手术）示意图：四、术后处理1、术后处理：管型石膏固定6周；然后改为步行靴固定，功能康复训练；功能性支具4个月；穿外侧足跟垫至少6个月。2、康复锻炼：6周开始踝关节功能锻炼和腓骨肌肌力训练，腓骨肌肌力恢复至关重要。3、腓骨短肌锻炼坐在地上，两脚放平，在两脚之间拉一根橡皮筋，然后两脚向外用力分开，这种锻炼方法能够锻炼到腓骨短肌肉。4、可以做勾脚训练：坐位，腿伸直，脚尖上勾，达到极限后维持10秒，然后缓慢放松5秒。5、踮脚训练此种锻炼方法非常简单，站立在原地脚尖踮起，反复如此就能够锻炼。山西医大二院骨科骨显微手外科专业组梁炳生医生手术团队2022.8.14于太原

一、病例资料xxx女58岁类风湿足10余年，右侧较重。诊断：踇外翻、2-5趾爪形趾、23趾跖痛症。名词解释： 类风湿足是足部关节滑膜内免疫复合体引起炎症细胞免疫应答，致滑膜增生关节破坏。常见表现为踇外翻，2-5跖趾关节背伸脱位，趾间关节屈曲，导致爪形趾畸形锤状趾。术前资料二、术前讨论1、问题：1）重度踇外翻踇囊炎交叉趾；2）2–5跖趾关节脱位，爪形趾，锤状趾畸形；3）23跖趾关节跖侧胼胝，跖痛症；2、手术预案：1）Silver手术+踇跖骨基底截骨矫形+2-5跖趾关节成形+24趾间关节成形；2）Silver手术+踇跖趾关节融合+2-5跖骨头截骨跖趾关节成形；三、手术根据类风湿足病理特点，决定采用第二套方案。1、切口踇背侧、2.3趾间、4.5趾间，注意保护皮瓣血液循环。2、踇跖趾关节融合1）踇长伸肌腱内侧背面直切口，切开关节囊，显露跖骨头和近端1/3的近节趾骨基底；2）此病例踇外翻达50度，遂行外侧软组织松解，踇跖骨头内侧骨赘切除；3）踇跖趾关节切除，暴露踇近节趾骨基底，与趾骨干垂直切一薄层；平行于近节趾骨基底的平面切除跖骨头表面；摆锯微调，矢状面跖趾夹角20～30度；正确位置是将足放在负重姿势，踇趾尖刚好离开负重面，踇5度外翻，踇趾旋转中立位（趾甲朝向背侧）4）踇跖趾关节融合专用锁定板固定；3、2–5跖趾关节成形1）2、4趾蹼处两个背侧纵切口显露2-5跖趾关节；起自趾蹼，向近侧延伸3cm；2）环形锐性分离近节趾骨基底部的所有软组织，滑膜切除；将足趾向远端牵引，剥离跖骨远端内外侧的软组织，锐性切除关节囊，环形剥离跖骨头颈部软组织；跖骨颈水平切除跖骨头，截骨面向外侧呈平滑斜坡状；3）切除骨质要足够，截骨后留8mm间隙，1～5趾长度排列成弧形2趾最长其次长度顺序1、3、4、5；4）1.2mm钛钉逆行固定成形后的跖趾关节，由近节趾骨基底打入，趾端穿出，逆行固定跖趾关节；4、足踝中立位石膏固定3-4周，佩戴前足免负重支具下床功能锻炼；术后资料：四、讨论1、类风湿足手术治疗目的：缓解疼痛、矫正畸形改善行走功能；踇跖趾关节融合联合其余跖趾关节成形远期效果较好；2、手术中注意问题；1）骨质切除不足！跖趾关节周围软组织松解不充分！2）跖骨残端长度不相等，2-5跖残端不能形成光滑的弧形曲线；3）残留骨碎片；4）微创操作，彻底止血；5）保留关节仅限于轻中度患者；山大二院骨科梁炳生医生手术团队 2022.7.16于太原

肌腱粘连是世界医学界的难题！肌腱外科中最大的问题——肌腱粘连。大部分学者认为，肌腱修复后组织愈合随周围组织长入的过程就是组织粘连过程，粘连是愈合中必然产生的组织产物。甚至有的学者将手指鞘管区（2区）肌腱修复为禁区“NoManland”。2022.3.12病例报告，发表于“好大夫医生板梁炳生主任医师科普号”患者，女性，23岁，主因左手示指病理性骨折屈指受限4年。患者于2018年4月份示指提重物出现左手示指畸形伴肿痛，随即就诊于广西医科大学附属第一医院，诊断为左示指内生软骨瘤病理性骨折，并行内固定术。患者于2019年4月3日行内固定取出术，取出后患指一直处于伸直状态，不能屈曲。手术后10周复查情况：xxx女电影学院学生左手示指屈肌腱粘连三年余，2022年3月7日行“左手示指屈肌腱松解术＋A2滑车重建术”。术后2个半月复查，屈指功能接近正常。关键点：微创手术，肌腱彻底松解以及滑车重建，术后早期有效功能锻炼。山大二院骨显微手外科梁炳生主任医师手术团队2022.6.5于太原

桡骨远端骨折约占全身骨折的10%，约占前臂骨折的75%；一、桡骨远端的功能结构：尺桡骨远端功能上分为三柱；桡骨远端包含桡侧柱及中柱；尺骨远端和三角纤维软骨复合体构成尺侧柱；1.桡侧柱的骨折常包括以较大的、骨折线累及干骺端的茎突骨块居多，肱桡肌的牵拉常导致骨折块桡侧移位和关节面移位的加重。 2.中柱的骨折常导致掌侧缘、背侧壁、尺背侧部分及中间游离骨块；掌侧缘骨块及尺背侧部分骨块常累及大部分月骨关节面和全部的乙状切迹，是两个关键骨块。中柱掌侧缘骨块是桡月短韧带和掌侧下尺桡韧带止点，累及这一部分的骨折为：1）掌屈压缩导致的掌侧不稳定伴掌侧移位、中柱短缩骨折（掌侧Batton骨折）；2）背伸压缩导致的轴向不稳定，腕骨的背侧移位，中柱背侧骨块和/或中间游离关节面骨块；3.尺骨和三角纤维软骨复合体构成尺侧柱，尺侧柱是下尺桡稳定和前臂旋转运动的重要组成部分。下尺桡韧带的浅层和深层分别止于尺骨茎突尖部和尺骨小凹。桡骨远端骨折后桡骨的短缩、背侧移位和尺偏角的减小都会导致三角纤维软骨复合体和尺骨茎突的压力增加，导致继发的尺侧柱损伤。二、影像学检查X线检查：包括正位、斜位和侧位X线检查；CT检查：CT可更好的评估中柱骨折，指导手术入路及固定方式；三、分型AO分类方法很适合桡骨远端骨折，它将骨折分为三种主要类型，每一型又根据骨折的严重性和复杂性分成不同的组合亚组。A型关节外骨折；B型部分关节内骨折；C型全关节骨折；C型：全关节骨折。C1，桡骨骨折，关节面和干骺端都为简单型；C2，桡骨骨折，关节面简单型，干骺端粉碎型；C3，桡骨骨折，干骺端关节面粉碎型；四、治疗一）对于无移位或轻度移位的闭合性骨折，或者有移位但可以复位且能保持稳定的骨折，短期制动后尽早开始功能锻炼，绝大多数患者可获得满意的疗效。保守治疗的方法包括闭合复位石膏、夹板或支具外固定。二）手术治疗的目的旨在影像学上达到以下目的：桡骨短缩＜5mm，尺偏角＞15度，关节面骨块台阶＜2mm，桡骨乙状切迹骨折移位＜2mm，掌倾角恢复位于15度背倾与20度掌倾之间。1）要求恢复桡侧柱高度、尺偏角以及桡侧柱与中间柱之间关节面的连续；2）中柱的治疗目的在于重建掌倾角、恢复关节面及桡骨乙状切迹的完整性；3）尺侧柱是下尺桡旋转的中心，尺侧柱不当的处理会导致前臂旋转活动受限，下尺桡不稳定及持续的下尺桡疼痛；三）手术1、手术复位要求及要点牵引下复位，恢复桡侧柱长度、固定桡骨茎突、掌侧缘骨折块、背尺侧角骨折块、游离关节内骨折块和背侧壁骨折块，达到恢复桡骨长度和角度的目的。要点：掌倾角、尺偏角、桡骨高度、尺骨差异；1）掌倾角：在侧位像上，桡骨长轴的垂线和桡骨上下唇连线间的夹角，即为掌倾角，平均值为10°。桡骨远端骨折后，依据受伤的机制不同，骨折块发生成角移位，掌倾角也随之变大或变小。骨折复位要求恢复掌倾角，掌倾角可以作为术中复位的参考值。2）尺偏角：桡骨尺侧乙状切迹的中点与桡骨茎突最高点的连线，同桡骨长轴垂线之间的夹角即为尺偏角，平均值为24°，小于15°具有手术指征。3）桡骨高度：首先作两条垂直于桡骨长铀的平行线，一条通过桡骨茎突的尖端，另一条通过月骨窝的尺侧角，这两条平行线之间的距离就是桡骨高度，平均12mm，该值的测量用于判断桡骨的短缩程度。4）尺骨差异（尺骨变异）：尺骨和桡骨在腕关节水平的高度差。在尺骨的关节面远端和桡骨乙状切迹的尺骨角分别作桡骨长轴的垂线，这两条平行线之间的垂直距离就是尺骨变异值。尺骨差异通常为负值，意味着桡骨长度超过尺骨，平均为-0.6mm。骨折后，测量该值可以帮助判断桡骨短缩的程度。尺骨差异超过5mm具有手术指证。2、多数骨折通过改良Henry入路、行掌侧钢板固定可以获得满意疗效。但是对于：①合并关节面塌陷的桡骨茎突剪切骨折、复杂四部分粉碎性骨折，其背侧月骨面部分骨块不能通过掌侧入路复位;②合并腕骨间韧带断裂的复杂性骨折;③伤后3周或更长时间发生的背侧移位骨折，则需要考虑背侧入路、或掌背侧联合入路行钢板固定及辅以外固定架辅助治疗。1）掌侧入路手术入路位于挠侧腕屈肌腱和挠动脉之间，桡侧屈腕肌腱尺侧进入有损伤正中神经掌皮支之虞！沿桡侧腕屈肌腱做纵行切口。打开桡侧腕屈肌腱鞘，将其向桡侧牵拉以显露桡骨远端的尺侧角(可延长切口行腕管松解）；将桡侧腕屈肌腱向尺侧牵拉，显露桡骨茎突和舟骨窝。注意避免挤压正中神经。拇长屈肌腱位于桡侧腕屈肌腱深面，将其向尺侧牵拉以显露旋前方肌。在桡侧起点处切断旋前方肌，并向尺侧牵拉显露桡骨远端。如果骨折靠近桡骨最远端，则不必完全切断旋前方肌，可以将钢板插入旋前方肌下方进行固定。不可剥离桡腕关节掌侧的外在韧带以显露关节面，因为这样可导致腕关节的不稳定！！！掌侧的骨折块很少是单一的，大多为粉碎骨折。必须确认每一骨折块，将其撬拨复位。A、标准：螺钉的长度刚刚好到对侧皮质却不穿过对侧皮质，钢板高度刚好到分水岭又没有高于分水岭，螺钉角度紧贴关节面但又没有穿入关节。B、掌侧入路处理背侧或塌陷骨块“Z”形切断肱桡肌，翻转桡骨近端，显露塌陷或背侧骨折块。C、显露要充分，切口要尽量靠近远端，超过腕横纹；我们的经验是切口经过腕横纹时，增加一个锯齿切口，以防止腕部形成索状疤痕。D、有时为了达到尽量复位好的关节面，可能需要将一些骨块旋转移开。这样就可以更好的显露、清除血肿。E、在完成这些显露、清除血肿之后，主要由两个动作完成复位。第一个就是远端的牵引第二个是背侧的按压F、由于掌侧端骨皮质较多，一般复位后先在远侧骨折块两侧打入2枚克氏针临时固定，直视及C臂透视确认掌侧复位满意后选择低切迹钢板或微型钢板固定。如骨折块较小微型钢板无法有效固定，则选择掌侧低切迹钢板做掌侧"框架"固定，但放置高度不得超过"分水岭"解剖标志，对单纯桡骨极远端骨折涉及关节面但无明显塌陷病例，先前打入的2枚克氏针根据情况剪断后即可有效固定。然后可以用掌侧钢板作为复位依托，用左手大拇指按住钢板，食指按住背侧，另外一个手用克氏针进行临时固定。G、克氏针主要经钢板穿3个方向：1、月骨窝2、桡骨茎凸3、横向或纵向固定（适用于十分粉碎或下尺桡关节损伤的患者）骨折越复杂应用的克氏针越多，如果与螺钉打架，则更换克氏针H、置放钢板的位置十分重要，要注意尽量靠近远端，但不能超过分水岭；一般放置在分水岭稍微靠近端2mm，若太远端虽然可以防止边缘的骨折移位，但则需要用万象锁定螺钉，调节角度打钉，否则很容易穿进关节；2）背侧入路沿Lister结节做直切口。远端跨过桡腕关节线，止于第二掌腕关节基底部近端1cm处。对伴极远端关节面骨折塌陷病例，腕背侧根据骨折位置行纵形切口，逐层切开，骨膜下剥离，显露骨折端及关节面，撬拨平整关节面，使用1.0cm克氏针临时固定；根据关节面塌陷程度决定是否植骨后使用背侧微型钢板进行固定，对不能被螺钉有效固定的骨折块可用1.0cm克氏针临时固定。对无有效骨量的较大关节面可通过掌背侧双钢板的"挤压"及植骨的"填塞"效应来固定。而对于背侧关节面塌陷破坏严重无法有效修复者则行髂骨关节面重建。C臂再次透视下确保骨折复位达到相关指标、内固定位置良好后打入剩余螺钉。术中除常规正侧位透视外需增加背侧切线位透视，以确保螺钉长度合适。五、术后处理术后一般不需外固定。24h后即进行掌指、指间关节主、被动功能锻炼。术后3d行腕关节屈伸及旋转等功能锻炼。根据X线等影像学检查决定持重锻炼时间，一般在术后6周进行。山大二院骨显微手外科梁炳生主任医师手术团队2019.8.6于太原“山西省手外科医师分会年会”PPT讲稿

臂丛及上肢神经解剖繁杂犹如树冠一样上肢神经手术如同在树冠中精准定位，找出损伤的“枝叶”进行修复每一神经分支包括成千上万条神经纤维，并且分为运动纤维与感觉纤维，犹如电缆一般；显微镜下精准缝合，不能错接是保证手术效果的关键技术！一、解剖：臂丛神经由“根干股束支”组成。根：1）C5神经纤维数：7000～33000主要组成：肩胛上神经：冈上、下肌（肩上举，肩外展启动）；腋神经：三角肌（肩外展）；参与组成：肌皮神经（喙肱肌）；桡神经（肱桡肌）；正中神经（旋前圆肌）；肩胛背神经（提肩胛肌）；2）C6神经纤维数：14227～39036主要组成：肌皮神经：肱二头肌（肘屈曲）；参与组成：桡神经（旋后肌；肱三头外侧头；桡侧伸腕肌）；正中神经（桡侧屈腕肌）；
腋神经（小圆肌）；胸前外侧神经（胸大肌锁骨头）；C5+C6=上干，主要功能是肩外展+屈肘。3）C7神经纤维数：18095～40576主要组成：桡神经：（肱三头肌长头伸肘，桡侧伸腕肌伸腕，伸指总肌伸指）；胸背神经：（背阔肌）；参与组成：肌皮神经（肱肌）；
正中神经（屈指浅肌）；尺神经（尺侧屈腕肌）；C7=中干，主要功能是伸肘伸腕伸指+背阔肌功能。4）C8神经纤维数：14636～41246主要组成：正中神经：（掌长肌，屈拇长肌，屈指深肌）；参与组成：桡神经（尺侧伸腕肌，伸拇长肌）；尺神经（指深屈肌）
；胸前内侧神经（胸大肌胸肋部）；
肩胛下神经（肩胛下肌）；5）T1神经纤维数：12102～35600主要组成：尺神经（手内部肌）参与组成：正中神经（旋前方肌,大鱼际桡侧半）；桡神经（示,小指固有伸肌）；臂内侧皮神经（臂内侧感觉）；前臂内侧皮神经（前臂内侧感觉）；C8+T1=下干，主要功能是屈指+拇对掌对指+手内在肌功能。臂丛神经功能解剖规律性：二、臂丛损伤的临床表现1、有无臂丛损伤1）五大神经中任何两支同时损伤（非切割伤）；2）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+肩肘关节功能障碍（被动正常）；3）手部三大神经（正中，尺，桡神经）中一支损伤+前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）2、锁骨上下部臂丛损伤的鉴别（三块指示肌=胸大肌锁头C56+背阔肌C7+胸大肌肋骨头C8T1）锁骨上部臂丛=根干部锁骨部臂丛=股部锁骨下部臂丛=束支部胸大肌锁头C56正常：外侧束以下病变（锁骨下部）异常：外侧束以上病变（锁骨上部） 背阔肌C7正常：后束以下病变（锁骨下部）异常：后束以上病变（锁骨上部）胸大肌肋骨头C8T1正常：内侧束以下病变（锁骨下部）异常：内侧束以上病变（锁骨上部）3、定位：五大神经组合诊断腋　N+肌皮N——上干腋　N+桡　N——后束正中N+肌皮N——外侧束正中N+尺N  —— 内侧束/下干尺N+前臂内侧皮N—内侧束4、节前节后损伤的鉴别5、功能解剖学进展6、影像学检查CTM（CT结合脊髓造影）：敏感性,特异性高，但有创伤HRCT（高分辨率CT）：直接显示神经根丝临床意义：早期诊断MRI：同时显示节前节后影像，无创伤，准确可靠。7、臂丛损伤诊断程序性1）有无臂丛损伤——二大神经组合；2）锁骨上下损伤区别——三块肌肉检测（胸大肌二头、背阔肌）；3）节前，节后鉴别——二个体征的检查（耸肩，Horner征）；4）节后损伤程度判定——临床与肌电的配合（部分、完全）；三、臂丛神经损伤的分类1、臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克）发生在损伤早期，通常3天后逐渐恢复，持续时间一般小于3周。  电生理表现：募集反应消失，无自发电位，神经功能基本正常。2、臂丛神经功能失调感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性；一般持续6周～2年；一旦手术探查，神经外观正常。   电生理表现：靶肌肉群无明显的失神经改变；神经传导速度正常或轻度减慢；对电刺激治疗敏感。3、臂丛神经受压脱髓鞘损伤臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性；术中见神经鞘膜增厚直径变细经。   电生理表现：相应支配肌有失神经改变；神经传导功能障碍。4、臂丛神经根性撕脱伤颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂，术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有时各神经根外观正常，在椎孔内断裂。  电生理表现感觉神经动作电位（SNAP）存在皮层体感诱发电位（SEP）缺失5、颈5,6（或上干）根性撕脱伤病史特征：往往有肩部对撞性暴力；肩外展，屈肘功能丧失颈5、6神经支配区感觉消失临床检查：斜方肌萎缩，耸肩功能严重受限。6、颈8胸1（或下干）根性撕脱伤病史特征：往往有上肢向远侧牵拉伤或肩外展损伤暴力；拇指对掌，对指，手指屈曲及内收外展不能；手及前臂尺侧感觉消失；临床检查：Horner氏征阳性。7，全臂丛（C5-T1）根性撕脱伤病史特征：上肢遭受对撞或牵拉暴力较大，持续时间较长，常伴有昏迷及多发性骨折；上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失；临床检查：有上下干根性撕脱的典型体征，耸肩功能严重受限，Horner氏征阳性。2022.5.29 于太原山大二院骨显微手外科梁炳生主任医师手术团队 

 第1掌骨基底骨折脱位称Bennett骨折，第一掌骨基底粉碎骨折又称之为Rolando骨折。xxx男53岁跌倒手部着地受伤3天，X片显示左拇掌骨基底粉碎骨折。臂丛麻醉下行“手法韧带牵引+微创撬拨技术复位”。骨折复位后，行“钛钉+微型外架固定”，C-B检测骨折复位满意。小结：1、Rolando骨折是拇指腕掌关节内粉碎骨折，骨折碎片复位困难，固定困难。2、“1牵2压3旋转手法”即将患者拇指外展纵向牵引，然后压迫第1掌骨基底，同时作旋转手法将拇指复位。根据手术中C-B检测情况，再作克针撬拨固定。骨折复位达到标准后，用微型外架固定。3、“骨折后骨折断端会分泌大量成骨因子”，手法韧带牵引闭合复位外架固定，不切开关节囊成骨因子保留，骨愈合增快！山大二院骨显微手外科梁炳生主任医师手术团队2022.5.25于太原

 先天性多拇畸形是临床上最常见的手部先天性畸形之一，其发生率报道从0.08‰—0.18‰不等。一、临床病例手术前：xxx女16岁 Wassel二型多拇 主拇桡偏30度二、手术要点：1.皮瓣设计可以Z成形M成形 V成形弧形等；2.显微镜下微创技术仔细分离保留主拇神经血管束，切勿损伤；3.轴线矫正，主拇侧偏约30度，予以截骨矫正；同时修整增宽的主拇指间关节桡侧；4.注意关节囊与侧副韧带的修复重建5.屈伸肌腱修复移位；6.1.2mm克针固定；三、临床病例手术中与手术后：2022.3.30手术

肌腱粘连是世界医学界的难题！肌腱外科中最大的问题——肌腱粘连。大部分学者认为，肌腱修复后组织愈合随周围组织长入的过程就是组织粘连过程，粘连是愈合中必然产生的组织产物。甚至有的学者将手指鞘管区（2区）肌腱修复为禁区“No Manland”。 病例报告： 患者，女性，23岁，主因左手示指病理性骨折屈指受限4年。患者于2018年4月份示指提重物出现左手示指畸形伴肿痛，随即就诊于广西医科大学附属第一医院，诊断为左示指内生软骨瘤病理性骨折，并行内固定术。患者于2019年4月3日行内固定取出术，取出后患指一直处于伸直状态，不能屈曲。 手术治疗： 手术要点：切口原则：手指采用 “Z” 字切口，手掌部延掌纹切口。 手术要点：显微外科无创操作技术，肌腱粘连松解达到标准-被动同主动。 手术要点：A2 A4滑车修复与重建，避免手术后出现弓弦现象。 手术后康复： 手术后第二天开始康复锻炼，注意锻炼三原则。 一是要不怕疼痛，建议锻炼前30分钟服用止痛药物； 二是要不怕伤口出血，建议医生及时更换敷料；并延长拆线时间； 三是要逐个关节锻炼，锻炼时每一个关节屈伸到位； 医患对话： 医生：你是电影学院的学生？ 患者：是的，治疗效果非常满意！ 医生：期望将来在电影屏幕中看见你！祝福你早日康复！！！ 2022.3.12 于太原

特发性GMC发病原因不明，病前无肌肉注射史，无外伤史，无其它肌肉挛缩及家族病史。发病年龄不等，可为3岁以后或青春期发病。起病后症状逐渐加重，多为对称性双侧病变。 病例报告一： xx 男 39岁 平遥舞蹈学校教师 无明显诱因出现双下肢不能并腿下蹲，双髋关节屈曲内旋受限，下蹲及跷二郎腿困难。 Ober征阳性 病人侧卧，下方大腿屈曲，医者一手扶骨盆，一手握小腿上方，先使大腿屈曲，再外展，再使大腿伸直，并任其逐渐自由落下。若大腿不能落到水平之下，则说明有阔筋膜或髂胫束挛缩。此时也可触及挛缩情况。 肌骨超声检查：显示臀大肌髂胫束挛缩带 诊断：特发性双侧臀肌挛缩症 （GMC） 手术治疗： 患者侧卧位，手术侧在上，伸直位内收内旋患髋关节，使纤维条索紧张，大粗隆后上方弧形10cm切口，暴露阔筋膜张肌后缘、臀肌挛缩带的下缘及臀大肌腱板的下部。分别行挛缩带切断+臀大肌深层股骨粗线附丽处松解+ Z 形延长髂胫束。 手术中松解标准： 在内收和内旋各约10°位，髋关节由伸直位屈曲到120°以上 。或者查Ober征时屈髋90°位，髋内收大于30°；伸髋位时髋内收大于10°，极度内收内旋位时作屈髋试验无弹跳。 住院期间康复： 1.术后6小时良好肢位：去枕平卧，用绷带将双膝并拢缠绕，膝下垫软枕，屈髋60°，屈膝30°，固定24小时。 2.观察伤口渗血情况，手术后24-48小时渗血或引流不多时可拔除引流，开始功能锻炼。 术后24～48小时内，协助与指导病人在床上作双下肢的交叉运动，屈曲内收双髋关节，练习起坐，3次/天，30分钟/次。 3.术后48小时，协助患儿下床走一字步：挺胸抬头双肩水平，双下肢交叉直线行走。3次/天，30分钟/次。 4.术后3～4天，在走一字步的基础上逐步增加紧臀外展并膝下蹲练习：双脚并拢，双手平举， 足跟不能离地，腰背部挺直。3次/天，重复运动200次。 5.术后第7天，在纠正异常步态的基础上，进行腿部锻炼(翘二郎腿)，翘腿时端坐于靠背椅上，背部紧贴靠背，一腿过膝，交叉架于另一腿上，左右腿交叉，进行左右摆臀主动伸展运动。3次/天，30分钟/次。上述功能锻炼时要循序渐进，防止活动过度引起伤口渗血切口裂开。 出院后康复： 在巩固上述功能锻炼的基础上，出院后作膝关节功能锻炼操，其方法： 1.坐位，双髋、双膝屈曲，然后双髋再向外分开至最大，并使两脚心在体前相对并拢，双手按压膝关节内侧，双腿尽量内靠拢，还原。重复5次。（锻炼股內收肌力量）。 2.平卧位，一侧患肢髋膝关节屈曲，向内倾倒至最大位，然后再向外倾倒至最大位，还原。左右重复交替5次。 3.站立位，两足前后分开，位于前面的膝关节屈曲，后面的膝关节伸直，双手压于前膝关节，身体慢慢向前倾，维持5秒。还原。左右交替重复5次，出院后坚持作6～2月，以下蹲、坐起自如为自理标准。 手术后复查： 手术后一年复查，恢复舞蹈教学工作。 2022.3.9 于太原

Kienbock病是一种原因不明的腕部疼痛性疾病，好发于15～40岁体力劳动者。长期体力劳动反复撞击导致小血管损伤闭塞或静脉回流受阻进而骨内压力增大是其诱因。 MRI是敏感检查，表现为T1信号降低并遍及整个月骨。 月骨坏死分期主要根据影像学表现： Stage?I : X线平片可无异常，CT或MRI可发现月骨线状或压缩骨折 Stage II： X线平片可见月骨密度增加，有骨折或碎裂，但无塌陷，与周围腕骨关系正常 Stage III：月骨出现塌陷 stage IIIa：月骨与周围腕骨对应关系正常，不伴有腕骨塌陷 Stage IIIb：舟月间隙增宽，舟骨掌屈度加大，三角骨尺侧偏移，伴有腕骨塌陷 Stage IV：腕关节出现广泛的骨性关节炎表现 临床病例： xxx 女性 39岁 右腕疼痛1年加重3月，腕僵硬握力下降，X片：月骨塌陷。诊断：右腕月骨坏死3b期。 治疗方案： 一、坏死月骨切除肌腱团假体植入术 可以有效增加肌腱机化后的支撑力，减少月骨摘除后头状骨下沉等腕骨排列紊乱问题，减轻和消除腕关节疼痛。 1、切口：腕背侧S切口，切开第三背侧间隔将拇长伸及桡侧腕长短伸腱向桡侧牵开，伸指总及示指固有伸牵向尺侧。沿桡骨下端背侧缘及第三掌骨基底部将关节囊作倒T形切开，切除月骨。 （注：腕背间隔六个：1拇长展及拇短伸；2桡伸腕长短；3拇长伸；4伸指总及示指固有伸；5小指固有伸；6尺侧腕伸） 2、肌腱假体的制作： 用一枚Keith针将移植肌腱以来回反折方式穿在一起，第二枚keith针与第一枚平行贯穿肌腱，在其远近端各放一个止血钳，相互挤压滑动形成一个肌腱团块。肌腱团块的四个角各缝合一针，打结。 3、肌腱假体植入：桡侧腕短伸肌腱从肌腱近端劈成两半，选其一切断近端，向远侧游离至月骨平面。将其卷曲缝合成假体，填塞于月骨缺损处。缝合关节囊及腕背韧带。 手术后X - CB 检查： 4、手术后石膏功能位制动6周。 5、Ueba报道，stage III，应用肌腱腱球代替月骨，术中保护掌侧韧带，术后外固定6周，随访16年，所有15例患者疼痛消失，但不能阻止腕骨塌陷。 二、头骨截骨移位术 切除月骨，头骨中段截骨，近侧半上移至月骨位置，同时行头状骨周围植骨融合。 手术后石膏固定2月。 小结： Kienbock病病因仍不清楚?X线表现为月骨的缺血性坏死 发病前可伴或不伴有外伤史 未经治疗，该病可导致月骨碎裂、腕骨塌陷及腕关节近排区域创伤性关节炎等。 X线出现改变前18个月即可出现症状，MRI有助于早期诊断。 目前尚没有标准的治疗方案，手术方式的选择主要依靠月骨缺血性坏死的分期和尺骨变异情况，包括桡骨短缩或带血运骨移植、STT融合或SC融合、近排腕骨切除、腕关节融合等。 2022.2.25