山西医科大学第二医院骨科科普号

Kienbock病是一种原因不明的腕部疼痛性疾病，好发于15～40岁体力劳动者。长期体力劳动反复撞击导致小血管损伤闭塞或静脉回流受阻进而骨内压力增大是其诱因。 MRI是敏感检查，表现为T1信号降低并遍及整个月骨。 月骨坏死分期主要根据影像学表现： Stage?I : X线平片可无异常，CT或MRI可发现月骨线状或压缩骨折 Stage II： X线平片可见月骨密度增加，有骨折或碎裂，但无塌陷，与周围腕骨关系正常 Stage III：月骨出现塌陷 stage IIIa：月骨与周围腕骨对应关系正常，不伴有腕骨塌陷 Stage IIIb：舟月间隙增宽，舟骨掌屈度加大，三角骨尺侧偏移，伴有腕骨塌陷 Stage IV：腕关节出现广泛的骨性关节炎表现 临床病例： xxx 女性 39岁 右腕疼痛1年加重3月，腕僵硬握力下降，X片：月骨塌陷。诊断：右腕月骨坏死3b期。 治疗方案： 一、坏死月骨切除肌腱团假体植入术 可以有效增加肌腱机化后的支撑力，减少月骨摘除后头状骨下沉等腕骨排列紊乱问题，减轻和消除腕关节疼痛。 1、切口：腕背侧S切口，切开第三背侧间隔将拇长伸及桡侧腕长短伸腱向桡侧牵开，伸指总及示指固有伸牵向尺侧。沿桡骨下端背侧缘及第三掌骨基底部将关节囊作倒T形切开，切除月骨。 （注：腕背间隔六个：1拇长展及拇短伸；2桡伸腕长短；3拇长伸；4伸指总及示指固有伸；5小指固有伸；6尺侧腕伸） 2、肌腱假体的制作： 用一枚Keith针将移植肌腱以来回反折方式穿在一起，第二枚keith针与第一枚平行贯穿肌腱，在其远近端各放一个止血钳，相互挤压滑动形成一个肌腱团块。肌腱团块的四个角各缝合一针，打结。 3、肌腱假体植入：桡侧腕短伸肌腱从肌腱近端劈成两半，选其一切断近端，向远侧游离至月骨平面。将其卷曲缝合成假体，填塞于月骨缺损处。缝合关节囊及腕背韧带。 手术后X - CB 检查： 4、手术后石膏功能位制动6周。 5、Ueba报道，stage III，应用肌腱腱球代替月骨，术中保护掌侧韧带，术后外固定6周，随访16年，所有15例患者疼痛消失，但不能阻止腕骨塌陷。 二、头骨截骨移位术 切除月骨，头骨中段截骨，近侧半上移至月骨位置，同时行头状骨周围植骨融合。 手术后石膏固定2月。 小结： Kienbock病病因仍不清楚?X线表现为月骨的缺血性坏死 发病前可伴或不伴有外伤史 未经治疗，该病可导致月骨碎裂、腕骨塌陷及腕关节近排区域创伤性关节炎等。 X线出现改变前18个月即可出现症状，MRI有助于早期诊断。 目前尚没有标准的治疗方案，手术方式的选择主要依靠月骨缺血性坏死的分期和尺骨变异情况，包括桡骨短缩或带血运骨移植、STT融合或SC融合、近排腕骨切除、腕关节融合等。 2022.2.25

一、临床资料： “正中神经掌皮支卡压”鲜有报道，近期门诊一位老人在外院行“腕管综合症”手术后五月余，手掌麻木不适前来就诊。 根据病史 症状 体征 肌骨超声 肌电图检查，诊断为 “腕部正中神经掌皮支卡压综合征”。 二、正中神经掌皮支解剖学研究： 山西医科大学第二医院骨科显微手外科团队2013年曾经做过以下研究： “正中神经掌皮支在腕横韧带近侧约5cm从正中神经的前外侧发出，与正中神经伴行约2.5cm，在掌长肌和桡侧腕屈肌腱之间的浅表脂肪组织内走行进入手掌，支配大鱼际与掌中部位的感觉”。丁洁，梁炳生，贾英伟，达志峰，朱志祥，正中神经掌皮支的局部解剖与临床意义 《中华手外科杂志》，2013.205-207: 此处掌皮支较为固定，如跌倒时手掌撑地可能损伤掌皮支或在腕部产生结蹄组织增生为日后形成掌皮支卡压的因素。或腕管综合症 、桡骨远端骨折手术切口误伤正中神经掌皮支以及手术后疤痕压迫都可能成为罹患此病的原因。 三、临床表现 ?1、患者常有跌倒手掌撑地、腕部损伤史或曾经腕部手术腕掌侧遗留有疤痕。 ?2、手掌心及大鱼际部位麻木疼痛不适，偶伴有腕部疼痛不适。 ?3、手掌心及大鱼际部位感觉障碍。 4、舟骨结节内侧约1 cm处有明显压痛点，Tinels′(+)。 ?5、超声检查对比双侧，显示患侧掌皮支神经异常。 6、电生理检查无腕管内正中神经卡压表现，腕部X 线片检查正常。 四、治疗 1、超声引导下局部封闭。在舟骨结节内侧约1 cm处进针，针尖向远侧，达皮下后注射得宝松针与%利多卡因各10.5L。封闭间隔时间为两周，2-3次为一疗程。 注意避免注入皮内及浅层皮下组织，否则可以导致皮肤萎缩及皮肤白斑。 2、封闭无效或效果差者，可以在超声引导下显微镜下进行腕掌侧皮神经松解手术。如果神经病变严重可以在掌皮支近端将其切断，症状即可消失，而对手功能无影响。 五、讨论 1、“腕管综合症 、桡骨远端骨折固定”掌侧切口疤痕，遗留手掌心麻木不适，近年来有增多趋势。其原因一是手术中误伤正中神经掌皮支，二是手术切口疤痕压迫正中神经掌皮支导致。 应对措施：一是熟悉局部解剖避免误伤；二是微创小切口手术，避开正中神经掌皮支。 2、与山西医科大学第二医院肌骨超声团队，骨科电生理学团队合作进行准确诊断，超声引导下封闭精准治疗，是提高临床诊疗水平的关键所在。 2021.11.18

一、什么是骨折内固定术 骨折治疗应遵循三大原则，复位、固定和康复。随着治疗理念的更新及内固定定物的不断发展，骨折的手术治疗广泛开展。手术治疗可以达到保守治疗难以达到的解剖复位，最大程度的保留关节的功能，有效的内固定有利于早期功能锻炼，减少肌肉萎缩及关节僵硬、方便护理进而减少并发症。 手术方式包括切开复位内固定和闭合复位内固定。前者指运用手术方法显露骨折部位，直视下复位、修正骨折断端，再根据骨折的不同选用合适的内固定物维持复位的过程。有些特殊类型的骨折，在不显露骨折断端的情况下，借助特殊的器械，通过一定的方法可以达到复位断端，进而完成内固定，即所谓的闭合复位内固定，通常更为微创。 二、内固定物是否会导致过敏及排异反应骨折选用的内固定材料以不锈钢和钛金属为主，后者的运用更为广泛。内固定物的发展和生产工艺的革新，使其具有很好的安全性能和生物相容性。鲜有过敏和排异反应的发生。而且消磁的不锈钢材及无磁性的钛金属并不妨碍磁共振检查，从这个层面讲，内固定物在体内没有引起不良反应及其它不适症状的可以不取出。但在复杂的人体环境中，这些金属都存在腐蚀的可能性，极少数人也会存在对钛金属产生过敏的风险。 三、内固定物对骨骼力学有什么影响从生物力学的层面分析，内固定物会改变骨骼的受力状态，会产生应力遮挡和应力集中两种现象。应力遮挡会导致骨折延迟愈合及固定部位的骨质疏松等。应力集中多发生在固定材料与正常骨骼的交界部位，该部位承受的应力增加，应力性骨折的风险增加，比如钢板的两端、髋关节假体及股骨近端髓内钉的远端等。 四、哪些情况下的内固定物建议取出如遇到以下情形之一者，建议取出内固定物：1.骨折愈合，有不适的临床症状，如疼痛、感染、功能受限等；2.股骨的钢板固定或者短节段的髓内钉。下肢骨折的内固定物会存在明显的应力遮挡，所以胫骨及踝关节的内固定物在骨折愈合后也建议取出；3.固定下胫腓关节的钢板、螺钉；4.内固定物周围发生腐蚀性骨吸收，或有松动、断裂迹象。比如脊柱内固定，在椎体达到骨性愈合后，取出椎弓根钉棒系统可恢复正常的脊柱运动单元；5.特殊职业及人群，比如运动员、杂技、舞蹈演员等的内固定物引起应力骨折风险者应考虑取出。当然，有些特殊情况除外，如一些高龄、合并其它内科疾病的病人，本身手术和麻醉风险较高，无不适者可不必取出。 五、内固定物在术后多长时间取出合适俗话说，“伤筋动骨100天”，并不无道理。临床上骨折愈合时间通常为3~4个月，但骨的塑形改造需要1~2年才能达到正常骨骼的强度和硬度，所以通常成人在骨折术后1~2年完全愈合后可行内固定物的取出手术。儿童生长发育较快，骨折愈合所需时间较成年人短，所以儿童取出内固定物的时间应更早些。 六、内固定取出手术有哪些风险一般认为内固定取出手术是简单、安全的手术，这也是一般临床医生的共识，恰恰也是这种主观上的“轻敌”、“不重视”在某种程度上忽视了手术潜在的风险。总的说来，取内固定手术风险表现为局部血肿、感染、再骨折、神经损伤、内固定物残留取不出等，其中对人体有明显影响的严重并发症率应该在5%以内，包括神经损伤、深部组织感染以及再骨折等。其中肱骨及桡骨近端内固定取出手术神经损伤风险较大，前臂和股骨下段钢板取出后再骨折风险较大。 所有取内固定手术并发症当中，再骨折是最引人注目的问题之一，其易发原因来源于三方面：解剖因素、固定材料及方法因素、骨折粉碎程度及复位固定技术因素。 七、总结总而言之，取内固定的手术并非想象当中那么简单，也需要把握手术指征、制定手术计划等。有些特殊部位的内固定取出手术存在较高的神经损伤及再骨折等风险。有些部位的内固定因位置深挖在，容易损伤重要血管神经而不必要取出，比如骨盆骨折内固定物。有些因为病人一般情况不适合再次接受麻醉及手术，内固定存留体内并无妨碍而不必取出。如果取出术前准备不充分，缺少特定的取出器械，往往会让医生在手术台上陷入窘境。 希望所有人健康、平安、快乐！

概述： 瑞士医生1895年首次报道了第一背侧间室拇长展与拇短伸肌腱的狭窄腱鞘炎；腕桡骨茎突部窄浅骨沟，表面复腕背韧带，形成纤维鞘管。拇长展肌腱与拇短伸肌腱通过，劳损形成腱鞘炎，多发生于30-50岁的女性。 解剖： 诊断： 桡骨茎突疼痛压痛，Finkelstein试验阳性（握拇指 快速向尺侧外展，于桡骨茎突尖出现剧痛）。 治疗： 一、首选保守治疗，理疗、腕部支具、封闭治疗。 1、封闭治疗注意不要注入肌腱内，否则可发生肌腱自发断裂；不要注入皮内皮下，否则可形成皮肤色素白斑。 2、得宝松0.2me ～0.3me 2%利多卡因1.5me 用22或25号针头封闭 ； 或地米1me（4mg）1%利多卡因2me封闭； 3、封闭后休息观察10-15分钟，无菌贴封闭针眼3天不要见水，可封闭2～3次。 4、封闭可以在彩超引导下，自桡骨茎突腱鞘的近侧与远侧45度穿入鞘管，从鞘管远近两侧封闭，以提高封闭治疗效果。 针尖刺入鞘管后，拇指掌指关节屈曲对掌，使肌腱向远侧移动，针尖会退出肌腱并停留在腱鞘内，然后注射药物，如果注射时阻力较大，提示注入了肌腱，需稍微退出针尖再注射。 二、手术治疗： 1、切口桡骨茎突处横形切口，分离保护头静脉、前臂外侧皮神经和桡神经浅支。 2、显露鞘管显露第一间室肌腱上方支持带，在其背尺侧纵形切开，松解间室内肌腱。 注意维持切开的背侧支持带位于间室内肌腱表面，用部分伸肌支持带制成 U 形悬带，维持拇短伸肌腱和拇长展肌腱解剖位置，防止半脱位。但是U形悬带一定要宽松，避免出现新的卡压。 3、解剖变异拇长展肌腱与拇短伸肌腱之间存在间隔，鞘管松解时要注意切开隔膜，松解拇长展肌腱，然后从第一背侧间室分离出拇短伸肌腱，用0/5可吸收缝线修复覆盖拇展长肌腱的鞘膜。而将拇短伸肌腱置于重建的鞘管之外。 4、用0/5可吸收缝线皮内美容缝合；手术后24小时拇指掌指与指间关节主动屈伸活动，3回/天 20次/回，关节支具制动2-3周。2020年5月1日于太原市

距骨体后突内侧结节骨软骨瘤精准施术一例报告 概述距骨的形状特殊，可分为头部、颈部和体部。体部又包含外侧突和后侧突。后侧突有内、外侧结节。两结节中有拇长屈肌腱通过。 病例介绍：xxx 女 26岁 左踝内侧肿物疼痛3年，加重2月余。查体左内踝后缘2x1.5cm骨性隆起，压痛不明显，足跖侧触觉正常。手术治疗：踝关节后内侧入路向前牵开趾长屈肌腱及胫后肌腱，向后 牵开胫后AV 胫后神经，显露瘤体。 临床诊断“左距骨体后突内侧结节骨软骨瘤”，病理检查结果待回报。 2020年4月24日

桡骨远端骨折发病率日益增高，而且50%~65%的桡骨远端骨折伴有尺骨茎突骨折，或TFCC复合体（三角纤维软骨盘复合体）损伤，如果处理不妥会严重影响腕部功能。 一、解剖学： 尺骨茎突基底部与桡骨远端关节面尺侧缘之间连接有三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）结构，具有传导纵向负荷和缓冲外力冲击的作用，也是维持下尺桡关节（DRUJ）稳定的主要结构，TFCC通过牵拉尺、桡骨远端来维持DRUJ稳定性，因此，桡骨远端骨折时牵扯TFCC常常会导致尺骨茎突同时发生骨折，并损伤TFCC结构本身，进而丧失对尺、桡骨远端的牵拉作用，可能导致下尺桡关节不稳。 二、分型： 1996年，Hauck等[6]根据解剖学研究将尺骨茎突骨折分为2型： Ⅰ型为尺骨茎突体部和尖端骨折，骨折位于TFCC附着点以远，DRUJ稳定； Ⅱ型为尺骨茎突基底部骨折，骨折位于下尺桡韧带附着位置，TFCC附着于骨折片上，伴有DRUJ不稳。 May等认为尺骨茎突骨折块的大小、部位和移位程度是影响DRUJ稳定性的重要因素，移位明显、较大的尺骨茎突骨折块增加了DRUJ不稳的风险。 建议对移位大于2 mm的尺骨茎突基底部骨折行切开复位克氏针内固定治疗以恢复DRUJ稳定性，对移位较小的行保守治疗。 三、尺骨茎突骨折的手术治疗 尺骨茎突骨折的手术固定治疗主要针对HauckⅡ型尺骨茎突骨折，即尺骨茎突基底部骨折，因为这类骨折块较大，而且可能影响DRUJ稳定性。 手术入路：在尺侧腕伸肌腱和尺侧腕屈肌腱间的尺骨远端做2-3cm纵行直切口，注意保护尺神经背侧感觉支。 1、克氏针张力带钢丝法： 用一把小的点式复位钳直接手法复位茎突折块。重要的是认识到有时尺骨茎突比X线片上显示的位置更偏掌侧。 骨折块复位后，从尺骨茎突尖打入1-2枚0.8～1.0mm的克氏针,沿尺骨纵轴线进针约2.5 cm,使克氏针的尖端进入尺骨皮质。 在尺骨茎突骨折近端1.5 cm的位置，垂直尺骨纵轴线，从背侧向掌侧，用1.5mm克氏针钻1骨孔，小心避免损伤尺神经背侧皮支及尺神经主干。 将28号钢丝穿过骨孔，用注射针头当导向，将钢丝绕过克氏针远端，形成一个8字与克针远端加压固定。 扭紧钢丝，保证钢丝两端等螺旋。通过牵拉螺旋使钢丝增加张力直到达到期望的张力，然后扭转钢丝消除多余松弛的钢丝。切断钢丝螺旋并弯向骨，以避免刺激软组织。 在茎突尖水平用折弯棒将克氏针弯180°，并剪短。用击入器或其他合适的工具将克氏针击入骨。 或者：骨折块复位后，从尺骨茎突垂直于尺骨茎突骨折线，打入两枚0.8～1.0mm的克氏针，使克氏针的尖端进入尺骨对侧骨皮质， “8”字钢丝张力带固定。 2、微型螺钉固定法： 骨折块复位后用1枚1.5 mm的微型螺钉在尺骨茎突距尺侧副韧带附着点近端约0.2~0.4 cm处，沿尺骨纵轴线拧入螺钉（或垂直于骨折线），微型螺钉长度2.0~2.2 cm，术后不需支具固定。应用微型螺钉固定法操作时应避免反复钻孔和攻丝，以免降低螺钉对骨折端的把持力[37]，同时要注意把握适应证，固定关节内的撕脱骨折块时，骨块宽度至少应为螺纹直径的3倍。 3、Fastin骨锚钉固定法： 如果茎突折块太小或粉碎骨折，不能用Weber钳复位及克氏针临时固定。那么就可以在尺骨茎突尖周围做加强缝合，类似于做张力带缝合。向近端牵拉缝线，使尺骨茎突复位。 骨锚钉完全埋在骨质中避免了内固定刺激皮肤产生疼痛或坏死的不良反应。Walker认为Fastin骨锚钉固定手术能够修复TFCC，为DRUJ提供稳定性，是一种很有效的治疗方法。 4、腕关节镜下经皮张力带钢丝内固定 腕关节镜手术的优点是：即可以直接观察关节内骨折复位和固定情况，取出关节内骨和软骨碎片，又可以了解和修复腕关节内TFCC等结构的损伤。米棍等用该方法治疗15例尺骨茎突骨折患者，其中12例为尺骨茎突基底部骨折，3例为尖部骨折，平均随访15.4个月后X线片示尺骨茎突骨折愈合良好，无延迟愈合或不愈合，所有患者均恢复正常生活和工作，无腕关节尺侧疼痛及腕关节不稳等并发症发生。腕关节镜下治疗尺骨茎突骨折的关键是经皮张力带钢丝固定，在尺骨茎突近端钻孔及穿钢丝时必须偏尺侧，并自掌侧向背侧钻孔及穿钢丝以尽量避开尺神经。 四、手术后处理及康复 1.手术后长臂石膏托功能位固定，起自2-5掌指关节近侧，至于腋下； 2.手术后即刻开始手指屈伸锻炼，拇指对掌功能锻炼。 3.根据骨折粉碎及稳定程度，建议手术后3-4周换成短臂石膏托，并且开始间歇性功能锻炼，2-3回/天，20-30次/回，锻炼时取下固定进行功能锻炼。 4.手术后6周X片复查 ，完全去除外固定，理疗康复功能锻炼。 五、近期病例 1、桡尺骨远端骨折未处理尺骨茎突骨折一例，复查随访，前臂旋转时尺骨远端疼痛，拟取桡骨内固定时，予以茎突骨折固定。 2、桡尺骨远端骨折固定病例 xxx 女 58岁 右腕部跌伤6天 ，“右Colles骨折、尺骨茎突骨折Hauck 2型”，尺骨茎突与基底粉碎，茎突矢状面纵形劈裂。Henry 入路固定桡骨远端骨折，然后在尺侧腕伸肌腱和尺侧腕屈肌腱间的尺骨远端做2-3cm纵行直切口。 显露可见：尺骨茎突基底部粉碎骨折，尺骨茎突矢状面纵形劈裂；尺骨近骨折端与劈裂的尺侧茎突骨折块向尺侧移位，尺桡骨分离趋势；将尺骨复位尺桡骨克针交叉固定，茎突尺侧骨块随之复位，茎突尺侧骨块远端纵向穿入一枚1.2mm克针，用0/2韧带线将粉碎尺骨茎突张力带缝合固定。C-臂 检测，闭合切口。 2020.3.29

20年前的一天，一位年轻姑娘机器致手部毁损伤，无法原位再植，当时患者年轻，为了挽救手部部分功能，梁炳生医疗小组采用了“移花接木” 技术，移位再植二个手指，恢复了部分生活功能。 病人前一周来二院其他科室看病，偶然看见梁大夫的出诊名字，即来梁主任诊室相见！20年后再相会，医患欣喜之情，溢于言表！ 摄于2019.6.18日 周二上午骨科门诊。梁炳生主任诊室

石黑(shiguro)法是日本手外科医生石黑隆1988年用于治疗伴撕脱骨折的锤状指的一种方法。其适应证:①撕脱骨折块应≥关节面的1/3,②伴或不伴有远节指骨的掌侧脱位,③伸肌腱连续性完整,④指端软组织无明显挫伤或感染等。 该方法手术操作简便，无需切开。主要原理是通过2枚克氏针间的挤压，使撕脱骨块相互靠拢接触，从而使得骨块和关节脱位复位。因克氏针不直接通过撕脱骨折块固定，这样避免了因克氏针穿过骨折块而造成其破碎的可能。选用1 mm克氏针手术减少了对指间关节面软骨的损伤，避免了术后发生创伤性关节炎、关节僵硬的风险。 骨折后骨折断端会分泌大量成骨因子，闭合复位固定，成骨因子保留，骨愈合增快！ 山西医大二院梁炳生医师1996年在日本学习回国后率先应用该方法治疗骨性锤指，效果显著。 中指末节基底骨折大于关节面1/3 闭合复位石黑法克针固定 不切开皮肤，闭合复位，骨折后骨折断端会分泌大量成骨因子，闭合复位固定，成骨因子保留，骨愈合增快！

肿瘤切除原则： 1）病灶内切除：切开活检或肿瘤摘除术； 2）边缘性切除：肿瘤剥离术 ，切除良性肿瘤； 3）广泛性切除：即有正常组织包绕着切除的肿瘤四周； 4）根治性切除（根治性截肢）：切除室间内的肌肉及其筋膜，包括血管神经束； 腱鞘巨细胞瘤： 源于滑膜及腱鞘，多4cm以下，界限清楚，有包膜，呈黄色，硬韧实质性肿瘤组织。 多见于20～40岁成人，无痛性肿块，生长缓慢，质地坚韧，沿腱鞘生长，或生长在关节内。 X-rai：密度高软组织阴影； 核磁共振检查： 彩超检查： 手术： 手术彻底切除（截肢或间室内所有组织包括血管神经一并切除）往往导致功能受损！； 临床多广泛性切除 （连同瘤体周围一部分正常组织一并切除）任何残留均可导致复发，复发率高！ 局部复发表现为弥漫性微结节散布于原手术野，可广泛切除； 由于该肿瘤的生物学特性，复发率高达30～46%； 预后： 放疗及化疗无效； 腱鞘巨细胞瘤少部分可恶变！ 原发为恶性称之为 恶性腱鞘巨细胞瘤 罕见。 本病以手术切除为主，术后可复发，但不转移。由于该肿瘤的生物学特性，复发率高达30～46%； 病例：x x x 男，17岁，诊断：右手中指肿物半年余。 X片显示软组织密度增高阴影 指侧方切口，可见瘤体呈褐色，浸润性生长，包裹指A 挤压指神经、侧腱束；侵蚀屈肌腱鞘、关节囊、侧副韧带，瘤体长入近侧指间关节内。 完整切除瘤体，边缘性切除。 修复指神经、侧副韧带、关节囊、屈指肌腱鞘，伸腱侧束。 2019.8.10

Freiberg病 Alber Freiberg 1914年首次报道，见于2，3跖骨头，常见于第2跖骨头。 一、病因： 一般认为跖骨头的直接创伤和血供障碍是两大主要致病因素。此外，足部畸形、某些全身性疾病，甚至遗传都可能对Freiberg病的发生、发展起协同作用。跖骨头坏死的典型病变主要包括缺血、坏死、关节面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列过程。 第二跖骨头缺血坏死5期 二、发病机制： 跖骨头受到异常压应力有关。 三、病理： 关节软骨碎裂、塌陷，脱落至关节腔成为游离体，周围骨赘形成，滑膜增生，终末期关节炎 通常跖骨头背侧关节软骨受累、塌陷，跖侧关节软骨保留较多 四、症状： 主要症状为负重疼痛，滑膜炎及关节面塌陷等造成关节活动受限 五、诊断方法： 病史+X线检查结果 是否需要进一步做CT或MRI检查以进一步明确病变程度，从而决定手术方式？ 完全没有必要。关键在于术中探查具体关节面受累、塌陷程度，及跖侧残留的完整关节面大小 分期 目前临床多采用Smillie基于正斜位X线检查提出的分期（JBJS Br. 1957） I期：缺血部位裂纹骨折，X线上无明显表现 II期：软骨下骨吸收造成跖骨头中央塌陷 III期：跖骨头进一步塌陷，周围残留骨突出 IV期：部分关节软骨碎裂脱落形成游离体 V期：关节炎，关节严重变形，跖骨头扁平 六、治疗选择： 1、保守治疗： 减少限制活动量、足垫或行走支具减轻跖骨头应力、非甾体类抗炎药 虽然治疗原则为保守治疗无效再手术治疗，但保守治疗效果通常不是很理想 2、手术治疗： 目的在于尽可能重建关节，以消除疼痛、改善关节活动度 3、现有手术方式： － 关节清理 （Freiberg and Mann） － 切除跖骨头 (Giannestras) － 抬起压缩的跖骨头关节面，下方植骨（Smilie） － 关节内跖骨头背侧闭合楔形截骨 （目的将跖侧完整软骨翻转上来重建关节面，同时可重建跖骨头血运）（Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes） － 关节外跖骨颈闭合楔形截骨（目的抬高跖骨头减轻负重） － 骨软骨移植（取膝关节非负重部位骨软骨） － 硅胶人工关节置换 － 切除近节趾骨基底 4、采用哪种手术方式？ 虽然文献报道各种手术方式都有一定较为理想的疗效，但是结合发病机制及病理改变分析上述手术方式，可以看到 @ 一些手术可缓解症状，或减轻应力、延缓病程，但跖骨头病变依然存在，仍有进一步塌陷可能： 关节清理、关节外跖骨颈闭合截骨、近节趾骨基底切除； @ 一些手术在去除病变部位同时，也牺牲了关节及一部分功能： 人工关节置换（硅胶假体只起支撑作用，术后关节活动度并不十分理想） 切除跖骨头行关节成型（间置软组织，术后效果比较理想，但导致跖骨短缩，有发生转移性跖骨痛可能； @ 有的手术创伤相对较大、愈合时间长，几乎完全没有必要： 骨软骨移植（理论上讲，骨软骨移植是最直接的修复替代方法。但是膝关节关节软骨厚度3.5mm，而外侧跖骨头软骨厚度不到一毫米，软骨厚度完全不匹配。且取膝关节骨软骨，移植的骨软骨1年才完全达到影像学愈合，而且即便在非负重区，对膝关节也是一个创伤。） @ 有的手术效果不够确切：抬起压缩的跖骨头关节面，下方植骨（Smilie） 七、理想的手术方式： 重建关节面、尽量保留跖骨长度； 1.跖趾关节清创跖头重塑手术：背侧L形切口，顶点位跖趾关节的外侧缘。显露伸肌括张部，找到趾短伸肌汇入趾长伸肌处，结合点切断趾短伸肌。 在趾长伸肌外侧切开腱帽牵开，纵向切开关节囊，牵拉足趾将其极度屈曲（必要时切开双侧副韧带）显露跖骨头，决定方案。 锐性分离显露跖骨头，清除骨软骨碎片、炎性滑膜。Z形延长趾长伸腱（8～12mm），解除伸肌对关节的压力。切断趾短伸肌腱。 要确认跖侧无骨赘遗留，如果跖头凹陷时（常在背侧和中央呈凹陷状），以凹处为基准，修圆跖骨头，可环形切除3?4mm 厚度的骨组织。 关节不稳克针固定3周。缝合关节囊 肌腱 皮肤。 48h硬底鞋行走，4周扶拐锻炼。 常用 简单 效果确切。 2.跖骨头背侧闭合楔形截骨： 由于近节趾骨的碰撞导致跖骨头背侧及上方的软骨面受累，跖侧关节面完好者。 背侧3～5cm纵切口，暴露跖骨头 跖骨颈，关节内清创（避免过分清创），在背侧用微摆于跖骨颈水平楔形截骨，跖骨头向近侧和背侧旋转，角度以将跖骨头正常跖侧部分带向背侧为度。（尽量维持跖骨长度）。 交叉克针固定6周，部分负重。 并发症：避免反复穿针；转移性跖痛症； 合并骨性关节炎的病例也取得良好疗效。 在远端正常跖骨背侧行闭合楔形截骨，将跖骨头正常的跖侧部分翻向背侧，与趾骨关节面相对应。 楔形截骨角度尽量维持跖骨长度，除了旋转外不要去除病变（避免干扰）。 跖骨颈（关节外）V形截骨 3.当然，如跖骨头关节面彻底破坏，跖侧无足够的可用来重建关节面的软骨，已经形成终末期关节炎的患者，间置成型或关节置换也是较适合的手术方式。 八、推荐手术方式： 关节内跖骨头背侧闭合楔形截骨 (Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes) 多个研究证明，即便V期病变，术中探及背侧广泛关节面塌陷、碎裂，但探查发现跖侧仍有足够关节软骨可供翻转上来重建关节面 手术要点： 1、关节面内截骨范围：截到完好关节面部位，清理周围骨赘、病变滑膜 － 截骨方式：可以称为改良weil，为背侧闭合楔形截骨 2、截骨角度：尽量倾斜一些，这样跖侧骨块相对较大容易固定，同时跖骨短缩相对较少 3、固定方式：可选择克氏针、螺钉，但固定过程中容易造成背侧或跖侧骨块骨折，尤其跖骨头残留较小的情况 Kinnard 和Lirettte提出缝线固定法（1989, Foot Ankle），效果很好。 4、愈合时间：术后穿前足免负重鞋6周。截骨一般4-10周达到骨性愈合，一般8周左右。 九、病例 1、 2、 3、、xxx 女 16岁 左第二趾跖骨头缺血坏死3期，数年前曾经有前足扭伤史；2019.7.11 关节清理 滑膜切除 ； 第二跖骨远端骨密度增高 轻度塌陷 CT报告 第二跖骨远端骨密度增高 骨皮质部分碎裂 CT 横扫 骨密度增高 碎裂 2019.7.12